Hyperthyroidism و دیابت: یک Interبخش پیچیده

همزیستی هیپرتیروئیدیسم و دیابت یک سناریو بالینی چالش برانگیز ایجاد می کند.پرتیروئیدیسم متابولیسم را تسریع می کند، افزایش تولید گلوکز، ترخیص انسولین و استفاده از گلوکز محیطی، که می تواند کنترل گلیسمیک در بیماران دیابتی را بی ثبات کند، دیابت می تواند تشخیص هیپرتیروئیدیسم را به طور فزاینده ای به تاخیر اندازد، زیرا علائم مانند خستگی و کاهش وزن همپوشانی دارد.

پاتوفیزیولوژی: چگونه هیپرتیروئیدیسم باعث بدتر شدن دیابت می شود

هورمون تیروئید به طور مستقیم بر متابولیسم کربوهیدرات تأثیر می گذارد.آن باعث افزایش گلوکومنئووژنز و گلیوژنز می شود، افزایش سطح گلوکز خون ناشتا.در همان زمان، باعث کاهش انسولین و کاهش حساسیت به انسولین در بافت های محیطی می شود.در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، این می تواند دیرگلیسمی دیر یا نیاز به تشدید درمان های ضد دیابتی طولانی مدت داشته باشد، اغلب باعث افزایش میزان درد و جلوگیری از ابتلا به بیماری های متابولیکی ضروری می شود.

اپیدمیولوژی اپیدمیولوژی

مطالعات نشان می دهد که شیوع هیپرتیروئیدیسم در جمعیت دیابتی تقریبا 2 تا 4 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است.کمون تیروئید (بیماری گلوتاتیک) به ویژه در دیابت نوع 1 به دلیل حساسیت ژنتیکی مشترک در نوع 2، بیماری nodulariter مکرر است، اما بیماری Grave نیز ویژگی های منحصر به فرد از بیماران مبتلا به تیروئید را در اولین مرحله ارجاعات جراحی قرار می دهد.

هنگامی که دارو به مدت کوتاهی سقوط می کند: تزریق برای جراحی در روده

داروهای ضد تیروئید (مethimazole، پروپیلنئوراcil) برای بسیاری از بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم درمان اول خط هستند.

  • ] پاسخ به دارو: برخی از بیماران پس از 12 تا 18 ماه درمان پزشکی قادر به به به کار گرفتن تیروئید نیستند.
  • عوارض جانبی قابل تحمل: Agranulocytosis، hepatotoxicity، یا واکنش های آلرژیک اغلب در بیماران مبتلا به خود ایمنی وجود دارد.
  • نقرس با علائم فشرده کننده: یک تیروئید بزرگ می تواند باعث دیسفالژی، دیسپنیا، یا نگرانی های زیبایی، و درمان پزشکی به ندرت کاهش می یابد نقرس بزرگ به اندازه کافی.
  • تیروئید نودول مشکوک برای بدخیمی: بیماران دیابتی دارای بروز بالاتر سرطان تیروئید، به ویژه کارسین پاپی هستند.
  • عدم توانایی برای پیروی از نظارت طولانی مدت: آزمایش های مکرر خون و تنظیمات دوز می تواند سخت باشد.
  • تضاد با ید رادیواکتیو: ophthalmopathy، حاملگی، یا lactation مانع از RAI Therapy می شود، علاوه بر این، RAI می تواند کنترل گلیسمیک را به طور گذرا به دلیل تیروئید ناشی از تابش و آزاد شدن هورمون های بعدی بدتر کند.
  • برای درمان قطعی: بسیاری از بیماران یک روش یک بار را بر روی داروهای مادام العمر یا عدم اطمینان RAI ترجیح می دهند.

گزینه های جراحی: توتال Thyroidکتومی در مقابل تیروئید کامل

دو روش جراحی اصلی برای هیپرتیروئیدیسم توتال تیروئید و زیر کل تیروئید (نزدیک به کل) است.این انتخاب بستگی به مسیر زمینه ای، ترجیح بیمار و تخصص جراح دارد.

مجموع Thyroidکتومی

حذف کامل غده تیروئید رایج ترین رویکرد امروز است، به ویژه برای بیماری Graves و مزایای چند منظوره سمی.

  • درمان تسکین دهنده: Hyperthyroidism بلافاصله حل می شود و خطر بازگشت تقریبا صفر است.
  • داروهای ضد تیروئید نیاز به داروهای ضد تیروئید دارند.[۱۰]
  • همه بافت های تیروئید را تغییر می دهد [FLT 1] کاهش خطر تشکیل nodule آینده یا بدخیمی.
  • نظارت پس از عمل را تقویت می کند: فقط نیاز به جایگزینی برای لووتیروکسین های مادام العمر، که پایدار و قابل پیش بینی است.

