درک اثرات جانبی احتمالی داروها که برای کاهش پروتئین استفاده می شود

پروتئینوری، حضور پروتئین اضافی در ادرار، شاخص قابل توجهی از بیماری کلیوی و یک عامل خطر برای آسیب های کلیوی مترقی و عوارض قلبی عروقی است.مدیریت پروتئینوری به طور موثر برای کاهش پیشرفت بیماری مزمن کلیه و بهبود نتایج سلامت طولانی مدت است.از جمله مهار کننده های ACE و ARBs پروتئینوری را با کاهش فشار داخل گلوماتیک، کاهش می دهد، در حالی که این داروها را برای درک پروتئین ضروری و عوارض جانبی آن ها نشان می دهد.

پروتئین چیست و چرا اهمیت دارد؟

پروتئینوری زمانی رخ می دهد که واحدهای فیلتر کلیه، به نام glomeruli، آسیب دیده و اجازه می دهد مولکول های پروتئین - به ویژه آلبومین - برای نشت به ادرار در کلیه های سالم، این فیلترها از عبور پروتئین جلوگیری می کنند در حالی که اجازه می دهد محصولات زائد دفع شوند، هنگامی که پروتئین توسعه می یابد، آن را آسیب های کلیوی را نشان می دهد و به عنوان یک نشانگر و یک واسطه بیماری کلیوی مترقی عمل می کند.

به نظر می رسد که پروتئینوری یک عامل خطر مهم برای زوال عملکرد آدرنال و مرگ و میر قلبی عروقی است. حضور پروتئین در ادرار یک آبشار از اثرات مضر در کلیه، از جمله التهاب، استرس اکسیداتیو و زخم های مترقی بافت کلیه ایجاد می کند که باعث کاهش پروتئینوری نه تنها یک هدف درمانی بلکه یک استراتژی حیاتی برای حفظ عملکرد کلیه و کاهش خطر قلبی عروقی می شود.

داروهای رایج برای کاهش پروتئینوری استفاده می شوند

چندین نوع داروها در کاهش پروتئینوری مؤثر بوده اند، با مهارکننده های ACE و ARB ها به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند و گزینه های مورد مطالعه گسترده ای هستند.

نام بازی: ACE Inhibitors: First-Line Therapy

مهار کننده های آنزیمی آنژیوتنسین با مسدود کردن تبدیل آنژیوتنسین I به آنژیوتنسین II، یک متخصص قوی ووتواز کار می کنند، این عمل منجر به تخریب عروق خونی می شود، به ویژه Arteriole efferent در کلیه، که فشار را در داخل gluli کاهش می دهد و پروتئین نشتی را کاهش می دهد، نمونه های اصلی psipovpblip.

نشان داده شده است که مهار کننده های ACE به طور موثر پروتئینوری را نسبت به سایر داروهای ضدهیپرتنی کاهش می دهند.این داروها از اوایل دهه 1980 در ایالات متحده استفاده شده اند و سابقه گسترده ای از ایمنی و اثربخشی دارند.آنها به ویژه برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی مفید هستند، جایی که نشان داده شده است که پیشرفت بیماری کلیوی در مرحله پایانی را کند.

Angiotensin Receptor Blockers (ARBs)

ARB ها به عنوان جایگزین برای بیمارانی که قادر به تحمل اثرات نامطلوب مهار کننده های ACE نیستند، به جای مسدود کردن تولید آنژیوتنسین II، ARB ها گیرنده هایی را که آنژیوتن دوم اثرات آن را اعمال می کند، مسدود کردند. ARB ها نام های عمومی دارند که در مثال های رایج "-سار، tanvaltansar، Narbeart، و misanart می توانند پایان یابند.

Candesartan در پاسخ به bradykinin تاثیر نمی گذارد و کمتر احتمال دارد با سرفه و آنژیوزهما مرتبط باشد، این باعث می شود ARBs یک جایگزین عالی برای بیمارانی که عوارض جانبی خاصی از مهارکننده های ACE ایجاد می کنند، نشان دهد که ARB ها به طور مشابه برای مهار کننده های ACE در کاهش پروتئینوری و محافظت از عملکرد کلیه موثر هستند.

سایر داروها برای پروتئینوری

فراتر از مهار کننده های ACE و ARB ها، ممکن است چندین کلاس دارویی دیگر برای مدیریت پروتئینوری استفاده شوند، اغلب در ترکیب با مسدود کننده های سیستم Renin-angiotensin، این شامل اتصالات گیرنده مواد معدنی مانند اسپیرولاکتون و eplereno، که محاصره اضافی سیستم رتینوئید رتینوئید را ارائه می دهند.

اخیرا، مهارکننده های SGLT2 برای بهبود کنترل گلیسمیک در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و برای مسدود کردن پیشرفت بیماری مزمن کلیه در بزرگسالان مبتلا به یا بدون دیابت نشان داده شده است.این عوامل جدیدتر علاوه بر زرادخانه درمانی برای مدیریت پروتئینوری و بیماری مزمن کلیه برای اطلاعات بیشتر در مورد سلامت کلیه و شرایط مرتبط، بازدید از (LT0 بنیاد کلیه ملی).

درک اثرات جانبی ACE Inhibitors

در حالی که مهار کننده های ACE داروهای بسیار موثر هستند، آنها می توانند طیف وسیعی از عوارض جانبی را تولید کنند که در فرکانس و شدت متفاوت است. درک این عوارض جانبی بالقوه به بیماران کمک می کند تا مشکلات را زود تشخیص دهند و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را قادر می سازد تا به طور مناسب مدیریت کنند.

خشک شدن مداوم Cough

یکی از شایع ترین و ناراحت کننده ترین عوارض جانبی مهار کننده های ACE سرفه خشک مداوم است، این به عنوان یک تیکل خشک یا احساس خارش در گلو که از بین نمی رود توصیف شده است. سرفه رخ می دهد زیرا مهارکننده های ACE از تجزیه bradykinin جلوگیری می کنند، یک ماده که می تواند راه های هوایی را تحریک کند و باعث بازگشت سرفه شود.

