Table of Contents

چه شرایط تیروئید دوگانه و چرا تیروئید در نظر گرفته می شود

هنگامی که بیمار با سرطان تیروئید و هیپرتیروئیدیسم – یا ترکیب دیگری مانند یک مهاجم سمی با بدخیمی حادثه ای – چشم انداز درمان پیچیده تر می شود، این شرایط دوگانه نیاز به یک عمل متعادل سازی دقیق دارد: سرطان نیاز به حذف کامل یا debulking دارد، در حالی که هیپرتیروئیدیسم ممکن است به داروهای ضد تیروئید در حضور یک راه حل توده ای که به طور همزمان می تواند از هر یک مشکل جراحی مشخص جلوگیری کند، پاسخ ضعیف باشد.

ارائه های دوگانه مشترک شامل پاپی یا کارسین تیروئیدی فولیکولی است که با بیماری Graves وجود دارد، یا علف کش های چند منظوره سمی که یک نورل بدخیم را تشکیل می دهند، کمتر اوقات، کارسینوئیدی می تواند در کنار بیماری پاراتیروئید رخ دهد - اگرچه از نظر فنی یک غده مختلف، زمینه جراحی همپوشانی دارد.

انواع تیروئید و بیماری های آنها در بیماری های دوگانه

مجموع Thyroidکتومی

حذف کل غده تیروئید استاندارد برای اکثر سرطان های تیروئید و برای هیپرتیروئیدیسم شدید است، زمانی که بیمار یک کاندید برای ید رادیواکتیو یا داروهای ضد تیروئید نیست.در شرایط دوگانه، کل تیروئید گسترده ترین حاشیه برای ریشه کن کردن سرطان را فراهم می کند و منبع تولید هورمون اضافی را از بین می برد.همچنین اجازه می دهد تا درمان پس از عمل رادیواکتیو را در صورت نیاز، به عنوان هر گونه سلول های باقی مانده جایگزین بافت تیروئید با بالاترین میزان آسیب دیدگی سرطان، جایگزین آن را کاهش دهد.

Hemit تیروئید (Lobectomy)

این روش تنها یک لوب از تیروئید را حذف می کند، مناسب برای سرطان های کم خطر (به عنوان مثال، میکروکارسینومای پاپی تک فولکل) است که هیپرتیروئیدیسم محدود به همان لوبوئیدی است اگر بافت hypert کار بیش از حد محدود به یک طرف باشد - به عنوان یک آدنوم سمی - اوکرکتومی می تواند هر دو شرایط را درمان کند در حالی که برخی از عملکرد مکرر سرطان را حفظ می کند.

نزدیک به کل Thyroidکتومی

ترک یک بازمانده کوچک از بافت تیروئید (معمولا <1 gram) نزدیک اعصاب مکرر لارننگال و غده های پاراتیروئیدی گزینه ای برای بیماری های خوش خیم یا Graves است.در شرایط دوگانه، این رویکرد خطر ابتلا به هیپوپارتیروئیدیسم دائمی و آسیب عصبی تکراری را در مقایسه با کل تیروئید کاهش می دهد، اما ممکن است دستورالعمل های کافی برای کنترل کامل سرطان را توصیه کند.

چه انتظاری قبل از جراحی داشته باشید: ارزیابی پیش از عمل

یک کار پیش از جراحی کامل در هنگام مدیریت شرایط تیروئید دوگانه بسیار مهم است.این ارزیابی باید هر دو تشخیص و ارزیابی عوامل خطر جراحی را تایید کند.

  • تست های عملکرد تیروئید: TSH، T4 رایگان، و T3 سطح تعیین شدت هیپرتیروئیدیسم بالا T3 سطح خطر بالاتری از طوفان تیروئید در طول عمل جراحی، بنابراین کنترل پیش از جراحی بهینه با methimazole یا پروپان ضروری است.
  • فوق العاده خوب و مطلوب (FNA): سونوگرافی با وضوح بالا nodules مشکوک را شناسایی و گره های لنفاوی گردن مرکزی و جانبی را ارزیابی می کند. FNA بیوپسی با سیتولوژی نوع بدخیمی را تأیید می کند.
  • تصویربرداری به میزان زیادی از بیماری: اگر سرطان مشکوک است، یک CT گردن با کنتراست داخل وریدی (اگر کنتراست مبتنی بر ید ممنوع است) می تواند تهاجم ردیابی یا متاستازات لنفاوی را ارزیابی کند.
  • سطح ویتامین D و ویتامین D: وضعیت ویتامین D پایه بر خطر هیپوکالکمی پس از عمل تاثیر می گذارد، بسیاری از بیماران هیپرتیروئید دارای ویتامین D پایین هستند که پویایی کلسیم را بعد از عمل بدتر می کند.
  • ] ارزیابی تشنج: ] Laryngoscopy برای ارزیابی عملکرد سیم صوتی توصیه می شود، به ویژه در بیماران مبتلا به جراحی گردن قبلی یا تغییرات صوتی.
  • [FLT: 1 ] Hypert تیروئید سیستم قلبی عروقی را زیر پا می گذارد؛ تاکیکاردیا کنترل نشده یا فیبریلاسیون جانبی باید قبل از عمل به صورت پزشکی مدیریت شود.

