Diabetes ja kilpirauhasen vajaatoiminta

Diabetes mellituksen ja hypotyreoosin välinen suhde on yksi kliinisesti merkittävimmistä endokriinisista yhteisvaikutuksista, joita on havaittu modernissa lääketieteessä. Nämä kaksi kroonista tilaa ovat usein rinnakkain, ja niiden yhdistetty läsnäolo luo monimutkaisen metabolisen ympäristön, joka haastaa jopa kokeneet kliinikot. Epidemiologiset tiedot osoittavat johdonmukaisesti, että hypotyreoosi on kaksi-kolme kertaa yleisempi diabeetikoilla verrattuna yleiseen. Potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes, esiintyvyys selvä tai subkliininen hypotyrearism vaihtelee 10%:sta 25%:iin, kun taas tyypin 1 diabetes, hinnat nousevat 30%:iin tai korkeammalle johtuen yhteisistä autoimmuunimekanismeista. Tämä kaksisuuntainen suhde ei ole pelkästään tilastollinen järjestö, joka muuttaa mielekkäästi molempien ehtojen kehityspolkua.

Jaettu patofysiologia: Miksi diabetes ja kilpirauhasen vajaatoiminta Converge

Diabetes ja hypotyreoosin väliset mekanistiset yhteydet kulkevat useiden toisiinsa liittyvien reittien kautta, jotka vahvistavat toisiaan ajan myötä. Näiden mekanismien ymmärtäminen auttaa klinikoita ymmärtämään, miksi seulontaa ei voida lykätä, kunnes oireet ilmaantuvat.

Autoimmuuniyliannostus tyypin 1 diabeteksessa

Tyypin 1 diabetes ja Hashimoton kilpirauhastulehdus ovat sekä autoimmuunisairauksia, joita esiintyy usein yhdessä osana polyglandulaarista autoimmuunioireyhtymää. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla on merkittävästi lisääntynyt kilpirauhasen peroksidaasin (TPO) vasta-aineiden ja tyroglobuliinivasta-aineiden esiintyvyys, vaikka kilpirauhasen toiminta on edelleen normaali. Näiden vasta-aineiden esiintyminen ennustaa etenevän ylivertaiseksi kilpirauhasen vajaatoiminnaksi noin 5% vuodessa. Tämä yhteinen autoimmuunidiatsepaasi tarkoittaa, että jokaiselle potilaalle, jolla on tyypin 1 diabetes, tulisi tehdä kilpirauhasen vasta-ainetesti, ei vain TSH-mitta, jotta se osittaisi tulevan riskin.

Tyypin 2 diabetes insuliiniresistenssi ja kilpirauhasen toiminta

Tyypin 2 diabeteksessa suhde on monimutkaisempi ja toimii metabolisen eikä autoimmuunireittien kautta. Insuliiniresistenssi vaikuttaa kilpirauhashormonin metaboliaan useilla tasoilla. Adipoosi kudos erittää tulehdus sytokiinit kuten kasvaimen nekroosin tekijä-alfa ja interleukiini-6, jotka voivat häiritä hypotalamuksen ja kyljessä olevan kilpirauhasen akselin säätelyä. Toisaalta kilpirauhashormonit moduloivat insuliiniherkkyyttä, glukoosin imeytymistä ruoansulatuskanavasta ja maksan glukoneogeneesia. Jopa lievä kilpirauhasen toimintahäiriö voi heikentää näitä prosesseja, mikä luo noidankehän: insuliiniresistenssin paheneminen johtaa kilpirauhasen akselin toiminnan häiriöön, joka puolestaan pahentaa metabolista poikkeavuutta.

