درک ملاحظات حقوقی و اخلاقی در پیشگیری از قطع عضو

پیشگیری از قطع عضو جنبه حیاتی مراقبت های بهداشتی مدرن است، به ویژه برای بیماران مبتلا به شرایط مانند دیابت، بیماری عروق محیطی (PAD)، و تروما شدید هر ساله، تقریبا ۱۵۰۰۰۰ قطع عضو مرتبط با دیابت تنها در ایالات متحده رخ می دهد، هزینه سیستم مراقبت های بهداشتی و کیفیت بیمار از زندگی - در حالی که پیشرفت های پزشکی - از جمله بازسازی مجدد، مراقبت های پیشرفته، و کنترل عفونت - باید به طور قابل توجهی بهبود یافته است، دستورالعمل های اخلاقی و کنترل دقیق بیمار، پیگیری منابع اخلاقی و کنترل مراقبت های اخلاقی و کنترل مراقبت از بیماران، همچنان مراقبت های اخلاقی است.

ملاحظات حقوقی در پیشگیری از قطع عضو

تصمیم گیری های آگاهانه و مشترک

رضایت آگاهانه یک قانون پزشکی و یک منبع مکرر از دادرسی در پرونده های نجات اندام است.برای جلوگیری از قطع عضو، ارائه دهندگان باید به وضوح وضعیت فعلی بیمار را توضیح دهند، تمام گزینه های درمانی معقول - از جمله استراتژی های نجات اندام مانند بازگشت به حالت، کاهش، درمان اکسیژن بیش از حد وحشیانه و توانبخشی پروتز - و خطرات بالقوه و مزایای هر بیمار باید درک کنند که آیا ممکن است به دست آوردن وضوح قابل اعتماد یا کاهش ادعای درمان، اجازه دهند.

انجمن پزشکی آمریکا راهنمایی های دقیقی در مورد رضایت آگاهانه ارائه می دهد، تاکید بر اینکه رضایت باید داوطلبانه باشد، با توجه به یک بیمار صالح و بر اساس اطلاعات کافی، در زمینه نجات اندام، این امر به ویژه مهم است زیرا بیماران ممکن است از قطع عضو شدن و بنابراین رد روش های لازم خودداری کنند.

تصمیم گیری موثر فراتر از انطباق قانونی است؛ اعتماد را ایجاد می کند و خطر اختلافات بعدی را کاهش می دهد. ابزارهایی مانند کمک های تصمیم گیری - از جمله نمودار ریسک بصری یا فیلم های نتایج پس از عمل - می تواند به بیماران کمک کند تا اسناد پیچیده تجارت را از همه بحث ها، از جمله سوالات و پاسخ های بیمار، برای دفاع از اتهامات رضایت ناکافی ضروری است.

رفتار و غفلت

هنگامی که قطع عضو قابل پیشگیری رخ می دهد، توجه قانونی اغلب به این موضوع می رسد که آیا تیم مراقبت های بهداشتی از استاندارد مراقبت منحرف شده اند.

  • تشخیص تاخیر در ایزومی، عفونت یا پوکیمیمیلین.
  • عدم انجام به موقع بازگشت به حالت یا کاهش جراحی
  • نظارت بر زخم های پا دیابتی یا آسیب های فشار
  • تشخیص نشانه های بدتر شدن سازش عروقی، مانند درد استراحت یا زخم های غیر شفا.

تحت دکترین قانونی loquigence ipsa (چیزی که برای خود صحبت می کند)، یک نتیجه ضعیف مانند قطع عضو غیر منتظره ممکن است ایجاد یک استنتاج از غفلت اگر عوارض به طور معمول بدون نقض مراقبت از بیمار رخ نمی دهد، این بار سنگین در ارائه دهندگان نشان می دهد که تمام مراحل مناسب برای به حداقل رساندن مسئولیت های چند رشته ای برای اجرای پروتکل های مراقبت های مراقبت از زخم، از جمله به طور منظم.

یک منبع مربوطه دستورالعمل های بین رشته ای برای جلوگیری از قطع عضو که در ژورنال جراحی Vascular منتشر شده است است که مسیرهای مراقبت مبتنی بر شواهد را مشخص می کند، علاوه بر این، ارائه دهندگان باید از قوانین خاص دولت از محدودیت ها و الزامات شهود متخصص که می توانند بر خطر دادرسی تاثیر بگذارند، آگاه باشند.