خطر ابتلا به سرفه خشک با مهارکننده های ACE کم است - حدود 10٪ از بیماران مصرف کننده ACE گزارش این عوارض جانبی را گزارش می دهند. زمان شروع به طور قابل توجهی می تواند به طور قابل توجهی متفاوت باشد. سرفه معمولا در عرض 1 تا 1 هفته از شروع دارو شروع می شود.در برخی موارد، می تواند ماه ها یا سال ها طول بکشد تا توسعه یابد.

هنگامی که سرفه مداوم توسعه می یابد، بیمارانی که سرفه، آنژیوزهما، برونکوکوسپام یا سایر واکنش های حساسیت بیش از حد بعد از شروع مهارکننده های ACE ایجاد می کنند، باید یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتین دریافت کنند.تبدیل به ARB اغلب سرفه را حل می کند در حالی که حفظ مزایای محافظت کننده کلیه از مجدد سیستم های رتینوئید.

Hyperkalemia: سطح پتاسیم بالا

Hyperkalemia یا سطح پتاسیم خون بالا، نشان دهنده یکی از مهمترین عوارض جانبی از مهارکننده های ACE است.این داروها تمایل به افزایش سطح پتاسیم سرم و کاهش میزان فیلتراسیون گلوماتیک (GFR) دارند، این اتفاق می افتد زیرا مهارکننده های ACE ترشح آلدوسترون را کاهش می دهند و آلدوسترون به طور معمول کلیه ها را به پتاسیم دفع شده در ادرار می فرستد.

خطر هیپرکالمی در تمام بیماران یکنواخت نیست.نتایج مطالعات آزمایشگاهی که نشان دهنده سطح نیتروژن سرم بالاتر از 6.4 میلی مترول / L (18 mg / dL)، سطح کراتینین بالاتر از 136 موم / L (1.5 mg / dL)، نارسایی قلبی، و مهارکننده های طولانی مدت ACE به طور مستقل با هیپرکالمی با بالاترین خطر پتاسیم موجود مرتبط هستند، زیرا در حال حاضر کمتر از آن است.

از 1818 بیمار با استفاده از مهار کننده های ACE، 194 (11٪) هیپرکالمی را توسعه دادند، با این حال، اکثر موارد خفیف تا متوسط هستند و بدون قطع دارو می توانند مدیریت شوند.پس از 1 سال پیگیری، 15 (10٪ از 14 بیمار مورد که در رژیم مهار کننده ACE قرار دارند، هیپرکالمی شدید (سطح پتاسیم و حد؛ 6.0mmol / L) این نشان می دهد که داروهای هیپرکلوئید نسبتاً کم است.

علائم هیپرکالمی می تواند شامل ضعف عضلانی، خستگی، تنگی و در موارد شدید، آریتمی های قلبی خطرناک باشد، با این حال، بسیاری از بیماران مبتلا به هیپرکالمی خفیف تا متوسط هیچ نشانه ای را تجربه نمی کنند، به همین دلیل است که نظارت منظم خون ضروری است.

فشار خون پایین (Hypotension)

از آنجا که مهار کننده های ACE فشار خون را با لایه برداری از رگ های خونی کاهش می دهند، گاهی اوقات می توانند فشار خون را بیش از حد کاهش دهند.نشانه های فشار خون پایین شامل احساس ضعف، سرگیجه یا سرگیجه است.این می تواند بدتر از آن باشد که در هنگام ایستادن یا تغییر موقعیت، نشانه دیگری از فشار خون پایین، خستگی (احساس خستگی).

احتمال بروز هیپوگلیسمی بیشتر است زمانی که مهار کننده های ACE برای اولین بار شروع می شوند یا زمانی که دوز افزایش می یابد، همچنین می تواند در بیمارانی که دچار کمبود آب هستند، مصرف دیورتیک یا نارسایی قلبی هستند، بیشتر آشکار شود.

مهم است که توجه داشته باشید که افراد مبتلا به بیماری کلیوی یا نارسایی قلبی هنوز هم می توانند از مهارکننده ACE یا ARB بهره مند شوند حتی اگر فشار خون بالا نداشته باشند، اثرات محافظت کننده کلیه این داروها فراتر از خواص کاهش فشار خون آنها گسترش می یابد، بنابراین ممکن است حتی در بیماران با فشار خون طبیعی یا کم، حتی در دوزهای پایین تر تجویز شوند.

تغییرات در عملکرد کلیه

به طور متناقض، داروهایی که برای محافظت از کلیه ها طراحی شده اند، گاهی اوقات می توانند باعث کاهش موقت عملکرد کلیه شوند، در ابتدا این داروها تمایل به افزایش سطح پتاسیم سرم و کاهش میزان فیلتراسیون گلوماتیک (GFR) دارند، زیرا مهارکننده های ACE، آرتریت efferent را از glulus، کاهش فشار فیلتر شده است.

افزایش کوچک و موقت در سطوح کراتینین (معمولا کمتر از 30٪ از پایه) انتظار می رود و قابل قبول است در هنگام شروع مهارکننده های ACE، این تغییر اولیه در واقع نشان دهنده اثرات مفید هیموودینامیک دارو بر کلیه است.

نظارت بر پتاسیم سرم و سطح کراتینین و GFR ضروری است. ارائه دهندگان خدمات بهداشتی به طور معمول عملکرد کلیه و الکترولیت ها را در عرض یک تا دو هفته از شروع مهار کننده ACE یا افزایش دوز، پس از آن به صورت دوره ای بر اساس عوامل خطر فردی بررسی می کنند.

Angioedema: یک واکنش جدی اما جدی

آنژیوزهما یک اثر جانبی نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی از مهارکننده های ACE است.این شامل تورم ناگهانی لایه های عمیق تر پوست است که اغلب بر روی صورت، لب ها، زبان، گلو و مجاری هوایی تاثیر می گذارد.این اتفاق می افتد زیرا مهار کننده های ACE از تجزیه bradykinin جلوگیری می کنند که می تواند باعث نشت عروق خونی به بافت های اطراف شود.

