Cystic Fibrosis - دیابت: یک نمایش طولانی مدت از پیچیدگی ها و مدیریت

همانطور که درمان های فیبروز کیستیک (CF) همچنان امید به زندگی را به دهه پنجم و فراتر از آن، دیابت مرتبط با کیستیک (CFRD) به عنوان یکی از مهمترین درمان های مراقبت کننده که بر این جمعیت تأثیر می گذارد، گسترش یافته است و از طریق تجزیه و تحلیل بالینی، CFRD تنها یک متابولیسم پس از تفکر نیست؛ این یک نوع منحصر به فرد از دیابت است که باعث تسریع عملکرد ریه، کاهش پایدار، و آسیب های شدید است - و درک کامل از بیماری های متابولیک.

چه چیزی باعث می شود که CFRD متفاوت از دیابت دیگر باشد؟

CFRD از ترکیبی از کمبود انسولین و مقاومت به انسولین ایجاد می شود، اما پاتوفیزیولوژی آن از نوع 1 یا نوع 2 دیابت متمایز است. نقص اساسی در پروتئین CFTR منجر به ترشحات پانکراس ضخیم شده است که مانع از مجاری مکرر می شود، باعث فیبروز مترقی و جایگزینی چرب از Langerhans است.

برخلاف دیابت نوع 1، تولید انسولین به ندرت به طور کامل متوقف می شود، بنابراین کتون دیابتی به طور فزاینده ای غیر معمول است به جز تحت استرس شدید فیزیولوژیکی. برخلاف دیابت نوع 2، افرادی که مبتلا به CFRD هستند اغلب لاغر یا سوء تغذیه هستند، و مقاومت به انسولین با کاهش سطح قند خون بالا (یک الگوی گلیکیکیکیک نیز منحصر به فرد است: التهاب پس از تجویز شده و هیپرگلیسمی با نظارت مستقیم در مراحل اولیه استاندارد قند خون بالا (O) به طور معمول افزایش یافته است.

معیارهای تشخیصی و توصیه های صفحه نمایش

بنیاد سیستیک فیبروز توصیه می کند غربالگری سالانه با 2 ساعت OGTT در سن 10 سالگی برای همه افراد مبتلا به CF. CFRD تشخیص داده شده است که گلوکز ≥ 126 mg / dL است، یا گلوکز 2 ساعته ≥200 mg / dL است، زیرا بیماری حاد می تواند گلوکز را افزایش دهد، با تأیید تکرار OGTT پس از بهبودی طولانی مدت، توصیه می شود (و یا باید بیش از حد طولانی مدت طولانی تر از حد ناشتا یا بیشتر باشد).

CGM به طور فزاینده ای برای جذب تنوع گلیکمی و جهش های پس از زایمان استفاده می شود که OGTT ممکن است از دست برود. CGM همچنین به تشخیص CFRD از هیپرگلیسمی استرس کمک می کند و داده هایی را برای تنظیمات دوز انسولین فراهم می کند، شواهد نوظهور از مطالعات با استفاده از CGM نشان می دهد که حتی بیماران با نتایج نرمال OGTT ممکن است زمان قابل توجهی را در محدوده های هیپرگلیسمی به ویژه پس از رژیم غذایی بالا، مصرف کنند، اما هنوز برخی از مصرف دستورالعمل های معمول برای تشخیص این روش های معمول توصیه های معمول برای CFGTTC.

پیچیدگی های طولانی مدت: چشم انداز یک عضو

هیپرگلیسمی مزمن از طریق محصولات جانبی پیشرفته گلیسم، استرس اکسیداتیو، فعال سازی مسیرهای پلیول و پروتئینی آسیب می رساند و التهاب شدید.این مکانیسم ها بر کلیه ها، چشم ها، اعصاب، سیستم قلبی عروقی و - به شدت - ریه های در حال حاضر به خطر می افتد، زیرا بقا بهبود می یابد، شیوع این عوارض در حال افزایش است، فعال سازی و مداخله اولیه بیشتر از عوامل مهم است که او نیاز به یک بیماری خاص دارند (به عنوان یک بیماری خاص، و خاص CF.

بیماری های کلیوی دیاباتیک (Nephropathy)

هیپرگلیسمی مداوم آسیب های غشای زیرزمین کروی، منجر به آلبومinuria و از دست دادن تدریجی عملکرد آدرنال. در CF، کلیه ها با توهین های اضافی از دوره های مکرر آنتی بیوتیک های جانبی آمینو به طور معمولcoside (به عنوان مثال، tobratica)، کمبود آب در طول اختلالات پایان، و اثرات سمی برخی از مطالعات CFTR تنظیم کننده های خاص که گزارش رجیستریبی که به ندرت با آن مبتلا هستند، کاهش می یابد یا به عنوان میکروبیومای، کاهش می یابد.

