درک خطرات طولانی مدت درمان ایمنی

درمان افسردگی زندگی در عین حال زندگی نجات دهنده یکی از موفق ترین درمان های تجاری پزشکی مدرن است: مبادله تهدید فوری رد اندام یا تخریب خود ایمنی برای بار مزمن عفونت، بدخیم بودن و بیماری متابولیک برای پزشکان و بیماران به طور یکسان، مشاهده این چشم انداز بلند مدت نیاز به درک عمیق از چگونگی کمک به بررسی کامل خطرات مراقبت از ایمنی و درمان فردی دارد.

مکانیسم ها و نشانه های ایمنی سرکوب

سیستم ایمنی تطبیقی، که بر اساس T و B لنفاوی، تکامل یافته است تا خود را از پیوند عضو متمایز کند، این شناخت باعث حمله شدید به پیوند می شود.در بیماری های خود ایمنی، هدف، بدن را از بافت های غیر عفونی کننده، این آبشار را در نقاط مختلف قطع می کند - مسدود کردن سلول فعال سازی T، جلوگیری از جلوگیری از جلوگیری از آسیب پذیری های خاص، و یا جلوگیری از قطع ارتباط با این بیماری های خاص، اغلب جلوگیری از این اختلال در سلول های خاص.

نظریه های مشترک

• پیوند عضو Solid - کلیه، کبد، قلب، ریه و دریافت کنندگان پانکراس نیاز به سرکوب مادام العمر برای جلوگیری از هر دو پیوند حاد و مزمن است. هدف این است که عملکرد پیوند را حفظ کنید در حالی که به حداقل رساندن سمیت.
• بیماریهای ایمنی (FLT:1) - اسفماتوز سیستمیک لوپوس (SLE)، آرتریت روماتوئید (RA)، بیماری التهابی روده (IBD)، اسکلروز چندگانه (MS)، پسوریازیس و و و و وازکولیت در میان شرایطی هستند که در آن ایمنی کنترل بیماری و جلوگیری از آسیب به پایان سنج ممکن است مدت زمان نامحدود یا بیماری، به این بیماری وابسته باشد.
• اختلالات آلرژیک و تورمی - آسم دیسک، یک درماتیت آتوپیک و برخی شرایط درماتولوژی ممکن است نیاز به سرکوب طولانی مدت ایمنی در هنگام درمان های معمولی داشته باشد.دیگر استفاده از جمله مدیریت لنفاوی هموفیلی (HL) و شرایط خاص ریه.

کلاس های ایمنی سرکوب کننده ها

چندین کلاس دارویی، هر کدام با مکانیسم های متمایز، پروفایل های جانبی و امضاهای خطر بلند مدت به کار گرفته می شوند:

• مهار کننده های سلول T (CNIs) - سیکلوسپورین و تاcrolimus فعال سازی سلول T را با مهار رونویسی وابسته به کلسین از Interleukin-2 مسدود می کنند.آنها اصلی پیوند ایمنی هستند اما خطرات قابل توجهی سمی و متابولیک دارند.
• عوامل ضد تکثیر - Mycophenolate mofetil (MMF) و azathioprine مهار تکثیر لنفاوی استفاده می شود.آنها اغلب به عنوان عوامل کمکی برای کاهش قرار گرفتن در معرض CNI استفاده می شوند. MMF همچنین به طور گسترده ای در معرض لوپوس nephritis استفاده می شود.
• مهار کننده های محرک - Sirolimus و Everolimus یک خویشاوند تنظیم کننده کلیدی درگیر در رشد سلول و آنژیوژنز را مسدود می کنند.آنها یک جایگزین غیر سمی در بیماران انتخاب شده ارائه می دهند اما با نارسی، درمان زخم و پنومونیت بین المللی مرتبط هستند.
• کورتیکواستروئیدها - Prednisone و ترکیبات مرتبط اثرات ضد التهابی گسترده از طریق مسیرهای چند ژنومی و غیر ژنتیکی دارند.
• عوامل زیست شناسی - آنتی بادی های مونوکلونی که اجزای ایمنی خاصی را هدف قرار می دهند، مانند مهارکننده های TNF (infliximab، adalimumab)، و در مهار کننده های طولانی مدت (tocilizumab)، مسدود کننده های هزینه (latacept)، B-cellpleters (هر چند که باعث بهبود درمان های ضد میکروبی می شوند و (تقاطمینی).
• مولکول کوچک درمان های هدفمند - Janus kinase (JAK) مهار کننده های دندانی (tacitinib، Baricitinib) و sphingosine-1 فسفات ators (fingoli) عوامل قلبی عروقی جدیدتر هستند که مسیرهای سیگنال داخل سلولی را مسدود می کنند.

