Diabetesn farmakoterapian ja anemiariskin kasvava intersitaatio

Nykyaikainen diabeteksen hoito on muuttunut ottamalla käyttöön natrium-glukoosin kuljettaja 2 (SGLT2) estäjiä ja glukagonin kaltaisia peptidi-1-reseptoriagonisteja (GLP-1 RA). Nämä aineet parantavat merkittävästi verensokerin hallintaa, painon laskua sekä kardiovaskulaarisia ja munuaisperäisiä tuloksia. Kuitenkin, kertyvä näyttö osoittaa, että jotkin näistä lääkkeistä, erityisesti SGLT2-estäjät, liittyvät lisääntyneeseen anemian ilmaantuvuuteen. Anemia. ...............................................................................................................................................................

Epidemiologia ja riskitekijät

Anemia on yleinen yleisessä diabetespopulaatiossa, jossa esiintyvyys vaihtelee 20-40% iästä, munuaisten toiminnasta ja samanaikaisista sairauksista riippuen. SGLT2-estäjien lisääminen voi lisätä tätä riskiä. CANVAS-tutkimuksessa kanagliflotsiini johti hemoglobiinin keskimääräiseen laskuun 0,5...0,8 g/dl verrattuna lumelääkkeeseen. DECLARE-TIMI 58 -tutkimuksessa ilmoitettiin vastaava suuntaus. Keskeiset riskitekijät anemian kehittymiselle näihin lääkeaineisiin ovat krooninen munuaissairaus lähtötilanteessa (CKD), alhainen hemoglobiini lähtötaso, raudanpuutos, naisten sukupuoli, vanhempi ikä ja samanaikainen erytropoieesiin vaikuttavien lääkkeiden käyttö (esim. reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajat).

Rooli SGLT2 estäjiä anemian kehittämiseen

SGLT2- estäjät estävät glukoosin takaisinimeytymisen proksimaaliseen munuaistubulukseen, mikä johtaa glukosuriaan ja parantaa glykeemistä kontrollia.

  • Hemodiluutio ja plasman tilavuusmuutokset:[ Aluksi SGLT2-estäjät pienentävät plasman tilavuus, aiheuttaen suhteellisen nousu hemoglobiini. Kuitenkin viikkojen tai kuukausien aikana kompensoiva nestesiirto ja vähentynyt punasoluelinaika voivat johtaa hemodiluutioon, joka laskee hemoglobiinia.
  • Erytropoietiinin tuotannon vaimennus:[ Tutkimukset osoittavat, että SGLT2-estäjät voivat pienentää EPO: n pitoisuuksia, erityisesti potilailla, joilla on säilynyt munuaistoiminta. Mekanismin uskotaan aiheuttavan parempaa hapen aistimista munuaisissa (vähentyneen tubulushappeen kulumisen vuoksi), mikä vähentää EPO: n eritystä.
  • Iron Dysregulation ja Hepcidin-modulaatio:[ SGLT2-estäjät näyttävät muuttavan raudan homeostaasia. Hepcidin, joka on keskeinen raudan imeytymistä säätelevä tekijä, voidaan säätää, mikä johtaa toimivaan raudan puutteeseen huolimatta riittävistä rautavarastoista. Myös hepkidiinipitoisuuksien on raportoitu pienenevän, mikä viittaa monimutkaisiin yhteisvaikutuksiin.
  • Suorat tubulaariset vaikutukset erytropoieesiin:[] Lääkkeen vaikutus proksimaalisiin tubulussoluihin voi häiritä EPO:n paikallista tuotantoa tai muita punasolujen tuotantoon tarvittavia tekijöitä. Lisäksi munuaisten hypoksian signaali voi muuttua ja vaikuttaa punasolujen kantasoluihin.
  • Ravintovirheet: Glykosuria voi johtaa kalorikatoon ja mahdolliseen hivenravintolisän ehtymiseen, vaikka tämä on vähemmän vakiintunutta.

Tärkeää, lasku hemoglobiini on usein lievä (0, 5. 5. 1. 0 g/ dl) ja yleensä vakiintuu 3. 6 kuukauden kuluttua. Kuitenkin potilailla, joilla on olemassa anemia tai krooninen munuaistauti, vaikutus voi olla selvempi. Tämän riskin hallinta edellyttää ymmärrystä sekä lääkeluokan vaikutuksia ja yksilön potilasalttiutta. Tarkka katsaus meta-analyyttistä näyttöä, ks. [[. FLT: 0]] tämä järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi[. FLT:1].