[در این باره]: [[۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱] [۱]

  • نسبت سالانه ی بارداری به-creatiنین و تخمین زده شده GFR پنج سال پس از تشخیص CFRD شروع می شود.
  • مهار کننده های آنزیمی آنژیوتنسین (ACEi) یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتنسین (ARB) به عنوان درمان اول محافظت کننده، حتی در بیماران غیر فعال با میکروآلبومینوری.
  • سطوح جوشیده باید به دقت تحت نظارت قرار گیرد؛ آنتی بیوتیک های جایگزین باید در هنگام کاهش عملکرد کلیه در نظر گرفته شوند.
  • از ترکیبات سمی مانند cocotica و لوله کشی مداوم در صورت امکان اجتناب کنید.

دیبیتیک Retinopathy and Vision Loss

گلوکز بالا به خازن های شبکیه آسیب می رساند، باعث میکروارگانیسم ها، خونریزی، exudates و - در مراحل پیشرفته - رتینوپاتی تکثیر کننده با تحریک نئوواسپاتی که می تواند منجر به نابینایی شود، در نوع کلی بیماران دیابتی، Retinopathy یک علت اصلی از دست دادن بینایی قابل پیشگیری در میان افراد مبتلا به CFRD، میزان رشد کم مصرف کننده است - که هنوز هم در نوع قابل توجه از 1 سال تشخیص داده شده است.

[[ویرایش] [۱]

  • بررسی سالانه دیاتاد توسط یک متخصص بیماری که در رتینوپاتی دیابتی تجربه شده است، حتی در بیماران آسیماتیک.
  • تزریق عکس لیزر یا تزریق ضدVEGF درون گرایانه می تواند پیشرفت را در صورت تشخیص زود هنگام متوقف کند.
  • هدف HbA1c <7.0٪ در هنگام ایمن بودن، اما اهداف فردی برای جلوگیری از هیپوگلیسمی ضروری است، زیرا HbA1c در CF، از معیارهای CGM مانند زمان در برد (70-180 میلی گرم / dL) به عنوان یک هدف درمانی قابل اعتماد تر استفاده می کند.
  • بارداری در زنان مبتلا به CFRD نیاز به نظارت بر بیماری های شدید تر به دلیل خطر بازگشت سریع تر دارد.

عصب شناسی دیبیتیک: Peripheral و Autonomic

هیپرگلیسمی مزمن آسیب های محیطی و autonomic می زند. شایع ترین تجلی پلی استرپاتی ناهمشی است، ارائه با بی حسی، سوزش، درد سوزش، یا از دست دادن احساس در یک توزیع الکترولیتی موجود، autonomic می تواند بر دستگاه گوارش (gastroparesis)، عملکرد، مطالعات قلبی عروقی، و تحریک، تحریک عصبی را در تشخیص دهد.

[[ویرایش] [۱] [۱]

  • تست تک تک برداشت و غربالگری آستانه ی ادراک لرزش سالانه
  • برای نوروپاتی دردناک، گاباپنتین، pregabalin یا dulcop ترجیح داده می شود؛ داروهای ضد افسردگی سه چرخه باید در بیماران مبتلا به یبوست یا خطر آریتمی قلبی اجتناب شوند.
  • برای گاستروفیلیس، عوامل پروتیتیک (metoclopramide، erythromato) و وعده های کوچک، مکرر و کم چرب را برای بهبود خالی شدن معده در موارد شدید در نظر بگیرید.
  • ارزیابی برای هیپوگلیسمی با اندازه گیری فشار خون، ادب و ایستادن؛ توصیه به آبرسانی کافی و فشرده سازی سهام در صورت مثبت.

پیچیدگی های ریوی: مهم ترین توافق

ریه مسلماً آسیب پذیرترین ارگان در برابر اثرات طولانی مدت CFRD است[ویرایش] Hyperlieua باعث اختلال در شیمی درمانی نوتروفیلازمی، agocytosis و کشتار باکتری داخل سلولی می شود، و باعث می شود که CF Airway بیشتر مستعد ابتلا به عفونت با (FLT1:0Pseudomonas aeruginosa باشد.[۳]

مطالعات متعدد نشان داده است که شروع CFRD با کاهش سریع تر در عملکرد ریه همراه است، به عنوان مثال، تجزیه و تحلیل 2021 از بنیاد CF ایالات متحده ثبت بیمار نشان داد که بیماران مبتلا به CFRD خطر ابتلا به عفونت کبدی را 30٪ بیشتر کرده اند و کاهش سریع تر سالانه FEV1 ( (3 -5٪ در مقایسه با 1٪ -2٪) در بیماران بدون درمان مهم، نشان می دهد که کاهش تراکم مستقیم قند خون و کاهش می تواند به کاهش یابد.

