همزیستی ملانوما وابسته به انسولین و بیماری آدیسون (اول نارسایی آدرنال) یکی از چالش برانگیزترین سناریوها را در عمل اندوکیین ارائه می دهد.هر شرایطی به طور مستقیم بر دیگری تأثیر می گذارد و تنظیمات درمان در یک می تواند نوسانات خطرناک را در دیگر پیش بینی کند.این مقاله یک راهنمای جامع و مبتنی بر شواهد برای مدیریت تعاملات دارویی بین انسولین و درمان های درمانی هماهنگ کننده بیماری، روش های درمانی، تنظیم روش های درمانی، تنظیم روش های درمانی، تنظیم روش های درمانی.

پاتوفیزیولوژی انسولین-Glucocorticoid Interplay

کورتیزول، اولین گلوکوکورتیکوئید تولید شده توسط قشر آدرنال، یک هورمون ضد محرک حیاتی است که با اقدامات انسولین مخالفت می کند.در افراد سالم، کورتیزول گلوکونیووژنز را در کبد ترویج می کند، به ویژه کاهش پروتئین برای ارائه بستر آمینو اسید برای تولید گلوکز، و کاهش مصرف گلوکز در بافت های محیطی هنگامی کهگلیسمی شکست می خورد - در طول کاهش حساسیت به بیماری های التهابی، باعث کمبود گلوکز و کاهش می شود.

بیماران مبتلا به دیابت که نیاز به انسولین بیرونی دارند، در حال حاضر یک خط باریک بین هیپرگلیسمی و هیپوگلیسمی دارند، همچنین به هورمون های ضد آندروژن یا غیر آندروژن برای محافظت در برابر گلوکز کم خونی وابسته هستند، کاهش میزان کورتیزول به این معنی است که حتی یک ناسازگاری جزئی در انجام انسولین می تواند منجر به کاهش شدید شود (در حال حاضر مقدار کم مصرف کننده آن به درمان اسید آمینه ای است).

درک رژیم های جایگزین کورتیکواستروئید و اثر Glucose آنها

درمان جایگزین استاندارد

نارسایی آدرنال اولیه با گلوکوکورتیکوئید مادام العمر مدیریت می شود و برای اکثر بیماران، جایگزین مواد معدنی (corticoid) با نیمه عمر کوتاه آن، اغلب انتخاب فیزیولوژیک است که به طور معمول در دوزهای تقسیم شده است: دو سوم در بیداری و یک سوم در اوایل بعد از ظهر، یا گاهی سه دوز (morning، ناهار، نیمه بعد از ظهر) مصرف می شود.

اثرات معدنی بر روی Glucose

Fludrocortisone، مواد معدنی مصنوعی که برای جایگزینی Aldosterone استفاده می شود، اثر مستقیمی بر متابولیسم گلوکز دارد، با این حال، با کمک به حفظ فشار خون و تعادل الکترولیت، به طور غیرمستقیم از بیماران با مواد معدنی کافی پشتیبانی می کند، احتمال کمتری دارد که کاهش حجم و استرس بعدی را تجربه کنند - هر دو می توانند قند خون را بی ثبات کنند، در حالی که رینوپلاستی باید آن را نادیده بگیرد (به طور معمول)

چگونه استروئیدها تاثیر می گذارند Glucose

  • کوتاه نیمه عمر (8-12 ساعت) یک گلوکز قابل پیش بینی 2 تا 4 ساعت پس از هر دوز صبح تولید می کند اغلب با افزایش قابل توجهی در قند خون که نیاز به یک دوز بزرگتر از قبل از حد بالا انسولین پر سرعت است، دوز شب کم نگه می دارد تا از هیپرگلیسمی جلوگیری شود، اما هنوز هم می تواند قند بالا ببرد اگر صبح روز بعد زیاد باشد.
  • نیمه عمر متوسط (18 تا 36 ساعت) باعث افزایش گلوکز پایدار می شود که از طریق روز و صبح بعد بیمار ممکن است به میزان انسولین پایه بالاتری نیاز داشته باشد و ممکن است سخت تر از هیپوگلیسمی شبانه جلوگیری کند اگر انسولین به دقت متعادل نباشد.
  • Dexamethasone: طول عمر نیمه عمر (36-54 ساعت] تولید یک افزایش گلوکز طولانی مدت، گاهی اوقات غیر قابل پیش بینی است.مدت طولانی می تواند منجر به تجمع در طول چند روز، و بسیاری از پزشکان از dexamethasone در بیماران مبتلا به دیابت، مگر اینکه کاملا ضروری، و اگر استفاده شود، تغییرات انسولین باید به آرامی با CGM نظارت شود.

