Diabeetikkojen aivohalvausriskin ymmärtäminen

Diabetes mellitus on krooninen aineenvaihduntahäiriö, joka vaikuttaa yli 537 miljoonaa aikuista ympäri maailmaa, mukaan kansainvälisen diabetes Federation. Niistä monista komplikaatioista diabetes, aivohalvaus on yksi kaikkein heikentävä. Yksilöt, joilla on diabetes on 1,5-2,5-kertainen riski kokea iskeeminen aivohalvaus verrattuna niihin ilman kunto, ja aivohalvaus aiheuttaa suhteettoman osuuden vammaisuudesta ja kuolleisuudesta tässä väestössä. Taustamekanismit ovat monimutkaisia: krooninen hyperglykemia kiihdyttää ateroskleroosi plakin muodostumista, edistää endoteelihäiriö, ja lisää verihiutaleiden reaktiivisuutta, luo protromboottinen tila, joka altistaa aivoverenkiertoon tapahtumia. Lisäksi diabeetikot usein harbor muita riskitekijöitä kuten hypertensio, dyslipidemia, lihavuus ja insuliiniresistenssi, lisää niiden aivohalvausriski.

Verihiutaleiden toimintahäiriön patofysiologia Diabetes

Ymmärtää, miksi aspiriinihoito voi olla erityisen tärkeää ja joskus haastava. diabeetikoilla, meidän täytyy tutkia muuttunut verihiutaleiden biologia, joka liittyy tautiin. Diabeettiset potilaat ovat lisääntynyt verihiutaleiden aktivointi ja aggregaatio johtuu useista tekijöistä. Hyperglykemia itsessään lisää ilmentymän glykoproteiini reseptoreihin verihiutaleiden pinnat, kuten GPIIb/IIIa ja P-selectin, edistää kiinnityksen vaurioitunut endoteeli. Lisäksi insuliiniresistenssi heikentää normaalin antiaggregatorisia vaikutuksia insuliinin, joka tyypillisesti tukahduttaa verihiutaleiden aktivoitumista typpioksidin ja prostasykliinin. Tuloksena on hyperreaktiivinen verihiutaleiden tila, joka jatkuu jopa silloin, kun glukoosipitoisuus on kohtalaisesti hallinnassa.

Lisäksi diabeetikoilla on usein korkeampi tromboksaani A2-tuotanto, molekyyli aspiriini tavoitteet. Tämä voi selittää, miksi jotkut diabeetikot ovat vähemmän herkkyys aspiriini. ilmiö joskus kutsutaan "aspiriiniresistenssi." Ymmärtäminen tämä patofysiologia on kriittinen klinikoiden valitsemalla antitromboottisen strategioita. protromboottinen Milieu diabeteksen tarkoittaa, että aivohalvauksen ehkäisy usein vaatii aggressiivisempia tai räätälöityjä lähestymistapoja kuin ei-diabetes väestö.

Aspiriinin rooli aspiriinin ehkäisy: mekanismit ja todisteet

Aspiriini, tai asetyylisalisyylihappo, on edelleen yleisimmin tutkittu antitrombosyyttien lääkeaine sydän- ja aivoverisuonisairauksien ehkäisy. Se toimii peruuttamattomasti estämällä syklo-oksigenaasi-1 (COX-1), mikä estää tuotannon tromboksaani A2 arakidonihappo. Estämällä muodostumista verihiutaleiden, aspiriini vähentää riskiä tromboosin valtimoissa jo vaarantunut ateroskleroosi. Kuitenkin, aspiriinin tehokkuutta ensisijainen aivohalvauksen ehkäisy diabeetikoilla on keskusteltu vuosikymmeniä, ja kehittyvä näyttö muuttaa kliinistä käytäntöä.