[[ویرایش] [۱]

  • غربالگری برای زود هنگام CFRD و درمان با انسولین، نه عوامل دهانی، برای استفاده از اثرات آنابولیک انسولین بر عملکرد عضلانی و تنفسی.
  • در طول تشدید شدید، دوزهای انسولین را به عنوان مورد نیاز (اغلب 2 تا 3 برابر) افزایش دهید و از نظارت مکرر (هر 2 تا 4 ساعت) برای حفظ سطح گلوکز هدف استفاده کنید.در نظر داشته باشید که یک قطره انسولین برای بیماران بیمار ایجاد کنید.
  • درمان های اصلاح کننده CFTR (واکافتور، tezacaftor، elexacaftor) ممکن است در برخی از بیماران تاخیر یا بهبود CFRD را به تاخیر بیندازد، اگرچه شواهد هنوز هم پس از شروع تنظیم کننده ها، به طور نزدیک به گلوکز را مشاهده می کنند، زیرا برخی از بیماران بهبود سریع در ترشح انسولین را تجربه می کنند، در حالی که برخی دیگر به دلیل افزایش جذب کالری، بیش از حد میکروسکوپی متناقض را توسعه می دهند.
  • توانبخشی و ورزش ریه را تشویق کنید؛ فعالیت فیزیکی حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد و ممکن است به حفظ عملکرد ریه کمک کند.

بیماری های قلبی عروقی و خطر ماکروواسیک

بیماری قلبی عروقی از نظر تاریخی در CF به دلیل مرگ و میر زودرس تحت تاثیر قرار گرفته است.با بقای متوسط در حال حاضر بیش از 50 سال، بی خطر بودن، سکته و نارسایی قلبی به طور فزاینده ای گزارش شده است.پرگلیسمی مزمن به طور فزاینده ای شتاب می دهد آترواسکلروز را با اختلال در بیماری های کبدی، اکسیداسیون و سفتی مرتبط با هنر.

[[ویرایش] [۱]

  • فشار خون و نمایه چربی ناشتا را در سال اندازه گیری کنید. درمان استاتین برای LDL >100 میلی گرم / dL یا در بیماران بالای 40 سال با CFRD آستانه پایین تری در بیماران مبتلا به عوامل خطر چندگانه در نظر بگیرید.
  • ترک سیگار بسیار مهم است؛ مصرف دخانیات از ترکیبات کوچک و ماکروواسپاتیک استفاده می کند.
  • تشویق فعالیت بدنی منظم به عنوان تحمل برای بهبود حساسیت به انسولین و تناسب اندام قلبی عروقی.
  • خطر ابتلا به ASCVD 10 ساله با استفاده از معادلات گروه استخر؛ با این حال، این معادلات ممکن است خطر ابتلا به CF را به دلیل خطرات رقابتی، در نظر بگیرید که کلسیم عروق کرونر برای بیماران پرخطر متوسط به دست می آید.
  • نظارت بر علائم نارسایی قلبی، به ویژه در بیماران در تنظیم کننده های CFTR که ممکن است باعث تغییرات مایع و افزایش تقاضای قلبی شود.

سایر پیچیدگی های نوظهور

Bone disease: بیماران CF در حال حاضر دارای نرخ بالای پوکی استخوان به دلیل کمبود ویتامین D، استفاده از گلوکوکورتیکوئید و عدم فعالیت فیزیکی هستند. CFRD اضافه می کند اختلال عملکرد پوکی استخوان و افزایش ترشح کلسیم، خطر شکستگی - به ویژه در ستون فقرات و غربالگری DXA - هر سال نظارت دقیق با این افراد مبتلا به اختلال بیش از 2.

عوارض کبدی: CFRD با افزایش شیوع بیماری کبد چرب غیرالکولیک و بیماری کبدی مرتبط با CF همراه است.پرگلیسمی مزمن باعث می شود که استاتوز و فیبروز به طور فزاینده ای بهبود یابد؛ آزمایشات عملکرد کبد و سونوگرافی سالانه شکمی محتاطانه هستند. Transient elastology (FibroS) می تواند به درمان دقیق انسولین کمک کند و درمان های اصلاح شده در کلینیک های کبدی به طور فزاینده ای نیاز دارد.

