هنگامی که بیمار تشخیص هر دو نارسایی آدرنال اولیه (بیماری Addison) و دیابت mellitus را انجام می دهد، تصویر بالینی به طور قابل توجهی پیچیده تر می شود.هر دو شرایط به طور جداگانه عملکرد ایمنی را تغییر می دهند و تعامل آنها نیاز به یک رویکرد مدیریت یکپارچه، یکپارچه دارد.این مقاله به بررسی تقاطع ایمنی این اختلالات، برجسته کردن چگونگی اختلال در تشخیص اینکه چگونه کمبود هورمون تعدیل کننده خطر عفونت، کنترل التهابی و ثبات متابولیک در بیماران متابولیک.

درک نارسایی اولیه Adrenal Intention

بیماری Addison یا نارسایی آدرنال اولیه، از تخریب قشر آدرنال - که معمولاً از طریق یک فرآیند خود ایمنی است - غدد آدرنال قادر به تولید کورتیزول کافی و آلدوسترون نیستند، دو هورمون ضروری برای زندگی است.کورتیستول یک تنظیم کلیدی از متابولیسم، سازگاری استرس و عملکرد ایمنی است. Aldosterone کنترل و تعادل خون و جایگزین کافی بدون بیماران، درمان تهدید کننده زندگی.

فرم خود ایمنی اغلب با سایر شرایط خود ایمنی پایان دهنده همزیستی می کند، از جمله دیابت نوع 1، تیروئیدی خود ایمنی و vitiligo، تشکیل بخشی از سندرم پلیاندوسرین خودکار ایمنی (APS) درک این همپوشانی بسیار مهم است، زیرا حضور یک اختلال پایان دهنده خود ایمنی احتمال دیگران را افزایش می دهد.

نقش کورتیزول در عملکرد نرمال Immune

کورتیزول اثرات ضد التهابی و تنظیم کننده ایمنی گسترده ای را اعمال می کند.این تولید سیتوکین های التهابی مانند interleukin-1 (IL-1)، interleukin-6 (IL-6)، و عامل فیبروز-alpha (TNF-α) را از طریق مهار فاکتور هسته ای-ppa BNF (IL-1)، همچنین باعث می شود که عفونت بیش از حد (Apoxy-to) و آسیب های ضد عفونی را آزاد کند.

هنگامی که کورتیزول کمبود دارد، این حلقه بازخورد تنظیمی از بین می رود.نتیجه یک سیستم ایمنی دیسگلیزه است که ممکن است یک پاسخ صریح یا اغراق آمیز بسته به ماشه ایجاد کند.در بیماری آدیسون، شایع ترین نتیجه در طول بیماری یا آسیب، ناتوانی در تولید یک افزایش مرتبط با استرس مناسب در کورتیزول است که منجر به یک ایمنی نسبی است که توانایی بدن را در عفونت های مختل می کند.

Aldosterone و Immune Modulation

در حالی که اغلب تحت تاثیر کورتیزول قرار می گیرد، آلدوسترون همچنین نقش مهمی در عملکرد ایمنی ایفا می کند. شواهد نوظهور نشان می دهد که گیرنده های آلدوسترون در سلول های ایمنی، از جمله ماکروفاژها و لنوسیت های لنفاوی، بیان می شوند و آلدوسترون می تواند برخی از سیگنال های التهابی را ترویج کند.در بیماری آدسون، کمبود آلسترون ممکن است به تغییر سیتوکین و پاکسازی پاتوژن کمک کند، به ویژه برخی از سطوح جایگزین شدن سرخکوئیدیوئیدی به طور مستقیم.

دیابت و Immune Disorder

ملانوما دیابت - هر دو نوع 1 و نوع 2 - با یک حالت خوب از دیسآرتریت ایمنی مرتبط است. هیپرگلیسمی مزمن چندین جزء از ایمنی ذاتی و تطبیقی را مختل می کند.

