Table of Contents

جراحی باریاtric مدت ها به عنوان یکی از موثرترین مداخلات برای چاقی شدید ایستاده است، اما نقش آن در مدیریت دیابت نوع 2 در طی یک دهه گذشته توجه بی سابقه ای به دست آورده است. پیشرفت های اخیر در تکنیک های جراحی، انتخاب بیمار و درک فیزیولوژی متابولیک، روش های تنگی را از ابزارهای کاهش وزن به درمان های قدرتمند که قادر به کاهش دیابت پایدار و برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و به طور یکسان با بهبود این تصمیمات ضروری هستند، تغییر داده است.

این مقاله بررسی آخرین نوآوری ها در جراحی باریاtric و پیامدهای آنها برای بهبودی دیابت، نقاشی بر روی شواهد بررسی شده و دستورالعمل های بالینی است، در حالی که کاهش وزن همچنان یک مزیت سنگ بنایی است، اثرات متابولیک این روش ها - مستقل از کاهش وزن - باز راه های جدید برای مدیریت یکی از فراگیرترین بیماری های مزمن در سراسر جهان است.

چشم انداز بازسازی جراحی Bariatric

جراحی باریاtric شامل طیف وسیعی از روش هایی است که آناتومی و فیزیولوژی دستگاه گوارش را برای ارتقاء کاهش وزن و بهبود سلامت متابولیک تغییر می دهد. رایج ترین انواع انجام شده امروز شامل دور زدن روکس-en-Y-Y-Y-Y، گاستروکتومی عمودی، انحراف دولوژاتیک با سوئیچ دودن (BPD /DS)، و تکانا-stomوزن-دمی با سرعت پایین تر (SDI) است.

زمینه تاریخی و Shift به سمت جراحی متابولیک

در دهه ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰، جراحی باریاtric در درجه اول به عنوان آخرین درمان برای چاقی کشنده مورد توجه قرار گرفت.موفقیت جراحی در درصد از کاهش وزن اضافی اندازه گیری شد، با این حال، سری پرونده اولیه و تجزیه و تحلیل های گذشته نشان داد که بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، سرعت بخشیدن به سطح گلوکز خون را تجربه کردند - اغلب در روزهای جراحی، مدت طولانی قبل از اینکه مکانیسم های قابل توجه کاهش وزن رخ دهد، این عمل جراحی منجر به "ووئیدوزن" و "توزه ای که منجر به انجام این جراحی "ووئیدوزه" می شود.

امروزه، جامعه آمریکایی برای جراحی متابولیک و باریاtric (ASMBS) و فدراسیون بین المللی برای جراحی چاقی و اختلالات متابولیک (IFSO) عمل جراحی بارسیایک را به عنوان یک درمان موثر برای دیابت نوع 2 در بیماران واجد شرایط، به ویژه کسانی که دارای گلیسمیسمی کنترل نشده با وجود مدیریت پزشکی هستند، تأیید می کند.

نوآوری های جراحی اخیر که نتایج بهتری را می گیرند

پیشرفت در تکنیک جراحی و مراقبت های جراحی پروفایل های ایمنی را بهبود بخشیده، زمان بهبودی را کاهش داده و تعداد کاندیداهای بالقوه را افزایش داده است، زیرا آنها به بیماران بیشتری اجازه می دهند تا به مزایای بهبودی دیابت جراحی باریاtric با خطر کمتر دسترسی پیدا کنند.

جراحی روباتیک-Assisted

سیستم عامل های روباتیک، مانند سیستم داوینچی، تصویرسازی سه بعدی، فیلتر لرزه و ابزارهای تنظیم کننده را ارائه می دهند که جداسازی دقیق و شکایت در فضاهای محدود را تسهیل می کنند. کارآزمایی های کنترل شده تصادفی شده تصادفی شده و تجزیه و تحلیل های متا پیشنهاد می کنند که روش های باریسمی رباتیک به کمک - به ویژه دور زدن معده و SADI-S - ممکن است میزان نشت قابل مقایسه را کاهش دهد، و به نظر می رسد که به بیماران توده ای (B) بسیار بیشتر از جراحی توده ای).

تک تصمیم و تکنیک های پورت

جراحی تک-in Decision لاپاروسکوپی (SILS) برای گاستریکتومی آستین و دور زدن معده به عنوان یک جایگزین حداقل تهاجمی به دست می آورد، با انجام کل عمل از طریق یک برش منفرد، SILS زخم های قابل مشاهده را به حداقل می رساند و ممکن است درد و عوارض پس از عمل را کاهش دهد، در حالی که هنوز نیاز به آموزش تخصصی و انتخاب دقیق بیمار، مطالعات اولیه گروه نشان می دهد وزن و کاهش وزن با استفاده از کاهش چند روش های کاهش (همچنین کاهش تعادل چند بخش فنی).