تیم چند رشته ای - از جمله یک متخصص غدد، یک جراح تیروئید با حجم بالا و اغلب یک متخصص بیهوشی - باید برای بحث در مورد این مورد مطابقت داشته باشند.آنها باید در مورد زمان مطلوب جراحی تصمیم بگیرند، به عنوان مثال، بیمار مبتلا به بیماری Graves و سرطان تازه تشخیص داده شده تیروئید ممکن است چندین هفته از داروهای ضد تیروئید و بتا بلوکد قبل از عمل به کاهش خطر طوفان تیروئید نیاز داشته باشد.

مزایای تیروئید در شرایط دوگانه: یک نگاه دقیق

درمان سرطان با کنترل حاشیه

پس بخش جراحی همچنان استاندارد طلایی برای سرطان تیروئید است، هنگامی که بیمار هیپرتیروئیدیسم دارد، غده تیروئید اغلب هیپرواسکولیک و بزرگ شده است، جراحی به طور فنی به چالش کشیدن است، با این حال، هنگامی که برداشته شد، کل غده می تواند به طور غیر طبیعی مورد بررسی قرار گیرد تا مرحله سرطان را تأیید کند، بیماری چند کالری را شناسایی کند و حمله و تشخیص دهد.

وضوح سریع علائم Hyperthyroid

بر خلاف داروهایی که هفته ها طول می کشد تا به وضعیت تیروئید برسند، تیروئید تسکین فوری از علائم هیپرتیروئیدی را فراهم می کند. بیماران مبتلا به شرایط دوگانه اغلب خستگی شدید، کاهش وزن، تنگی و اضطراب را در عرض چند روز از عمل جراحی، T4 و T3 کاهش می دهند، نیاز به جایگزینی هورمون تیروئید سریع اما همچنین روشن کردن تصویر بالینی، این امر به ویژه برای بیماران مبتلا به فلج یا داروهای ضد تیروئیدی که نمی توانند داروهای ضد تیروئید را تحمل کنند، مفید است.

رفع نگرانی های در معرض اشعه

پس از تیروئید برای سرطان، درمان ید رادیواکتیو اغلب برای دفع بافت تیروئید باقی مانده یا بیماری متاستاتیک استفاده می شود.در بیمار با شرایط دوگانه، اجزای هیپرتیروئید ممکن است قبل از آن با ید رادیواکتیو درمان شده باشند، اما این رویکرد کمتر مطلوب است زیرا تابش را به کل بدن ارائه می دهد و می تواند فتوپاتی را در بیماری Graves بدتر کند.

کاهش خطر بازگشت به هر دو شرایط

کل تیروئید اساسا خطر بازگشت سرطان تیروئید را از لوب ضد تیروئید از بین می برد.برای هیپرتیروئیدیسم، حذف تمام بافت تیروئید تضمین می کند که بیمار دوباره به هیپرتیروئید تبدیل نخواهد شد - مگر اینکه آنها بافت تیروئید را عملکرد می دهند، که این درمان دوگانه می تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد و نیاز به نظارت مادام العمر برای هیپرتیروئیدیسم (هر چند که هنوز برای Tyring لازم است).

بهبود وضوح تشخیصی

در موارد مبهم - مانند یک نوردول داغ (پرکار در اسکن) که همچنین نشان می دهد بیپیا در FNA - پاتولوژی پس از عمل جراحی می تواند پاسخ قطعی ارائه دهد.برخی از بی طرفی های داغ بندری و جراحی حل مشکل تشخیصی این وضوح کمک می کند تا از تصویربرداری اضافی و یا روش های دیگر جلوگیری شود.

خطرات و پیچیدگی ها در جزئیات

آسیب به تغییرات ناگهانی و ناگهانی لارسن

عصب تکراری (RLN) در امتداد شیارهای tracheoesophageal و داخل کردن نخاع صدا حرکت می کند - یا نوروپراکسی موقت یا انتقال دائمی - به دلیل گرفتگی، خستگی صوتی یا آرزو در مراکز دوگانه، غده تیروئید ممکن است بزرگ و تحریف شود، شناسایی RLN دشوار تر است.

