فیبروز سیستیک (CF) یک اختلال ژنتیکی مترقی است که عمیقا بر سیستم های متعدد عضو تأثیر می گذارد، به ویژه دستگاه های تنفسی و گوارش، هنگامی که افراد مبتلا به دیابت مبتلا به CF مبتلا به دیابت توسعه می شوند - یک بیماری به نام فیبروز مرتبط با فیبروز (CFRD) - تصویر بالینی به طور قابل توجهی پیچیده تر می شود. CFRD ویژگی های با هر دو نوع و دیابت نوع 2 اما یک نهاد متمایز است که در درجه اول به طور مستقیم با کمبود مراقبت از انسولین مرتبط است (به طور مستقیم آسیب رساندن به طور مستقیم).

انفجار گازی در Cystic Fibrosis

تجلیات گاستروintestinal در فیبروز کیستیک در میان اولین و مداوم ترین علائم بیماری است.آنها از نقص اساسی در غده های فیبروز transmembrane تنظیم کننده (CFTR) ناشی می شوند که منجر به غیر طبیعی ضخیم، اسرار در غده های بیرونی در سراسر بدن در دستگاه گوارش می شود، این نتیجه از هر بخش آبشار می تواند بر مشکلات egus تأثیر بگذارد.

عدم توانایی و جذب مالا

پانکراس یکی از اندام هایی است که به شدت در ترشحات CF. ضخیم آلوده شده است، جلوگیری از آنزیم های گوارشی از رسیدن به دودنوم است، این منجر به کمبود پانکراس بیرونی (EPI) در حدود 85-90٪ از افراد مبتلا به CF.بدون فعالیت آنزیم کافی، بدن نمی تواند به درستی شکستن و جذب چربی، پروتئین ها و کربوهیدرات های مشخص است - به طور مستقیم کاهش چربی - به همراه کمبود چربی های غیر قابل پیش بینی (به ویژه K-foughi-fcching) می تواند با کمبود های غیر قابل پیش بینی شده باشد.

سایر شرایط مشترک در CF

فراتر از نارسایی پانکراس، بیماران CF اغلب با طیف وسیعی از اختلالات دیگر در ارتباط هستند:

  • سندرم عدم آزمایش تشنج (DIOS): یک عارضه منحصر به فرد CF مشخص شده توسط تجمع مواد ضخیم، چسبنده در روده و پروستات غیر طبیعی و پروستات روده بزرگ است. DIOS ارائه می دهد با درد معده گرفتگی، فشار و گاهی اوقات استفراغ آن می تواند تقلید و نیاز به مدیریت تهاجمی دارد.
  • Constipation: یبوست مزمن به دلیل کاهش تحرک روده، مخاط ضخیم و مصرف مایعات ناکافی، می تواند اشتها و مصرف مواد مغذی را مختل کند، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای.
  • ] فاجعه بیماری های لوکس (GERD): [ افزایش فشار داخل داخل مقعدی از سرفه مزمن، درد مکرر شکمی و به تاخیر انداختن خالی معده کمک به شیوع بالا از GERD در CFlux می تواند علائم تنفسی را تشدید کند و با جذب دارو تداخل کند.
  • درد و نفخ: این علائم اغلب گزارش می شوند و می توانند از سوء جذب، تولید گاز از مواد مغذی بدون مواد مغذی یا تغییرات التهابی در روده ناشی شوند.
  • meconium Ileus: در 10 تا 20 درصد از نوزادان مبتلا به CF، این یک نوع از انسداد روده نوروز است که اغلب نیاز به مداخله جراحی و پورت کردن یک دوره شدیدتر از بیماری گوارش.

شدت و ترکیب این مسائل مربوط به GI به طور گسترده ای در میان بیماران متفاوت است، اما تاثیر جمعی آنها بر تغذیه، راحتی و مدیریت دیابت عمیق است.