بیماران مبتلا به مهار کننده ACE سرفه بیشتری را تجربه کردند (NNH=32، P<؛0.001) و آنژیوزهما (NNH=500، P=.01) در حالی که آنژیوم غیر معمول است، در کمتر از 1٪ از بیماران رخ می دهد، نیاز به توجه فوری پزشکی هنگامی که اتفاق می افتد، به ویژه اگر آن شامل گلو یا مجاری خاموش باشد که مبتلا به داروی ACE شوند، هرگز نباید جایگزین شوند و جایگزین درمان جایگزین شوند.

اثرات جانبی کمتر مشترک

عوارض جانبی اضافی که ممکن است با مهارکننده های ACE رخ دهد شامل بثورات پوست، طعم تغییر یافته (dysgeusia)، و علائم دستگاه گوارش مانند تهوع یا اسهال است. برخی از بیماران ممکن است سردرد یا ناهنجاری های کلی را تجربه کنند.این عوارض جانبی به طور معمول خفیف هستند و ممکن است با استفاده مداوم یا تنظیم دوز حل شوند.

درک اثرات جانبی ARBs

ARB ها به طور کلی دارای پروفایل عوارض جانبی مشابه با مهارکننده های ACE هستند، با برخی از تفاوت های مهم که آنها را جایگزین های ترجیحی برای برخی از بیماران خاص است.

کاهش خطر Cough

یکی از مزایای اولیه ARB ها بر مهار کننده های ACE خطر بسیار پایین تر از ایجاد سرفه خشک مداوم است. خطر ابتلا به ARB ها بسیار پایین تر است - حدود 3٪ از بیماران مبتلا به ARB گزارش این عوارض جانبی را گزارش می دهند. این کاهش سه برابر در سرفه در مقایسه با مهارکننده های ACE باعث می شود ARB جایگزین عالی برای بیماران که نمی توانند مهار کننده های ACE را به علت سرفه تحمل کنند.

خطر سرفه پایین تر رخ می دهد زیرا ARB ها بر سطح bradykinin به همان شیوه ای که مهارکننده های ACE انجام می دهند، تأثیر نمی گذارند.با مسدود کردن گیرنده های آنژیوتن II به جای جلوگیری از تشکیل آن، ARB ها از تجمع bradykinin که باعث واکنش سرفه می شود، جلوگیری می کنند.

Hyperkalemia با ARB

همانند مهار کننده های ACE، ARB ها می توانند با کاهش ترشح آلدوسترون، در میان 3101 بیمار بستری، بروز هیپرکالمی 0.5٪ -0.9٪ و 0.8٪ -2.1٪ در گروه های ACEI و ARB، عوامل خطر ابتلا به هیپرکالمی با ARB شبیه به کسانی است که با مهارکننده های ACE، از جمله عملکرد کلیه، اختلال در سن و داروهای فعلی که بر سایر سطوح پتاسیم تأثیر می گذارند.

جالب توجه است که دو کارآزمایی سر به سر ACEI در مقابل ARB در بیماران نارسایی قلبی (n=722 و n=768) نشان می دهد که ACEI ها تاثیر قوی تری بر افزایش سطح پتاسیم سرم نسبت به ARB ها دارند، این نشان می دهد که ARB ها ممکن است خطر کمی کمتر از هیپرکالمی نسبت به مهارکننده های ACE داشته باشند، هر چند که هر دو نیاز به نظارت دقیق دارند.

فرضیه و دوگانگی

ARB ها می توانند فشار خون پایین و علائم مرتبط مانند سرگیجه، سرگیجه و خستگی، مانند مهارکننده های ACE ایجاد کنند. مکانیزم و مدیریت اساسا همان است که بیماران باید به آرامی از موقعیت های نشستن یا دروغ گفتن و حفظ تنظیمات به خوبی هیدراته شوند.

خطر کم شدن آن آنژیودما

ARB ها خطر بسیار کمتری برای ایجاد آنژیوزهما نسبت به مهارکننده های ACE دارند زیرا آنها بر متابولیسم bradykinin تأثیر نمی گذارند، اما آنژیوزهما هنوز هم می تواند به ندرت با ARB ها، احتمالا از طریق مکانیسم های جایگزین، بیماران مبتلا به آنژیودمی با مهار کننده ACE را تجربه کرده اند، باید با دقت بررسی شود اگر به ARB تغییر دهید، اگر چه بیشتر بدون مشکلات تغییر می کنند.

تغییرات در عملکرد کلیه

مانند مهارکننده های ACE، ARB ها می توانند یک افزایش موقت و متوسط در کراتینین سرم ایجاد کنند، این نشان دهنده اثرات Hemodynamic دارو بر روی کلیه است و به طور کلی قابل قبول است اگر این افزایش کمتر از 30٪ از نظارت منظم از عملکرد کلیه ضروری است، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود است.

خطرات درمان ترکیبی: ACE Inhibitors Plus ARB

با توجه به اینکه هر دو مهار کننده ACE و ARB ها پروتئینوری را از طریق مکانیسم های مکمل کاهش می دهند، محققان بررسی کرده اند که آیا ترکیب این داروها ممکن است محافظت از کلیه برتر را ارائه دهد.

درمان ترکیبی با مهار کننده ACE و ARB با افزایش خطر حوادث نامطلوب در میان بیماران مبتلا به نفرپاتی دیابتی همراه بود. کارآزمایی VA NEPHRON-D، یک مطالعه برجسته در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی، در اوایل به دلیل نگرانی های ایمنی متوقف شد. بیماران در گروه درمان ترکیبی نرخ عملکرد کلیوی بالاتر از گروه هیدروکسیل نسبت به کاهش٪، با وجود 10٪ از پروتئین دوگانه (10 / 10٪) در این پروتئین دو برابر کاهش یافت.

بیمارانی که ترکیب دو دارویی را مصرف می کنند نیز نرخ های بالاتری از هیپرکالمی داشتند. کارآزمایی ONTARGET به طور مشابه خطراتی را با درمان ترکیبی بدون مزایای مربوطه در نتایج قلبی و یا کلیوی افزایش داد.