مکانیسم های Immune Compromise در دیابت

  • عملکرد نوتروفیل را مختل می کند: غلظت گلوکز بالا غلظت شیمی درمانی، agocytic و باکتریال فعالیت نوتروفیل ها را کاهش می دهد، این یک دلیل اولیه است که بیماران دیابتی بیشتر مستعد ابتلا به عفونت های باکتریایی، به ویژه پوست، دستگاه ادراری، و دستگاه تنفسی هستند.
  • ایمنی سلولی: پاسخ های سلول T - از جمله CD4+ helper و CD8+ سلول های T سیتو سمی - کمتر در شرایط هیپرگلیسمی کم کارآمد می شوند.
  • مشخصات سیتوکین: دیابت ترویج یک حالت التهابی مزمن و کم درجه که توسط سیتوکین اضافی مانند TNF-α و IL-6 ایجاد می شود، این روش درمانی تحریک آمیز، توانایی ایجاد یک پاسخ التهابی قوی به پاتوژن های جدید را مختل می کند.
  • سیستم مکملCompromized: Hyperگلیسمی می تواند منجر به گلیسم غیر آنزیمی پروتئین های مکمل، کاهش توانایی آنها برای تحریک و تجزیه و تحلیل میکروب ها.
  • تولید پپتید ضد میکروبی را کاهش می دهد: پوست Diabetic و بافت های مووسیال اغلب سطوح کاهش یافته از کاتلسین ها و بتا-دفنین ها را نشان می دهد، و خط اول دفاع در برابر باکتری ها و قارچ ها را کاهش می دهد.

این نقص ها به این معنی است که حتی دیابت تحت کنترل نیز خطر ابتلا به عفونت ها را در مقایسه با جمعیت عمومی افزایش می دهد.این خطر زمانی افزایش می یابد که کنترل گلیسمی ضعیف باشد.

ترکیب Burden: Addison’s Disease Plus

هنگامی که هر دو شرایط وجود دارد، چالش های ایمنی تکثیر می شوند. کمبود کورتیزول باعث از بین رفتن ضد التهابی اولیه بدن می شود، در حالی که دیابت در حال حاضر عملکرد لوسوکیته را مختل می کند و التهاب مزمن را ترویج می کند. نتیجه یک بیمار است که ممکن است ظرفیت کمتری برای مقابله با چالش های عفونی داشته باشد، اما همچنین یک پاسخ تغییر یافته به محرک های التهابی غیر عفونی.

کاهش واکنش های شدید به عفونت

در غیاب کورتیزول کافی، علائم کلاسیک عفونت - تب، قرمزی موضعی، تورم و درد - ممکن است صریح باشد، این به این دلیل است که کورتیزول برای اجزای عروقی و سلولی پاسخ التهابی حاد ضروری است. بیمار مبتلا به بیماری آدسون و دیابت ممکن است یک عفونت جدی را نشان دهد در حالی که تنها علائم مبهم مانند خستگی، سردرگمی یا تأخیر معده را نشان می دهد.

افزایش حساسیت به عفونت و Severity

نقص های ایمنی ترکیبی این بیماران را در معرض خطر بالاتری برای هر دو عفونت معمول و فرصت طلبانه قرار می دهد.مطالعات نشان داده اند که بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال دارای دو تا سه برابر افزایش خطر بستری شدن از عفونت در مقایسه با کنترل های سالم هستند.هنگامی که دیابت اضافه می شود، خطر ابتلا به عفونت های شایع بیشتر شامل عفونت های دستگاه تنفسی، عفونت های دستگاه ادراری (به ویژه در زنان دیابتی)، و بافت نرم و عفونت های شدید، عفونت های شدید، عفونت های شدید تر.

بحران آدرنال که توسط عفونت پیش بینی می شود

شاید خطرناک ترین هم افزایی این باشد که عفونت – که در غیر این صورت در بیمار دیابتی قابل کنترل است – می تواند بحران آدرنال را در فردی با بیماری آدیسون پیش بینی کند.پاسخ طبیعی بدن به عفونت شدید نیاز به افزایش کورتیزول دارد، بدون آن افزایش، هیپوگلیسم، عدم تعادل الکترولیت و شوک می تواند به سرعت توسعه یابد.برای بیماران دیابتی که قبلاً ممکن است دچار بیماری autonomic یا ضد نوروپاتی شوند، به ویژه در معرض خطر ابتلا به این اختلال در درمان های دوگانه قرار می گیرند.