CFRD اساساً با نوع 1 و دیابت نوع 2 متفاوت است. نقص اصلی انسولین ناشی از تخریب تدریجی سلول های بتا پانکراس است که نتیجه مستقیم فرآیند بیماری CF است، بر خلاف دیابت نوع 1، هیچ تخریب خود ایمنی وجود ندارد؛ بر خلاف نوع 2، مقاومت به انسولین محرک اصلی نیست (هر چند می تواند توسعه یابد، به ویژه در طول بیماری حاد یا با استفاده از گلوکووئید مزمن).

  • افزایش تدریجی بتا-سلول از دست دادن؛ تغییرات فیبروتیک و التهابی در پانکراس جرم سلول های تولید کننده انسولین را در طول زمان کاهش می دهد.
  • ترشح انسولین فلج شده: حتی قبل از از از دست دادن سلول بتا پیشرفته است، بیماران CF اغلب یک پاسخ انسولین فاز اول به گلوکز را نشان می دهند که منجر به هیپرگلیسمی پستالیک می شود.
  • حساسیت انسولین قابل تحمل: مقاومت انسولین می تواند موم و شیر بسته به وضعیت عفونت، التهاب و مصرف دارو (به عنوان مثال، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک).
  • طبیعت نزدیک: CFRD اغلب به عنوان هیپرگلیسمی متناوب، به ویژه در هنگام تشدید ریه یا با تغذیه ورودی قبل از ادامه شروع می شود.

CFRD با کاهش عملکرد سریع ریه، وضعیت تغذیه ضعیف، افزایش فرکانس تشدید ریه ها و مرگ و میر بالاتر در مقایسه با بیماران CF بدون دیابت همراه است، بنابراین مدیریت دقیق گلیسمیک حیاتی است - اما بدون پرداختن به اختلال اساسی GI غیر ممکن است.

چگونه مسائل مربوط به تست های دارویی بر مدیریت دیابت تاثیر می گذارد

ارتباط بین مشکلات مربوط به CF و مدیریت دیابت دو جهت و اغلب ناپایدار است. درک این تعاملات برای پزشکان ضروری است که هدف آن تثبیت سطح گلوکز خون و بهینه سازی سلامت کلی است.

سطح قند خون Erratic Blood Sugar

جذب، به ویژه کربوهیدرات ها، منجر به جذب گلوکز غیر قابل پیش بینی می شود، پس از یک وعده غذایی، مقدار گلوکز که در واقع به جریان خون می رسد می تواند به طور گسترده ای بسته به عملکرد آنزیم های پانکراس، درجه التهاب روده، و حضور کمبود معده تاخیر در غذا خوردن دوم، این تنوع آن را بسیار دشوار می کند پیش بینی نیازهای انسولین.

چالش های انسولین

انسولین درمانی در CFRD به شدت بر روی تطبیق دوز انسولین به مصرف کربوهیدرات متکی است، با این حال، اگر بخش بزرگی از کربوهیدرات های مصرف شده به دلیل EPI جذب نشود، انسولین تجویز شده – به ویژه آنالوگ سریع – می تواند باعث هیپوگلیسمی خطرناک شود، در مقابل، اگر مکمل آنزیم بهینه شده باشد، جذب کربوهیدرات بهبود می یابد و همان دوز انسولین ممکن است به اندازه کافی نباشد، باعث ایجاد آنزیم های ثابت شود.

جذب دارو Interference

داروهای کاهش گلوکز دهان به ندرت در CFRD استفاده می شوند زیرا آنها به طور کلی کمتر از انسولین موثر هستند و به دلیل اینکه جذب آنها می تواند توسط اختلال گوارش به خطر بیفتد. متفورمین، اغلب به دلیل عوارض جانبی GI تحمل نمی شود، حتی خود انسولین می تواند تحت تاثیر قرار گیرد: اگر چه جذب انسولین به طور مستقیم تحت تاثیر عملکرد GI، التهاب کلی - از جمله، و عفونت، و یا آسیب پذیری تغذیه ای، از جمله داروهای ضد عفونی (به علاوه، داروهای ضد عفونی کننده ثانویه).