دستورالعمل های بالینی فعلی به شدت توصیه می کنند در برابر استفاده روزمره از مهارکننده های دوگانه ACE و ARB درمانی. در حالی که درمان ترکیبی پروتئینوری را بیش از مونوتراپی کاهش می دهد، این مزیت با افزایش خطرات هیپرکالمی، آسیب حاد کلیه و هیپوسلوز، بیشتر می شود.

عوامل خطر برای توسعه عوارض جانبی

همه بیماران با خطر یکسان تجربه عوارض جانبی از داروهای پروتئینی مواجه نیستند. درک عوامل خطر فردی به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی کمک می کند تا بیمارانی را شناسایی کنند که نیاز به نظارت دقیق تر و استراتژی های محتاطانه تری دارند.

بیماری مزمن کلیه

بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل با خطرات بالا هر دو هیپرکالمی و آسیب حاد کلیه در هنگام مصرف مهار کننده های ACE یا ARBs مواجه می شوند. کلیه ها مسئول بیش از 90٪ از ترشح پتاسیم در افراد سالم هستند، بنابراین عملکرد کلیه به طور مستقیم خطر هیپرکالمی را افزایش می دهد. علاوه بر این، کلیه هایی که عملکرد کاهش یافته اند نسبت به تغییرات هلیومی که توسط این داروها ایجاد شده آسیب پذیرتر هستند.

با این حال، مهم است که توجه داشته باشید که علی رغم مزایای، نگرانی از عوارض جانبی از جمله هیپرکالمی و افزایش کراتینین سرم منجر به بی میلی بودن برای تجویز این داروها شده است و آنها در بیمارانی که ممکن است بیشترین سود را دریافت کنند، استفاده می شوند. بیماران مبتلا به بیماری کلیوی اغلب از مهارکننده های ACE و ARB ها بهره مند می شوند، بنابراین این داروها نباید تنها به دلیل درمان های مفید و مطمئن باشند.

دیابت Mellitus

دیابت خطر هیپرکالمی را از طریق مکانیسم های متعدد افزایش می دهد. بیماران دیابتی ممکن است شرایطی به نام هیپوترمینومی هیپوالدوسترونیسم داشته باشند که باعث اختلال در ترشح پتاسیم می شود.علاوه بر این، دیابت اغلب با بیماری کلیه همزیستی می کند، ترکیب کمبود انسولین یا مقاومت همچنین می تواند پتاسیم را از سلول ها و به جریان خون منتقل کند.

سن پیشرفته

سطح نیتروژن سرم بالاتر از 8.9 میلی مترول / L (25 mg / dL) و سن بیش از 70 سال به طور مستقل با هیپرکالمی شدید بعدی همراه بود، بزرگسالان مسن تر اغلب عملکرد کلیه را کاهش داده اند حتی زمانی که اقدامات استاندارد مانند کراتینین طبیعی به نظر می رسد، آنها همچنین احتمال بیشتری دارد که داروهای متعدد مصرف کنند که می توانند و افزایش عوارض مربوط به سن در تنظیم فشار خون بالا نیز ممکن است باعث بروز هیپوگلیسرید شوند.

داروهای آلوده

چندین داروی دیگر می توانند با مهارکننده های ACE و ARB ها برای افزایش خطرات عوارض جانبی تعامل داشته باشند. P پتاسیم-sparing diuretics (مانند اسپیرولاکتون، eplereno، Amiloride و triamterene) به طور قابل توجهی خطر هیپرکالمی را افزایش می دهد در حالی که همراه با مهارکننده های ACE یا ARB ها داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NID) می تواند باعث افزایش و جایگزین پتاسیم شود.

در مقابل، استفاده همزمان از حلقه یا عامل دیورتیک تیازید با کاهش خطر هیپرکالمی همراه بود، دیگر کلاس های داروهای ضدhypertensive، به ویژه دیورتیک های حلقه / قفسه، با کاهش خطر هیپرکلمی ما نشان می دهد که استراتژی های بالقوه مدیریت هیپرکلمی می تواند شامل کلاس مهار کننده RAAS از ACEI ها به ARB یا دوز تنظیم کننده یا تنظیم دوز تنظیم کننده باشد.

شکست قلب

بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در هنگام مصرف مهار کننده های ACE یا ARB ها خطر ابتلا به نارسایی کلیه و عملکرد را افزایش می دهند، افزایش آسیب پذیری به این عوارض جانبی نیز برای مدیریت نارسایی قلبی بسیار مهم است، بنابراین نظارت دقیق و دوزی به جای اجتناب ضروری است.

کاهش و کاهش حجم

بیمارانی که دچار کمبود آب یا حجم هستند در معرض خطر بالاتری برای تجربه آسیب حاد کلیوی و هیپوگلیسمی شدید هستند، زمانی که شروع مهارکننده های ACE یا ARBs می تواند با استفاده از دیورتیک تهاجمی، استفراغ، اسهال یا مصرف مایعات ناکافی رخ دهد.

نظارت و آزمایش آزمایشگاه

نظارت منظم برای استفاده ایمن از داروهایی که پروتئینوری را کاهش می دهند، ضروری است و سطح پتاسیم سرم و کراتینین و آزمایش آزمایشگاهی مناسب به زودی امکان تشخیص عوارض جانبی را قبل از اینکه جدی شوند و مداخلات به موقع را فعال کنند، فراهم می کند.

تست پایه

قبل از شروع مهار کننده ACE یا ARB، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید اندازه گیری های پایه ای از عملکرد کلیه (استرومین و تخمین GFR)، الکترولیت ها (به ویژه پتاسیم)، و فشار خون را به دست آورند. اندازه گیری پروتئینوری پایه (یا نسبت آلبومین به ادرار یا نسبت پروتئین به کالری و پروتئین) کمک می کند تا شدت بیماری کلیوی را ایجاد کرده و یک نقطه مرجع برای ارزیابی پاسخ درمانی را فراهم می کند.