دستورالعمل های بالینی و تنظیم مقررات

رعایت دستورالعمل های بالینی پذیرفته شده یک حفاظت کلیدی قانونی است.به عنوان مثال، گزارش ملی دیابت CDC نشان می دهد که زخم های دیابتی پا قبل از بیش از 80٪ از درمان های مربوط به دیابت - از جمله امتحانات پا منظم، آموزش بیمار و ارجاع به podiatry - استاندارد بیمارستان را که به عنوان مجازات های پرداخت وابسته به آن اشاره می شود.

قرار گرفتن در معرض قانونی به عدم مدیریت پیچیدگی هایی که به طور مستقیم به کاهش خطر کمک می کنند گسترش می یابد، به عنوان مثال، دیابت کنترل نشده، فشار خون و استعمال دخانیات همه بیماری های عروقی را تسریع می کند. دادگاه ها نظارت کافی گلوکز یا عدم مشاوره ترک سیگار را به عنوان عوامل کمک کننده در یک روش های مربوط به اختلال، سازمان ها باید مسیرهای بالینی را اتخاذ کنند که مراقبت های مبتنی بر دستورالعمل و پیگیری نتایج را ادغام می کنند - مانند کاهش عمده و بهبود انطباق بیمار.

ملاحظات اخلاقی در پیشگیری از قطع عضو

بی دفاع و عدم صلاحیت

اصول اخلاقی عدم مسئولیت (در عمل بهترین منافع بیمار) و عدم توانایی (از آسیب اجتناب) راهنمای هر جنبه از پیشگیری قطع عضو است، هدف در صورت امکان نجات اندام است، اما ارائه دهنده باید تشخیص دهد که چه زمانی تلاش های طولانی برای نجات آسیب های بیشتر، مانند درد مزمن، عفونت های مکرر، بستری طولانی مدت، بیمارستان یا فرصت های از دست رفته برای توانبخشی.

در عمل بالینی، این تعادل اغلب زمانی ایجاد می شود که زخم علی رغم درمان پزشکی مطلوب بهبود نمی یابد. وظیفه اخلاقی نیاز به تیم برای وزن دارد:

  • احتمال نجات اندام موفق بر اساس داده های عینی (به عنوان مثال، شاخص پا بر روی مچ پا، فشار، تنش اکسیژن ترانس، تصویربرداری)
  • کیفیت زندگی بیمار در طول درمان طولانی، از جمله درد، بی تحرکی و انزوای اجتماعی.
  • خطر ابتلا به عفونت سیستمیک یا پسازیس در صورت شکست نجات، که می تواند منجر به قطع عضو یا مرگ بیشتر شود.

بحث صریح در مورد نتایج مورد انتظار، از جمله عدم اطمینان دقیق پیش بینی، به هر دو اصل احترام می گذارد.به عنوان مثال، یک جراح ممکن است یک کارآزمایی از اکسیژن درمانی بیش از حد وحشیانه را برای شش هفته با نقاط عطف پیش تعریف شده بهبودی توصیه کند؛ اگر این نقاط عطف برآورده نشوند، برنامه به قطع عضو شدن این رویکرد تعادل امید با واقعیت گرایی و به حداقل رساندن رنج طولانی مدت.

بیمار استقلال و عدم مراقبت

احترام به استقلال بیمار مستلزم آن است که بزرگسالان صالح حق رد هر گونه درمان را داشته باشند، حتی اگر این امتناع منجر به قطع عضو یا مرگ شود، بیمار ممکن است دچار اختلال، اکسیژن بیش از حد وحشیانه یا حتی یک روش کاهش دهنده شود. ارائه دهندگان باید به این تصمیم احترام بگذارند – با این حال بیمار به طور کامل مطلع شده است و نمی تواند درمان را تحمیل کند.

اما معضلات اخلاقی زمانی پدیدار می شوند که:

  • امتناع بیمار از ترس، افسردگی یا اطلاعات غلط در مورد نتایج قطع عضو ناشی می شود.
  • بیمار فاقد ظرفیت تصمیم گیری (به عنوان مثال به علت زوال عقل، بیماری حاد یا افسردگی شدید) است.
  • اعضای خانواده با انتخاب بیمار مخالف هستند و درگیری را در تیم مراقبت ایجاد می کنند.