Maanjälkeiset kliiniset tutkimukset Aspiriinin tutkimiseksi diabetespotilailla

Useissa suurissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on erityisesti tutkittu aspiriinin hyötyjä diabetespotilailla. []UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)[], mutta keskityttiin pääasiassa glykeemiseen kontrolliin, mukana oli alatutkimus asetyylisalisyylihappohoidosta hiljattain diagnosoiduilla tyypin 2 diabeetikoilla. UKPDS osoitti ei-merkittävän suuntauksen sydäninfarktin vähentämiseen, mutta ei osoittanut selvää aivohalvauksen päätetapahtumien vähenemistä, mikä johtui osittain vähäisestä tilastollisesta voimasta. Myöhemmin Early Treatment Diabetic Retinopatia Study (ETDRS) arvioitiin aspiriiniksi diabeetikoilla, joilla oli retinopatia, eikä todettu merkittävää vähenemistä kaikkien syiden kuolleisuudessa tai sydän-ja verisuonitapahtumien, vaikka se osoittikin trendissä olevan vähemmän aivohalvauksia.

Aspiriini vähensi keskimäärin 7,4 vuoden jälkeen vakavien verisuonitapahtumien (epäkuolemanalaisten sydäninfarktien, ei-fataalien aivohalvausten tai verisuoniperäisten verenvuotojen) riskiä 12%:lla (suhde 0,88, 95% CI 0,791050,97). Hyöty oli kuitenkin kompensoitunut merkittävällä verenvuodolla, mukaan lukien kallonsisäinen verenvuoto ja ruoansulatuskanavan verenvuoto.

Toinen keskeinen tutkimus, ARRIIV (Aspiriini alkuvaiheen verisuonitapahtumien riskin pienentämiseksi)[], otettiin mukaan potilaisiin, joilla oli kohtalainen sydän- ja verisuonitauti mutta jotka nimenomaisesti suljettiin pois diabetespotilaat. Sen negatiiviset tulokset sekä ASCENDin sekalaiset tulokset ovat ruokkineet meneillään olevia keskusteluja aspiriinin kliinisestä nettohyödystä diabeetikoilla, joilla ei ole todettua sydän- ja verisuonitautia. Diabeetikon primaaristen ehkäisytutkimusten meta-analyysi, joka julkaistiin Amerikan sydänyhdistyksen [-sivustolla, vahvisti vähäisen iskeemisen aivohalvauksen (OR 0,83] vähenemisen, mutta jossa oli 1,7-kertainen suuren verenvuodon lisääntyminen, mikä korosti kapeaa hoito-ikkunaa.

...............................................................................................................................................................................................................................................................

Nykyinen kliininen ohje: Kenen pitäisi vastaanottaa aspiriinia?

Ottaen huomioon ristiriitaisia todisteita, ammattialan järjestöt ovat tarkentaneet suosituksia viime vuosina. Amerikkalainen diabetes Association (ADA)[] [Standards of Medical Care in Diabetes[[]] tällä hetkellä suositella pieniannoksinen asetyylisalisyylihappo (75...) primaarinen ehkäisy Diabetesta sairastavilla potilailla 40...70 vuotta, joilla on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski (esim. aiempi hypertensio, tupakointi, dyslipidemia tai albuminuria) ja joilla on jo ollut suuri riski saada aivohalvaus, sydäninfarkti tai uudelleenvaskularisaatio. Aspieriiini on yksiselitteisesti mainittu yhdistelmänä toisen antitromboottretin kanssa, kuten klopidogreelia rajoitetun ajan jälkeen akuuttien tapahtumien.

Amerikkalainen sydän- ja verisuonitautiyhdistys (AHA/ASA)[] -ohjeet ovat tiiviisti ADA:n kanssa, ja niissä korostetaan, että aspiriinin käyttöä primaarien ehkäisyssä koskevan päätöksen on perustuttava yhteiseen päätöksentekoprosessiin, joka kattaa potilaan . - eurooppalainen kardiologiayhdistys (ESC) [ -] -suosittelee samalla tavalla asetyylisalisyylihappoa diabeetikoilla, joilla ei ole todettu ateroskleroosia, ja viittaa siihen, että se ei ole selvästi nettohyötyä nykyisissä tutkimuksissa. -] -ESC-ohje diabetesta, prediabetesta ja sydän- ja verisuonitauteja varten -suositellaan aspiriinia vain potilailla, joilla on suuri tai erittäin suuri sydän- ja verisuonitautiriski, joka määritellään SCORE-riskiksi ≥10% tai kohde-elinvaurio.