برنامه تست پیگیری

پس از شروع مهار کننده ACE یا ARB یا بعد از هر دوز افزایش، عملکرد کلیه و سطح پتاسیم باید به طور معمول در عرض یک تا دو هفته دوباره بررسی شود، این زمان اجازه می دهد تا تغییرات حاد را تشخیص دهد در حالی که هنوز هم می تواند به راحتی مدیریت شود، اگر نتایج پایدار باشد، فواصل نظارت بعدی می تواند به هر سه تا شش ماه، بسته به عوامل خطر فردی افزایش یابد.

بیماران در معرض خطر بالاتر – افرادی که دارای بیماری کلیوی پیشرفته، دیابت، نارسایی قلبی یا مصرف داروهای متعدد تعامل هستند – ممکن است نیاز به نظارت مکرر داشته باشند. برخی از بیماران با ریسک بالا ممکن است حداقل در ابتدا به چک ماهانه نیاز داشته باشند.

چه مقدار آزمایشگاه باعث نگرانی می شود؟

برای کراتینین سرم، افزایش بیش از 30٪ از ارزیابی دقیق و اصلاح دوز احتمالی یا قطع دارو، انتظار می رود که افزایش کوچکتر (تا 30٪) قابل قبول و قابل قبول باشد و منعکس کننده اثرات مفید Hemodynamic داروها باشد.

برای سطوح پتاسیم، ارتفاع خفیف (5.1-5.5 mEq / L) اغلب می تواند با تغییرات رژیم غذایی و تنظیمات دارو بدون قطع مهار مهار کننده ACE یا ARB. Mode hyperkalemia (5.6-6.0 mEq / L) مدیریت شود، که ممکن است شامل کاهش دوز، اضافه شدن دیورتیک، یا استفاده از مواد بیش از حد پتاسیم (به طور معمول نیاز به قطع فوری / قطع) و یا مصرف فوری باشد.

فشار خون

نظارت منظم فشار خون برای ارزیابی اثربخشی درمان و تشخیص هیپوگلیسمی، بیماران باید در مورد علائم فشار خون پایین تحصیل کرده و تشویق به گزارش سریع آنها شوند.

نظارت بر پروتئینوری

ارزیابی مجدد دوره ای پروتئینوری به ارزیابی پاسخ درمان کمک می کند.کاهش پروتئینوری نشان می دهد که دارو به طور موثر برای محافظت از کلیه ها در مقابل، مداوم یا بدتر شدن پروتئینوری کار می کند، علی رغم درمان ممکن است توجه بیشتری به درمان یا بهینه سازی دوز داشته باشد.

مدیریت عوارض جانبی زمانی که آنها Occur

هنگامی که عوارض جانبی ایجاد می شود، چندین استراتژی مدیریت اغلب می تواند به بیماران اجازه دهد تا از مهارکننده های ACE یا ARB ها بهره مند شوند و در عین حال عوارض جانبی را به حداقل برسانند.

مدیریت مداوم Cough

برای بیمارانی که سرفه خشک مداوم با مهار کننده ACE ایجاد می کنند، موثرترین راه حل در حال تغییر به ARB است. خطر بسیار پایین تر از ARB است - حدود 3٪ از بیماران مبتلا به ARB گزارش این عوارض جانبی را گزارش می دهند، این سوئیچ معمولا سرفه را در عرض چند روز تا هفته حل می کند در حالی که حفظ حفاظت از کلیه وجود دارد هیچ فایده ای برای تلاش برای مهار کننده های مختلف ACE وجود ندارد، زیرا سرفه یک کلاس سرفه است که همه با مهار کننده ACE رخ می دهد.

مدیریت Hyperkalemia

مدیریت هیپرکالمی بستگی به شدت و علت اصلی آن دارد.برای هیپرکالمی خفیف، تغییرات رژیم غذایی نشان دهنده رویکرد خط اول است. بیماران باید مشورت کنند تا غذاهای پتاسیم بالا مانند موز، پرتقال، سیب زمینی، گوجه فرنگی و جایگزین نمک را محدود کنند. مشاوره با یک رژیم غذایی کلیه می تواند برای ارائه راهنمایی های غذایی خاص، عملی ارزشمند باشد.

تنظیمات دارو ممکن است شامل کاهش دوز مهار کننده ACE یا ARB، قطع مکمل پتاسیم یا مواد مخدر باشد، یا اضافه کردن یک حلقه یا سیازید دیورتیک برای ارتقاء ترشح پتاسیم. یافته های ما نشان می دهد که استراتژی های بالقوه مدیریت هیپرکالمی می تواند شامل تغییر کلاس مهار کننده RAAS از ACEI ها به ARB یا precrib یا تنظیم دوز دیازید / تیکید باشد.

برای بیمارانی که نیاز به مهار کننده ACE یا ARB درمانی دارند اما نمی توانند سطح پتاسیم طبیعی را با تنظیمات رژیم غذایی و دارو حفظ کنند، عوامل جدید پتاسیم گزینه دیگری را ارائه می دهند. ترکیبات جدید مانند patiromer و سیکلوفیمیوم دوزیوزن اسید آمینه در دستگاه گوارش به این ترتیب آن را به صورت مایع دفع می کند.ey et al56 یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیزو آزمایش های فعلی را انجام داد که می تواند این مواد مغذی را کاهش دهد و 3 را کاهش دهد تا این داروها را کاهش دهد.

مدیریت فرضیه

برای بیمارانی که فشار خون پایین دارند، چندین روش ممکن است به شما کمک کند تا هیدراتاسیون کافی مهم باشد، زیرا آب بدن اغلب هیپوگلیسرید را تشدید می کند و به طور بالقوه تنظیم سایر داروهای فشار خون ممکن است اثر کاهش فشار خون تجمعی را کاهش دهد.

بیماران باید در مورد استراتژی هایی برای به حداقل رساندن علائم ارتوپدی، مانند افزایش آهسته از نشستن یا دروغ گفتن، اجتناب از ایستادن طولانی مدت، ماندن به خوبی هیدراته و پوشیدن جوراب در صورت مناسب، مصرف دارو در هنگام خواب به جای صبح نیز ممکن است به برخی از بیماران با داشتن فشار خون بالا در هنگام خواب کمک کند.