در این شرایط، مشاوره اخلاقی و در صورت لزوم، رسیدگی های نظارتی قانونی ممکن است لازم باشد. کالج پزشکان آمریکایی که تصمیم گیری مشترک باید ارزش های بیمار را شامل شود، نه صرفا داده های بالینی، به عنوان مثال، بیمار که ارزش راه رفتن بیشتر از طول اندام را دارد، ممکن است ترجیح دهد که قطع عضو با مناسب خوب در ماه های تلاش برای نجات اندام با عملکرد نامشخص اغلب حل مشکلات زندگی بیمار.

آرامش و محدودیت های سالروزی لیم لیم

هر تلاشی در نجات اندام از نظر اخلاقی مناسب نیست، "تحریم" مداخلاتی را توصیف می کند که هیچ شانس واقعی برای دستیابی به یک نتیجه معنادار ندارند، به عنوان مثال، تلاش برای نجات یک اندام با نcrosis بافت برگشت ناپذیر، باندهای گسترده یا بیماری عروق غیر قابل ساختار ممکن است بی فایده باشد و باعث درد و درد و رنج بی طرف شود.

  • انتظار می رود بیمار از علل دیگر قبل از بهبودی اندام بمیرد (به عنوان مثال، سرطان مرحله نهایی).
  • اندام به طور عملکردی بی فایده است و باعث درد دائمی می شود، بدون هیچ چشم انداز برای بهبود.
  • چندین بازسازی قبلی شکست خورده است و آناتومی برای بازسازی بیشتر قابل اعتماد نیست.

دستورالعمل های اخلاقی شفافیت را تشویق می کنند: جراح باید توضیح دهد که چرا یک رویکرد خاص دیگر مناسب نیست و قطع عضو را به عنوان یک گزینه درمانی ارائه می دهد - نه یک شکست - برای بازگرداندن عملکرد و کاهش درد و تسکین یک متخصص مراقبت تسکین دهنده می تواند به قطع عضو کمک کند به عنوان یک گام مثبت به سمت کیفیت زندگی، به ویژه هنگامی که درد شدید و عملکرد بهبودی غیر محتمل است.

منبع: Allocation and Justice

عدالت در مراقبت های بهداشتی نیاز به توزیع منصفانه منابع. روش های نجات اندام های ارزان (به عنوان مثال، محصولات پیشرفته زخم، اتاق های فوق العاده وحشیانه، وانکول) ممکن است به طور یکسان برای همه بیماران به دلیل پوشش بیمه، موقعیت جغرافیایی، و یا وضعیت اجتماعی اقتصادی فراهم کنندگان با یک وظیفه اخلاقی برای حمایت از دسترسی عادلانه در حالی که همچنین مراقب منابع بهداشتی محدود است.

در سیستم های بودجه عمومی، تصمیم گیرندگان باید منافع فردی بیمار را در برابر نیازهای جمعیت گسترده تر متعادل کنند؛ این به ویژه هنگامی به چالش می کشد که یک تلاش نجات اندام با هزینه بالا احتمال موفقیت کمتری دارد. چارچوب های اخلاقی مانند عدالت رویه ای کارآمد را تضمین می کند.[۱۰] FLT ۱ نیاز به این دارد که تخصیص شفاف، سازگار و موضوع برای مثال درخواست تجدید نظر، بیمارستان ها می توانند معیارهای مراقبت از اکسیژن را برای بیماران بی اثر بگذارند که به طور غیر موثر پاسخ دهند.

عدالت سلامت همچنین نیاز به توجه به اختلافات نژادی و قومی در نرخ قطع عضو دارد. بیماران سیاه و بومی آمریکایی به طور قابل توجهی بیشتر احتمال دارد که تحت کنترل عمده بیماران سفیدپوست قرار گیرند، حتی پس از کنترل شدت بیماری، رسیدگی به این بی عدالتی نیازمند تلاش های سطح سیستم است، از جمله آموزش های سوگیری ضمنی و مداخلات مبتنی بر جامعه برای بهبود دسترسی به مراقبت های پیشگیرانه پا.

ملاحظات فرهنگی و مذهبی

ارزش های بیمار توسط فرهنگ و مذهب شکل می گیرد، برخی از بیماران ممکن است به دلیل اعتقادات مذهبی در مورد بدن، تابو های فرهنگی در برابر از دست دادن یک اندام یا شیوه های درمانی سنتی، از این باورها بدون قضاوت و به دنبال آن ها در صورت امکان سوال کنند.