Tasapainotus hyödyt ja riskit: Verenvuoto huolenaihe

Aspiriinihoidon tärkein haittapuoli on lisääntynyt verenvuotoriski, joka vaihtelee vähäisestä mustelmista ja ruoansulatuskanavan epämukavuudesta hengenvaarallisiin verenvuotoihin, kuten kallonsisäiseen verenvuotoon. ASCEND-tutkimuksessa vakavien verenvuotojen määrä oli 4,1% asetyylisalisyylihapporyhmässä ja 3,2% lumeryhmässä (suhdesuhde 1,29). Absoluuttinen riski suureni vaatimatonta mutta kliinisesti merkittävää, erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla oli munuaisten vajaatoiminta tai jotka saivat samanaikaisesti antikoagulantteja tai tulehduskipulääkkeitä. Diabeetikoilla on usein gastropatiaa, autonominen neuropatia ja verihiutaleiden toiminnan muutoksia, jotka voivat lisätä verenvuotoherkkyyttä. Siksi lääkärien on arvioitava verenvuotoriski validoiduilla välineillä, kuten EAS-BLED- tai ATRIA-arvoilla ennen asetyylisalisyylihappoa.

Strategiat verenvuotoriskin vähentämiseksi ovat käyttäen pienin tehokas annos (75.100 mg/vrk), määräämällä protonipumpun estäjiä mahan suojeluun, ja säännöllisesti uudelleen tarvetta hoidon jatkamiseen. On myös tärkeää kouluttaa potilaita merkkejä verenvuodon ja ohjeistaa heitä ilmoittamaan epätavallisia oireita viipymättä. Diabeetikoille, joilla on ollut ruoansulatuskanavan verenvuotoa tai peptinen haavasairaus, vaihtoehtoisia verihiutaleiden strategioita voidaan suositella.

Erityisryhmät: Ikä, sukupuoli ja muut sairaudet

Ikä on kriittinen aspiriinin nettovaikutuksen muutostekijä. Yli 70-vuotiailla potilailla ilman sydän- ja verisuonitautia aivoverenvuotoriski on suurempi, ja tutkimukset kuten []ASPREE (Aspirin vähentäminen Tapahtumat vanhuksilla)[[] eivät ole osoittaneet mitään hyötyä ja suurentunut kuolleisuusriski aspiriinin kanssa. Siksi nykyiset ohjeet yleensä neuvovat aloittamaan aspiriinin ensiasteisen ehkäisyn iäkkäillä diabeetikoilla. Toisaalta nuoremmat diabeetikot (alle 50-vuotiaat) joilla on muutoin alhainen sydän- ja verisuonitautiriski, eivät todennäköisesti hyödy, kun otetaan huomioon alhainen absoluuttinen tapahtumanopeus. Sukupuolierot ovat myös olemassa: meta-analysaatit ovat viitanneet siihen, että aspiriini voi vähentää aivohalvausta tehokkaammin miehillä kuin miehillä, kun taas sydäninfarkti on pienempi miehillä.

Potilaat, joilla on diabeettinen nefropatia, pitkälle edennyt retinopatia, tai perifeerinen valtimosairaus edustavat erityisen korkean riskin alaryhmiä. Näillä potilailla, absoluuttinen riski tromboottiset tapahtumat on suurempi, mikä voi siirtää riskiä. hyötysuhde suosia aspiriinin käyttöä. Kuitenkin, huolellinen verenvuotoriskin arviointi on edelleen ensiarvoisen tärkeää. Lisäksi, tyypin 1 diabetespotilaat ovat usein nuorempia ja ovat erilaisia ateroskleroosin etenemistä; nykyiset tiedot ovat harva, ja ohjeet yleensä ekstrapoloida tyypin 2 tutkimuksissa, mutta jotkut asiantuntijat suosittelevat varovaisempaa lähestymistapaa ottaen huomioon alempi lähtötason sydän- ja verisuoniriski nuoremmilla tyypin 1 henkilöillä.

Aspirin Resistance Diabetes: myytti vai todellisuus?