با این حال، کل تیروئید خطر کمی بالاتر از هیپوپارتیروئیدیسم دائمی و آسیب عصبی لارنانگال مکرر در مقایسه با بخش کلی کلی، اگر چه در مراکز با حجم بالا این خطرات بسیار پایین است.

SubTotal (نزدیک به کل) Thyroidکتومی

این روش یک بازمانده کوچک از بافت تیروئید (معمولا 2 تا 4 گرم) را برای حفظ برخی از تولید هورمون های آندومتر به ارمغان می آورد.

  • خطر ابتلا به هیپوپارتیروئیدیسم دائمی [FLT 1] به دلیل کپسول خلفی تیروئید در محل باقی مانده است.
  • اجتناب ناپذیر از لووتیروکسین های مادام العمر اگر باقی مانده هورمون کافی تولید می کند.

Disadvantages شامل 5 تا 10 درصد بازگشت هیپرتیروئیدیسم است که می تواند در بیماران دیابتی که نیاز به کنترل متابولیک پایدار دارند مشکل ساز باشد. علاوه بر این، باقی مانده ممکن است علائم فشرده کننده ای ایجاد کند، به همین دلیل، بسیاری از جراحان اندوکیرین در حال حاضر به نفع کل تیروئید برای بیماران دیابتی هستند.

بهینه سازی پیش جراحی در بیماران دیابتی

یک نتیجه جراحی موفق با آماده سازی دقیق پیش جراحی آغاز می شود. بیماران مبتلا به تیروئید برای هیپرتیروئیدیسم نیاز به توجه ویژه به کنترل گلیسمیک، وضعیت تیروئید و ثبات قلبی عروقی دارند.

کنترل Hyperthyroidism

بیماران باید قبل از عمل جراحی به اوتیروئید تزریق شوند، این معمولا با داروهای ضد تیروئید (مethimazole ترجیح داده می شود) برای بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم شدید یا کسانی که نمی توانند داروهای ضد تیروئید را تحمل کنند، قبل از اینکه محلول وازلیوز 7-10 را آزاد کنند، برای کنترل ضربان قلب و علائم استفاده می شود.

مدیریت Glycemic Management

هیپرگلیسمی عمل خطر ابتلا به عفونت محل جراحی، بهبود زخم و حوادث قلبی عروقی را افزایش می دهد.انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که گلوکز خون هدف 80 تا 180 میلی گرم / dL در طول دوره جراحی شامل:

  • تعدیل عوامل هیپوگلیسمی خوراکی: متformin اغلب در روز عمل جراحی برای کاهش خطر ابتلا به اسید آمینه انجام می شود. مهارکننده های SGLT2 باید 3 تا 4 روز قبل از خطر ابتلا به پوکی استخوان های ترک شود.
  • مدیریت آنتی انسولین بایکال (گلین، detemir) در 80 تا 100٪ از دوز معمول ادامه دارد. رژیم های ضدبولوس برای بیماران با کنترل ضعیف ترجیح داده می شوند.
  • نظارت بر گلوکز ثابت (CGM): CGM می تواند روند گلوکز در زمان واقعی را در طول دوره عمل فراهم کند، هر چند که جایگزین اندازه گیری های نشانگر انگشت نیست.
  • استروئیدهای دوز است: به طور معمول لازم نیست مگر اینکه بیمار دارای نارسایی آدرنال باشد، اما احتیاط لازم است زیرا استروئیدها می توانند گلوکز را افزایش دهند.

ارزیابی قلب و عروق

هیپرتیروئیدیسم باعث ایجاد یک حالت hyperdynamic می شود و جراحی می تواند آریتمی (به ویژه فیبریلاسیون آپریل) یا ایزومی کارتی من را پیش جراحی کند.یک ECG ضروری است.برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر شناخته شده یا فشار خون کنترل نشده، اکو کارتوگرافی و مشاوره قلب توصیه می شود.

هماهنگی مراقبت

یک تیم چند رشته ای از جمله یک متخصص غدد، جراح غدد ادرار، بیهوشی و مربیان دیابت باید ارتباط روشن در مورد پروتکل های انسولین، زمان جراحی و پیگیری پس از عمل ضروری است.