به عنوان مثال، شاهدان یهوه ممکن است انتقال خون را رد کنند، که می تواند روش های نجات اندام را پیچیده کند که خطر از دست دادن خون قابل توجه را دارند، استراتژی های جایگزین - مانند نجات سلول، خیانتروپئویتین، مکمل آهن و تکنیک جراحی دقیق - باید به طور پیش از عمل بررسی شود.در برخی از فرهنگ های مسلمان، قطع عضو ممکن است به عنوان نشانه ای از مجازات الهی یا از دست دادن معنوی شناخته شود؛ مشاوره باز بیمار و پاسخ اخلاقی با هدف بیمار سازگار نیست.

حرکت در سناریوهای پیچیده

هنگامی که بیمار آرزو می کند با مشاوره پزشکی تعارض داشته باشد

یک چالش اخلاقی رایج زمانی رخ می دهد که بیمار اصرار دارد که با وجود احتمال کم موفقیت، به طور مداوم نجات یابد، در حالی که تیم جراحی معتقد است قطع عضو بهترین گزینه است.این ارائه دهنده نباید بیمار را رها کند اما باید:

  • حقایق پزشکی و پیش آگهی را بدون اجبار یا دستکاری عاطفی دوباره تعریف کنید.
  • دلایل اصلی بیمار را بررسی کنید – ترس از از دست دادن استقلال، نگرانی های تصویر بدن، عدم اعتماد به سیستم پزشکی یا اعتقادات مذهبی.
  • نظر دوم را از یک جراح مختلف یا یک تیم نجات اندام چند رشته ای ارائه دهید.
  • یک دوره آزمایشی از مراقبت های محافظه کارانه با نقاط انتهایی روشن (به عنوان مثال، اگر زخم در دو هفته 20٪ بهبود نمی یابد، ما نیاز به قطع عضو را بررسی می کنیم).

هدف این است که به استقلال احترام بگذارید در حالی که انجام وظیفه ی بی توجهی بیماران به زمان نیاز دارند تا با واقعیت وضعیت خود کنار بیایند؛ یک تاخیر کوتاه با نظارت نزدیک ممکن است تا زمانی که به طور قابل توجهی نتیجه را بدتر نکند قابل قبول باشد.

ارزیابی ظرفیت تصمیم گیری-Making

هنگامی که تصمیم بیمار غیر منطقی یا مضر به نظر می رسد، ظرفیت باید به طور رسمی ارزیابی شود.یک بیمار فاقد ظرفیت است اگر آنها نمی توانند اطلاعات مربوطه را درک کنند، از وضعیت و عواقب آن قدردانی کنند، دلیل در مورد گزینه های خود، یا برقراری یک انتخاب خاص تصمیم گیری است: بیمار ممکن است ظرفیت لازم برای رد کردن قطع عضو را داشته باشد، اما از نجات زندگی بالاتر از قطع عضو برای باند گاز خودداری کند.

اگر بیمار مبتلا به دیابت و PAD از عود فوری خودداری کند، تیم مراقبت های بهداشتی باید ارزیابی کنند که آیا افسردگی، اختلال شناختی یا اختلال متابولیک (به عنوان مثال، uremia، هیپرگلیسمی) بر قضاوت تأثیر می گذارد اگر ظرفیت کم است، تصمیم گیرنده (عضو خانواده یا سرپرست) باید شناسایی شود و مراقبت باید با توجه به ارزش های قبلی بیمار یا کمیته اخلاقی مشخص شود.

استراتژی های عملی برای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی

پیاده سازی یک پروتکل حفظ کننده ی ساختار (Cond Limb Preservation Protocol)

سازمان هایی که نرخ قطع عضو را کاهش می دهند اغلب از یک پروتکل جامع استفاده می کنند که شامل موارد زیر می شود:

  • غربالگری روتین تمام بیماران دیابتی برای نوروپاتی و PAD با استفاده از تست های تکفیل و اندازه گیری ABI.
  • ارجاع فوری به مرکز مراقبت از زخم یا متخصص عروقی برای هر گونه زخم غیر بهبودی طولانی مدت بیش از دو هفته.
  • دوره های چند رشته ای شامل جراحی عروقی، podiatry، بیماری عفونی، فیزیوتراپی و توانبخشی پزشکی.
  • آموزش بیمار در بازرسی روزانه پا، کفش مناسب، کنترل گلیکیسمیک و ترک سیگار.