ارتباط بین HPA Axis و سیگنال انسولین

فراتر از بیولوژی، کورتیزول و انسولین مخالف اقدامات متابولیکی هستند.کورتیسول گلوکونیووژنز و مقاومت به انسولین را ترویج می کند، در حالی که انسولین تولید گلوکز کبدی را سرکوب می کند.در بیماری آدیسون، کمبود کورتیزول باعث کاهش ظرفیت گلیسینوژنیک می شود، و بیماران مستعد ابتلا به هیپوگلیسمی ناشتا بودن هستند، هنگامی که دیابت نوع 1 نیز وجود دارد، ترکیب انسولین بیش از حد (کمتر) نیاز به جلوگیری از حد است، و پاسخ ضعیف است.

این interplay نیاز به تنظیم دقیق هر دو انسولین و دوز گلوکوکورتیکوئید دارد.یک افزایش ناگهانی در گلوکوکورتیکوئید در طول بیماری می تواند هیپرگلیسمی شدید را تحریک کند، در حالی که کاهش آن به سرعت ممکن است هیپوگلیسمی و علائم آدرنال را پیش بینی کند.

مدیریت بالینی

مدیریت بار دوگانه بیماری آدیسون و دیابت نیاز به هماهنگی بین endocrinology، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه و اغلب متخصصان بیماری های عفونی دارد. ستون های مدیریت کلیدی شامل بهینه سازی جایگزینی هورمونی، نظارت بر کنترل گلیسمیک و اجرای استراتژی های پیشگیرانه قوی است.

درمان جایگزینی هورمون در بیمار دیابتی

درمان جایگزینی استاندارد برای بیماری Addison شامل هیدروکورتیسone یا prednisoloneolone برای کورتیزول است، به علاوه فلوروکورتیسزون برای آلدوسترون.در بیماران دیابتی، انتخاب گلوکوکورتیکوئید خوراکی و برنامه متعادل آن باید به دقت فردی شود.

بیماران باید گلوکز خون را بیشتر در روزهای بیمار نظارت کنند، زمانی که دوزهای گلوکوکورتیکوئید افزایش می یابد. دوزهای انسولین ممکن است در طول این دوره ها به تنظیم بالا نیاز داشته باشند و بیماران باید یک برنامه عمل روزانه مشخص برای تنظیم تغییرات انسولین، تغییرات گلوکوکورتیکوئید و آستانه هایی برای جستجوی توجه پزشکی داشته باشند.

جایگزین مواد معدنی با فلوروکورتیسزون نیز مهم است اما به طور کلی بر متابولیسم گلوکز تأثیر نمی گذارد، با این حال، بیماران باید فشار خون، سدیم و سطح پتاسیم خود را نظارت کنند، زیرا کمبود آلدوسترون می تواند بی ثباتی فشار خون و اختلالات الکترولیت را در طول عفونت ها یا کتواس دیابتی تشدید کند.

کنترل و پیشگیری از عفونت

حفظ سطح گلوکز خون نزدیک به حد طبیعی برای کاهش خطر ابتلا به عفونت ضروری است.انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که هدف A1c وlt؛7.0٪ برای اکثر بزرگسالان، اما در بیماران مبتلا به عفونت های مکرر یا بی ثباتی آدرنال، هدف روشن تر ممکن است برای جلوگیری از هیپوگلیسمی مناسب باشد - که می تواند به ویژه در طول یک بحران آدرنال خطرناک باشد.

بیماران باید در مورد اهمیت خود-کنترل گلوکز خون (SMBG) به ویژه در طول بیماری های هم زمان تحصیل کنند. مانیتورهای گلوکز مداوم (CGMs) می توانند داده های روند ارزشمند و هشدار هیپوگلیسمی را فراهم کنند که ممکن است به دلیل علائم صریح از کمبود کورتیزول از دست بروند. سیستم های تحویل انسولین خودکار می توانند خطر ابتلا به هیپوگلیسمی را با تنظیم انسولین بر اساس روند تحویل گلوکز کاهش دهند.