ملاحظات داخلی

بیهوشی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان نیاز به توجه دقیق دارند.پروفنول و sevoflurane معمولاً استفاده می شود. Norمادرمی، هیدراتاسیون کافی و اجتناب از تحریکات سمپاتیک اولویت های بیماران دیابتی هستند، سطح گلوکز باید هر 1 تا 2 ساعت در داخل عمل، قطره انسولین یا بولوسس مورد نیاز باشد اگر خون بیش از 200 میلی گرم / L باشد.

جراحان باید نظارت عصب ( الکترومیوگرافی لارنژیک) را برای کاهش خطر آسیب عصبی فوری به کار گیرند. غده های پاراتیروئید به دقت شناسایی و حفظ شده اند؛ انتقال خودکار اگر هر غده ای دچار اختلال شود، انجام می شود.استفاده از دستگاه های انرژی (مخاشگری، لیگاور) نشان داده شده است که زمان و از دست دادن خون را کاهش می دهد.

مراقبت های پس از عمل و پیچیدگی

پس از تیروئید، بیماران به مدت 24 تا 48 ساعت مشاهده می شوند. نگرانی های کلیدی در بیماران دیابتی عبارتند از:

فرضیه هیپوکلمی

هیپوپارتوئیدیسم موقت شایع ترین عارضه پس از کل تیروئید است (از بین بردن، بی حسی، گرفتگی عضلانی) باید به طور منظم ارزیابی شود.سروم کلسیم و PTH سالم در 6 و 12 ساعت پس از عمل تزریق به طور گلیکولیک بررسی می شوند. بیماران مبتلا به دیابت ممکن است عملکرد کلیوی را مختل کرده باشند، که می تواند بر تنظیم کلسیم و مکمل ویتامین D برای کاهش شدید استرس هیپومی باشد؛ و باعث افزایش شدید کنترل هیپومی شود.

آسیب دیدگی ناگهانی لارسن

آسیب عصبی سه جانبه به عنوان خشن بودن نشان می دهد؛ آسیب دو جانبه باعث سازش در راه هوایی می شود.نور نظارت و بخش دقیق این خطر را به حداقل می رساند.در بیماران دیابتی، درمان عصبی ممکن است به دلیل بیماری میکروواسپاتی کندتر باشد.

خونریزی

هگزاتومومای گردن پس از عمل نادر است اما بیماران مبتلا به فشار خون یا اختلالات لخته شدن در معرض خطر بیشتری قرار دارند. هتیکی و قرار دادن تخلیه (انتخابی) می تواند خطر را کاهش دهد.

کنترل خون آشام پس از عمل جراحی

هنگامی که تیروئید برداشته می شود، وضعیت متابولیک به طور ناگهانی تغییر می کند. درایو هیپرتیراببولیک ناپدید می شود و حساسیت به انسولین بهبود می یابد. بسیاری از بیماران دیابتی بلافاصله پس از تیروئید کاهش قابل توجهی در نیازهای انسولین را تجربه می کنند. دوزهای انسولین با سرعت بالا ممکن است نیاز به کاهش 20 تا 50٪ برای جلوگیری از هیپوگلیسمی باشد.

مدت طولانی، اکثر بیماران نیاز به جایگزینی لووتیروکسین دارند. دوز شروع به طور معمول 1.6-1.8 میکروگرم / وزن بدن ایده آل است. سطح باید در 6 هفته پس از عمل جراحی بررسی شود، با هدف حفظ TSH در نیمه پایین تر از محدوده مرجع طبیعی (0.5-2.5 mIU / L) در بیماران دیابتی، به اندازه گیری دقیق نیاز دارد تا از کنترل بیش از حدوئید جلوگیری شود.

مقایسه با سایر تغییرات درمانی

داروهای ضد تیروئید (ATD)

ATD ها برای کنترل اولیه موثر هستند اما پس از قطع استفاده طولانی مدت به میزان بالای عود (۴۰-۵۰ درصد) نیاز دارند و آزمایش های مکرر خون و عملکرد کبد را انجام می دهند.برای بیماران دیابتی، نیاز به داروهای متعدد و نظارت می تواند بار باشد. ATDs به نقرس اساسی توجه نمی کند و آنها عوارض جانبی نادر اما جدی دارند.