بهبود پس از عمل جراحی (ERAS) Protocols

تصویب گسترده از Pathways ERAS در جراحی باریا کوتاه مدت بستری بیمارستان، کاهش مصرف مواد مخدر، و بازگشت سریع به فعالیت های عادی. عناصر کلیدی شامل بارگیری پیش جراحی کربوهیدرات، ضد درد چند منظوره، اجتناب از لوله های معمول تهوع، بسیج پس از عمل اولیه و معیارهای تخلیه استاندارد است.اگر چه یک نوآوری جراحی در هر se، بیماران را قادر می سازد تا استرس کمتری را تجربه کنند، که ممکن است با تغییرات متابولیک و رژیم غذایی پس از عمل مثبت و رژیم غذایی پس از عمل کند.

تکامل معیارهای انتخاب بیمار

به طور سنتی، جراحی باریاtric برای بیماران مبتلا به BMI 40 کیلوگرم / m2 یا بیشتر، یا 35 کیلوگرم / m2 با کاهش عوارض مرتبط با چاقی، با این حال، مطالعات اخیر نشان داده اند که بهبودی دیابت قابل توجهی در بیماران مبتلا به BMI پایین - به عنوان کم به میزان 27-30 کیلوگرم / ml - به ویژه در جمعیت های آسیایی که در آن چاقی مرکزی و خطرات BMI پایین تر است (5.4٪) و یا تعداد بیماران مبتلا به نوع 2 / 2 / 2، تایید شده است.

درک مکانیسم های بهبود دیابت

بهبودی دیابت پس از جراحی باریایک به سادگی نتیجه از دست دادن وزن نیست، مکانیسم های وابسته به چندگانه - هممونال، عصبی، متابولیک و میکروبی - به بهبود سریع در استostasis گلوکز که پس از این روش ها مشاهده شده است، کمک می کند.

تغییرات هورمونی: سیگنال های تهاجمی

پس از دور زدن و گاستریکتومی، تحویل سریع مواد مغذی به روده کوچک نارس، ترشح اسید های گلوکاگون مانند پپتید 1 (GLP-1)، یک هورمون گیرنده قوی با کاهش انسولین و سرکوب گلوکاگون را تقویت می کند.پس از اینکه سطوح GLP-1 را به شدت افزایش دهد (در حال حاضر، کاهش می تواند به شدت کاهش یابد) و باعث بهبود عملکرد TYY شود.

محدودیت کالری و کاهش وزن - اثرات وابسته

دوره بلافاصله پس از عمل شامل محدودیت شدید کالری (تقریبا 400 تا600 کیلوکال در روز) است که این کمبود انرژی حاد باعث بهبود سریع در حساسیت انسولین کبدی می شود، با این حال کاهش گلوکوئوژن و سطح گلوکز ناشتا است که برخی مطالعات نشان می دهد که بیش از نیمی از بهبود اولیه در عملکرد سلول های پانکراس قبل از هر کاهش وزن معنی دار رخ می دهد.

مدل سازی Gut Microbiota Remodeling

شواهد نوظهور نشان می دهد که جراحی باریاtric به طور عمیقی ترکیب و عملکرد میکروبیوم روده را تغییر می دهد. Shifts در فراوانی نسبی از بیضه ها، Bacteroidetes و Proteobacteria، و همچنین افزایش تنوع باکتری ها، در هفته های جراحی مشاهده می شود که این تغییرات می تواند برای سال ها ادامه یابد و ممکن است متابولیسم را از طریق تنظیم Bile، پروفایل های تولید اسید های کوتاه، و تنظیم میکروارگانیسم ها در هر گونه آزمایش های پیوند، و میکروارگانیسم ها، نشان دهد.

کاهش التهاب بافت Adipose

چاقی توسط التهاب مزمن کم درجه ای که توسط ماکروفاژها در بافت ضدcertatingal adipose مشخص می شود، با کاهش توده چربی و تغییر ترشح adipokine (از جمله leptin و adiponectin)، جراحی Bariatric، مسیرهای التهابی مانند فاکتور هسته ای-B و CJun-qinal را کاهش می دهد.

حفظ و بازسازی تابع سلول های بتا

اختلال سلول β نشانه ای از نوع 2 دیابت است. جراحی باریاtric نه تنها باعث کاهش سمیت گلوکوزا و لیپوکسیت می شود که بقای سلول β را مختل می کند بلکه مطالعات بهبود عملکردی را با استفاده از گیره های هیپرگلیسمی و آزمایش های گلوکز داخل وریدی نشان می دهد بهبود در ترشح انسولین نسبت به بار گلوکز. درجه و دوام بهبودی وابسته به سلول های دیابت سطح پایین تر و میزان بهبودی کامل تر است.