مدیریت تغییرات در عملکرد کلیه

هنگامی که کراتینین بیش از 30٪ یا عملکرد کلیه به طور قابل توجهی کاهش می یابد، چندین عامل باید ارزیابی شوند. Volume depletion، استفاده همزمان از NSAIDs یا سایر داروهای نفرووئید ممکن است در این موارد کمک کند.

در برخی موارد، به ویژه هنگامی که عملکرد کلیه به شدت دچار اختلال یا کاهش سریع، قطع موقت دارو ممکن است ضروری باشد، این تصمیم باید با دقت انجام شود و خطرات ادامه درمان در برابر از دست دادن محافظت از کلیه را در بسیاری از موارد، هنگامی که مسئله حاد حل می شود، داروها می توانند با احتیاط در دوز پایین تر مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مجدداً مورد توجه قرار گیرند.

بهینه سازی داروها

تحقیقات نشان داده است که بسیاری از بیماران مبتلا به پروتئینوری دوزهای زیر بهینه از مهارکننده های ACE یا ARB ها دریافت می کنند که به طور بالقوه محدود کردن مزایای محافظت از کلیه آنها هستند.در میان افرادی که دارای پروتئینuria دریافت ACEi /ARB درمانی در جمعیت بزرگ ایالات متحده هستند، تقریبا 70٪ دوزهای زیر حداکثری مصرف می کردند. حتی در مورد کسانی که بدون پیشگیری از افزایش دوز ظاهری برای افزایش دوز، 68٪ مصرف می کردند.

دستورالعمل های مدیریت فشار خون و بیماری مزمن کلیه توصیه می کند که به حداکثر دوز ACEi /ARB تحمل شده است. دوزهای بالاتر از این داروها به طور کلی کاهش پروتئینوری و حفاظت از کلیه را فراهم می کند.

فرآیند بهینه سازی دوز شامل افزایش تدریجی دوز دارو در حالی که نظارت بر عوارض جانبی و پاسخ درمان است، پس از هر دوز، عملکرد کلیه و سطح پتاسیم باید در عرض یک تا دو هفته دوباره بررسی شود.فشار خون نیز باید نظارت شود تا اطمینان حاصل شود که در محدوده امن باقی می ماند. هدف این است که به حداکثر دوزی که کاهش پروتئین مطلوب را بدون ایجاد عوارض جانبی غیر قابل قبول فراهم می کند.

برای بیمارانی که نمی توانند دوزهای بالاتر را به دلیل عوارض جانبی تحمل کنند، حتی دوزهای پایین تر برخی از محافظت کلیه را فراهم می کنند و ترجیح می دهند که دارو را به طور کامل قطع کنند. کلید این است که تعادل بهینه برای هر بیمار بین به حداکثر رساندن مزایا و به حداقل رساندن خطرات را پیدا کنید.

جمعیت های ویژه و ملاحظات

بارداری و شیردهی

مهار کننده های ACE و ARB ها در دوران بارداری به دلیل خطرات آسیب های جنینی، از جمله اختلال عملکرد کلیه، هیپوپلاسیا جمجمه و مرگ جنین ممنوع می شوند. زنان بالقوه فرزندآوری که این داروها را مصرف می کنند باید از پیشگیری موثر استفاده کنند و در مورد این خطرات مشورت کنند.

برای مادران شیرده، برخی از مهار کننده های ACE (مانند خازن و enalapril) با تغذیه با شیر مادر در مقادیر کوچک سازگار هستند، در حالی که داده های موجود در ARB ها محدود تر است.

بیماران مبتلا به پریپسیو سیتنوز B سه جانبه

بیماران مبتلا به اسکلروز یا استنوز دو جانبه در یک کلیه انفرادی با خطرات خاصی از مهارکننده های ACE و ARBs مواجه هستند.در این بیماران، عملکرد کلیه به شدت به کاهش شدید آنژیوتن II- واسطه ای از شریان های دهانی برای حفظ فشار فیلتراسیون کروی بستگی دارد.

بیماران مبتلا به بیماری های پیشرفته کلیه

بیماران مبتلا به بیماری مزمن پیشرفته (مرحله ۴ یا ۵) نیاز به مدیریت دقیق دارند، در حالی که این داروها هنوز هم می توانند مزایایی را ارائه دهند، خطرات هیپرکالمی و آسیب حاد کلیه به طور قابل توجهی افزایش می یابد، دوزهای پایین تر و هماهنگی نزدیک با متخصصان نورولوژی به طور معمول ضروری است.

ملاحظات نژادی و قومی

برخی تحقیقات نشان می دهد که مهار کننده های ACE ممکن است در کاهش فشار خون در بیماران سیاه در مقایسه با سایر جمعیت ها کمی کمتر موثر باشند، اگرچه در کاهش پروتئینوری و محافظت از کلیه موثر هستند، این نباید مانع استفاده از آنها در بیماران سیاه با پروتئینوری شود، اما ممکن است بر انتخاب داروهای اضافی برای کنترل فشار خون تأثیر بگذارد.

آموزش بیمار و به اشتراک گذاری تصمیم گیری

مدیریت موثر پروتئینوری با مهار کننده های ACE یا ARB ها نیازمند مشارکت و درک فعال بیمار است. بیماران باید در مورد هدف این داروها تحصیل کنند – نه فقط برای کاهش فشار خون، بلکه برای محافظت از عملکرد کلیه و کاهش خطر قلبی عروقی.

بیماران باید در مورد عوارض جانبی بالقوه مطلع شوند و به سرعت علائم را گزارش کنند، آنها باید اهمیت آزمایش های منظم خون و نگه داشتن قرار ملاقات های نظارتی برنامه ریزی شده در مورد مصرف پتاسیم مهم است، به ویژه برای بیماران در معرض خطر بالاتر هیپرکالمی.