Muut diabeteslääkkeet ja anemiariski

Vaikka SGLT2-estäjät ovat ensisijainen painopiste, muut lääkkeet vaativat huomiota:

  • Metformiini:[ Pitkäaikainen käyttö (tyypillisesti > 3 vuotta) liittyy B12-vitamiinin puutokseen, joka voi aiheuttaa megaloblastisen anemian. Riskit kasvavat annoksen, keston ja potilailla, joilla on ruoansulatuskanavan ongelmia tai tiukka kasvisruokavalio. Vuosittainen B12 seulonta on suositeltavaa.
  • GLP-1 RA: yleensä neutraali hemoglobiinille, mutta tapausraportteja on olemassa, mahdollisesti pahoinvoinnin/oksentelun vuoksi, mikä aiheuttaa ravinteiden imeytymistä. Anekdoottiset todisteet viittaavat harvinaisiin anemiatapauksiin, erityisesti suurilla annoksilla.
  • Tiatsolidiinidionit (TZD:t): Pioglitatsoni ja rosiglitatsoni eivät yleensä liity anemiaan, mutta nesteen kertyminen voi aiheuttaa joillakin potilailla laimennusanemiaa.
  • Insuliini ja sulfonyyliureat: Ei suoraa yhteyttä, mutta taustalla olevat sairaudet (CKD, tulehdus) ovat yleisiä.

Kattava lääkitys tarkastelu on myös harkittava ei-diabetes lääkkeet, kuten ACE: n estäjät ja ARBs, jotka voivat alentaa EPO: n ja edistää anemiaa. Lääkeyhteisvaikutukset (esim., rauta sitoutuminen levotyroksiini tai antibiootteja) voi vaikeuttaa hoitoa.

Tunnistaminen merkkejä ja oireita anemia

Anemia diabeteksessa usein esiintyy salakavalasti. Varhaiset oireet ovat usein syynä diabetes itse (väsymys, heikkous). Klinikkalaiset ja potilaat pitäisi olla valppaita seuraavat:

  • Väsymys ja heikkous:[ Vähentynyt hapen saanti lihaksiin johtaa väsymykseen, vaikka rasitus olisi vähäinen. Tämä on yleisin oire.
  • Pale Skin and Conjunctiva:[ Pallor on paras arvioida kynsien sängyt, kämmenet, ja alempi silmäluomet. Tummaihoisilla yksilöillä, tarkista sidekalvon tai palmar ryppyjä.
  • Hengityksen lyhytkesto:[ Dyspnea rasituksessa etenee hemoglobiinin pudotessa. Rasittavasta toiminnasta tulee vaikeaa; lopulta hengenahdistusta voi esiintyä levossa.
  • Hämäys tai Heikkous:[] Aivojen hapenkulutus voi aiheuttaa asentohuimausta, pyörtymistä tai huimausta, erityisesti seistessä nopeasti.
  • Kylmät kädet ja jalat:[] Perifeerinen vasokonstriktio johtuen alhainen happiannos jäljittelee diabeettinen neuropatia. Erota tarkistamalla kapillaari täyttö ja ihon lämpötila.
  • Kivennäiskipu tai palpitaatiot:[] Sydämen rytmi kiihtyy ja supistuvuus kompensoida. Potilaat, joilla on sepelvaltimotauti voi kokea angina, sydämentykytys, tai takykardia.
  • Päänsärkyä aivojen hypoksiasta.
  • Burttle kynnet ja hiustenlähtö:[] Krooninen raudanpuute voi aiheuttaa koilonychia (lusikallinen kynnet) ja harvennus hiukset. Nämä ovat yleisempiä pitkään jatkunut anemia.

Nämä oireet päällekkäisiä diabetes komplikaatioita. Esimerkiksi perifeerinen neuropatia voi myös aiheuttaa jänistää. Siksi korkea indeksi epäily on ratkaisevan tärkeää. Kannusta potilaita ilmoittamaan uusia tai pahenevia väsymys, hengenahdistus, tai kalpeus. Hyödyllinen potilaskoulutus resurssi on Amerikkalainen Diabetes Association lääkitys hallinta sivu[.

Terveydenhuollon tarjoajien kattava seurantapöytäkirja

Ennakoiva seuranta on kulmakivi anemian ehkäisy ja varhaiset toimenpiteet. Seuraavat laboratoriokokeet ja taajuus on suositeltavaa potilaille, jotka aloittavat tai parhaillaan SGLT2-estäjiä, metformiini, tai muut diabetes lääkkeet, joilla on anemiariski.