Käsitys aspiriinin resistenssi.Hyvin tunnettu aspiriinin riittämätöntä aggregaation estoa. Diabeetikoilla, useat tekijät voivat osaltaan vähentää aspiriinin tehoa. Huono glykemia ohjaus johtaa lisääntynyt trombosyyttien vaihtuvuus, mikä johtaa suurempi osa äskettäin muodostuneita, ei-asetyylipitoisia verihiutaleita, jotka eivät ole estyneet. Lisäksi kohonnut katekoliamiinien ja tromboksaani A2-tuotannon voi voittaa aspiriinin. Vaikka todellinen resistenssi on harvinainen, monet potilaat ovat "huono vaste," joka voidaan voittaa kahdesti päivässä annostelu tai käyttämällä muita tulehduskipulääkkeitä, jotka voivat kilpailla aspiriinin kanssa COX-1 sitoutuminen. Kuitenkin nykyiset ohjeet eivät suosittele rutiininomaisia verihiutaleiden toiminnan testaus ohjata hoitoa diabeteksen. Klinikoiden pitäisi sen sijaan keskittyä modifiable tekijöitä kuten glykeeminen kontrolli, lääkitys hoito, ja välttäminen samanaikaisten tulehduskipulääkkeiden, jotka voivat kilpailla aspiriinia COX-1 sitominen.

Vaihtoehtoiset verihiutaleiden terapiat diabetespotilaille

Diabeetikoille, jotka eivät siedä aspiriinia tai jotka tarvitsevat tehokkaampaa antitrombosyyttihoitoa, on olemassa vaihtoehtoja. []Klopidogreeli] (Plavix) on tienopyridiini, joka estää P2Y12 -reseptoria verihiutaleissa. CAPRIE-tutkimuksessa[] klopidogreeli oli hieman parempi kuin aspiriini, kun se vähensi iskeemisen aivohalvauksen, sydäninfarktin ja verisuonikuoleman yhdistelmää ateroskleroosia sairastavilla potilailla, ja tämä hyöty tuli voimakkaammaksi diabetespotilailla.

Akuuteissa olosuhteissa tai riskialtisessa toissijaisessa ehkäisyssä akuutin sepelvaltimotaudin tai stentin jälkeen []kaksoisvasta trombosyyttihoidosta [] yhdessä asetyylisalisyylihapon ja P2Y12-estäjän (klopidogreeli, tikagrelori tai prasugreeli) kanssa on vakio. Diabeteksen perkutaanisen sepelvaltimon leikkauksen aikana tikagrelorin on osoitettu vähentävän iskeemisiä tapahtumia ilman merkittävää vuotojen lisääntymistä tietyissä tutkimuksissa. Kuitenkin näiden lääkeaineiden tehosta aivohalvauksen ehkäisyssä diabeetikoilla on vain vähän tietoa, jotka eivät ole akuutissa kontekstissa.

Yhdistelmälähestymistavat: Aspirin Plus antikoagulantit

Valittujen korkean riskin diabetespotilaiden yhdistelmähoito pieniannoksisella antikoagulaatiolla voi tarjota lisäsuojaa aivohalvaustapauksissa. [COMPASSI-tutkimus] osoitti, että rivaroksabaanin 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa + asetyylisalisyylihappo vähensi sydän- ja verisuonikuolemien, aivohalvausten ja sydäninfarktin komposiittia verrattuna aspiriiniin yksinään kroonista ateroskleroosia sairastavilla potilailla, mukaan lukien diabeetikot. Aivohalvauksen vähentäminen oli erityisen vaikuttavaa, ja 42%:lla suhteellinen riski pieneni kaikilla aivohalvaustyypeillä. Tämä tapahtui kuitenkin suuren verenvuodon, vaikkakaan ei kuolemaan johtavan verenvuodon, kustannusten vuoksi. Nykyiset ohjeet eivät suosittele tätä yhdistelmähoitoa yleisesti primaariseen ehkäisyyn, mutta se on vaihtoehto sekundaarista ehkäisyä potilailla, joilla on vakaa ateroskleroosisairaus, joilla on pieni verenvuotoriski.