Immunizations و نظارت

  • واکسن آنفولانزای آنی به شدت توصیه می شود، علی رغم کاهش ایمنی در بیماران دیابتی و آدرنال، بهترین دفاع در برابر آنفولانزای فصلی باقی مانده است.
  • [FLT: 1] PCV15 یا PCV20 پس از PPSV23 به عنوان دستورالعمل های فعلی CDC برای بزرگسالان مبتلا به بیماری های به خطر ایمنی در نظر گرفته شده است.
  • [COVID] - واکسیناسیون و تقویت کنندگان: این جمعیت باید تا به امروز با واکسن های COVID-19 با توجه به خطر بالا برای نتایج شدید باقی بماند.
  • هرپس واکسن زودیستر: واکسن zoster Recombinant برای بزرگسالان بی کفایت با 50+ نشان داده شده است، اما همچنین برای بزرگسالان مبتلا به ایمنی در سن 19+ که دارای خطر به دلیل بیماری یا درمان هستند.
  • مراقبت های دندانپزشکی منظم: سلامت دهان ضعیف می تواند منبع عفونت سیستمیک باشد. بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال باید بهداشت دقیق دهان را حفظ کنند و هر شش ماه تمیز کردن حرفه ای داشته باشند.

آموزش بیمار و قدرت

بیماران باید علائم اولیه عفونت و بحران آدرنال قریب الوقوع را تشخیص دهند، آنها باید یک دستبند هشدار پزشکی را بپوشند که نشان می دهد "بیماری افزودنیison، وابسته به استروئید" اعضای خانواده و مراقبان باید آموزش داده شوند تا هیدروکورتی تزریقی را در شرایط اضطراری اداره کنند.

پروتکل های بیمار نوشته شده باید پوشش دهند:

  • دوز گلوکوکورتیکوئید خوراکی را در اولین نشانه بیماری (هر زمان، استفراغ، اسهال، آسیب قابل توجه)
  • افزایش میزان نظارت بر گلوکز خون به هر 2 تا 4 ساعت
  • تنظیم دوز انسولین – به طور معمول افزایش دوز پایه و اصلاح، اما خطر هیپوگلیسمی در صورت کاهش مصرف خوراکی؛ بنابراین مدیریت الگو ضروری است.
  • هنگامی که برای استفاده از هیدروکورتیسون تزریقی اضطراری (با وجود تنظیم دوز خوراکی، آگاهی تغییر یافته، درد شدید، هیپوtension)
  • هنگامی که به بخش اورژانس ( استفراغ غیر قابل کنترل، هیپرگلیسمی شدید یا هیپوگلیسمی، بحران مشکوک آدرنال) بروید.

بررسی های ویژه: دیابت نوع 1 و بیماری آدیسون

بیماری آدیسون به خوبی مستند شده است، اغلب در زمینه سندرم پلیاندوسرین خودکار ایمنی نوع 2 (APS-2) این سندرم معمولا شامل T1D، بیماری تیروئید خود ایمنی و / یا بیماری آدیسون است.

افزایش Autoantibody Burden

بیماران مبتلا به APS-2 اغلب دارای autoantibodies در برابر سلول های بتا پانکراس (GAD65، IA-2، ZnT8)، قشر آدرنال (21-hydroxylase) و اجزای تیروئید هستند که به طور مستقیم بر عملکرد ایمنی در برابر پاتوژن ها تاثیر نمی گذارد، اما به طور گسترده ای یک سیستم ایمنی سازگار را که ممکن است در عفونت های روشن نیز کمتر موثر باشد، بیان می کند.

خطر هیپوگلیسمی

کورتیزول یک هورمون ضد انعقادی است؛ کمبود خطر هیپوگلیسمی را افزایش می دهد، به ویژه در T1D که بیماران مبتلا به انسولین هستند، حوادث هیپوگلیسمی مکرر و شدید بیشتری را تجربه می کنند زیرا بازگشت طبیعی از قند خون پایین به طور خاص در طول خواب یا ورزش خطرناک است.استفاده از CGM با زنگ های کم گلوکز و سیستم های تحویل خودکار انسولین می تواند به کاهش این خطر کمک کند.