Yhteiset geneettiset ja ympäristöriskitekijät

Genome-laaja-yhdistys tutkimukset ovat havainneet päällekkäisiä geneettinen losi, joka antaa alttiutta sekä diabetes ja kilpirauhasen toimintahäiriö. Ympäristö laukaisimilla on myös rooli.jodistatus, seleeni puutos, D-vitamiinin tasot, ja altistuminen hormonaalista häiriötä kemikaaleja ovat kaikki olleet mukana kehityksen molempien edellytysten. Tämä jaettu riskiarkkitehtuuri tarkoittaa, että väestöt, joilla on suuri diabetes esiintyvyys ovat myös todennäköisesti suuri taakka diagnosoimaton kilpirauhasen sairaus.

Miksi oireinen diagnoosi epäonnistuu diabetespotilailla

Kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy salakavalasti, ja sen klassiset kliiniset ominaisuudet. Väsymys, painonnousu, kylmän intoleranssi, ummetus, kuiva iho, kognitiivinen hidastuminen ja masennus.Kilpirauhasen liikakasvu on merkittävässä määrin oireita, jotka diabeetikot jo kokevat osana heidän sairaus tai sen komplikaatioita. Klinikalla, joka luottaa oirepohjainen havaitseminen kaipaa useimmissa tapauksissa. Potilaat itse usein liittää nämä oireet huono diabeteksen hallinta, ikääntyminen, tai stressi, ja voi ilmoittaa niistä, ellei erityisesti kysytä. Tämä diagnostinen sokea piste on todellisia seurauksia: huomaamaton hypotyreoosi hiljaa nopeuttaa etenemistä diabeettisia komplikaatioita samalla kun tekee glykeeminen hallinta yhä vaikeammaksi.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että jopa 50% diabeetikoista, joilla oli biokemiallisesti vahvistettu kilpirauhasen vajaatoiminta, ei ollut oireita, jotka olisivat varoittaneet kliinikoita diagnoosista. Säännöllinen biokemiallinen seulonta seerumin TSH: lla on ainoa luotettava menetelmä ennen peruuttamattomien komplikaatioiden kertymistä varhaiseen tunnistamiseen.

Hoitamattoman kilpirauhasen vajaatoiminnan seuraukset diabeteksessa

Kun kilpirauhasen vajaatoimintaa ei tunneta ja hoitamaton diabeetikoilla, vaikutukset leviävät kaikkiin elinjärjestelmiin, joihin diabetes vaikuttaa, vahvistaa vaurioita ja nopeuttaa taudin etenemistä.

Glyseemisen kontrollin häiriöt

Kilpirauhashormonit ovat sokeriaineenvaihduntaa sääteleviä tekijöitä. Kilpirauhasen vajaatoiminta vähentää insuliinin metabolista puhdistumaa, heikentää perifeeristä glukoosinottoa ja hidastaa maksan glukoosituotantoa. Nettovaikutus on suhteellisen insuliiniresistenssin tila, joka ilmenee HbA1c-arvon nousuna, glukoosin vaihtelun lisääntymisenä ja insuliinin tai suun kautta annettavien lääkkeiden tarpeen lisääntymisenä. Potilaat, jotka olivat aiemmin hyvin hallinnassa, voivat yhtäkkiä tulla vaikeasti hoidettaviksi ilman mitään selvää syytä. Kliinikkopotilaiden pitäisi heti epäillä kilpirauhasen toimintahäiriötä tässä skenaariossa. Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan levotyroksiinilla usein palauttaa insuliiniherkkyyden ja voi alentaa HbA1c-arvoa 0,5% - 1% monilla potilailla, joskus sallien lääkitysannosten pienentämisen.