طیفی از خطرات بلند مدت

درمان سرکوب کننده مزمن تعادل ظریف هومیوپاتی ایمنی را تغییر می دهد.خطرها تجمعی هستند و اغلب با مدت زمان نوردهی، دوز دارو و عوامل خاص بیمار مانند سن، ژنتیک و بیماری ها افزایش می یابد.بخش های زیر مهم ترین عوارض بلند مدت است که پزشکان و بیماران باید با هم مدیریت کنند.

بیماری های عفونی

سیستم ایمنی سرکوب شده، توانایی دفاع از پاتوژن ها را ندارد.[۵] خطر ابتلا به عفونت (BLT سرکوب شده) به دنبال یک جدول زمانی قابل پیش بینی است: اوایل (بدون عفونت های مشتق شده از ضد میکروبی)، وسط (درمان آنتی بادی) و عفونت های کبدی (Foxytplive virus) به عنوان ویروس های ساده پیوند می تواند منجر شود و دیر (ترکیب عفونت های شایع).

ریسک پذیری

ایمنی بدن نقش مهمی در تشخیص و از بین بردن سلول های سرطانی ایفا می کند (هنگامی که این سیستم اختلال می یابد، بروز برخی از عوارض جانبی به شدت افزایش می یابد. شایع ترین سرطان های ایمنی بدن بیماران مبتلا به سرطان پوست غیر اسیدوئیدی منظم (سلول های انتقال دهنده و کارسینوم سلول های ضد عفونی) که در 50 تا 250 برابر بیشتر از سرطان های عمومی رخ می دهد، می تواند به ویژه سرطان روده بزرگ (cvpvcvipvcvcvipvvvipvcvcvvipv)

بیماری های متابولیکی و قلبی عروقی

بیماری قلبی عروقی (CVD) همچنان علت اصلی مرگ در گیرنده های پیوند با پیوند عملکردی است و همچنین در بیماران مبتلا به بیماری autoimmune مزمن افزایش می یابد. سندرم متابولیک ناشی از سرکوب ایمنی - شامل فشار خون، دیابت جدید، دیپیدمی و چاقی - ایجاد یک محیط پرخطر بالا برای تسریع التهاب سیستمیک بیماری های خود ایمنی بیشتر.

دیابت جدید پس از پیوند (NODAT) و در بیماری های autoimmune

Tacrolimus و کورتیکواستروئیدها اولین مشارکت کنندگان در ترشح انسولین هستند، در حالی که استروئید باعث مقاومت به انسولین می شود. NODAT خطر از دست دادن پیوند، حوادث قلبی عروقی و عوارض عفونی را افزایش می دهد. مدیریت شامل به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض استروئید، استفاده از پروتکل های مقایسه استروئید، و درمان تهاجمی با عوامل هیپوکگلیسمی یا انسولین، و مصرف گلوکووئید نیز به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

Hypertension و Dy لغزنده

Hypertension در بیش از ۷۰ درصد از گیرنده های پیوند کلیه رخ می دهد. Calsinurin (ترکیبات گیاهی) باعث اختلال وازگی و حفظ سدیم می شود، رانندگی فشار خون مزمن که اغلب نیاز به چندین عامل ضدhypertensive دارد: mzerLTs و کورتیکواستروئیدها کلسترول LDL و تری گلیسیریدها را بالا می برند، افزایش خطر مداوم فشار خون و چربی، همراه با تغییرات متابولیکی و تاکید بر روی شیوه زندگی، و نظارت اجباری است.

عدم سمیت

داروهای بسیار که از رد پیوند جلوگیری می کنند می توانند برای کلیه ها سمی باشند. مهارکننده های Calcineurin، به ویژه تاcrolimus و سیکلوسپورین، باعث ایجاد هر دو سمیت حاد و مزمن می شوند. - سمیت کبدی مزمن CNI ممکن است توسط سایر فیبروز های غیر کبدی غیر کبدی غیر کبدی مشخص شود، گاهی اوقات شامل داروهای ضد عفونی کننده مزمن است (مانند تزریق پیوند کبدی غیر کبدی).

اثرات Hepatotoxicity و Gastrointestinal

آزتروبینین، متوترکسات و لوفلنومید می توانند باعث سمیت کبدی شوند، از ترانسامیتوفینیت به سیروز، آزترورین ممکن است باعث ایجاد داروهای ضد عفونی کننده منظم از هیپرپلوئیدی شود.Mycophenolate mofetfe با ناراحتی مرتبط با دوز مرتبط است، از جمله اسهال، و نظارت بر درد و درمان معده ممکن است باعث ایجاد علائم عفونی کننده های ضروری باشد.