انتخاب گلوکوکورتیکوئید باید فردی شود، با توجه به پاسخ گلیسمیک بیمار، شیوه زندگی و توانایی پایبندی به دوزهای روزانه متعدد، تغییر از هیدروکورتیسزون به prednisone نشان داده شده است برای بهبود کنترل گلیسمیک در برخی از بیماران، اما انتقال نیاز به برنامه ریزی دقیق و نظارت نزدیک برای دو هفته اول دارد.یک منبع مفید است (FLT0: Endrine و راهنمای دیابت).

تنظیمات نیاز به انسولین در سراسر سناریوهای بالینی مختلف

شروع یا افزایش درمان استروئیدی

هنگامی که بیمار مبتلا به دیابت جایگزین گلوکوکورتیکوئید را شروع می کند یا نیاز به دوز استرس دارد (به عنوان مثال برای جراحی، عفونت یا آسیب)، اثر فوری افزایش دوز گلوکز خون است. انسولین باید به طور پیشگیرانه افزایش یابد - به طور واکنشی نزدیک به 60 واحد شروع منطقی نیاز به افزایش انسولین روزانه 20 تا 30٪ برای هر 10 میلی گرم هیدروکورتیزون برای مثال، به طور معمول نیاز به دو برابر شدن مقدار بیمار و به مقدار 2 واحد نزدیک است.

استفاده از استروئید پایدار: پروفایل صبحگاهی-Dominant

هنگامی که دوز استروئید پایدار است، بیماران اغلب یک افزایش گلوکز صبحگاهی قابل پیش بینی را ایجاد می کنند.این به این دلیل است که بزرگترین دوز استروئید پس از بیدار شدن مصرف می شود.برای مدیریت این، بسیاری از پزشکان توصیه می کنند که میزان انسولین پایه بالا در ساعات اولیه صبح (برای کاربران پمپ انسولین) یا یک بوزون استروئیدی بزرگتر همراه با نرخ پایه پایین تر است.

کاهش یا نوار استروئیدها: دوره بلند-Risk

به طور قابل ملاحظه خطرناک ترین سناریو کاهش استروئیدها است، چه پس از یک بیماری، چه بعد از جراحی، یا در طی یک کاهش برنامه ریزی شده در درمان تعمیر و نگهداری، همانطور که دوز استروئید کاهش می یابد، کاهش گلوکز کبدی و حساسیت به انسولین به طور چشمگیری بهبود می یابد اگر دوزهای انسولین به طور همزمان کاهش نمی یابد، هیپوگلیسمی شدید می تواند رخ دهد، اغلب در عرض 24 تا 48 ساعت کاهش دوز اول.

[[ویرایش] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱۰] [۱] [۱]

  • کاهش انسولین پایه تا 20 تا 30 درصد در روز، استروئید کاهش می یابد.
  • کاهش بولوس (زمان) انسولین به میزان 10 تا 20 درصد، به ویژه بولوس صبحانه، زیرا اثر استروئید صبحگاهی ضعیف تر خواهد بود.
  • هر 2 ساعت برای 24 ساعت اول بعد از یک برش، از جمله در 3 صبح برای تشخیص هیپوگلیسمی شبانه، گلوکز را بررسی کنید.
  • انسولین را به میزان 10 تا 15 درصد برای هر کاهش 5 میلی گرم اضافی هیدروکورتیسون (یا معادل آن) کاهش دهید.

بیماران باید با گلوکز سریع عمل کنند و یک برنامه روشن برای تماس با اندئورینولوژیست خود داشته باشند اگر سطح گلوکز زیر 70 mg / dL مکررا سقوط کند.

نقش نظارت مداوم Glucose (CGM)

CGM روندهای زمان واقعی را فراهم می کند که برای بیماران در هر دو انسولین و استروئید ضروری است.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک.ک بیش از سه ساعت به طور گسترده افزایش می یابد، در حالی که یک دوز بعد از ظهر تنها 30 میلی گرم برای کنترل دقیق تر از آن است.

فرضیه هیپوگلیسمی: پیشگیری و مدیریت اضطراری

هیپوگلیسمی در بیماران مبتلا به بیماری آدیسون و دیابت به ویژه خطرناک است زیرا پاسخ طبیعی کورتیزول ضد انعقادی وجود ندارد.Epinephrine و گلوکاگون هنوز هم ممکن است عملکرد داشته باشند، اما بدون اثر بی ضرر کورتیزول بر گلوکومنز، بهبودی از هیپوگلیسمی شدید کندتر است.