Kardiovaskulaaririski Kertaluonteiset

Sydän- ja verisuonitauti on johtava syy sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen diabeetikoilla. Kilpirauhasen vajaatoiminta yhdistää tämän riskin useiden mekanismien kautta: se nostaa diastolista verenpainetta, lisää kokonaiskolesterolia ja LDL-kolesterolia, edistää ateroskleroosia, heikentää endoteelitoimintaa ja vähentää sydämen supistuvuutta. Diabeetikon ja hoitamattoman hypotyreoosin yhdistelmä luo kardiovaskulaarisia riskejä profiilin, joka on huomattavasti suurempi kuin osiensa summa. Tutkimukset ovat dokumentoineet korkeampia sydäninfarktien, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan esiintymistiheys potilailla, joilla on molemmat tilat verrattuna diabetes yksin. Varhainen havaitseminen ja hoito hypotyreoosin voi kääntää monet näistä poikkeavuuksista.

Painonhallinta Tulee lähes mahdotonta

Basal aineenvaihdunta kiihtyy suoraan kilpirauhashormonien. Kilpirauhasen, aineenvaihdunta voi laskea 15% 40%, mikä tarkoittaa, että potilaat polttaa huomattavasti vähemmän kaloreita levossa. Diabeetikoille jo kamppailee liikalihavuus ja insuliiniresistenssi, tämä metabolinen hidastuminen tekee laihtuminen pyrkimyksiä tehoton riippumatta ruokavalion hoitoon tai liikunta. Tuloksena painonnousu pahentaa insuliiniresistenssiä, luoda syöksykierre. Kilpirauhashormonin korvaaminen palauttaa aineenvaihduntaa ja voi helpottaa painonlaskua, kun yhdistetään asianmukaiset elämäntapa interventiot.

Mikrovaskulaariset komplikaatiot Kiihtyvät

Diabeettinen nefropatia, retinopatia, ja neuropatia ovat ajaneet krooninen hyperglykemia, oksidatiivinen stressi, ja endoteeli toimintahäiriö. Hypotyreoosi pahentaa kaikkia näitä prosesseja. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää munuaisten verenkiertoa ja glomerulusfiltraation, mahdollisesti kiihdyttää etenemistä diabeettinen munuaissairaus. Verkkokalvossa, hypotyreoosin aiheuttama endoteelihäiriö voi pahentaa retinopatia. Perifeerinen neuropatia voi myös vahvistua metabolisia vaikutuksia kilpirauhasen puute. Vaikka hoito hypotyreoosi ei kumoa todettua mikrovaskulaarinen vaurio, se voi hidastaa edelleen etenemistä ja se on aloitettava mahdollisimman aikaisin.

Haavojen paraneminen ja infektioiden riskin lisääntyminen

Kilpirauhashormonit ovat välttämättömiä normaalin immuunitoiminnan ja kudosten korjaus. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää neutrofiilien toimintaa, vähentää haavan vetolujuus, ja viivästyttää epiteelisaatio. Diabeetikoilla jo suuri riski jalkahaavat ja infektiot, tämä lisätty vajaatoiminta voi olla kliinisesti merkittävä. Optimoiva kilpirauhasen tila on usein ylinäköinen osa haavanhoidon diabeetikoilla.

Seulontasuositukset: Kuka, milloin ja kuinka usein

Tärkeimmät kliiniset ohjeet American Diabetes Association (ADA), American Khyroid Association (ATA), ja European Kilpirauhasten yhdistys (ETA) suosittelevat kilpirauhasen toiminnan testaus diabeetikoilla, vaikka ne vaihtelevat hieman niiden ehdotettua taajuus. Seuraava lähestymistapa syntetisoi nämä suositukset käytännön puitteisiin.

Alkuseulonta diagnoosilla

Jokainen potilas diagnosoitu diabetes.Olipa tyypin 1, tyypin 2 tai raskaus on tehtävä seerumin TSH-mittaus. Tämä määrittää vertailukohta ja tunnistaa olemassa, diagnosoimaton kilpirauhasen toimintahäiriö. Tyypin 1 diabetes, TPO vasta-aine testaus olisi lisättävä lähtötilanteessa tunnistaa autoimmuuni kilpirauhasentulehdus jo ennen TSH: n tulee epänormaali. Tyypin 2 diabetes, TPO vasta-aineiden testaus on myös informatiivinen: jos positiivinen, se tunnistaa korkean riskin alaryhmän vaativat tarkempi seuranta; jos negatiivinen, vakio säännöllinen seulonta riittää.