پیچیدگی های Hematological

Myelosuppression یک اثر جانبی محدود کننده دوز رایج بسیاری از داروهای ایمنی است. آزتروفیرین، MMF، متوترکسات و سیکلوفامیدامید می تواند باعث ایجاد لوسوپنیا، کم خونی و تروموفیتوبولی های مرتبط با عفونت شود؛ یکمی به خستگی کمک می کند؛ تروموفووفیا، ممکن است باعث ایجاد یک عامل سرطان منظم شود (دومایژنوترول،).

استخوان و بهداشت مشترک

کورتیکواستروئیدها برای ایجاد پوکی استخوان از طریق مهار مستقیم فعالیت پوکی استخوان، افزایش فعالیت های اسمز، کاهش جذب کلسیم و مصرف مکمل های بالای پاراتیروئیدی ثانویه توصیه می شود که در سال اول استفاده از شکستگی استروئید به طور چشمگیری افزایش یابد، به ویژه برای مهره ها و شکستگی های لگن.

اثرات روان پزشکی

بار روان پزشکی روان درمانی ایمنی اغلب تحت تاثیر قرار می گیرد اما به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی تأثیر می گذارد. مهارکننده های Calcineurin اغلب باعث لرزش های وابسته به دوز، بی خوابی و سردرد می شوند، به عنوان کاهش اضطراب شدید، سندرم آنزیمی برگشت پذیر (PRES) می تواند رخ دهد، ارائه با تشنج، اختلالات بصری، و سرطان خون.

مسمومیت قلبی عروقی و ریوی

مهار کننده های mTOR (sirolimus، Everolimus) می توانند باعث ایجاد یک پنمونیت جانبی مرتبط با دوز مرتبط با آن شوند که با سرفه، دیسپنها و تب ارائه می شود؛ ممکن است نیاز به قطع دارو داشته باشد، Bleoogenic، که در رژیم های خاص کرونر استفاده می شود، می تواند باعث پنمونیت و فیبروز شود، اگرچه در تشخیص استاندارد ایمنی کم است که فیبروفووئیدی بالا را تکرار می کند، اما فیبروفوفوفو پیلوفووئیدی نیز می تواند به طور قابل توجهی در ترکیب بیماری های قلبی عروقی را تسریع کند.

ریسک ریسک پذیری و نظارت بر استراتژی ها

موفقیت طولانی مدت درمان ایمنی به نظارت دقیق، فردی و یک رویکرد فعال برای مدیریت ریسک بستگی دارد. شیوه های استاندارد شامل نظارت ساختاری در سیستم های متعدد عضو است.یک رویکرد چند رشته ای ضروری است.

پروتکل های نظارت

• آزمایش خون - شمارش کامل خون، پانل های کلیوی و کبدی، سطوح الکترولیت، گلوکز ناشتا و نظارت دارویی درمانی برای عوامل با پنجره های درمانی محدود (تاcrolimus، سیکلوسپورین، سرolimus) فرکانس از هفته بلافاصله پس از انتقال به هر 3-6-6 ماه در بیماران پایدار متفاوت است.
• نظارت بر پیشگیری - غربالگری منظم برای CMV، EBV، BK پلیوما ویروس (در بیماران پیوند کلیه)، و HBV دوباره فعال سازی HBV آنتی بیوتیک های Prophylactic و ضد ویروسی به جز ضد افسردگی خطر (دنor / پیش بینی کننده وضعیت واکسن) توصیه می شود.
• غربالگری کانسر - معاینه سالانه پوست توسط یک متخصص پوست، امتحانات مادرزادی برای بیماران پرخطر بالا (تاریخ HPV، زگیل مقعد مقعد مقعد، یا پیوند پیوند)، و غربالگری سن مناسب برای سینه، گردن رحم، کولون و سرطان ریه باید هر یک از سه سال قبل (یا قبل از 50 سالگی) برای دریافت کنندگان خطر پیوند پوست انجام شود.
• ] ارزیابی خطر قلبی و عروقی [ - نظارت بر فشار خون، پانل های چربی، هموگلوبین A1c و شاخص توده بدن بررسی حداقل هر شش ماه. ترک سیگار و مشاوره شیوه زندگی اولویت است.
• نظارت بر سلامت - اسکن DXA در پایه و هر یک تا دو سال برای بیماران در کورتیکواستروئیدها. سطح D ارزیابی و تکمیل شده به عنوان مورد نیاز است.
• - واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی در صورت امکان، واکسن های زنده به طور کلی در طول درمان فعال ممنوع است.استفاده در واکسن های فعال به عنوان هر برنامه؛ چک کنندگان برای HBV HBV، VZV، و سرخک-umpm-Brovella درمان.

رویکرد تیم چند رشته ای

مدیریت یک بیمار در سرکوب ایمنی بلند مدت نیازمند یک تیم هماهنگ است.( متخصص پیوند یا شرکای رومولوژی با مراقبت های اولیه، dermatology، کاردیو، آنزیم شناسی، و داروخانه برای اطمینان از مراقبت های جامع پزشکی، داروساز نقش مهمی در نظارت بر تعاملات دارویی، ارزیابی، و مدیریت رژیم های پیچیده غیر روان درمانی است.