این پروتکل ها نه تنها نتایج را بهبود می بخشد بلکه یک استاندارد روشن از مراقبت ایجاد می کنند که می تواند برای دفاع از ادعاهای سوء استفاده مستند شود. حسابرسی منظم از پایبندی پروتکل و نرخ قطع عضو می تواند شکاف های بهبود را شناسایی کند.

بهترین تمرین ها

مستندات دقیق برای هر دو دلیل قانونی و اخلاقی ضروری است.هر یادداشت باید ثبت کند:

  • یافته های هدف (به عنوان مثال اندازه گیری زخم، نتایج آزمایش عروقی، عکس های زخم)
  • بحث با بیمار در مورد خطرات، مزایا و جایگزین ها، از جمله گزینه قطع عضو.
  • ترجیحات و دلایل بیمار برای انتخاب آنها
  • چند رشته ای و مشاوره به دست آمده است.
  • هر گونه تغییر در برنامه درمانی و منطق بالینی پشت آنها.

در مواردی که بیمار توصیه ای را کاهش می دهد، امتناع خود را مستند می کند و عواقب توضیح داده شده، از جمله امکان پیشرفت به قطع عضو یا سپسیس، از فرم استاندارد شده برای روش های پرخطر استفاده می کند که به طور واضح گزینه های مورد بحث را فهرست می کند.

استفاده از مشاوره اخلاقی و میانجیگری

کمیته های اخلاق بیمارستان می توانند به حل اختلافات بین تیم و بیمار یا خانواده کمک کنند، آنها یک انجمن خنثی برای شناسایی مسائل اخلاقی، روشن کردن ارزش ها و توصیه یک دوره عمل ارائه می دهند. میانجیگری همچنین ممکن است زمانی مفید باشد که اعضای خانواده با آن مخالفت کنند یا زمانی که تصمیم بیمار تحت تاثیر فشار خارجی قرار می گیرد.

دسترسی به مشاوره اخلاق باید به عنوان یک منبع به جای شکست تلقی شود – توانایی تیم مراقبت را برای ایجاد صدا، تصمیم گیری های غیر قابل دفاع در موارد با اطمینان بالا تقویت می کند، مشارکت اولیه تیم اخلاق می تواند مانع تشدید تنش در دادرسی شود. ارائه دهندگان همچنین باید با منابع حقوقی مانند مشاوره پزشکی قانونی، برای سوالات در مورد ظرفیت و رضایت آشنا باشند.

نقش همکاری چند رشته ای در کاهش ریسک های قانونی و اخلاقی

یک تیم مراقبت های هماهنگ شده قوی ترین محافظت در برابر هر دو نتیجه نامطلوب و مسئولیت قانونی است.هنگامی که جراحان، متخصصان مراقبت از زخم، متخصصان، متخصصان تغذیه، رژیم غذایی و کارگران اجتماعی همکاری می کنند، آنها یک شبکه ایمنی ایجاد می کنند که علائم اولیه از زوال را جذب می کند و ارتباط سازگار با بیماران را تضمین می کند.

کنفرانس های منظم تیم همچنین اطمینان حاصل می کنند که نگرانی های اخلاقی در اوایل هوا پخش می شوند. مشاوره مراقبت های تسکین دهنده برای بیمار با درد شدید از زخم غیر شفابخش می تواند به هماهنگ کردن اهداف درمان با نتایج واقعی کمک کند و فشار برای تلاش های نجات بی فایده را کاهش دهد.

نتیجه گیری

پیشگیری از قطع عضو بیشتر از یک چالش پزشکی است؛ یک تلاش قانونی و اخلاقی است که نیاز به متعادل سازی دقیق شواهد بالینی، ارزش های بیمار و الزامات نظارتی دارد. رضایت آگاهانه، پایبندی به دستورالعمل ها و احترام به استقلال تشکیل بنیاد هماهنگی و هماهنگی آنها را با ادغام پروتکل های ساختاری، ارتباطات شفاف و مشاوره اخلاق، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می توانند گزینه های نجات اندام را ارائه دهند که به طور قانونی و عمیق به دنبال آن هستند و نیاز به احترام در پاسخ دادن به آنها دارند و کاهش می دهد تا از افزایش مهارت های مقابله با کمک به آنها در مقابله با کاهش می کند.