تصمیم گیری مشترک شامل بحث در مورد اهداف درمانی، مزایای بالقوه و خطرات بیماران و ترکیب ارزش ها و ترجیحات آنها در برنامه های درمانی است. برخی از بیماران ممکن است از عوارض جانبی جلوگیری کنند حتی اگر به معنای پذیرش محافظت از کلیه نسبتاً کمتر تهاجمی باشد، در حالی که دیگران ممکن است مایل به تحمل عوارض جانبی بیشتر برای حداکثر محافظت از کلیه باشند.

اهمیت رعایت دارو

رعایت داروهای ضد افسردگی تجویز شده ACE یا ARB درمانی برای دستیابی به حفاظت بهینه کلیه بسیار مهم است، متاسفانه عدم رضایت دارو رایج است، با مطالعات نشان می دهد که 30 تا 30 درصد از بیماران داروهای خود را به عنوان عوارض جانبی تجویز نمی کنند.

استراتژی های بهبود پایبندی شامل ساده سازی رژیم های دارویی (در صورت امکان یکبار مصرف)، پرداختن به عوارض جانبی به سرعت، ارائه آموزش روشن در مورد هدف و اهمیت دارو، استفاده از سازمان دهندگان قرص یا سیستم های یادآوری، و پرداختن به موانع هزینه از طریق داروهای عمومی یا برنامه های کمک به بیمار.

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید به طور منظم پایبندی به یک روش غیر قضاوتی را ارزیابی کنند و به طور مشترک با بیماران برای شناسایی و حل موانع کار کنند، گاهی اوقات آنچه به نظر می رسد شکست درمان است در واقع یک مشکل با پیروی از دارو است که می تواند با حمایت و مداخلات مناسب حل شود.

معرفی بازی Therapies and Future Directions

در حالی که مهار کننده های ACE و ARB ها سنگ بنای مدیریت پروتئینوری باقی مانده اند، چندین درمان نوظهور گزینه های اضافی برای محافظت از کلیه ارائه می دهند. مهارکننده های SGLT2، که در اصل برای مدیریت دیابت توسعه یافته اند، اثرات قابل توجهی در کلیه های دیابتی و غیر دیابتی دارند. این داروها از طریق مکانیسم های مختلف نسبت به مهار کننده های ACE و ARB کار می کنند و می توانند در ترکیب با مزایای افزودنی استفاده شوند.

دشمنان گیرنده مواد معدنی مانند Finereno نشان دهنده گزینه دیگری در حال ظهور، ارائه محاصره اضافی از سیستم Renin-angiotensin-aldosterone با خطر بالقوه کم هیپرکالمی نسبت به عوامل مسن مانند اسپیرولاکتون. GLP-1، کلاس دیگری از داروهای دیابت، همچنین اثرات محافظتی کلیه در آزمایشات اخیر نشان داده اند.

تحقیقات همچنان به درمان های جدید که مسیرهای مختلفی را در پیشرفت بیماری کلیه شامل التهاب، فیبروز و استرس اکسیداتیو هدف قرار می دهند، ادامه می دهد.آینده مدیریت پروتئینوری احتمالا شامل ترکیبات شخصی داروهای متناسب با ویژگی های بیمار و مکانیسم های بیماری فردی خواهد بود.

وقتی گزینه های جایگزین یا اضافی را در نظر بگیرید

علی رغم مدیریت بهینه، برخی از بیماران نمی توانند مهار کننده های ACE یا ARB ها را به دلیل عوارض جانبی شدید یا مداوم تحمل کنند.در این موارد، رویکردهای جایگزین برای محافظت از کلیه باید در نظر گرفته شود.

برای بیمارانی که می توانند مهار کننده های ACE یا ARB ها را تحمل کنند اما پروتئینوری مداوم دارند، علی رغم حداکثر دوز، اضافه کردن درمان های مکمل نیز ممکن است مفید باشد، مهارکننده های SGLT2 علاوه بر این زمینه، فراهم کردن حفاظت کلیه افزودنی از طریق مکانیسم های مکمل ضروری است.

کنترل فشار خون مطلوب با استفاده از عوامل ضدفشار اضافی، کنترل گلیسمیک شدید در بیماران دیابتی و تغییرات شیوه زندگی از جمله محدودیت سدیم رژیم غذایی، مدیریت وزن و ترک سیگار همه به محافظت از کلیه کمک می کند و باید در کنار درمان دارویی تاکید شود.

نقش تغییرات سبک زندگی

در حالی که داروها برای مدیریت پروتئینوری بسیار مهم هستند، تغییرات شیوه زندگی نقش مکمل مهمی ایفا می کند. محدودیت سدیم غذایی به کاهش فشار خون و پروتئینوری کمک می کند، افزایش اثرات مهارکننده های ACE و ARB ها. اکثر بیماران مبتلا به بیماری کلیوی باید برای مصرف سدیم زیر 2300 میلی گرم در روز و برخی از آنها ممکن است از محدودیت های حتی سخت تر بهره مند شوند.

مصرف پروتئین باید معتدل باشد – چه بسیار بالا و چه کم پروتئین بیش از حد می تواند پروتئینوری را بدتر کند و سرعت پیشرفت بیماری کلیوی را تسریع کند، در حالی که مصرف پروتئین ناکافی می تواند منجر به سوء تغذیه شود.یک رژیم غذایی کلیه می تواند به بیماران کمک کند تعادل مناسب را بر اساس شرایط فردی خود پیدا کنند.

مدیریت وزن مهم است، زیرا چاقی با نتایج بدتر کلیوی همراه است، حتی کاهش وزن کم می تواند پروتئینوری را کاهش دهد و کنترل فشار خون منظم را بهبود بخشد.فعالیت فیزیکی منظم مزایای متعددی از جمله بهبود کنترل فشار خون، متابولیسم گلوکز بهتر و سلامت قلب و عروق را فراهم می کند.

ترک سیگار به شدت مهم است، زیرا سیگار کشیدن سرعت پیشرفت بیماری کلیوی و افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی را افزایش می دهد.تمام بیماران مبتلا به بیماری کلیوی که سیگار می کشند باید پشتیبانی کامل ترک سیگار از جمله مشاوره و دارو درمانی ارائه شوند.