ملاحظات ویژه: حاملگی، سفر و تعامل با مواد مخدر

بارداری و برنامه ریزی خانواده

بسیاری از داروهای ایمنی، بیماری های تروژنیک هستند.Mycophenolate mofetil در بارداری ممنوع است و باید حداقل شش هفته قبل از لقاح، با انتقال به عوامل امن تر مانند azathioprine یا تاcrolimus کودکان، خطر ابتلا به دیابت حاملگی را افزایش دهد.

سفر

بیماران دارای ایمنی باید مشاوره قبل از سفر، از جمله اجتناب از واکسن های زنده، مواد غذایی دقیق و اقدامات احتیاطی آب، و پیشگیری از مالاریا در صورت سفر به مناطق استیک دریافت کنند.آنها باید نامه ای را در مورد وضعیت پزشکی و لیست داروها خود به مناطق مبتلا به سل و یا قارچ های آندومتر حمل کنند.

تعامل با مواد مخدر

مهار کننده های Calsinurin و مهارکننده های mTOR توسط CYP3A4 متابولیزه می شوند و به شدت مستعد تعامل با aols (افزایش سطح)، rifampin (سطح کاهش)، و آب انگور فروت (افزایش سطح) هستند. NSAIDs به طور هماهنگ با تعامل CNI nephrotoxicity. Warfarin با azathioprine و برخی از داروهای ضد میکروبی ممکن است خطر ابتلا به هر یک بررسی کامل را افزایش دهد.

معرفی بازی Therapies and Future Directions

تحقیقات همچنان به دنبال دستیابی به تحمل ایمنی بدون وابستگی به مواد مخدر مزمن است، در حالی که هنوز تجربی است، چندین رویکرد نشان می دهد وعده کاهش بار طولانی مدت سرکوب ایمنی:

• محاصره کلمۀ - Belatacept، یک پروتئین همجوش CTLA4-Ig، عملکرد مافوق کلیوی را نشان داده و سمیت را در مقایسه با مهارکننده هایcalsinurin کاهش داده است، اگرچه با افزایش خطر اولیه PTLD و غیر قابل قبول در گیرنده های منفی EBV.
• [Treg] درمان T - تزریق Tregs autologous با هدف بازگرداندن هومیوپاتی ایمنی و ترویج تحمل فاز اولیه نشان داده شده ایمنی و سیگنال های اثربخشی در پیوند کلیه و لوپوس.
• حساسیت خاص دانور - پروتکل های پیش انتقال با استفاده از تبادل پلاسما، آیمونوگلوگلوبولین و آنتی بادی های ضد CD20 آنتی بادی های موجود را کاهش می دهند، که اجازه می دهد پیوند در بیماران بسیار حساس، هر چند نتایج بلند مدت هنوز مورد ارزیابی قرار می گیرند.
• ] ویرایش و CAR-Tregs - استراتژی های تجربی لنفاوی مهندسی با هدف دقیق پاسخ های فعال هستند، به طور بالقوه اجازه می دهد تا عقب نشینی ایمنی در بیماران انتخاب شده مبتنی بر CRISPR برای ایجاد سلول های اهدا کننده جهانی نیز در توسعه اولیه است.
• مهار کننده های JAK - عوامل جدیدتر در این کلاس ارائه می دهند دولت شفاهی و انتخاب، اما داده های بلند مدت در مورد بدخواهانه و خطر قلبی و عروقی هنوز هم اجباری است.

این روش های نوظهور هدف تغییر تعادل ریسک-سود نسبت به ایمنی بیشتر و بهبود کیفیت زندگی است.در حال حاضر، درمان های ثابت باقی مانده استاندارد و مدیریت ریسک دقیق، سنگ بنای مراقبت است.

نتیجه گیری

ایمنی درمانی تجربی یک سفر مادام العمر است که نیاز به ناوبری مداوم بین اثربخشی و آسیب دارد. خطرات بلند مدت - سرطان، بیماری متابولیک، سمیت اندام و اثرات روان پزشکی عصبی - نه تنها نظری است؛ آنها قابل پیش بینی و قابل مدیریت با نظارت دقیق و مداخله فعال هستند. آینده ایمنی سرکوب در شخصی سازی شخصی سازی: خیاط انتخاب دارو و شدت طولانی برای بهبود سلامت بیمار، در حالی که در آن، درمان های بالقوه و آسیب پذیری بالقوه، تا زمانی که در حال حرکت هستند، و جلوگیری از آسیب پذیری موثر است، و مدیریت پایدار، تا زمانی که به حداقل رساندن به دنبال درمان دقیق و جلوگیری از درمان.