Lähtötilanteen arviointi

Perustason perusteelliseen arviointiin olisi sisällyttävä seuraavat seikat:

  • Täydellinen veren määrä (CBC):[] hemoglobiini, hematokriitti, punasoluindeksit (MCV, MCH, MCHC), valkosolujen määrä ja verihiutaleet. CBC tarjoaa perustan diagnoosille.
  • Serum Ferritin: Heijastaa rautavarastoja. Alhainen ferritiini (<30 ng/ml) viittaa absoluuttiseen raudan puutokseen. Kuitenkin ferritiini on akuuttivaihereaktantti ja voi nousta väärällä tavalla tulehduksessa.
  • < vahva > rautatutkimukset: Seerumin rauta, kokonaisraudansitomiskyky (TIBC) ja transferriinin saturaatio (TSAT).
  • Vitamin B12 ja Folaatti: Essential for detection megaloblastic anemia. B12 <200 pg/ml on puutteellinen; tasojen välillä 200-300 pg/ml voi olla raja-arvoja ja vaativat lisätestausta (esim. metyylimalonihappo).
  • Retikulosyyttien määrä: osoittaa luuytimen tuotantoa. Alhainen retikulosyyttien määrä anemiapotilaalla viittaa hypoproliferatiivisen anemian (esim., raudan puute, EPO: n puute).
  • Renaalin toiminta:[ eGFR ja seerumin kreatiniini.KHT on merkittävä tekijä anemian kautta EPO puutos ja raudan sitominen.
  • Erythropoietiinitaso (jos tarpeen):] Aneemisilla potilailla, joiden eGFR on > 30 ml/min, alhainen EPO-taso suhteessa anemian määrään viittaa riittämättömään munuaisten tuotantoon.

Seurantaaikataulu

Seurantalaboratorioiden ajoitus on vahvistettava riskistratifioiduiksi:

  • Kolme kuukautta uuden diabeteslääkkeen aloittamisen jälkeen: Toista CBC ja hemoglobiini. Tämä ikkuna tallentaa tyypillisen SGLT2-alennuksen. Jos hemoglobiinin lähtöarvo on <13 g/dl (miehet) tai <12 g/dl (naiset), toista 2 kuukauden kuluttua.
  • Joka kuudes kuukausi ensimmäisen vuoden aikana: Potilailla, joilla on normaali lähtötaso ja vakaa hemoglobiini.
  • ] Vuosi sen jälkeen: Vakaille potilaille, joilla ei ole anemiaa. Metformiinille > 3 vuotta, on B12- vitamiinin testaus.
  • Välittömästi oireiden kehittymisen jälkeen:] Kaikki väsymyksen, kalpeuden, hengenahdistusta tai rintakipua koskevat merkit edellyttävät kiireellistä CBC-tutkimusta, retikulosyyttien määrää ja rautatutkimuksia.
  • Lisätestit tarpeen mukaan: Jos anemia havaitaan, harkita hemolyysin tutkimus (LDH, bilirubiini, haptoglobiini), jos retikulosyyttien määrä on suuri.

Tulosten ja toimintakynnysten tulkinta

Kliinisiä kynnyksiä tulee mukauttaa yksilöllisesti potilaan mukaan, mutta yleisiä ohjeita ovat:

  • Hemoglobiini <13 g/dL in men or <12 g/dL in women: anemian diagnoosi. Aloita lisätutkimus (rauta, B12, folaatti, EPO, retikulosyyttien määrä).
  • Hemoglobiinin lasku lähtötasosta oli >1 g/dl: Merkittävä muutos, vaikka se olisi edelleen kynnysarvojen yläpuolella. SGLT2-tutkimuksissa tipat 0,5...1,0 g/dl olivat yleisiä ja vakaita, mutta suuremmat tipat vaativat arviointia muista syistä (verenvuoto, hemolyysi, pahempi kroonista munuaistautia).
  • Ferritiini <30 ng/mL + TSAT <20%: Absoluuttinen raudanpuute. Täydennyksen rauta suun kautta tai laskimoon.
  • Ferritiini > 100 ng/ml mutta TSAT <20%: Toiminnallinen raudanpuute.
  • Hemoglobinin kanssa alhainen EPO (suhteessa hemoglobiiniin): EPV:n puutoksesta todennäköisesti johtuva hypoproliferatiivinen anemia.
  • B12 <200 pg/mL:] Puutteellinen; hoidetaan suun kautta annettavalla IM B12:lla tai suurilla annoksilla.

Syvempiä tietoja kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden anemian seurannasta SGLT2-estäjillä on tässä tutkimuksessa: Anemia ja hematologiset muutokset SGLT2-estäjillä[.

