درک خواب Apnea و پروتئینوری در بیماران دیابتی

تحقیقات اخیر ارتباط قابل توجهی و بالینی مهم بین آپنه خواب و پروتئینوری در افرادی که مبتلا به دیابت هستند را روشن کرده است.این ارتباط دارای پیامدهای عمیقی برای مدیریت عوارض دیابتی است، به ویژه بیماری کلیوی. درک مکانیسم هایی که این دو شرایط را پیوند می دهد، به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی اجازه می دهد تا استراتژی های جامع تری را برای جلوگیری از زوال کلیوی و بهبود نتایج بیمار اتخاذ کنند.این رابطه صرفاً همزمان نیست؛ آن را به خوبی تنظیم می کند، زمانی که یک آبشار آسیب فعال می کند.

خواب آپنه چیست؟

آپنه خواب یک اختلال شایع است که اغلب با وقفه های مکرر در تنفس در هنگام خواب مشخص می شود. مکررترین شکل، آپنه خواب انسدادی (OSA) هنگامی رخ می دهد که عضلات گلو بیش از حد آرام می شوند، باعث می شود که هوا به طور کامل یا محدود شود.این مکث های قلبی و عروقی در تنفس می تواند از ثانیه تا دقیقه طول بکشد و حتی ممکن است ده ها بار در هر شب رخ دهد.

در بیماران مبتلا به دیابت، شیوع آپنه خواب به طور خاص بالا است.تحقیقات نشان می دهد که تا ۵۰٪ از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 ممکن است OSA داشته باشند، که این افزایش خطر تا حدی ناشی از عوامل مشترک مانند چاقی، مقاومت به انسولین و سندرم متابولیک است، حتی پس از تنظیم شاخص توده بدن، به نظر می رسد به طور مستقل افزایش احتمال تنفس غیر قابل کنترل به دلیل ناتوانی در تنفس، به علت کاهش خودکار، به علت آسیب رساندن به علت کاهش بینایی.

پروتئین چیست؟

پروتئینوری اشاره به حضور غیر طبیعی پروتئین در ادرار دارد. کلیه های سالم محصولات زائد را از خون فیلتر می کنند در حالی که پروتئین های ضروری مانند آلبومین را حفظ می کنند، هنگامی که واحدهای فیلتر کننده کلیه، به نام glomeruli، آسیب می بینند، پروتئین ها می توانند به ادرار نشت کنند. حضور پروتئینوری نشانه ای از بیماری مزمن کلیه و پیش بینی قوی در جهت بیماری های کلیوی در مراحل پایانی، حتی مقادیر کم خطر ابتلا به آن، آسیب های کوچک، و آسیب های کوچک در اثر میکروآلبوم، افزایش می یابد.

برای بیماران دیابتی، پروتئینوری اغلب نشانه شروع بیماری های دیابتی است، یک عارضه جدی که می تواند منجر به نارسایی کلیه شود. تست منظم ادرار برای آلبومین یک بخش استاندارد از مراقبت از دیابت است و حتی سطح نسبتا بالا توجه فوری را به عنوان عوامل تشخیص اولیه اجازه می دهد تا مداخلاتی که ممکن است آسیب های کلیوی را کند یا متوقف کند. پیشرفت و یاomaluria به میکروآلبومین و سپس به سرعت بخشیدن به این بهبود حیاتی مانند بهبود درمان حیاتی، سرعت، پیشرفت حیاتی است.

ارتباط بیولوژیکی بین Apnea و آسیب کلیه

ارتباط بین آپنه خواب و پروتئینوری همزمان نیست. تکرار دوره های هیپوکسی متناوب، نشانه آپنه خواب، باعث ایجاد یک آبشار از پاسخ های فیزیولوژیکی است که به طور مستقیم به کلیه ها آسیب می رساند، درک این مکانیسم ها برای توسعه درمان های هدفمند و برای قدردانی از اینکه چرا مدیریت آپنه خواب باید یک اولویت در مراقبت از دیابت باشد، ضروری است.