کاهش مصرف کننده: دیابت کنترل نشده منجر به هدر رفتن کاتابیک، تشدید سوء تغذیه پروتئین-انرژی رایج در درمان انسولین CF. نه تنها کنترل گلوکز، بلکه بازگرداندن تعادل آنابولیک، کمک به حفظ و یا بهبود شاخص توده بدن، با این حال رژیم غذایی CF بالا کالری می تواند کنترل گلیسمیک را ایجاد کند؛ به چالش کشیدن با مصرف ویژه CF، در حالی که اطمینان از توزیع کافی کالری ضروری است.

عوارض عفونی: CFRD حساسیت به عفونت غیر لوله ای mycobacteria (NTM) را افزایش می دهد، به احتمال زیاد به دلیل اختلال عملکرد ایمنی، غربالگری NTM باید سالانه با فرهنگ های sputum انجام شود و بهینه سازی گلیکیک باید در بیماران مبتلا به بیماری NTM اولویت باشد.

مدیریت فعال ریسک طولانی مدت

جلوگیری از عوارض نیاز به یک رویکرد یکپارچه است که مراقبت از دیابت را به بافت CF پس از ریه و مدیریت تغذیه ای. بنیاد سیستیک فیبروز، با همکاری انجمن دیابت آمریکا، دستورالعمل های اجماع را با جنبه های منحصر به فرد CFRD منتشر کرده است. مدل "CF کمک های مدیریت پایان دهنده" - که در آن یک متخصص و یا بیماران متخصص در هنگام بازدید های معمول می بینند - بهبود یافته است بیمار و بهبود نتایج آن.

اهداف و نظارت بر تکنولوژی ها

هدف HbA1c <7.0٪ برای اکثر بزرگسالان توصیه می شود، اما اهداف باید فردی شوند، زیرا HbA1c اغلب به دلیل افزایش گردش خون قرمز، خودکنترلی گلوکز خون (SMBG) و CGM برای تصمیم گیری های درمانی، به طور نادرستی در CF کم است.130 mg/L مصرف می شود و یا مقدار زمان (L) باید از آن استفاده شود.

  • حداقل چهار بار در روز انجام دهید: قبل از غذا و در زمان خواب چک های پس از زایمان (1 تا 2 ساعت بعد از غذا) برای تنظیم دوز انسولین ضروری هستند.
  • CGM (به عنوان مثال، Dexcom G6، FreeStyle Libre 3) الگوهای گلیکیسم را جذب می کند، بار انگشت نگاری را کاهش می دهد و هیپوگلیسمی شبانه و جهش های پس از زایمان را که SMBG ممکن است از دست بدهد، تشخیص می دهد.
  • غربالگری سالانه OGTT باید حتی پس از تشخیص برای ارزیابی مجدد وضعیت گلیسمیک و نیازهای انسولین ادامه یابد.در بیماران مبتلا به CFRD، OGTT می تواند به تمایز مداوم از هیپرگلیسمی ناشی از استرس کمک کند.
  • با استفاده از معیارهای مبتنی بر CGM مانند شاخص مدیریت گلوکز (GMI) به عنوان جایگزین HbA1c برای نظارت بر کنترل بلند مدت در نظر بگیرید.

درمان انسولین: سنگ بنای مدیریت CFRD

انسولین تنها درمان دارویی توصیه شده برای CFRD. Metformin است که به دلیل خطر اسیدوز لاکتیک و عدم اثربخشی در کشورهای دارای کمبود انسولین توصیه می شود. Sulfonylureas و سایر عوامل خوراکی به طور کلی بی اثر هستند و افزایش خطر هیپوaگلیسمی. رژیم های انسولین باید دارای کالری بالا، رژیم های با کربوهیدرات بالا باشند که تقریباً 50٪ ناشتا هستند (و می توانند به طور سریع با رژیم های غذایی کم مصرف شوند).