تاخیر در تخلیه گاز و تنوع پذیری Glycemic

گاستروفیلیس یا تخلیه معده به تاخیر، به طور فزاینده ای در CF به رسمیت شناخته شده است.این می تواند ناشی از نوروپاتی خودکار (یک عارضه از دیابت) یا از اثرات مستقیم CF بر سیستم عصبی وارد کننده باشد، هنگامی که معده به آرامی تخلیه می شود، افزایش گلوکز خون پس از یک وعده غذایی صاف و طولانی است.این می تواند منجر به عدم تطابق در میان عمل و جذب مواد مغذی شود که باعث افزایش شدید آن می شود.

استراتژی های مدیریت جامع

یک رویکرد موثر برای مدیریت مسائل مربوط به GI در CFRD نیاز به یک تیم هماهنگ و بیمار محور دارد که شامل متخصصان CF، Endocrinology، رژیم غذایی، گاسترواسترولوژیست ها و داروسازان است. استراتژی های زیر پایه مراقبت را تشکیل می دهند.

بهینه سازی درمان جایگزینی Pancreatic Enzyme (PERT)

PERT تک مهم ترین مداخله برای بهبود جذب مواد مغذی و تثبیت الگوهای گلیسمیک است. آنزیم ها باید با هر وعده غذایی و اسنک که حاوی چربی و پروتئین است (و مهمتر از آن، کربوهیدرات ها، از آنجا که جذب مواد مغذی شامل بیش از گلوکز است) مصرف شوند. دوز باید متناسب با محتوای چربی غذا، با تنظیمات ساخته شده بر اساس فرکانس مدفوع و مراقبت کنندگان و آموزش کامل:

  • آنزیم ها را با اولین لقمه غذا، نه قبل یا بعد از آن، مصرف کنید.
  • برای اسنک هایی که بیش از 20 تا 30 دقیقه طول می کشد، نیمی از دوز را می توان در ابتدای و نیم اواسطه مصرف کرد.
  • از کپسول ها برای غذاهای جامد استفاده کنید؛ میکرواسپسه ها می توانند با غذاهای اسیدی یا سیباپور برای کودکان یا کسانی که دچار مشکلات بلع هستند مخلوط شوند (اما نه جویدنی یا خرد).
  • تغذیه های ورودی نیاز به مدیریت آنزیم دارند – یا با باز کردن کپسول ها به فرمول (ارائه فرمول خیلی گرم نیست) یا با استفاده از آماده سازی آنزیم تخصصی.
  • بررسی عملکرد آنزیم به طور منظم: استاتوrrhea مداوم، فشار معده یا کاهش وزن ضعیف نشان می دهد که تحت درمان است.

تحقیقات در حال ظهور نشان می دهد که بهینه سازی PERT نه تنها نشانگرهای تغذیه ای بلکه پروفایل های گلوکز پس از مصرف را نیز بهبود می بخشد، زیرا جذب کربوهیدرات قابل پیش بینی تر اجازه می دهد تا برای مصرف انسولین امن تر باشد.

مداخلات تغذیه ای

مدیریت تغذیه در CFRD باید به طور همزمان سه هدف را در نظر بگیرد: دستیابی به مصرف کالری کافی (اغلب به 120 درصد از مصرف انرژی توصیه شده استاندارد)، حفظ اگلیسمی و اصلاح کمبود های خاص میکرو مغذی.

بررسی های Caloric و ماکرونutrient

غذاهای با کالری بالا، مواد مغذی تشویق می شوند، اما با توجه به تاثیر گلیکمی.چر و پروتئین ها به طور کلی به عنوان منابع کالری ترجیح می دهند زیرا آنها باعث افزایش سریع گلوکز نمی شوند، با این حال، سوء جذب چربی می تواند ابزار خود را محدود کند؛ بنابراین، درمان آنزیم باید بهینه سازی شود. گلیسرید های زنجیره متوسط (MCT)، که حتی بدون آنزیم های جذب شده مصرف می شوند، بهترین مکمل های قندی برای مصرف می تواند به عنوان مکمل های کم قندی باشد.