Seulontatiheys on käynnissä

Sopiva seulontaväli riippuu potilaan riskiprofiilista:

  • Eutamopotilaat, joilla ei ole tiedossa kilpirauhassairautta ja negatiivisia TPO-vasta-aineita: toistetaan TSH joka toinen vuosi diabetesseurantakäynneillä.
  • Potilas, jolla on positiivisia TPO-vasta-aineita, mutta normaali TSH: Näytössä vuosittain, koska riski etenemisestä selväksi kilpirauhasen liikakasvuksi on noin 5% vuodessa, ja kumulatiivinen riski vuosikymmenen aikana on huomattava.
  • Levotyroksiinihoitoa jo saavat potilaat:[ Seuraa TSH:ta 6-12 kuukauden välein vakaan annoksen saavuttamisen jälkeen.
  • Kun ilmenee kliininen epäilys:[] Älä odota seuraavaa suunniteltua seulontaa. Jos potilaalle kehittyy kilpirauhasen toimintahäiriöön viittaavia oireita tai jos glykeemisen kontrollin odottamaton huononeminen pahenee, tilaa TSH ja vapaa T4 välittömästi.

Gestationaalisen diabeteksen erityishuomioita

Naisten raskausdiabetes on 30%- 40% suurempi todennäköisyys kehittää kilpirauhasen viiden vuoden kuluessa synnytyksen jälkeen. Synnytyksen jälkeinen kilpirauhasen seulonta 6-12 viikkoa synnytyksen jälkeen on välttämätöntä, ja jatkuvaa vuosittaista seurantaa on harkittava ottaen huomioon kohonnut pitkän aikavälin riski.

Kilpirauhasen toimintakokeet diabeetikoilla

Seerumin TSH-pitoisuus on suositeltava ensilinjan seulontatesti, mutta tulosten tulkinta edellyttää kliinistä vivahteita diabeetikoille.

Ylimääräinen kilpirauhasen vajaatoiminta

Määritellään kohonneeksi TSH:ksi (tyypillisesti > 10 mIU/l), jossa on pieni T4. Levotyroksiinihoito on aina aiheellista ja metabolinen hyöty diabeetikoille on hyvin osoitettu.

Subkliininen hypotyreoosi

Hoitokynnys on kuitenkin pienempi, koska lievälläkin kilpirauhasen toimintahäiriöllä on mitattavissa olevia metabolisia seurauksia. Useimmat asiantuntijat suosittelevat levotyroksiinin aloittamista, jos TSH on jatkuvasti >7-10 mIU/l tai pienempi (≥4-6 mIU/l), jos jokin seuraavista on olemassa: positiiviset TPO-vasta-aineet, kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaavat oireet, vaikea sokeritasapaino, liikalihavuus, dyslipidemia tai kardiovaskulaarinen riski.

Keskinen kilpirauhasen vajaatoiminta

Harvinaisia mutta tärkeitä tunnistaa, keskeinen hypotyreoosi esiintyy alhainen TSH ja alhainen vapaa T4. Tämä kuvio viittaa aivolisäkkeen tai hypotalamuksen sairaus ja usein liittyy muita hormonaalisia puutteita. Se on otettava huomioon, kun kliininen kuva on epätyypillistä tai kun TSH on epäasianmukaisesti normaali, kun on alhainen vapaa T4.