شناخت هیپوگلیسمی

علائم را می توان در بیماران مبتلا به دیابت طولانی مدت (هیپوگلیسمی) یا با علائم کورتیزول کم (چربی، ضعف، سرگیجه) و مراقبان خانواده باید یاد گرفته شود تا علائم ظریف را تشخیص دهند: سردرگمی، تحریک پذیری، عرق کردن و تغییرات رفتاری.

پروتکل های درمان

  • خفیف به متوسط (شکار بیدار و قادر به بلعیدن): مصرف 15-20 گرم کربوهیدرات سریع ( قرص های گلوکز، آب، نوشابه معمولی) گلوکز را در 15 دقیقه بررسی کنید؛ اگر هنوز کمتر از 70 میلی گرم / dL باشد تکرار کنید.
  • [نعمات، غفلت یا ناتوانی در بلعیدن]: [به صورت چشم انداز و یا داخل بینی] اگر بیمار دارای یک کیت گلوکاگون است، خانواده باید آموزش داده شود تا از آن استفاده کنند.
  • [مدیریت پس از آن]-هیپوگلیسمی: پس از بهبودی، یک میان وعده حاوی کربوهیدرات طولانی (مانند کراکر با کره بادام زمینی) باید مصرف شود تا از عود مجدد جلوگیری کند، همچنین علت باید تجزیه و تحلیل شود: دوز انسولین بیش از حد بالا بود؟ آیا دوز استروئید به اشتباه کاهش یافته است؟

تمام بیماران مبتلا به هر دو شرایط باید شناسایی هشدار پزشکی را انجام دهند و در تمام زمان یک کیت گلوکاگون را حمل کنند. گروه کمک به بیماری خود اضافهسون (ADSHG) مواد آموزش عالی بیمار را فراهم می کند، از جمله پروتکل های اضطراری.

هماهنگی مراقبت: ایجاد یک تیم همکاری

رویکرد چند رشته ای

هیچ ارائه دهنده منفرد نمی تواند به طور بهینه ترکیب دیابت و نارسایی آدرنال را مدیریت کند.تیم مراقبت ایده آل شامل:

  • یک متخصص غدد در هر دو شرایط تجربه می کند
  • یک مربی دیابت (nurse یا Dietitian) که تعاملات دیابت استروئید را درک می کند
  • یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه که مراقبت های پیشگیرانه و مواد مخدر را هماهنگ می کند
  • یک بخش اورژانس یا مراقبت فوری که سوابق بیمار را در پرونده دارد

ارتباطات و مستندات

بیماران باید یک صفحه " گذرنامه پزشکی" را حفظ کنند که نوع استروئید و دوز فعلی، رژیم انسولین، محدوده گلوکز هدف و شماره تماس اضطراری را فهرست می کند.این سند باید در هر قرار ملاقات به روز شود و با تمام ارائه دهندگان به اشتراک گذاشته شود. سیستم های ضبط سلامت الکترونیکی ممکن است اجازه دهد تا هشدار های " تشخیص دوگانه" را بدهد، اما ارتباط دستی بین کلینیک های آدرنال و کلینیک های برنامه ریزی ضروری است.

توانمندسازی بیمار از طریق آموزش

بیماران باید در مراقبت های خود متخصص شوند.آنها باید درک کنند:

  • چگونه انسولین را قبل از یک برش استروئید برنامه ریزی شده (با یک الگوریتم نوشته شده) تنظیم کنیم
  • چه زمانی و چگونه به استروئیدهای استرس زا (به عنوان مثال، دو یا سه برابر دوز معمول برای تب ها> 38.5 درجه سانتیگراد، استفراغ یا اسهال)
  • چگونه هیپوگلیسمی را بدون اصلاح بیش از حد درمان کنیم
  • چگونه از روند CGM برای پیش بینی تغییرات گلوکز استفاده کنیم

برنامه های آموزش ساختار یافته، مانند برنامه DAISY (Diabetes و مهارت های بقا نارسایی آدرنال) در برخی از مراکز در دسترس هستند و می توانند به طور چشمگیری بهبود نتایج.

ملاحظات ویژه: بیماری، ورزش و بارداری

روزهای بیماری

بیماری باعث افزایش تقاضای کورتیزول در نهایت می شود، برای بیماران مبتلا به بیماری Addison، این بدان معنی است که جوشاندن گلوکوکورتیکوئیدهای استرس زا غیر قابل پیش بینی است: دوز استرس گلوکز را افزایش می دهد، اما عفونت اساسی یا التهاب نیز می تواند مقاومت به انسولین را افزایش دهد، در حالی که کاهش مصرف مواد غذایی ممکن است گلوکز را کاهش دهد.