Iodine رادیواکتیو (RAI)

RAI یک درمان استاندارد برای هیپرتیروئیدیسم در افراد غیر باردار است.با این حال، در بیماران دیابتی، چندین نگرانی بوجود می آید:

  • بدتر شدن انتقال از هیپرتیروئیدیسم: تیروئید ناشی از اشعه 1 می تواند یک افزایش موقت در هورمون های تیروئید ایجاد کند که منجر به کنترل گلیسمی ضعیف و رویدادهای بالقوه قلبی عروقی می شود.
  • جبران خسارت: ممکن است 3 تا 6 ماه طول بکشد تا به میزان مصرف تیروئید دست یابد، در حالی که در آن زمان داروهای ضد دیابتی باید به طور غیر قابل پیش بینی تنظیم شوند.
  • هیپرتیروئیدیسم: رسیدن به 80٪ در یک سال، نیاز به درمان لووتیروکسین - مشابه عمل جراحی اما با شروع متغیر.
  • تشدید بیماری های کبدی: RAI می تواند مدار گراوز را بدتر کند، به ویژه در سیگاری ها و کسانی که بیماری چشم از قبل وجود دارد.
  • [[۱] [۱۰]: [[۱]] بارداری، شیردهی و تنگی مدار.

جراحی در

جراحی سریعترین رزولوشن هیپرتیروئیدیسم را ارائه می دهد – معمولاً در عرض چند ساعت تا روزها برای بیماران دیابتی، این نرمال سازی سریع متابولیسم یک مزیت مهم است.علاوه بر این، جراحی نیاز به نظارت آینده برای نوروگل های تیروئید یا بدخیمی را از بین می برد.

متاآنالیز مطالعات مقایسه درمان های هیپرتیروئیدیسم در بیماران مبتلا به دیابت نشان داد که کل تیروئید منجر به کنترل گلیسمیک طولانی مدت و کاهش نرخ بازگشت در مقایسه با ATD یا RAI می شود، اگرچه تحقیقات بیشتری برای تأیید این یافته ها لازم است.

جمعیت های ویژه: دیابت نوع 1 و بیماری Graves

بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 دارای شیوع بالایی از بیماری تیروئید خود ایمنی هستند، به ویژه بیماری Graves، این بیماران اغلب جوان تر هستند و امید به زندگی طولانی تر دارند، و درمان جراحی قطعی جذاب هستند، علاوه بر این، آنها در معرض خطر افزایش سایر شرایط خود ایمنی (بیماری سلیاک، نارسایی قلبی) هستند که باید برای قبل از عمل، پس از عمل، به طور قطعی، جایگزینی، و پایدار، و عملکرد سلامت دقیق، و کمک کند.

نتایج بلند مدت و پیگیری

پس از کل تیروئید، بیماران نیاز به لووتیروکسین مادام العمر و نظارت سالانه TSH دارند.در بیماران دیابتی، دوزهای لووتیروکسین ممکن است به مرور زمان به دلیل تغییرات در وزن بدن، عملکرد کلیوی یا داروهای همزمان (به عنوان مثال، متافورین ممکن است بر TSH) درمان بهینه مطالعات مدیریت دیابت نیاز داشته باشد: نشان می دهد که هر یک از بیماران مبتلا به افزایش 1 / L1 در محدوده طبیعی است.

نظرسنجی های کیفیت زندگی نشان می دهد که بیماران دیابتی که تیروئید را برای هیپرتیروئیدیسم تحت تاثیر قرار می دهند، رضایت بالایی دارند، به ویژه به دلیل حذف علائم مرتبط با تیروئید و ساده سازی رژیم دارویی آنها.

دستورالعمل ها و توصیه ها

دستورالعمل های انجمن تیروئید آمریکا (ATA) برای هیپرتیروئیدیسم توصیه می کند کل تیروئید به عنوان درمان خط اول برای بیماران مبتلا به بیماری Graves که دارای داروهای ضد انعقادی به RAI یا ATDs هستند، کسانی که دارای نقرس بزرگ هستند، یا کسانی که دارای داروی تیروئید موجود هستند، استانداردهای مراقبت پزشکی در دیابت بر اهمیت اهداف فردی و نظارت بر بسیاری از بیماران مبتلا به گلوکز و کنترل بیش از حد طبیعی، هنگامی که ممکن است بدتر شود.

نتیجه گیری

جراحی در داخل، به ویژه تیروئید کامل، یک راه حل قطعی، سریع و ایمن برای هیپرتیروئیدیسم در بیماران دیابتی ارائه می دهد، این هرج و مرج متابولیک ناشی از هورمون تیروئید را از بین می برد، کنترل گلیسمیک را تثبیت می کند و بار داروهای پلی را کاهش می دهد، در حالی که بهینه سازی دقیق و مدیریت پس از عمل هوشیار ضروری است - به ویژه در مورد کنترل گلوکز و عوارض بالقوه - به طور کلی جراح عالی با کیفیت بیمار مبتلا به درمان و متخصص است.

[[ویرایش] [۱]