فرضیه بین المللی و استرس اکسیداتیو

هر رویداد آپنه ای بافت های اکسیژن را از بین می برد، هنگامی که تنفس از سر می برد، سطح اکسیژن افزایش می یابد، ایجاد چرخه های هیپوکسی و تزریق، این الگو سطوح بالایی از گونه های اکسیژن واکنشی (ROS)، منجر به کاهش استرس اکسیداتیو و جلوگیری از آسیب دیدگی به ویژه آسیب پذیری لوله کش می شود.

التهاب و اختلال پایان

هیپوکسیت مربوطه همچنین مسیرهای التهابی را فعال می کند.بدن سیتوکین هایی مانند عامل سیروز تومور-آلفا (TNF-α) و interleukin-6 (IL-6)، که التهاب سیستماتیک را ترویج می کند، این باعث اختلال در انتهایوتیلاسیون، کاهش در دسترس بودن اکسید نیتریک، و افزایش فیبروزاسیون به طور مستقیم به تقویت آسیب های کبدی و تقویت بیشتر پروتئین های کم و تقویت کننده می شود.

فعال سازی سیستم رنین-Angiotensin-Aldosterone

آپنه خواب شناخته شده است برای فعال کردن سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم رتینوسترون-آننین (RAAS) Elevated آنژیوتن II باعث انقباض واز بین رفتن وانتو، افزایش فشار گلوماتیک و فیبروریوز در طول زمان، این نیروهای فشار خون داخل گلوماتیک از طریق غشای ریتوک فیلتر می شود.

تخریب متابولیک و مقاومت در برابر انسولین

محرومیت از خواب و هیپوکسی متناوب مقاومت به انسولین را بدتر می کند، یک مشکل اصلی در دیابت نوع 2. کنترل گلیسمیک ضعیف بیشتر به کلیه ها آسیب می رساند. سطح گلوکز بالا، محصولات جانبی پیشرفته گلیکاسیون (AGE) را تولید می کند که به گیرنده های سلول های کلیوی متصل می شود، التهاب و فیبروز را ترویج می کند.این ارتباط بین آپنه خواب و دیابت یک چرخه معیوب ایجاد می کند: هر یک بیماری دیگر را تشدید می کند و کلیه ها را در برابر آسیب های التهابی و همچنین باعث تقویت می شود.

سیستم عصبی رفتاری بیش از حد فعال سازی

تکرار حوادث آپنه باعث تحریک مکرر از خواب و فعال کردن سیستم عصبی سمپاتیک می شود که منجر به افزایش سطح کاتتر گردش می شود، این پیوندپاتی حتی در طول بیداری روزانه در بیماران مبتلا به آپنه خواب درمان نشده در کلیه ها، فعال سازی سمپاتی باعث می شود که میزان بالایی از وفوری خون، کاهش جریان خون کلیه، و فعال سازی RAAS به طور جمعی افزایش می یابد و افزایش فشار داخل آن.

ریتم شبانه روزی

قطعات آپنه خواب و اختلال ریتم های روزانه طبیعی، از جمله تنوع روزانه در فشار خون، ترشح هورمون و عملکرد کلیوی.د.د.د.د.د.د.د.ال.ک.ک.ک.ک.ک.م، اغلب در بیماران مبتلا به آپنه خواب، پدیده ای که به عنوان ژن های غیر لبنی شناخته می شود، به طور مستقل با افزایش خطر پروتئین و پیشرفت مزمن کلیوی همراه است که ممکن است باعث اختلال در ساعت شبانه روز شود.

آپنه خواب منشنگ ممکن است به اندازه کنترل گلوکز خون و فشار خون در هنگام برقراری عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به دیابت مهم باشد. - بر اساس مشاهدات بالینی اخیر از مواد غذایی و پزشکی خواب.

شواهد بالینی: آنچه مطالعات نشان می دهد

چندین مطالعه بزرگ و متاآنالیز ها رابطه بین شدت آپنه خواب و درجه پروتئینوری در جمعیت های دیابتی را تأیید کرده اند.این یافته ها بحث از مکانیسم های نظری به نتایج بالینی ملموس را منتقل کرده اند.این پایه شواهد اکنون به اندازه کافی قوی است تا تغییرات در عمل بالینی، به ویژه در مورد غربالگری و درمان را تضمین کند.

