چالش در حال رشد پروتئینوری در دیابت

پروتئینوری – حضور غیر طبیعی پروتئین در ادرار – یکی از مهمترین عوارض بالینی هر دو نوع 1 و دیابت نوع 2 است.این نشان می دهد آسیب های کلیوی اولیه و، اگر بدون درمان باقی مانده، پیشرفت به نفرپاتی دیابتی دیابتی دیابتی و بیماری های قلبی عروقی در مرحله نهایی، علی رغم مکانیسم های مشترک، زمان شروع، پروفایل های خطر و استراتژی های مختلف تشخیص نوع معنی دار و تشخیص نوع بیماری های ضروری برای حفظ این دو بیمار و هدف از آن است.

تقریبا 30 تا 40 درصد از افراد مبتلا به دیابت بیماری کلیوی را توسعه می دهند و باعث می شوند علت اصلی بیماری مزمن کلیه (CKD) در سراسر جهان باشد.هزینه سالانه مدیریت بیماری کلیوی دیابتی در ایالات متحده به تنهایی بیش از 40 میلیارد دلار است، با این وجود تشخیص اولیه پروتئینوری - از طریق آزمایش های ساده و کم هزینه ادرار - می تواند به طور چشمگیری پیشرفت کند و نتایج جهانی ادامه یابد، با 537 میلیون نفر از افراد مبتلا به سرطان، و درمان موثر، به تعداد 884 میلیون پروتکل های قابل پیش بینی شده است.

بیماری های کبدی پاتوفیتیک

کلیه های سالم به یک شبکه ظریف از کاپیلاها، گلوماتیک فیلتر زباله در حالی که حفظ پروتئین های حیاتی است، هیپرگلیسمی مزمن باعث ایجاد یک آبشار از تغییرات متابولیک و هیموودینامیکی می شود که به این فیلترها آسیب می رساند - سطح گلوکز بالا باعث تولید گلوری پیشرفته (AGE)، فعال سیستم رتینوئین-سین (AS)، و افزایش سطح پروتئین در طول زمان، باعث می شود.

در هر دو نوع 1 و دیابت نوع 2، شدت پروتئینوری با درجه هیپرگلیسمی و حضور فشار خون بالا موجود مرتبط است، با این حال، دو زیرنوع دیابتی از مسیرهای بالینی مختلف پیروی می کنند.در دیابت نوع 1، آسیب کلیه به طور معمول پس از 5 تا 10 سال از هیپرگلیسمی مداوم، پیشرفت از میکروآلبومینیا به بیش از یک دهه تشخیص نوع، اغلب به دلیل بیماری فعلی، در حال حاضر، به طور معمول، به دلیل وجود آمدن است.

شواهد نوظهور همچنین خود را در برابر آسیب های منافذ و آلبومینوری، مستقل از هیپرگلیسمی پیوند می دهد، این به توضیح می دهد که چرا پروتئینوری ممکن است در دیابت نوع 2 ظاهر شود، جایی که مقاومت انسولین یک ویژگی مرکزی است. - یک سلول ⁇ تخصصی که مانع نهایی برای تصفیه پروتئین را تشکیل می دهد - به ویژه آسیب پذیر به استرس متابولیک است، هنگامی که منافذ آسیب دیده یا آسیب دیده اند، نمی توانند منجر به کاهش تدریجی و یا آسیب پذیری شوند.

Microalombinuria در مقابل ماکروالمسینوری

پروتئینوری توسط مقدار آلبومین که در 24 ساعت یا بیشتر توسط نسبت آلبومین به کالرینین (UACR) در یک نمونه ادرار تصادفی دفع می شود طبقه بندی می شود:

  • [Normoalominuria]: UACR <؛ 30 mg / g
  • ] میکروآلبومینوری: UACR 30-300 mg / g (اغلب اولین نشانه قابل تشخیص از نفرپاتی)
  • مکروالموری (بیش از پروتئینوری): UACR >؛300 mg / ggt

Microalominuria یک پرچم قرمز حیاتی است که بدون مداخله به ماکروالموئیدوری در 20-40 درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 30-40٪ از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بیش از 10 تا 15 سال پیشرفت می کند. ماکروالوموری به شدت پیش بینی می کند که کاهش میزان فیلتراسیون گلوماتیک (GFR) و پیشرفت به نارسایی کلیه.