آسیب هیپوکلوئید و پاراتیروئید Gland

غده های تیروئید معمولا چهار ساختار کوچک واقع در کپسول انتقال سریع ویتامین تیروئید هستند.در طول کل تیروئید، آنها ممکن است به طور ناخواسته برداشته یا غیر عضلانی شوند، که منجر به فلج شدن موقت یا دائمی هیپوپارتیروئیدیسم کلسیم می شود، به ویژه در موارد شدید، گرفتگی عضلانی و در موارد شدید، گرفتگی یا هیپرپاتی شدید، کاهش شدید (کاهش وزن) با کاهش وزن دائمی (۶٪) می شود.

خونریزی، Hematoma و Airway Compromise

خونریزی پس از عمل به تخت تیروئید یک اورژانس جراحی است. گردن دارای فضای محدود است و یک هلمتوم به سرعت در حال گسترش می تواند trachea را فشرده کند، باعث ناراحتی تنفسی می شود.دروئیدی ۱ تا ۱٪ است.پرتیروئیدیسم باعث افزایش واژه شدن سریع زخم می شود. جراحان باید به شدت غده های دقیق دست یابند و اغلب تخلیه بیماران به طور نزدیک تحت نظارت قرار می گیرند، درد ناگهانی باز می شوند یا نیاز به زخم فوری دارند.

عفونت عفونت

عفونت زخم پس از تیروئید نادر است (کمتر از 1٪) زیرا این منطقه دارای منبع خون عالی است، با این حال، بیماران مبتلا به دیابت یا سرکوب ایمنی در معرض خطر بالاتری قرار دارند. آنتی بیوتیک های پروستات به طور معمول داده نمی شوند مگر اینکه بیمار دارای یک بیماری پرخطر بالا باشد یا جراحی طولانی باشد. عفونت فضایی عمیق می تواند منجر به میانجیگری شود، که تهدید کننده زندگی است.

طوفان تیروئید

این یک بحران هیپرمترابیک است که توسط جراحی در یک بیمار هیپرتیروئید کنترل نشده ایجاد می شود.این با تب، تاکیکاردیا، فشار خون، تحریک و پیشرفت به کما یا مرگ ایجاد می کند. طوفان T تیروئید با کنترل کافی پیش از جراحی سرطان قابل پیشگیری است. میزان مرگ و میر هنوز بالا است (10-20٪) برای بیماران مبتلا به شرایط دوگانه، فوریت جراحی سرطان ممکن است قبل از اینکه بیمار مبتلا به درمان شود، این میزان مرگ و تیروئید است برای جلوگیری از اینکه بیمار تا 6 هفته است.

جایگزین هورمون تیروئید و نظارت

کل تیروئید توانایی بدن برای تولید تیروکسین را از بین می برد. بیمار باید هر روز برای زندگی لووتیروکسین مصرف کند در حالی که این ساده است، عدم رضایت منجر به هیپوتیروئیدیسم با علائم خستگی، افزایش وزن، افسردگی و کاهش شناختی می شود. تعدیل دوز دوره ای به ویژه در دوران بارداری، بیماری یا تغییرات وزن قبل از اینکه بیمار بتواند بازخورد قابل پیش بینی را پیدا کند، اما نمی تواند به برخی از درمان برخی از آن، اعتماد باشد.

نگرانی های ترسناک و زیبایی

برش استاندارد یک خط افقی 5 تا 5 سانتی متر در گردن پایین است که اکثر زخم ها در طول زمان محو می شوند، اما برخی از بیماران زخم های بیش از حد و یا کلوئیدها را ایجاد می کنند. بیماران با انواع پوست تیره تر در معرض خطر بالاتری قرار دارند. تکنیک های کم تهاجمی (به عنوان مثال دسترسی از راه دور از طریق axilla یا قفسه سینه) در دسترس هستند اما عوارض مختلف و زمان طولانی تر برای اکثر بیماران، یک جای مناسب است.

نتایج بلند مدت و کیفیت زندگی

بیمارانی که برای شرایط دوگانه به تیروئید مبتلا هستند، به طور کلی نتایج بلند مدت عالی دارند که جراحی توسط یک جراح با تجربه انجام می شود. بقای 10 ساله برای سرطان تیروئید پاپی بیش از 95٪ است. میزان عودت کم (5-10٪) برای بیماری کم خطر است. Hyperthyroidism درمان می شود، و حل های قلبی و عروقی از مطالعات زندگی نشان می دهد که اکثر بیماران به خوبی برای نظارت بر روی نوروتوکسین سازگار هستند، اگرچه برخی از چالش های کنترل وزن مداوم و یا کاهش وزن پیشگیری از سرطان.

مهم است که توجه داشته باشید که بار روانی داشتن دو تشخیص جدی به طور همزمان پس از عمل جراحی موفق از بین می رود. بیماران باید برای اضطراب و افسردگی بررسی شوند و گروه های پشتیبانی یا مشاوره را در صورت لزوم ارائه دهند.