شاخص گلییک و شمارش کربوهیدرات

شمارش کربوهیدرات روش استاندارد برای تعیین دوز انسولین در CFRD است، همانطور که در دیابت نوع 1، به دلیل جذب متغیر، بیماران ممکن است نیاز به استفاده از نسبت انسولین به کربوهیدرات فردی که بر اساس الگوهای تاریخی و علائم فعلی انسولین تنظیم شده است، اما برخی از مراکز گوارش نیز به بیماران یاد می دهند تا قبل از 15 تا 20 دقیقه قبل از غذا خوردن، به تاخیر در افزایش قند خون، اما ممکن است این زمان بندی قند کم مصرف شود.

مدیریت علائم خاص GI

هر عارضه GI نیاز به مدیریت هدفمند برای کاهش تاثیر آن بر مراقبت از دیابت دارد.

Constipation و DIOS: هیدراتاسیون Adequate حیاتی است. محلول های گلیکول (PEG) معمولا برای یبوست مزمن و DIOS حاد استفاده می شود. Lactulose یا مرطوب کننده های محرک ممکن است اضافه شود، اما عوامل اسمزی ترجیح می دهند.

مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) اصلی درمان هستند، آنها همچنین به محافظت از esophagus و بهبود pH قلیایی در دودنوم کمک می کنند، که ممکن است فعالیت آنزیم های پانکراس بیرونی را افزایش دهد.

درد و نفخ: این علائم اغلب با PERT بهینه شده و تغییرات رژیم غذایی مانند رژیم غذایی کم-FODMAP (به طور موقت) بهبود می یابد تا کربوهیدرات های قابل هضم را کاهش دهد که باعث مطالعه آلودگی می شوند، اما شواهد مخلوط هستند؛ آنها به طور معمول توصیه نمی شوند برخی از موارد، درد روده کوچک (SI) که ممکن است به آنتی بیوتیک های کوچک مرتبط باشد (پاسخ می دهد.

تنظیمات درمان انسولین

رژیم های انسولین در CFRD باید انعطاف پذیر و پاسخگو به هر دو الگوی گلیسمیک و علائم GI باشد. متداول ترین رویکرد یک رژیم پایه وبولوس با استفاده از انسولین طولانی مدت (به عنوان مثال، گلیسین، دغلو) برای پوشش پایه و آنالوگ سریع (به عنوان مثال، مارمولک، مارمولک) برای دوزهای کلیدی و اصلاح مواد غذایی است:

  • دوز ضدسال: باید برای سرکوب تولید گلوکز هگزاتیک در شب کافی باشد، اما نه آنقدر بالا به علت هیپوگلیسمی ناشتا ناشتا ناشتا، که می تواند توسط خوراک لوله شب تشدید شود و یا به تاخیر انداختن خالی شدن معده.
  • دوز بولوس: باید برای مقدار پیش بینی شده کربوهیدرات که جذب می شود تنظیم شود.برای بیماران مبتلا به سوء جذب قابل توجه، نسبت انسولین به کربوهیدرات پایین تر (بدون انسولین در هر گرم کربوهیدرات) ممکن است در ابتدا با سر به سمت بالا به عنوان آنزیم درمانی بهبود جذب شود.
  • عامل تخلیه: ممکن است نیاز به افزایش ( انسولین در هر میلی گرم / dL) در طول بیماری حاد هنگامی که مقاومت به انسولین افزایش می یابد و کاهش زمانی که بیمار پایدار و به خوبی آسیب دیده است.
  • استفاده از CGM: CGM به شدت برای تمام بیماران مبتلا به CFRD توصیه می شود، داده های زمان واقعی در روند گلوکز، هشدار برای هیپوگلیسمی، و کمک می کند تا تشخیص دهد که چگونه علائم GI بر گلیسمی تاثیر می گذارد، بسیاری از بیماران می توانند انسولین را بر اساس روند CGM یاد بگیرند، اگرچه هنوز برای تصمیم گیری های بحرانی توصیه می شود.