جمعیت های ویژه: بیماران دیابتی باردار مبتلا به بیماری آدیسون

بارداری باعث استرس بیشتر در محور HPA و متابولیسم گلوکز می شود.در زنان باردار مبتلا به بیماری و دیابت Addison، دوزهای گلوکوکورتیکوئید به طور معمول نیاز به افزایش در سه ماهه دوم و سوم دارند، در حالی که نیازهای انسولین نیز افزایش می یابد هماهنگی نزدیک بین Endocrinology و طب مادر-fetal ضروری است. P پس از زایمان، هر دو گلوکوکورتیکوئید و دوزهای انسولین نیاز به کاهش سریع در طول تشخیص دو حالت تهوع دارند.

تحقیقات و راهنمایی های درمانی نوظهور

تحقیقات فعلی با هدف بهتر توصیف مشخصات ایمنی بیماران مبتلا به نارسایی آدرنال و دیابت است. مطالعات با استفاده از جریان سیتوتری نشان می دهد توزیع زیرمجموعه T سلول تغییر یافته و کاهش فعالیت سلول های قاتل طبیعی است. علاقه به بهینه سازی رژیم های گلوکوکورتیکوئید با هیدروکورتیسون آزاد دوگانه (Plenadren) برای تقلید ریتم کورتیزول و به طور بالقوه بهبود نتایج ایمنی و عملکرد ایمنی.

علاوه بر این، نقش آلدوسترون در پاسخ ایمنی دوباره ارزیابی می شود. Aldosterone دارای اثرات التهابی است و کمبود آن ممکن است به پاسخ سیتوکین اختلال دیده شده در جایگزین های مطلوب آنفولانزای فلورویدون کمک کند تا نتایج عفونت همچنان یک سوال باز باقی بماند.

جایگزینی کورتیزول روزانه مرز دیگری است. آماده سازی اصلاح شده که شبیه سازی اوج کورتیزول صبح زود هنگام ممکن است هیپوگلیسمی شبانه را کاهش دهد و کنترل گلوکز روزانه را در بیماران دیابتی بهبود بخشد. کارآزمایی های بالینی اولیه نشان داده اند کاهش امیدوار کننده در تنوع گلیسمی و بستری شدن به عفونت.

برای راهنمایی دقیق تر در مدیریت، پزشکان باید با [FLT:] راهنمای بالینی جامعه Endocrine در آموزش ابتدایی نارسایی آدرنال و موقعیت انجمن دیابت آمریکایی در عفونت در دیابت [FLT3] ترکیب شده است. [۳] اطلاعات بیشتر در مورد سندرم پلیاندی خودکار از [F4] به خوانندگان خاص و برای تشخیص سلول های کبدی؛ و تشخیص بیماری های کبدی ممکن است.

گزینه های کلیدی برای کلینیک ها

  • همیشه بیماران مبتلا به یک بیماری autoimmune Endocrine را برای دیگران غربالگری کنید؛ تست آنتی بادی 21 هیدروکسیلاس در بیماران T1D با هیپوگلیسمی غیر قابل توضیح، هیپرکالمی یا عفونت های مکرر مناسب است.
  • عفونت در این بیماران، مدیریت تهاجمی و آستانه پایین برای درمان آنتی بیوتیک یا بستری شدن بیمارستان را تضمین می کند.
  • فقط به نشانه های کلاسیک عفونت تکیه نکنید؛ برای علائم غیر خاص مانند خستگی، درد شکمی، سرگیجه و وضعیت ذهنی تغییر یافته نظارت کنید.
  • مراقبت هماهنگ: پایان شناسی، مراقبت های اولیه و در صورت لزوم، بیماری عفونی و پزشکی اضطراری.
  • بیماران دارای برنامه های روزانه بیمار نوشته شده و اطمینان حاصل کنند که هیدروکورتیسون تزریقی و گلوکاگون را به عنوان مناسب دارند.

نتیجه گیری

همزیستی بیماری آدیسون و دیابت یک چالش بالینی متمایز ایجاد می کند که با همپوشانی و اثرات افزودنی بر سیستم ایمنی مشخص شده است. کمبود کورتیزول یک ترمز ضروری در التهاب و پاسخ های استرس را حذف می کند، در حالی که دیابت باعث آسیب پذیری ایمنی سلولی می شود و باعث بهبود یک حالت التهابی مزمن می شود.