شواهد بالینی و نتایج

آزمایشات بالینی قوی و مطالعات طولانی مدت گروه به طور جدی جراحی باریاtric را به عنوان موثرترین مداخله برای دستیابی به بهبودی دیابت در بیماران واجد شرایط ایجاد کرده اند. بهبودی به طور معمول به عنوان HbA1c <6.5% و گلوکز ناشتا <126 mg / dL بدون دارو درمانی برای حداقل یک سال تعریف می شود.

مستند تصادفی کنترل شده Trials

کارآزمایی STAMPEDE (درمان آستین و داروها بالقوه دیابت را به طور موثر تنظیم می کند) بیماران چاق تصادفی با دیابت نوع 2 برای دریافت درمان پزشکی فشرده به علاوه دور زدن معده یا گاستریکتومی در مقابل درمان پزشکی به تنهایی در 5٪، 29٪ از گروه دور زدن و 23٪ از گروه درمان کمری دیابت را حفظ کردند، در مقایسه با تنها 5٪ در درمان پزشکی، درمان مشابه با SEV.

مطالعات دیگر، از جمله کارآزمایی DIADEM-I در بیماران مبتلا به BMI پایین (30 تا 35 کیلوگرم / m2)، نشان داد که گاستریکتومی آستین منجر به بهبودی دیابت در تقریبا 66٪ از شرکت کنندگان در 1 سال می شود - تا حد زیادی بیش از 8٪ در گروه مدیریت پزشکی است. این داده ها از استفاده از جراحی باریاtric حتی در بیماران مبتلا به چاقی کلاس I پشتیبانی می کنند.

پیش بینی کننده های موفقیت آمیز

همه بیماران از بهبودی پایدار برخوردار نیستند: قوی ترین پیش بینی کنندگان عبارتند از: سن جوان، مدت زمان کوتاه تر دیابت (به ویژه <5 years), higher baseline HbA1c, better preserved β-cell function (C-peptide > 1.0 ng / mL)، و مصرف انسولین پایین تر. گاسریک تمایل به تولید نرخ های بهبود بیشتر و پایدار تر از گلکتومی آستین، اگرچه آستین خطر طولانی مدت برای کمبود های ریز مغذی و سندرم دفع کننده / کاهش وزن و کاهش بیشتر تغذیه و کاهش خطر بیشتر را فراهم می کند.

قابلیت دور بودن و بازگشت

پس از یک اوج اولیه در بهبودی در طول 1 تا 2 سال اول، برخی از بیماران دچار عود می شوند - تقریبا 10 تا 20٪ در سال. عود در افرادی که کاهش وزن ضعیف یا بازیابی وزن دارند، ذخیره سلول های پایه پایین تر و مدت زمان طولانی دیابت، حتی بهبودی جزئی (HA1x6٪ در داروهای کاهش یافته) باعث بهبود قابل توجه و بهبود قابل توجه بیماران از قبل از زایمان می شود.

یک متاآنالیز از 16 مطالعه با پیگیری 5 تا 15 سال گزارش داد که 33 تا 50 درصد از بیماران در بلند مدت از داروهای دیابت آزاد باقی مانده اند، با این وجود، این نرخ ها به مراتب فراتر از بهبودی خود به خودی خود یا دوام دیده شده با مداخلات شیوه زندگی یا دارو درمانی به تنهایی است.

راهنمایی های آینده و سوالات پاسخ داده نشده

علی رغم نتایج چشمگیر، چندین جنبه از جراحی متابولیک برای دیابت همچنان به مناطقی از تحقیقات فعال می پردازند.

روش بهینه سازی برای بهبود دیابت

در حالی که دور زدن معده در حال حاضر نشان می دهد نرخ بهبودی برتر دیابت، خطر بالاتر آن و عواقب تغذیه بلند مدت (iron، B12، کلسیم، کمبود مس) باعث می شود که گاستریکتومی آستین جایگزین جذاب باشد، مانند تداخل اندام و بازیابی مجدد مودنالوسال - به تقلید از مزایای متابولیک با دور زدن ریسک قوی، اما داده های بلند مدت فاقد داده های طولانی است.

نقش درمان پزشکی و جراحی

ظهور پپتید قدرتمند گلوکاگون-1 (GLP-1) آگونیست های گیرنده (به عنوان مثال، semaglutide، tirzepatide) و آگونیست های دوگانه ایگونیست تغییر شکل داده اند مطالعات درمان دیابت در حال حاضر بررسی می کنند که آیا ترکیب جراحی باریاtric با این داروها می تواند نرخ بهبودی را افزایش دهد یا از یافته های اولیه جلوگیری کند که به ویژه بیماران مبتلا به کاهش وزن هستند و جلوگیری از کاهش سطح طبیعی کمک می کند.