تصمیم گیری مشترک: بحث در مورد گزینه ها با بیماران

هنگامی که شرایط دوگانه وجود دارد، مکالمه باید تمام درمان های موجود را پوشش دهد – تیروئیدی کامل در مقابل، نقش ید رادیواکتیو و امکان مدیریت پزشکی برای هیپرتیروئیدیسم به تنهایی.

  • خطر مقاومت در برابر ریسک: اوتولوژی تهاجمی (سلول کامل، hobnail، یا medullary) نیاز به تیروئید کامل صرف نظر از کنترل هیپرتیروئیدیسم.
  • ] سن و بیماری های همراه: بیماران مسن تر با خطر جراحی بالا ممکن است برای کرمکتومی برای سرطان و داروهای ضد تیروئید برای هیپرتیروئیدیسم انتخاب کنید.
  • ترجیح بیمار: برخی از بیماران به شدت مایل به جلوگیری از داروهای مادام العمر هستند؛ برخی دیگر از آنها از عمل جراحی وحشت دارند. مشاوره باید به ترس ها رسیدگی کند و داده های خطر واقعی را از موسسه خود بیمار ارائه دهد.
  • ] تجربه جراح: جراحان با حجم بالا (بیش از 50 تیروئید در سال) دارای میزان عوارض بسیار پایین تر است.

تصمیم در نهایت، ضرورت بی نظیر، شدت هیپرتیروئیدیسم و ارزش های بیمار را متعادل می کند.نظر دوم از مرکز مراقبت های عالی می تواند ارزشمند باشد.

پیشرفت در تکنیک جراحی: کاهش ریسک

نظارت بر Nerve Intrative

استفاده از یک مانیتور عصب به جراح اجازه می دهد تا عصب تکراری را به طور مداوم در طول بخش تشخیص دهد و آزمایش کند.این بازخورد شنوایی را فراهم می کند اگر عصب آسیب ببیند، در حالی که خطر را از بین نمی برد، ممکن است بروز فلج موقت و کمک ها را در بخش زمانی که آناتومی تحریف می شود کاهش دهد.

فلج تیروئید Autotransgeneation

اگر یک غده پاراتیروئید در نمونه یافت شود یا به نظر برسد که دچار اختلال می شود، جراح می تواند آن را استخراج کند و آن را در جیبی در عضله تیزوکیوئیدوئیدوئیدوئید قرار دهد.این انتقال خودکار پاراتیروئیدی می تواند مانع از هیپوپارتیروئیدیسم دائمی شود. برخی از مراکز به طور معمول همه چهار غده را شناسایی می کنند و حداقل یک عمل می کنند.

تجهیزات انرژی

پوست سرل های هماهنگ و دو قطبی اجازه می دهند تا تقسیم دقیق با حداقل گسترش حرارتی، آنها زمان عمل و از دست دادن خون را کاهش می دهند، که به ویژه در غده هیپرواسپاتیک یک بیمار هیپرتیروئید مفید است.

دسترسی از راه دور و جراحی روباتیک

برای بیماران منتخب با سرطان های کوچک (T1T2، هیچ متااستازاسیون گره لنفاوی)، تکنیک هایی مانند ریاکسیپسیتال یا تروسکوپکتومی می تواند از یک زخم گردن قابل مشاهده جلوگیری کند، این روش ها نیاز به آموزش اضافی و انجام منحنی یادگیری دارند.

نتیجه گیری

تیروئید برای شرایط دوگانه - مانند سرطان تیروئید همراه با هیپرتیروئیدیسم - یک راه حل قطعی و یک مرحله ای را که می تواند هر دو بیماری را درمان کند، درمان می کند.این روش به طور موثر بافت بدخیم را از بین می برد و وضعیت اُتیروئیدوئید را بازسازی می کند، اغلب با تسکین سریع علائم و بهبود کیفیت زندگی، خطرات واقعی هستند: آسیب، هیپوپاروئیدیسم، خونریزی، و بهبود عفونت و درمان و تیم های پرکار و بهبود می بایست.

هر سناریوی بیمار منحصر به فرد است.ارزیابی دقیق چند رشته ای، ارتباط روشن در مورد خطرات و مزایا و یک فرایند تصمیم گیری مشترک که متناسب با تحمل ریسک فردی و ویژگی های بیماری است، با برنامه ریزی و تخصص مناسب، تیروئید می تواند یک گزینه امن و موثر برای بیماران مبتلا به چالش شرایط تیروئید دوگانه باشد.

برای مطالعه بیشتر، به انجمن مصرف کنندگان Thyroid Association منابع بیمار ، مرکز Gland جامعه پایان (FLT:3) و دستورالعمل های جراحی از American College of جراحان مراجعه کنید.