نقش آسیب های توبولو

در حالی که آسیب های کروی به طور سنتی بیشترین توجه را دریافت کرده است، وولومینیوم نقش مهمی در بیماری کلیوی دیابتی ایفا می کند. هیپرگلیسمی مزمن باعث هیپرتروفی، التهاب و فیبروز می شود که سلول های لوله ای به طور فزاینده ای در معرض غلظت بالای گلوکز و پروتئین های فیلتر شده قرار می گیرند، تحریک کننده پروتی و سیگنال های محبوب توله هستند که حتی در کاهش قابل توجه از آسیب های Gximuria رخ می دهد.

تشخیص پروتئینوری در دیابت نوع 1

در دیابت نوع 1، شروع پروتئینوری به مدت و کیفیت کنترل گلیسمیک بستگی دارد.The نشانه آزمایش کنترل و پیچیدگی (DCCT) نشان داد که مدیریت گلوکز فشرده خطر میکروآلبومینوری را به میزان 39% و ماکروآلبومورییا توسط 54% کاهش می دهد.

علائم بالینی می تواند در مراحل اولیه ظریف باشد. بسیاری از بیماران هیچ نشانه ای ندارند، به همین دلیل غربالگری منظم بسیار مهم است.

  • میکروآلبومینوری مداوم در دو یا چند آزمایش ادرار بیش از 3 تا 6 ماه
  • تورم در مچ پا، پاها یا پاها به دلیل حفظ مایعات
  • فشار خون بالا، اغلب همراه با آلبومینوری
  • خستگی، ضعف یا پاتلور به عنوان کاهش عملکرد کلیه
  • ادرار چرب (نشانه ای از از دست دادن پروتئین سنگین)

مهم است که توجه داشته باشید که میکروآلبومینوری گذرا می تواند با بیماری حاد، ورزش یا خونریزی قاعدگی رخ دهد. تست تأییدیه قبل از تشخیص نفرپاتی دیابتی دیابتی دیابتی نوع 1، یک الگوی قابل پیش بینی تر در مقایسه با نوع 2، با یک رابطه روشن بین سطوح HbA1c و توسعه آلبومینوری این امکان پیش بینی دقیق و مداخله را فراهم می کند.

برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 که پروتئینوری را توسعه می دهند، خطر بروز حوادث قلبی عروقی به شدت افزایش می یابد.حتی میکروآلبومینوری با خطر دو تا چهار برابر بیشتر حمله قلبی یا سکته همراه است.این تهدید دوگانه - کیدنی و قلب - مدیریت ما نشان داد که مدیریت ما باید به هر دو end-organs توجه کند.

بررسی های منحصر به فرد در جمعیت کودکان و نوجوانان

کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1 یک گروه به ویژه آسیب پذیر را نشان می دهند. DCCT نشان داد که کنترل گلیسمیک شدید در اوایل دوره بیماری مزایای بلند مدت را به دست می آورد که برای دهه ها ادامه می یابد، پدیده ای که به عنوان حافظه متابولیک شناخته می شود، غربالگری باید در بلوغ یا بعد از 5 سال از مدت دیابت آغاز شود، که هر کدام اولین بار تغییرات هورمونی Pualbert می تواند آسیب کلیه را تسریع کند، این دوره حیاتی برای نظارت بر آموزش و ضروری در مورد آزمایش های ضروری برای کاهش سالانه است.

تشخیص پروتئینوری در دیابت نوع 2

در دیابت نوع 2، تصویر ناهمگن تر است. بسیاری از بیماران سندرم متابولیک دارند - چاقی، فشار خون، دیلیپیدمی - که به طور مستقل به کلیه ها آسیب می رساند، در نتیجه، پروتئینوری می تواند در زمان تشخیص دیابت در سال جاری وجود داشته باشد و رابطه بین هیپرگلیسمی و آسیب کلیه کمتر خطی از دیابت نوع 1 است.

عوامل خطر اضافی که پروتئینوری را در دیابت نوع 2 تسریع می کنند عبارتند از:

  • فشار خون کنترل نشده ( قوی ترین عامل خطر قابل اصلاح پس از کنترل گلیسمیک)
  • چاقی (شاخص توده بدنی ≥30 کیلوگرم / m2) که فشار داخل گلوموگرافی را افزایش می دهد
  • سابقه خانوادگی phropathy
  • سیگار کشیدن، که استرس اکسیداتیو و آسیب های عروقی را شامل می شود
  • Hyperfiltration (در بیماری های اولیه GFR را در معرض خطر قرار می دهد) که پیش از آلبومینوری

نشانه هایی برای مشاهده دیابت نوع 2، افراد در نوع 1 را منعکس می کنند اما ممکن است در ارائه بیشتر بیان شوند:

  • Microalominuria یا ماکروالآلبومینوری در غربالگری اولیه
  • فشار خون بالا برای درمان
  • ادما، اغلب بیشتر از بیماران نوع 1
  • هیپوالموئیدی (آلبومین سرمی پایین) به دلیل از دست دادن پروتئین سنگین
  • کراتینین سرم و کاهش eGFR در مراحل پیشرفته

یک تمایز مهم: بیماران دیابتی نوع 2 ممکن است شرایطی به نام (FLT:0) بیماری کلیه غیرآلبومینوریک ( ایجاد کنند که در آن eGFR بدون آلبومینوری قابل توجه کاهش می یابد، این enotype به رسمیت شناخته شده تر می شود و حداقل نیاز به نظارت بر UACR و eGFR در تمام بیماران دیابتی را به چالش می کشد که مبتلا به نوع 2 / یا کاهش پروتئین طبیعی هستند.

تاثیر قومیت و عوامل اجتماعی اقتصادی

برخی از گروه های قومی، از جمله آمریکایی های آفریقایی، اسپانیایی ها، بومیان آمریکایی و آسیایی ها، شیوع بالاتری از بیماری کلیوی دیابتی و پروتئینوری دارند، این تفاوت نشان دهنده ترکیبی از استعداد ژنتیکی، نرخ بالای فشار خون و چاقی است و دسترسی به عوامل بهداشت و درمان را کاهش می دهد. بنابراین عوامل اجتماعی اقتصادی مانند ناامنی غذایی، سواد بهداشتی محدود، و عدم بیمه کمک به تشخیص به تاخیر و بهینه سازی مداخلات مدیریت اجتماعی و دسترسی به این برنامه های دسترسی به طور مساوی و غیر اجتماعی و غیر اجتماعی برای اطمینان از دسترسی به این برنامه های درمانی.

آدرس پروتئینوری: استراتژی های مشترک و مرتب

هنگامی که پروتئینوری شناسایی شد، اهداف درمان کاهش ترشح آلبومین، تثبیت یا کند شدن کاهش eGFR است و جلوگیری از حوادث قلبی عروقی باید تهاجمی و چند وجهی باشد، ترکیب داروهایی و مداخلات شیوه زندگی متناسب با بیمار فردی.

کنترل خون آشامی

مدیریت گلوکز فشرده سنگ بنای جلوگیری و کند پروتئینوری در هر دو نوع دیابت نوع 1 است، هر 1٪ کاهش HbA1c خطر ابتلا به میکروآلبومینوری را با حدود 30٪ کاهش می دهد.در دیابت نوع 2، مطالعه دیابت چشم انداز انگلستان (UKPDS نشان داد که هر یک از 1٪ از آسیب های کبدی را کاهش می دهد.

کنترل فشار خون و بلوک RAAS

هیپرگز هر دو علت و نتیجه پروتئینوری است.هدف فشار خون توصیه شده برای بیماران دیابتی با پروتئین وولت؛130 / 80 میلی متر Hg. مهمترین کلاس داروها برای کاهش پروتئینوری کسانی هستند که سیستم رتینوئین-انگین-آندرسترون را مسدود می کنند:

  • [در این میان]، [[[۱]] [۱۰] [۱] [۳] [به عنوان مثال، مارمولک، enalapril] و angiotensin] گیرنده (ARBs) (به عنوان مثال، losartan، غدهٔتان) فشار داخل گلومرها را کاهش می دهد و به طور مستقیم آلبوموری را کاهش می دهد.

چندین کارآزمایی بزرگ نشان داده اند که هر دو مهار کننده های ACE و ARB ها پیشرفت آنزیم دیابتی را به طور کامل از اثرات کاهش فشار خون خود کاهش می دهند.درمان ترکیبی با هر دو کلاس دارویی به دلیل افزایش خطر هیپرکالمی وابسته و آسیب حاد کلیه توصیه نمی شود، اما هر دو عامل باید به محض تشخیص میکروآلبومینوری شروع شود، صرف نظر از فشار خون برای دستیابی به دوزهای سالم و دوز، جلوگیری از مصرف کننده است.