نظارت و مراقبت چند رشته

مدیریت CFRD هرگز ثابت نیست که پیگیری منظم هر 3 تا 6 ماه (یا اغلب در طول تشدید) مورد نیاز است.در هر بازدید، تیم باید بررسی کند:

  • کنترل گلییک: استفاده از CGM، ورود گلوکز و HbA1c (اگر چه HbA1c ممکن است به دلیل افزایش گردش سلول قرمز به طور کاذب در CF کاهش یابد).
  • علائم گوارشی: الگوی مدفوع، درد شکمی، نفخ، علائم ریفلاکس.
  • وضعیت تغذیه: وزن، رشد (در کودکان)، شاخص توده بدنی و ارزیابی جهانی ذهنی.
  • رعایت و انجام دقت.
  • عملکرد و وضعیت عفونت، همانطور که تشدید ریه به طور عمیقی بر متابولیسم گلوکز تأثیر می گذارد.

ادغام یک رژیم غذایی CF که هر دو الزامات کالری و پیچیدگی های درمان انسولین را درک می کند بسیار مهم است.به همین ترتیب، متخصص غدد باید با مسائل خاص CF آشنا باشد و متخصص گوارش باید از اهداف دیابت آگاه باشد.این همکاری چند تخصصی تنها راه جلوگیری از عوارض مانند هیپوگلیسمی شدید، کتوژنیک دیابتی (غیر معمول)، و سوء تغذیه است.

نقش ظهور هیپی ها

معرفی درمان های بسیار موثر CFTR (به عنوان مثال، ivacaftor، lumacaftor، tezacaftor، elexacaftor) چشم انداز مراقبت CF را تغییر داده است.این مولکول های کوچک تا حدودی نقص اساسی یون را اصلاح می کنند، بهبود انتقال کلرید و کاهش اثرات آنها بر عملکرد GI قابل توجه است:

  • مطالعات نشان داده اند که عملکرد بیرونی پانکراس در برخی از بیماران را بهبود بخشیده است، با افزایش سطح اپیاستاز مدفوع و کاهش نیاز به جایگزینی آنزیم.
  • هیدراتاسیون بهتر مخاطی و تحرک باعث کاهش یبوست، قسمت های DIOS و علائم GERD می شود.
  • وضعیت تغذیه بهبود یافته منجر به افزایش وزن و سلامت کلی بهتر می شود که به نوبه خود می تواند حساسیت به انسولین را افزایش دهد.

با این حال، اصلاح کننده های CFTR همچنین چالش های جدیدی را ایجاد می کنند. جذب بهبود مواد مغذی می تواند منجر به افزایش غیرمنتظره در سطح گلوکز پس از مصرف شود، که نیاز به تنظیم بالا دوزهای انسولین و نسبت های بهبود انسولین به کربوهیدرات انسولین دارد - برخی بیماران حتی ممکن است تغییرات جدید را پس از شروع تنظیم کنند زیرا عملکرد گوارش آنها بهبود می یابد.

نتیجه گیری

پرداختن به مسائل دستگاه گوارش یک مکمل اختیاری برای مراقبت از دیابت مرتبط با فیبروز نیست؛ یک نیاز اساسی است.The Complex interplay بین سوء جذب، تغییر تحرک، نارسایی آنزیم و تنوع گلیکیسمی بهتر نیاز به یک روش هوشیار، فردی و مبتنی بر تیم دارد.پیشرفت در آنزیم درمانی، تغذیه، نظارت مستمر گلوکز و تنظیم فرصت های جدید برای بهبود کیفیت زندگی و کاهش سرعت زندگی بیماران.

برای مطالعه بیشتر، با [Cystic Fibrosis] دستورالعمل های مراقبت بالینی بنیاد برای CFRD مشورت کنید، آخرین شواهد در مورد درمان آنزیم پانکراس در DLT / effbrosis [FLT3] را بررسی کنید، یا تاثیر CFTR تنظیم کننده بر متابولیسم را بررسی کنید (منبع: effForts / Carerorftorts).