Tulevaisuuden linjaukset ja käynnissä oleva tutkimus

Näkymä antitromboottisia hoito diabetes on nopeasti kehittyy. Tarkka lääke lähestymistapa pyrkii tunnistamaan geneettisiä tai fenotyyppisiä merkkejä, jotka ennustavat kuka saa eniten hyötyä aspiriini ja joka on suurin verenvuotoriski. Esimerkiksi geneettinen polymorfismit vaikuttavat COX-1 tai tromboksaani A2 reseptorit voivat vaikuttaa aspiriini vaste. Lisäksi, vuorovaikutusta glykeemisen kontrollin ja verihiutaleiden reaktiivisuus on aktiivinen tutkimus; huono glykeeminen kontrolli vahvistaa verihiutaleiden aktivaatio, joka voi heikentää asetyylisalisyylihappoa. Uudemmat aineet kuten PAR-1-antagonistin vorapaksaari on testattu diabeetikoilla, mutta niiden verenvuotoprofiili rajoittaa laaja-alaista käyttöä.

Suuret satunnaistetut tutkimukset käsittelevät tällä hetkellä pieniannoksisen rivaroksabaanin ja aspiriinin roolia diabetespotilailla, joilla on vakaa sydän- ja verisuonisairaus, perustuen COMPASS-tuloksiin. Onko tämän yhdistelmän korvattava aspiriinimonoterapia tietyille riskialttiille diabeetikoille edelleen aktiivisen keskustelun aihe ja vaatii lisää kustannustehokkuusanalyysejä. [ADAPULAGAL-tutkimus[, ei kuitenkaan diabetesspesifinen, on myös tutkia optimaalinen asetyylisalisyylihappo annostus korkean riskin potilailla, joilla on vaikutuksia diabeetikon hoitoon.

Lisäksi uusien verihiutaleiden torjunta-aineiden, kuten trombiinireseptorin antopaxarin, roolia tutkitaan diabeetikoilla. Samaan aikaan elämäntapainterventiot. mukaan lukien tiukka verenpaineen hallinta (<130/80 mmHg), statiinihoito (tehostamalla saavuttamaan LDL-kolesteroli < 70 mg/dl), optimaalinen glukoosinhoito (tavoite A1c < 7%), tupakoinnin lopettaminen ja painonhallinta. Pysyvät aivohalvauksen ehkäisyn kulmakivinä diabeteksessa. Verihiutaleiden hoito on lisähoito, ei korvike. Tulevat ohjeet tulevat todennäköisesti henkilökohtaisemmiksi, integroivat sydän- ja verisuoniriskilaskimet, jotka on validoitu diabeetikoilla (esim. UKPDS-riskimoottori), ja joilla on verenvuotoriskipisteet, jotta voidaan tunnistaa ne, joille aspiriinihoito tarjoaa selkeää nettohyötyä.

Päätelmä

Aspirinilla on vakiintunut rooli aivohalvauksen toissijaisessa ehkäisyssä diabeetikoilla, joilla on ollut aivoverenkierto- tai sydän- ja verisuonitapahtumia. Primaarien ehkäisyssä on näyttöä vivahteista. Vaikka maamerkit perustuvatkin aiempaan tutkimukseen, kuten ASCEND-hoitoon, vahvistaa aspiriinin aiheuttama vähäpätöinen iskeeminen aivohalvaus, samalla kun suuret verenvuodot lisääntyvät, nettohyöty on pieni monille diabeetikoille, joilla ei ole aiemmin ollut verisuonitauteja. ADA:n, AHA/ASA:n ja TSK:n nykyiset ohjeet ovat osoittaneet, että päätös on yksilöllistä, ja rajoittaa hoitoa 40...70-vuotiaille diabeetikoille, joilla on kohonnut kardiovaskulaarinen riski ja hyväksyttävä verenvuotoriski, on pyrittävä maksimoimaan aivohalvauksen ehkäisy samalla kun minimoidaan iageeninen haitta tässä haavoittuvassa väestössä.

Lääketieteellinen vastuuvapauslauseke: Tämä artikkeli on tarkoitettu vain tiedotustarkoituksiin eikä ole lääketieteellistä neuvontaa. Potilaiden tulisi kysyä terveydenhuollon tarjoajalta henkilökohtaiset hoitosuositukset.[