  • رژیم های ضدبولوس ( انسولین طولانی مدت یک بار در روز به علاوه انسولین سریع قبل از غذا) ارائه می دهد کنترل انعطاف پذیر و موثر است.
  • درمان پمپ Insulin (توصیه انسولین پوست ثابت) گزینه ای برای بیماران با انگیزه، ارائه تنظیمات دوز دقیق و کاهش هیپوگلیسمی خودکار انسولین (هیبردار حلقه بسته) در CFRD مورد مطالعه قرار می گیرد و وعده برای بهبود زمان-دررنج.
  • ]کاربوهیدرات شمارش توسط یک رژیم غذایی CF متخصص کمک می کند تا بیماران با دوزهای انسولین به وعده های غذایی که اغلب در چربی و کالری بالا هستند مطابقت داشته باشند، زیرا وعده های CF به طور کالری متراکم، گزینه های پیشرفته بولوس (موج غیر معمول یا موج مربع) در پمپ ها یا قلم های هوشمند می توانند به پوشش دادن اوج تاخیر و گلیسم کمک کنند.
  • در طول تشدید ریه ها، الزامات انسولین ممکن است 2 تا 3 برابر افزایش یابد؛ نظارت مکرر و دوزی بسیار حیاتی هستند.استفاده از مقیاس کشویی انسولین یا الگوریتم های اصلاح برای جلوگیری از هیپرگلیسمی طولانی مدت، دوز انسولین باید کاهش یابد تا هیپوگلیسمی جلوگیری شود.

مراقبت های چند رشته ای و پیگیری یکپارچه

مدیریت Optimal CFRD نیاز به یک تیم از جمله متخصص CF، Endocrinologist، آموزش دیابت، متخصص تغذیه، مددکار اجتماعی و داروساز. هماهنگ کردن مراقبت از دیابت با بازدید از کلینیک CF معمول بهبود و نتایج کلینیک CF Endocrine - جایی که مراقبت از دیابت در کنار مراقبت از ریه تحویل داده می شود - نشان داده شده است که افزایش کنترل گلیسمی و کاهش میزان عوارض به موقع اجازه می دهد تا تغییرات و غربالگری.

یک برنامه پیگیری یکپارچه شامل:

  • دیابت رشته با بررسی داده های SMBG / CGM، HbA1c (از نظر محتاطانه تفسیر شده)، تنظیمات دوز انسولین و ارزیابی تغذیه ای ردیابی می شود.
  • غربالگری سالانه برای عوارض میکروواسپاتی (آلبومینوری، رتینوپاتی، نوروپاتی) پنج سال پس از تشخیص CFRD آغاز می شود، غربالگری پس از 3 تا 5 سال دیابت یا در سن 18 سالگی، هر کدام اول می آید.
  • تراکم استخوان (DXA) هر 2 تا 3 سال در بزرگسالان؛ بیشتر در صورت آسیب پذیری مزمن گلوکوتیکوئید یا سابقه شکستگی.
  • ارزیابی خطر قلبی عروقی با فشار خون، چربی ها و نمره خطر 10 ساله ASCVD؛ شروع استاتین و ضدhypertensive درمان همانطور که نشان می دهد، الکتروکاردیوگرام و اکوکاردیogram را در بیماران پایه در بالای 40 سالگی در نظر بگیرید.
  • حمایت روانی اجتماعی از ناراحتی دیابت، گناه مربوط به مواد غذایی و بار مدیریت چندین بیماری مزمن، گروه های حمایت کننده و ارجاعات سلامت روان می تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد. غربالگری افسردگی و اضطراب در سال توصیه می شود.

نقش CFTR Modulator در CFRD

درمان های تنظیم کننده CFTR (واژه، lumacaftor، tezacaftor، elexacaftor) با بازگرداندن برخی از عملکرد CFTR، بهبود بار سنجه های قابل توجه نشان می دهد که تنظیم کننده های مقدار زیادی گلوکز را در برخی از بیماران بهبود می بخشد، احتمالا با کاهش التهاب پانکراس و حفظ توده بتا، اما پس از آن، کاهش یافته است و نظارت بر کاهش می تواند به علت کاهش ترشح گلوکز 3 و کاهش یابد که منجر به کاهش ترشح گلوکز ترشح گلوکز اولیه، کاهش یابد، ممکن است.

منابع خارجی برای بیماران و ارائه دهندگان

با ادغام این استراتژی ها به مراقبت های روتین، پزشکان می توانند به افراد مبتلا به CFRD کمک کنند که عمر طولانی تر، سالم تر با عوارض کمتری داشته باشند.هدف نه تنها مدیریت گلوکز خون است، بلکه برای حفظ عملکرد ریه، محافظت از سلامت میکروواسکولی و حمایت از بهبود کلی سلامت با اثرات تشخیص اولیه، درمان انسولین و یک رویکرد چند رشته ای هماهنگ شده است - با فن آوری های نوظهور مانند CGM و مدیریت خودکار انسولین، ادامه می دهد.