محدود کردن مصرف الکل و جلوگیری از مواد سمی از جمله NSAIDs (به جز زمانی که پزشکی لازم و با دقت مورد نظارت قرار می گیرد) به بیماران کمک می کند تا قبل از مصرف هر گونه داروی جدید، از جمله داروهای ضد بارداری و مکمل ها، با پزشک خود مشورت کنند.

کار با تیم بهداشت و درمان خود

مدیریت پروتئینوری و داروهای مورد استفاده برای درمان آن نیازمند هماهنگی در میان ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی متعدد است. پزشکان مراقبت های اولیه اغلب شروع و مدیریت مهار کننده ACE یا ARB درمانی، اما مشاوره با متخصصین نورفتری ( متخصصان کیدنی) ممکن است برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته، پروتئین های سخت به کنترل، و یا مسائل پیچیده مدیریت عوارض جانبی مفید باشد.

داروسازان نقش مهمی در مدیریت دارو ایفا می کنند، کمک به شناسایی تعاملات بالقوه مواد مخدر، ارائه آموزش در مورد استفاده مناسب از دارو و نظارت بر عوارض جانبی.آنها همچنین می توانند با پیدا کردن گزینه های دارویی مقرون به صرفه و هدایت مسائل پوشش بیمه کمک کنند.

رژیم غذایی رنال تخصص تخصصی در مدیریت رژیم غذایی بیماری کلیه را فراهم می کند، کمک به بیماران در جهت گیری محدودیت های پیچیده رژیم غذایی در حالی که حفظ تغذیه کافی است، راهنمایی آنها به ویژه برای مدیریت مصرف پتاسیم و سایر عوامل غذایی که بر سلامت کلیه تأثیر می گذارند، ارزشمند است.

مربیان دیابت و اندئورینولوژیست ها اعضای تیم مهمی برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی هستند، کمک به بهینه سازی کنترل گلوکز که برای کاهش پیشرفت بیماری کلیوی بسیار مهم است.کارشناسان ممکن است برای بیماران مبتلا به بیماری قلبی همزمان، به عنوان بیماری کلیوی و بیماری قلبی اغلب همزیستی و نفوذ در یکدیگر درگیر شوند.

ارتباط موثر بین اعضای تیم و با بیمار برای مراقبت هماهنگ و جامع ضروری است. [۶] بیماران باید احساس قدرت کنند تا سوالات، علائم گزارش و فعالانه در تصمیمات درمانی شرکت کنند.برای اطلاعات جامع تر در مورد مدیریت بیماری کلیه، [FLT: ۰] موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیه [FLT ۱] ارائه می دهد منابع ارزشمند است.

نتیجه گیری: تعادل مزایای و خطرات

داروها برای کاهش پروتئینوری، به ویژه مهار کننده های ACE و ARB ها، ابزارهای قدرتمندی برای محافظت از عملکرد کلیه و کاهش خطر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی هستند.این داروها به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته و مزایایی در کاهش پیشرفت بیماری کلیه و بهبود نتایج بلند مدت دارند.

شایع ترین عوارض جانبی – سرفه خشک با مهار کننده های ACE، سطح پتاسیم بالا و فشار خون پایین – معمولاً می تواند به طور موثر از طریق تنظیمات دارو، تغییر بین مهار کننده های ACE و ARB ها یا اضافه کردن درمان های جانبی جدی تر مانند آنژیوزهوما، اما نیاز به توجه فوری و قطع دارو دارند.

نظارت منظم از طریق آزمایش خون و چک های فشار خون اجازه می دهد تا تشخیص زودهنگام عوارض جانبی قبل از اینکه آنها جدی شوند. ارائه دهندگان خدمات بهداشتی می توانند تنظیمات به موقع را برای بهینه سازی تعادل بین حفاظت از کلیه و کاهش عوارض جانبی انجام دهند. اکثر بیماران می توانند با نظارت و مدیریت مناسب، این داروها را به طور موفقیت آمیزی مصرف کنند.

کلید درمان موفق در مراقبت های فردی قرار دارد که شرایط منحصر به فرد بیمار، عوامل خطر و ترجیحات را در نظر می گیرد.ارتباط باز بین بیماران و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، نظارت منظم، توجه سریع به عوارض جانبی و تصمیم گیری مشترک همه به نتایج مطلوب کمک می کند. بیماران باید احساس قدرت گزارش علائم و سوال کنند، در حالی که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید به طور فعال برای عوارض جانبی ارزیابی کنند و کار با بیماران مشترک برای رسیدگی به هر گونه مسائل که منجر می شوند.

در حالی که عوارض جانبی یک نگرانی قانونی است، آنها نباید از استفاده مناسب از این داروهای مفید در بیمارانی که به آنها نیاز دارند، جلوگیری کنند.با نظارت و مدیریت مناسب، اکثریت قریب به اتفاق بیماران می توانند با خیال راحت مهار کننده های ACE یا ARB ها را دریافت کنند و از مزایای آن برای به حداکثر رساندن مزایای بیمار بهره مند شوند.

همانطور که تحقیقات ادامه می یابد و درمان های جدید ظهور می کنند، گزینه های مدیریت پروتئینوری و حفاظت از عملکرد کلیه همچنان در حال گسترش است.با این حال، مهارکننده های ACE و ARB ها درمان های بنیادی با دهه ها شواهد حمایت از اثرات جانبی بالقوه خود را حفظ می کنند و چگونگی مدیریت آنها به طور موثر تضمین می کند که بیماران می توانند این داروها را به طور ایمن دریافت کنند و ادامه بهره برداری از اثرات محافظت از کلیه خود را برای سال های آینده ادامه دهند.

برای حمایت و اطلاعات بیشتر در مورد زندگی با بیماری کلیوی، از بنیاد ملی کلیه یا انجمن آمریکایی بیماران کلیوی بازدید کنید ، که منابع آموزشی، گروه های پشتیبانی و حمایت از افراد مبتلا به بیماری کلیوی را ارائه می دهد.