مطالعات متقابل و Cohort

مطالعه ای که در مجله ی بالینی جامعه ی آمریکایی نبادان منتشر شده است گروهی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 را دنبال کرد و دریافت که افرادی که دارای سیستم عامل متوسط به هرسیک دیگری هستند، به طور قابل توجهی نسبت های گلیسیرین خواب (UACR) را در مقایسه با کسانی که بدون تجزیه و تحلیل سرطان، حتی در مقایسه با کاهش میزان مصرف کربوهیدرات، و کنترل مستقیم بدن، و کاهش مقدار بیشتر از حد طبیعی پروتئین، گزارش کردند.

تاثیر CPAP درمانی بر روی پروتئینوری

فشار هوای مثبت مداوم (CPAP) درمان استاندارد برای آپنه خواب انسدادی است.چند مطالعه مداخله ای بررسی کرده اند که آیا CPAP می تواند پروتئینوری را کاهش دهد یا یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی که در آن منتشر شده است (FLT:0) [10] [10] [10] درمان با میکروبیوم 2 نشان داد که بیماران دیابتی با OSA که CPAP برای 12 هفته استفاده می کردند، کاهش قابل توجهی در آزمایش های آلبوم ادرار را تجربه کردند، در حالی که هیچ گونه کاهشی از این میزان بهبود مستقیم با کاهش اکسیژن و کاهش یافته است.

شواهد از مدل های حیوانی

مطالعات حیوانی حمایت مکانیکی بیشتری را ارائه می دهند. موش هایی که در معرض هیپوکسی مزمن متناوب قرار دارند، هیپرتروفی، آسیب های منافذه، و آلبومینوری را ایجاد می کنند، هنگامی که با معادل CPAP یا آنتی اکسیدان ها درمان می شوند، آسیب کلیه در آپنهاتیک شدید، این مدل های تجربی تایید می کنند که هیپوکسی به تنهایی، مستقل از چاقی یا وضعیت متابولیک، می تواند مطالعات پروتئینوری را ایجاد کند، علاوه بر این، در مدل های دیابت دیابتی، نشان می دهد که سرعت بخشی از یک اثر غیر فعال در حال تغییر در روند و اثبات شواهد اختلال در مورد نیاز به طور مداوم در مورد نیاز است.

مفاهیم برای غربالگری و تمرین بالینی

با توجه به شواهد قوی پیوند آپنه خواب به پروتئینوری، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید در مورد چگونگی ارزیابی بیماران دیابتی برای خطر کلیه تجدید نظر کنند. غربالگری روتین برای OSA ممکن است به اندازه چک کردن فشار خون و HbA1c مهم باشد.انجمن دیابت آمریکا (ADA) در حال حاضر توصیه می کند غربالگری آپنه خواب در بیماران مبتلا به دیابت که علائمی مانند خروپف، خواب آلودگی روزانه، خواب یا چاقی دارند، بسیاری از بیماران مبتلا به این گزارش نمی شوند.

چه کسی باید غربالگری شود؟

گروه های زیر بیماران دیابتی باید برای ارزیابی آپنه خواب اولویت بندی شوند:

  • بیماران مبتلا به پروتئینوری یا کاهش میزان تصفیه گلوماتیک (eGFR) را تشخیص داده اند.
  • افراد مبتلا به چاقی (به ویژه BMI >؛ 30 کیلوگرم / m2) یا یکدیپوی مرکزی.
  • بیماران مبتلا به فشار خون مقاوم یا فشار خون شبانه، به ویژه افرادی که دارای الگوهای غیر لبنی هستند.
  • این علائم گزارش مانند خروپف با صدای بلند، آپنه های مشاهده شده یا افزایش بیش از حد در روز.
  • بیماران با سابقه حوادث قلبی عروقی یا سکته مغزی
  • افراد مبتلا به دیابت ضعیف کنترل شده علی رغم رعایت کافی دارو