SGLT2 Inhibitors و Finereno

در سال های اخیر، دو کلاس اضافی از عوامل به طور قابل توجهی برای کاهش پروتئینوری در دیابت نوع 2 موثر بوده اند (و اکنون در نوع 1 مورد مطالعه قرار می گیرند):

  • ] [FLT: Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) مهار کننده (به عنوان مثال empagliflozin، داpagliflozin) و CREDENCE Trial نشان داد که می تواند خطر نارسایی کلیه را کاهش دهد و یا کاهش می دهد و در این موارد، 8٪ از طریق این داروها و 28% از آن ها، کاهش می یابد.
  • ، یک گیرنده غیراستروئیدی مواد معدنی غیراستروئیدی [FIDELIO-DKD] نشان داد که هیچ کدام از آنها پیشرفت بیماری کلیوی را از 18٪ کاهش نمی دهند و آلبومینوری توسط 32٪ در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و متوسط CKDe.

در دیابت نوع 1، مهارکننده های SGLT2 هنوز برای حفاظت از کلیه تایید نشده اند، اما کارآزمایی های مداوم امیدوار کننده هستند.آر.اس مداخله خط اول برای این گروه باقی مانده است. شواهد در حال ظهور برای جریمه در دیابت نوع 2 دستورالعمل های عمل را تغییر داده است، با بسیاری از کارشناسان در حال حاضر توصیه استفاده از آن در بیماران مبتلا به آلبومینوری مداوم علی رغم محاصره و مهار کننده SLT2.

GLP-1 Receptor Agonists

Glucagon-like-1 (GLP-1) آگونیست ها، مانند لیرلوتید و semaglutide، اثرات محافظت کننده کلیه در کارآزمایی های قلبی عروقی را نشان داده اند.در کارآزمایی LEADER، لیری مقدار زیادی از مصرف کننده های گلیوری را کاهش می دهد (در ماکروالمیا، دو برابر کراتینین، یا بیماری های کلیوی) که به نظر می رسد به کاهش پروتئین اولیه منجر می شود.

تغییرات سبک زندگی

تغییرات رژیم غذایی و رفتاری از درمان دارویی حمایت می کند و می تواند به طور مستقل پروتئینوری را کاهش دهد:

  • محدودیت Sodium: محدود کردن مصرف سدیم به وولت؛ 2 گرم در روز کمک می کند فشار خون را کنترل و کاهش اثر ضد پروتئینی از بلوک های RAAS.
  • محدودیت های پروتوتین: کاهش متوسط پروتئین غذایی (0.8 - 1.0 گرم / کیلوگرم وزن بدن در روز) ممکن است هیپرتروفی گلوماتیک را کاهش دهد.
  • مدیریت دقیق: در دیابت نوع 2، از دست دادن 5 تا 10 درصد از وزن بدن باعث بهبود حساسیت به انسولین، کاهش فشار خون و کاهش آلبومینوری می شود.
  • توقف سیگار کشیدن: استعمال دخانیات سرعت کاهش عملکرد کلیه را با ترویج اختلال عملکرد پایان و استرس اکسیداتیو افزایش می دهد.
  • فعالیت بدنی منظم: حداقل 150 دقیقه در هفته ورزش با شدت متوسط، تناسب اندام قلبی و عروقی را بهبود می بخشد و به حفظ اهداف فشار خون و گلیک کمک می کند.

مشاوره تغذیه ای همچنین باید به مصرف پتاسیم، به ویژه در بیماران در محاصره RAAS یا جریمه اشاره کند، جایی که هیپرکالمی یک نگرانی بالقوه است.یک رژیم غذایی غنی از میوه ها، سبزیجات، دانه های کامل و پروتئین های لاغر، در حالی که محدود کردن غذاهای فرآوری شده و قند اضافه شده، پایه و اساس برای سلامت کلیه را فراهم می کند.

نقش مراقبت چند رشته ای

مدیریت پروتئینوری در دیابت نیازمند یک رویکرد تیمی است که پزشکان مراقبت های اولیه، دانشمندان، متخصصان، متخصصان، متخصصان تغذیه، متخصصان تغذیه، مربیان دیابتی و داروسازان همگی نقش مهمی ایفا می کنند. ارجاع زودهنگام به یک متخصص تغذیه توصیه می شود زمانی که ماکروآلبومینوری موجود است، eGFR زیر 30 mL /min2 یا m2 سقوط می کند، با وجود کاهش سریع مراقبت های بهداشتی، همه بیماران را تضمین می کند.

نظارت بر پروتئینوری و پیشرفت بیماری

هنگامی که پروتئینوری شناسایی شد، نظارت باید در هر بازدید بالینی رخ دهد.UACR و eGFR باید حداقل سالانه برای بیماران مبتلا به میکروآلبومینوری و eGFR طبیعی بررسی شود و هر 3 تا 6 ماه برای کسانی که دارای malomominuria یا کاهش عملکرد کلیه هستند، نشان می دهد که کاهش 30-50٪ در UA6-6 ماه شروع درمان، پاسخ خوب و کاهش سریع در درمان است.