[[ویرایش] [۱]

  • دوز روزانه گلوکوکورتیکوئید (در دوزهای تقسیم شده) را برای مدت زمان تب یا بیماری دو برابر کنید، سپس به نگهداری بیش از 2 تا 3 روز به عنوان حل علائم کاهش دهید.
  • افزایش دوز انسولین در ابتدا 30 تا 50٪، سپس هر 4 ساعت بر اساس چک گلوکز (یا روند CGM) تنظیم کنید.
  • نظارت بر کتون ها اگر گلوکز بیش از 250 میلی گرم / dL باشد؛ اگر کتون های متوسط یا بزرگ وجود داشته باشند، انسولین را 20٪ افزایش دهید و با اندئورینولوژیست تماس بگیرید.
  • با مایعات شفاف بدون قند هیدراته بمانید مگر اینکه استفراغ از مصرف خوراکی جلوگیری کند – سپس به دنبال مراقبت اضطراری برای استروئیدها و مایعات والدین باشید.

تمرین تمرین ورزشی

فعالیت بدنی حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد، اما همچنین تقاضای کورتیزول (هر چند کمتر از بیماری) را با بیماری Addison افزایش می دهد، به جای آن، تنظیمات انسولین قبل از ورزش ایمن تر است (>1 ساعت) یا شدت بالا افزایش می یابد.اگر آنها بیش از حدگلیسمی را از 6 قند اضافی تشخیص دهند، به جای آن، تنظیمات انسولین قبل از ورزش ایمن تر است: کاهش مصرف انسولین قبل از مصرف از مصرف 25-50 بعد از مصرف متوسط و کم مصرف کمتر از مصرف شود.

حاملگی

مدیریت هر دو شرایط در دوران بارداری نیاز به نظارت فشرده و تنظیمات مکرر دوز دارد. الزامات Glucocorticoid در سه ماهه دوم و سوم افزایش می یابد، اغلب 50 - 100٪، در حالی که الزامات انسولین نیز به دلیل مقاومت انسولین ناشی از هورمون جفت می شود، مراقبت همزمان از داروهای مادر، غدد و متخصصان دیابت اجباری است.

نکات مدیریت روزانه عملی

  • یک برنامه دقیق داشته باشید: دوز صبحگاهی استروئید را بلافاصله پس از بیدار شدن مصرف کنید و انسولین را برای صبحانه 15 تا 30 دقیقه بعد تزریق کنید، پیش بینی کنید که دوز گلوکز بعد از ظهر هیدروکورتیسزون باید با ناهار یا یک میان وعده مصرف شود تا از هیپوگلیسمی از عمل انسولین جلوگیری شود.
  • استفاده از یک برنامه ورود یا رکورد کاغذی: دوز استروئید، دوز انسولین، مصرف کربوهیدرات، خواندن گلوکز (با زمان بندی)، و هر گونه تشخیص الگوی در طول هفته نشان می دهد حساسیت فرد به هر میلی گرم از استروئید.
  • کارگری یک کیت اضطراری: شامل گلوکاگون، یک سرنگ 100 میلی گرم هیدروکورتیزون (Solu-Cortef) برای تزریق (در صورت آموزش دیده)، قرص های گلوکز و یک کپی از پاسپورت پزشکی است.
  • هر سه ماه یک برنامه را مرور کنید: حتی اگر دوزهای پایدار، استروئید و نیازهای انسولین می توانند حرکت کنند.یک بازدید سه ماهه با متخصص غدد نهایی برای بررسی بارگیری CGM و تنظیم الگوریتم توصیه می شود.
  • یک قلم انسولین هوشمند یا پمپ انسولین را وارد کنید: این دستگاه ها می توانند دوز را ضبط کرده و به محاسبات کمک کنند، کاهش خطاهای در طول تنظیمات دوز اجازه می دهد تا تغییرات سرعت موقت، که ایده آل برای انجام تنوع گلوکز مرتبط با استروئید است.

نتیجه گیری

مدیریت دیابت وابسته به انسولین در کنار بیماری آدیسون نیاز به درک عمیقی از تداخل متقابل بین کورتیزول و انسولین دارد. درمان جایگزینی گلوکزگلیسمی باعث افزایش قند خون می شود، و این باعث می شود که دوز انسولین بالا و کاهش های مرتبط با بیماری، کاهش دهنده ی آن، باعث بروز هیپوگلیسمی شدید شود.