درخواست در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1

جراحی باریاtric به عنوان یک درمان اولیه برای دیابت نوع 1، با توجه به تخریب خود ایمنی سلول های β نشان داده نمی شود، با این حال، برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و چاقی شدید، جراحی می تواند حساسیت به انسولین را بهبود بخشد، کل نیازهای انسولین روزانه را کاهش دهد و عوامل خطر بیماری قلبی عروقی پایین تر، بهبود در HbA1c و اجزای متابولیک را نشان می دهد، اما انتظار نمی رود بهبودی ضروری باشد (به ویژه جلوگیری از درمان).

ایمنی بلند مدت و غربالگری

از آنجایی که بیماران بیشتری در سنین پایین تر تحت عمل جراحی باریا قرار می گیرند، درک نتایج بسیار طولانی مدت (برخلاف 15 سال) بسیار حیاتی می شود.اطلاعات رجیستری از ثبت جراحی چاقی اسکاندیناوی (SOReg) و ارزیابی طولانی مدت جراحی باریاtric (LABS) همچنان به ارائه سوالات ارزشمند در مورد سلامت استخوان (به ویژه پس از گاز واژینال)، سلامت روان و اسکن نتایج استاندارد مراقبت های بهداشتی و مراقبت های بهداشتی روان پس از استفاده از کمبود نظارت بر معده و روان، جلوگیری از آن، ادامه می دهد.

مفاهیم عملی برای بیماران و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی

نقش فزاینده جراحی باریاtric در مراقبت از دیابت نیاز به یک رویکرد هماهنگ و بیمار محور دارد.

ارزیابی چند رشته ای تیم

کاندیدان برای جراحی متابولیک باید ارزیابی جامع توسط یک تیم متشکل از یک متخصص غدد، جراح باریاtric، رژیم غذایی، روانشناس و پرستار را انجام دهند. ارزیابی پیش جراحی باید شامل اندازه گیری ذخیره سلول β (سرعت C- پپتید، تحریک C-mato)، عملکرد، ارزیابی خطر قلبی و غربالگری اختلالات روانی و استفاده از مواد به اشتراک گذاشته شده، بیماران، کمک به درک مزایای طولانی مدت و تعهدات درگیر.

سبک زندگی پس از عمل و نظارت

بهبودی دیابت نیاز به پایبندی به دستورالعمل های غذایی (پروتئین بالا، کربوهیدرات کم، اجتناب از قندهای متمرکز) و فعالیت فیزیکی منظم دارد. ویتامین و مکمل معدنی برای زندگی اجباری است: مولتی ویتامین با آهن، کلسیم جذب شده با ویتامین D، ویتامین B12، و اغلب تیامین اضافی، زین، و مس بسته به روش نظارت سالانه Hb، و یا کمبود اولیه، و یا پانل های ضروری است.

بیمه و دسترسی

بسیاری از برنامه های بیمه در حال حاضر شامل جراحی متابولیک برای بیماران مبتلا به BMI ≥30 کیلوگرم / m2 و دیابت نوع 2، منعکس کننده دستورالعمل های به روز شده از ASMBS و انجمن دیابت آمریکا است، با این وجود، تفاوت در دسترسی باقی مانده - به ویژه در میان اقلیت های نژادی و قومی، جمعیت کم درآمد و بیماران در مناطق روستایی.

اهمیت انتظارات واقعی

در حالی که جراحی باریایک فرصت قوی برای بهبودی دیابت را ارائه می دهد، درمان نیست. میزان بهبودی متفاوت است و حتی بیمارانی که به طور کامل استفراغ می کنند ممکن است بعداً دوباره تکرار شوند. جراحی باید به عنوان بخشی از یک استراتژی درمان مادام العمر که شامل پیگیری پزشکی مداوم، پشتیبانی از شیوه زندگی و در صورت نیاز، داروهای درمانی بیمارانی که وزن پس از درمان سالم و طولانی مدت دارند، بهترین شانس آزادی طولانی مدت را دارند.

به طور خلاصه، پیشرفت های اخیر در جراحی باریاtric نقش خود را به عنوان یک درمان سنگ بنای برای دیابت نوع 2 در بیماران به طور مناسب انتخاب شده است. نوآوری در تکنیک جراحی، درک عمیق تر از مکانیسم های هورمونی و میکروبی اساسی، و شواهد بالینی قوی گسترش مرزهای جراحی متابولیک برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، آگاه ماندن در مورد این پیشرفت ها اجازه می دهد تا مشاوره دقیق تر و ارجاع برای بیماران، درمان های دقیق تر، ادامه می دهد، و کاهش کیفیت دقیق بیماری، و همچنین زمان بهبودی داده های مداوم بیماری، و بهبود می دهد.

برای خواندن بیشتر، به دستورالعمل های [FLT1] در مورد جراحی متابولیک مراجعه کنید ، موسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی و بررسی های اخیر مانند JAMA] در مورد نتایج جراحی باریا [F6:6:6]