چگونه برای غربالگری

غربالگری می تواند با پرسشنامه های معتبر مانند پرسشنامه S-Bang یا برلین شروع شود. بیماران با خطر بالا باید پس از آن تحت پلیزومی شبانه یا تست آپنه خواب خانگی مرتبط با متخصص خواب مناسب برای تأیید و مدیریت هستند.برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، تست آپنه خواب خانگی ممکن است محدودیت هایی به دلیل تغییرات مایع و اختلال خواب همراه با uremia داشته باشد، بنابراین پلیسنگین اغلب این جمعیت را ترجیح می دهد.

گزینه های درمان Beyond CPAP

در حالی که CPAP اولین درمان برای OSA متوسط به شما باقی می ماند، سایر مداخلات ممکن است به عنوان بخشی از یک برنامه جامع در نظر گرفته شوند.این گزینه ها به ویژه برای بیمارانی که نمی توانند CPAP را تحمل کنند یا بیماری خفیف دارند، مناسب هستند.هدف درمان نه تنها بهبود کیفیت خواب بلکه برای کاهش و استرس متابولیکی که آسیب کلیه را تحمل می کند.

لوازم خانگی

دستگاه های پیشرفت Mandibular (MAD) فک و زبان پایین را برای باز نگه داشتن راه هوایی در طول خواب، آنها کمتر موثر از CPAP برای OSA شدید هستند، اما می تواند برای موارد خفیف به متوسط مفید باشد، برخی مطالعات نشان می دهد که MAD ها همچنین فشار خون قابل توجهی را بهبود می بخشد و به طور غیرمستقیم ممکن است از عملکرد کلیه بهره مند شوند.

کاهش وزن مداخلات

چاقی یک عامل خطر عمده برای هر دو آپنه خواب و پروتئینوری در دیابت است.از دست دادن وزن از طریق رژیم غذایی، ورزش یا جراحی باریاtric می تواند منجر به کاهش قابل توجهی در شدت آپنه شود. Bariatric عمل جراحی نشان داده شده است که OSA در بسیاری از بیماران و به طور همزمان کاهش وزن کم 5 تا 10٪ می تواند باعث بهبود التهاب گلیک، کاهش و کاهش شدت در حال ظهور دستگاه های تنفسی با کیفیت مانند عوامل گیرنده 1 شود.

سبک زندگی و درمان موضعی

اجتناب از الکل و آرام بخش ها قبل از خواب، خوابیدن روی پهلو به جای مصرف غذا، و حفظ برنامه های خواب منظم می تواند شدت OSA را کاهش دهد، این اقدامات درمان نیستند، اما می توانند درمان های دیگر را تکمیل کنند. ترک سیگار نیز حیاتی است، زیرا سیگار کشیدن باعث افزایش التهاب هوا و بدتر شدن هر دو آپنه خواب و ناپاتی دیابتی می شود.

ادغام مدیریت خواب در مراقبت از دیابت

رابطه بین آپنه خواب و پروتئینوری بر نیاز به یک رویکرد چند رشته ای تأکید می کند. Nephrology، Endocrinology، متخصصان خواب و ارائه دهندگان مراقبت های اولیه باید برای رفع تمام جنبه های سلامت بیمار همکاری کنند. یکپارچه سازی مدیریت خواب به مراقبت های دیابت معمول نشان دهنده فرصتی برای بهبود نتایج بدون اضافه کردن هزینه های قابل توجه دارویی است.

نظارت بر عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به Apnea

برای بیماران دیابتی که مبتلا به OSA تشخیص داده می شوند، نظارت منظم از عملکرد کلیه باید شامل موارد زیر باشد:

  • نسبت آلبومین به توتینین حداقل سالانه بیشتر در صورت افزایش است.
  • محاسبه Serum کراتینine و eGFR حداقل دو بار در سال است.
  • کنترل فشار خون با هدف وولت؛130/80 میلی متر در هر دستورالعمل ADA
  • کنترل خونیک با HbA1c، فردی را هدف قرار می دهد اما به طور کلی وولت؛ 7٪ برای اکثر بزرگسالان.
  • ارزیابی الگوهای فشار خون شبانه با استفاده از نظارت بر آمبولانس در هنگام نشان دادن.