نظارت اضافی شامل پتاسیم سرم (به ویژه با مهار کننده های ACE، ARB ها یا جریمه)، اندازه گیری فشار خون ( پایش خانگی ارزشمند است)، و ارزیابی دوره ای از سطوح چربی و وضعیت قلبی عروقی است.استفاده از بیومارکرهای جدید، مانند مولکول آسیب کلیه-1 و ژلتروفیلیناز مرتبط با لیپوcalinase، مورد بررسی قرار می گیرد، اما هنوز این روش های بالینی نیستند.

تغییرات پروتئینی در طول زمان

نوسانات پوستی Spont در پروتئینوری شایع است و یک UACR منفرد تشخیص از phropathy دیابتی را ایجاد نمی کند، با تایید دو نمونه جمع آوری شده در بیش از 3-6 ماه توصیه می شود.در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1، انتقال از ووموتیسینوری به میکروآلبوموری در حال انجام یک نقطه بحرانی است که مداخله سریع در تشخیص نوع 2، نیاز به آسیب های کلی پروتئین در هنگام شروع، نیاز به افزایش می باشد.

استراتژی های پیشگیرانه: کاهش بردن پروتئینوری

در حالی که تمرکز این مقاله بر شناخت و پرداختن به پروتئینوری تثبیت شده است، پیشگیری همچنان قدرتمندترین ابزار برای بیماران بدون آلبومینوری است، مراحل زیر بسیار مهم هستند:

  • HbA1c < را حفظ کنید؛ 7٪ (برای اکثر بزرگسالان) برای به حداقل رساندن آسیب های هیپرگلیسمی.
  • فشار خون وlt را نگه دارید؛ 130/80 میلی متر Hg.
  • از مهارکننده های ACE یا ARB برای بیماران مبتلا به فشار خون استفاده کنید حتی اگر UACR طبیعی باشد.
  • مهارکننده های SGLT2 را در بیماران دیابتی نوع 2 با عوامل خطر ثابت CVD یا چندگانه در نظر بگیرید.
  • یک رژیم غذایی قلب سالم و کم سدیم و فعالیت بدنی منظم را تشویق کنید.
  • غربالگری سالانه UACR و eGFR را در تمام بیماران مبتلا به دیابت انجام دهید.

مداخلات بهداشت عمومی - مانند کمپین های آموزشی در مورد اهمیت آزمایش ادرار، به ویژه برای جمعیت های فقیر - همچنین نقش در تشخیص زود هنگام بازی می کنند. ] برنامه ملی بهداشت و پرورش بیماری کلیه کبد ملی بهداشت و درمان [[FLT 1] منابع را برای پزشکان و بیماران فراهم می کند.

معرفی بازی Therapies and Future Directions

چشم انداز درمانی برای بیماری کلیوی دیابتی به سرعت در حال تکامل است. Beyond SGLT2 مهارکننده ها و Finereno، چندین عامل جدید در حال توسعه هستند. ⁇ thelin گیرنده های گیرنده مانند inrasentan، وعده داده اند که در کاهش آلبومینوری در کارآزمایی های بالینی، عوامل ضد التهابی که NLRP3 را در مسیر تورمی هدف قرار می دهند و تکمیل شده اند، برای جلوگیری از پیشرفت کلیه بیماران مبتلا به مراقبت از درمان های فعال و هدایت کننده است.

در دیابت نوع 1، توسعه درمان های محافظت کننده کلیه فراتر از محاصره RAAS همچنان یک نیاز مهم نامطلوب است.پیشرفت در ایمنیتراپی و جایگزینی سلول بتا در نهایت ممکن است بار عوارض دیابتی، از جمله بیماری کلیوی، با پرداختن به فرایند خود ایمنی اساسی کاهش یابد.

نتیجه گیری

پروتئینوری یک رویداد ارسالی در تاریخ طبیعی بیماری کلیوی دیابتی است و تشخیص آن نیاز به اقدام فوری دارد.در دیابت نوع 1، شروع به طور معمول به تاخیر می افتد اما به طور نزدیک به کنترل گلیسمیک وابسته است، در حالی که دیابت نوع 2 اغلب با پروتئین ویراسیون طبیعی آن، پیچیده توسط فشار خون، چاقی و سندرم متابولیک، با وجود این تفاوت ها، اصول اصلی مدیریت کلی است: عدم کنترل خون، به ویژه داروهای ضد عفونی کننده طبیعی.