Potilaskoulutus ja itsearviointistrategiat

Potilaiden vaikutusmahdollisuuksien lisääminen anemiariskiin, parantaa varhaisen havaitsemisen ja seurannan noudattamista.

Varhaiset merkit

Potilaiden pitäisi ymmärtää, että väsymys, kalpeus, ja hengenahdistus eivät ole vain normaali ikääntyminen. Rohkaista heitä itse tarkistaa kalpeus alempien silmäluomien ja kynsien sängyt. Yksinkertainen oire päiväkirja tai sovellus seuranta energiatasot voivat auttaa tunnistamaan suuntauksia. Opeta perheenjäseniä tunnistamaan merkkejä samoin.

Ruokavaliota harkita tukea Red Verisolujen tuotantoa

Ravitsemus on tärkeä rooli ehkäistä ja hallita anemiaa.

  • Ironipitoiset elintarvikkeet:[] Hemirautalähteet (punainen liha, siipikarja, kala) imeytyvät parhaiten. Ei-helmien lähteet (pavut, linssit, pinaatti, linssit) on paritettava C-vitamiinin (sitrus, tomaatit, paprikat) kanssa imeytymisen parantamiseksi.
  • Vähemmistö B12: Liha, kalat, munat, maitotuotteet. Kasvissyöjille/vegaaneille lisäravinteet ovat välttämättömiä, erityisesti metformiinin kanssa.
  • Tavaralähteet:[ Lehtivihreät, palkokasvit, parsa, linnoitettuja jyviä. Folaattipuutos on harvinaisempaa, mutta voi osaltaan vaikuttaa.
  • Ei estä raudan imeytymistä:[] Tanniinit tee/kahvi, kalsium täydentää, ja korkeakuituinen elintarvikkeet voivat vähentää raudan imeytymistä. Suosittele odottaa vähintään tunnin aterian jälkeen.

Lääkkeiden käyttö ja nopea raportointi

Potilaiden pitäisi ymmärtää, että ohitus verikokeet voivat viivästyttää toteamista palautuva tila. Heidän täytyy ilmoittaa uusi väsymys, huimaus, tai hengästyneisyys välittömästi. Niille SGLT2 inhibiittorit, korostaa, että anemia on yleensä lievä ja ei vaadi lääkkeen käytön lopettamista. Kuitenkin, heidän ei pitäisi aloittaa yli-kauppa rauta täydentää kysymättä heidän lääkäri.

Itsekartoittavat vinkit

  • Monitor verenpaine:[ Kotimittaukset voivat havaita hypotoniaa, joka voi pahentaa huimausta. SGLT2-estäjät ja diureetit lisäävät ortostaattista riskiä.
  • Pidä lääkityslista:[ Sisältää kaikki lääkkeet, täydentää, ja over-the-counter kohteita. Rauta voi sitoutua kilpirauhashormonia tai tiettyjä antibiootteja, joten tilaa annostus asianmukaisesti.
  • Tietoa, milloin on hakeuduttava kiireelliseen hoitoon:[]] Rintakipu, vaikea päänsärky tai pyörtyminen vaativat välitöntä arviointia.

Hoito Anemian algoritmi diabeteslääkkeitä sairastavilla potilailla

Kun anemia havaitaan, järjestelmällinen lähestymistapa on välttämätön. Perussyy on tunnistettava ennen hoidon aloittamista. Alla on jäsennelty hallintastrategia.

Vaihe 1: Vahvista anemia ja Classy Red Cell Indices

Luokittele MCV:llä:

  • Mikrosytoottinen (MCV <80 fL):] yleensä raudanpuute tai talassemia. Tarkista ferritiini, rauta, TIBC, TSAT.
  • Makrosyyttinen (MCV > 100 fL):[] B12 tai folaatin puute. Tarkista B12, folaatti, metyylimalonihappo. Alkoholismi ja lääkkeet (metformiini, antikonvulsiiviset) voivat myös aiheuttaa makrosytoosia.
  • Normosyyttinen (MCV 80-100 fL): anemia krooninen sairaus (ACD), munuaisanemia, varhainen raudanpuute tai sekapuutos.