داروهای پزشکی

برخی از داروهای مورد استفاده در دیابت و نوتروپاتی ممکن است با آپنه خواب تعامل داشته باشند.به عنوان مثال، داروهایی که باعث افزایش وزن می شوند، مانند برخی از ترشحات انسولین، می توانند OSA را بدتر کنند، در مقابل، تزریق کننده های سدیم با استفاده از پروتئین های ضد آفتاب، ممکن است به بیماران مبتلا شوند و گیرنده های ضد میکروبی مانند پپتید-1 (GLP-1) کمک کنند که گیرنده های درمانی مستقل را ترویج می کنند، و پروتئین های درمانی را انتخاب می کنند.

راهنمایی های آینده و سوالات پاسخ داده نشده

در حالی که شواهد فعلی از یک ارتباط علی بین آپنه خواب و پروتئینوری پشتیبانی می کند، چندین سوال بی پاسخ باقی می مانند. کارآزمایی های تصادفی در مقیاس بزرگ برای تأیید اینکه آیا درمان OSA با CPAP یا سایر روش ها می تواند به طور مداوم پیشرفت نوروپاتی دیابتی را به بیماری های کلیوی در مرحله نهایی به تاخیر بیاندازد، مدت مطلوب و شدت درمان نیز نیاز به مطالعه بیشتر دارد، زیرا آیا سوال از اثرات درمان بر پروتئین پایدار است.

علاوه بر این، نقش اختلالات خواب دیگر، مانند آپنه خواب مرکزی و حرکات اندام دوره ای، در بیماری های کلیوی در میان بیماران دیابتی به خوبی مشخص نشده است.تحقیقات مداوم در مورد بیومارکرهای هیپوکسی و التهاب ممکن است یک روز اجازه دهد تا شناسایی قبلی بیماران در بالاترین خطر.

مطالعات آینده همچنین باید بررسی کنند که آیا هدف قرار دادن آپنه خواب در مراحل اولیه ی نتروپاتی دیابتی، قبل از توسعه ی پروتئینی قابل توجه، می تواند از شروع بیماری کلیوی جلوگیری یا به تأخیر بیفتد. پتانسیل رویکردهای شخصی سازی شده که تفاوت های فردی در معماری خواب، ژنتیک و پروفایل متابولیک را به عنوان مرز هیجان انگیز در نظر می گیرند.

نتیجه گیری

ارتباط بین آپنه خواب و پروتئینوری در بیماران دیابتی به خوبی از طریق مطالعات مکانیکی و مشاهدات بالینی تثبیت شده است. Intermittent هیپوxia، استرس اکسیداتیو، التهاب، فعال سازی RAAS، بیش فعالی دلسوز و اختلال شبانه روزی ایجاد یک طوفان کامل برای آسیب کلیه است.خبر خوب این است که درمان های موثر برای آپنه خواب وجود دارد و به نظر می رسد پروتئینوری را کاهش دهد، ارائه یک راه جدید برای حفظ عملکرد تا حد زیادی در عمل بالینی تحت تاثیر قرار گرفته است.

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی باید بیماران دیابتی را برای آپنه خواب به طور فعال غربالگری کنند، به ویژه کسانی که در معرض خطر بیماری کلیوی قرار دارند، درمان آپنه خواب در کنار کنترل گلوکز و مدیریت فشار خون یک رویکرد جامع تر برای جلوگیری از نتروپاتی دیابتی را ارائه می دهد، از جمله کیفیت خواب و فیزیولوژی شبانه، پزشکان می توانند هر دو مقدار و کیفیت زندگی را برای بیماران خود بهبود بخشند: شواهد روشن تر از خواب به معنای سلامت بهتر است.

مطالعه بیشتر: موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی - بیماری های کلیوی دیبیتیک انجمن دیابت آمریکایی - دیابت و خواب و American Academy of Sleep Medicine :5]