Vaihe 2: Osoite: Iron Deficibility

Jos ferritiini < 30 ng/ml tai TSAT < 20%, aloita raudan vaihto:

  • Oraalirauta:[ 60.120 mg alkurautaa päivittäin (esim. rautasulfaatti 325 mg = 65 mg alkurautaa). Ota tyhjään vatsaan. Askorbiinihappo (250 mg) kullakin annoksella lisää imeytymistä. Odota hemoglobiinin nousua 1 g/dl 2.
  • Sustraliini: Intoleranssin, imeytymiskyvyn, vaikean anemian (Hb < 10 g/dl) tai nopean korjaustarpeen vuoksi. Vaihtoehtoja ovat rautasakkaroosi (Venofer) tai rautakarboksimaltaasi (Injectafer).
  • Tarkista 4.8. viikon jälkeen: Jos hemoglobiini ei nouse vähintään 1 g/dl, arvioi verenhukka, vaatimustenvastaisuus tai vaihtoehtoinen diagnoosi.

Vaihe 3: Oikea B12 ja folaattisia puutteita

Metformiiniin liittyvä B12- puutos:

  • Lihakseen B12:[ 1000 mikrog kuukausittain 6 kuukauden ajan, sitten joka 2. 3 kuukauden ylläpito. Jotkut ohjeet suosivat jatkuvaa hoitoa, jos metformiini jatkuu.
  • Suuri annos suun kautta B12: 1000...2,000 mikrog päivässä voi olla tehokas lievässä puutoksessa, mutta imeytyminen voi olla epäluotettavaa.
  • Folaatti: 1 mg päivässä, jos seerumin folaatti <4 ng/ml. Tarkista B12 ennen folaatin aloittamista, jotta B12-puutos ei peitä.

Vaihe 4: Hallita anemia krooninen sairaus / Renal Anemia

Kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla (eGFR < 30 ml/min) ensimmäinen vaihe on rautarepletio, jolla ferritiini > 100 ng/ ml ja TSAT > 20% säilyy. Jos hemoglobiini pysyy < 10 g/ dl, on harkittava erytropoieesia stimuloivia aineita (ESA):

  • Epoetiini alfa: Aloitusannos 50. 100 yksikköä/kg ihon alle kolmesti viikossa.
  • Darbepoetiini alfa: 0,45 mikrog/kg kerran viikossa.
  • Hemoglobiinin tavoite 10.12 g/dl. Vältä yli 13 g/dl kardiovaskulaaristen riskien vähentämiseksi.
  • Erytropoieesia stimuloivia aineita tulee määrätä erikoisohjeiden mukaisesti vasta raudanpuutoksen korjaamisen jälkeen.

Vaihe 5: Arvio Diabetes Lääkkeet

Jos anemia on kohtalaisen vaikea (Hb < 9 g/dl) ja SGLT2-estäjä on todennäköinen tekijä, on harkittava vaihtoehtoisia lääkeaineita:

  • Siirry GLP-1:een tai DPP-4:n estäjään: Nämä luokat eivät vaikuta hemoglobiiniin ja voivat tarjota glykeemiselle kontrollille mahdollisia painon tai kardiovaskulaarisia hyötyjä.
  • ] SGLT2-estäjän annoksen pienentäminen [] ei suositella ensisijaisena strategiana, koska on vain vähän näyttöä ja riski vaarantaa glykeeminen hyöty.
  • Jos metformiini aiheuttaa B12- puutoksen, jatka metformiinin käyttöä, mutta huolehdi B12- pitoisuuksien hallinnasta.

Milloin viitataan asiantuntijaan

Hematologian tai nefrologian konsultaation käyttöaiheet:

  • Jatkuva anemia huolimatta 3 kuukauden rauta repletion ja korjaus B12/folaatti.
  • Hemoglobiini <9 g/dL or rapid decline (>1 g/dl viikossa).
  • Epäillyn hemolyyttisen anemian (levated LDH, bilirubiini, alhainen haptoglobin).
  • Uusi pansytopenia tai poikkeava verikoe.
  • CKD-aste 4...5 ei ole vielä munuaistieteen hoidossa.
  • Myelodysplastisen oireyhtymän (MDS) tai muun hematologisen pahanlaatuisen sairauden epäily.

Päätelmä

Anemia on merkittävä mutta usein alle-komplikaatio diabetespotilailla, erityisesti SGLT2- estäjillä ja pitkäaikaisilla metformiineilla hoidetuilla potilailla. Vaikka hemoglobiinin lasku on tyypillisesti lievä, se voi pahentaa taustalla olevia sairauksia, vähentää elämänlaatua ja lisätä kardiovaskulaarista taakkaa.Analyyttinen, näyttöön perustuva seurantastrategia.ADAn ammattimainen käytäntökomitea[ ja ] KDOQI Klinic Practice Guidelines for Anemia. Vaikka hemoglobiinin lasku on tyypillisesti lievä, se voi pahentaa taustalla olevia sairauksia, vähentää elämänlaatua ja lisätä sydän- ja verisuonirasitetta.