Eutyreotyreoosin oireyhtymä

Sairaalassa oleville diabeetikoille, joilla on akuutti sairaus, infektio tai metabolinen stressi, TSH- hoito saattaa olla ohimenevästi vaimentunut tai koholla.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan käytännön hoito diabeetikoilla

Levotyroksiinihoidon aloittaminen

Levotyroksiini on tavanomainen hoito hypotyreoosin hoito. Aloitusannos on yksilöllinen iän, painon, kardiovaskulaarista tilaa ja TSH-arvon nousua. Diabeetikoilla, joilla on monia kardiovaskulaarisia sairauksia, on syytä noudattaa varovaisuutta. Alikliinisessä hypotyreoosissa yleinen aloitusannos on 25-50 mikrog päivässä. Ylivertaisen hypotyreoosin hoidossa tyypillinen aloitusannos on 1,6 mikrog painokiloa kohti ihanteellisesta painosta, vaikka vanhemmat potilaat tai sepelvaltimotautia sairastavat saattavat tarvita pienempiä aloitusannoksia asteittain titraamalla. TSH tulee tarkistaa joka neljäs - kuudes viikko jokaisen annoksen säätämisen jälkeen, kunnes vakaa terapeuttinen taso on saavutettu.

Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja ajoitus

Useat tekijät vaikeuttavat levotyroksiinin käyttöä diabeetikoilla:

  • Insuliini ja insuliinin eritystä lisäävät:[] Hypotyreoosin hoito lisää insuliiniherkkyyttä. Potilaat saattavat tarvita insuliiniannosten tai sulfonyyliurea-annosten pienentämistä ensimmäisten hoitoviikkojen aikana hypoglykemian ehkäisemiseksi. Toisaalta, jos levotyroksiinihoito lopetetaan tai aliannostus annetaan, insuliiniresistenssi pahenee ja siitä seuraa hyperglykemia.
  • Metformiini:] Metformiini saattaa jonkin verran heikentää TSH:ta joillakin potilailla, mutta tämä yhteisvaikutus on harvoin kliinisesti merkitsevä.
  • SGLT2-estäjät ja GLP-1-reseptoriagonistit:[ Ei suoria farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia levotyroksiinin kanssa. Näiden lääkeaineiden aiheuttama painon lasku voi kuitenkin välillisesti parantaa kilpirauhasen toimintaa ja TSH:n säännöllinen seuranta on järkevää.
  • Absorption häiriöt:[ rautalisät, kalsiumkarbonaatti, protonipumpun estäjät, sappihappoja sitovat aineet ja alumiinia sisältävät antasidit heikentävät levotyroksiinin imeytymistä. Potilaiden tulee ottaa levotyroksiinia tyhjään vatsaan vähintään 30-60 minuuttia ennen aamiaista ja erottaa se häiritsevistä lääkkeistä vähintään neljällä tunnilla.

Kilpirauhasen toiminta raskauden aikana

Kilpirauhashormonin tarve kasvaa 30%: lla 50%: lla raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Hoitamaton tai vajaahoitoinen kilpirauhasen liikakasvu raskauden aikana lisää raskauden aikana raskauden aikana riskiä raskauden aikana. Synnytyksen jälkeen levotyroksiiniannokset tulisi pienentää raskausaakkoon ja TSH-annokset tarkistaa uudelleen 6-12 viikon välein synnytyksen jälkeen.

Tehokkaan seulonnan esteiden poistaminen

Vaikka suositukset ovat selkeitä, monet diabeetikot ovat edelleen screenaamattomia kilpirauhasen vajaatoimintaa. Yhteisiä esteitä ovat kilpailevat kliiniset painopisteet aikana aikarajoituskäynnit, tiedon puute perushoidon tarjoajien keskuudessa, kustannushuolet resurssirajoitteisessa ympäristössä, ja potilaiden atrition seuranta-hoidon. Käytännön ratkaisuja ovat integroida automatisoituja TSH-tilauksia diabeteksen hoitopakettiin, käyttämällä sähköisiä terveystietoja muistutuksia, opettamalla potilaita perusteista seulonta, ja vivuttamalla potilasportaalit ja muistutusjärjestelmät pikatestaus. Taloudellinen peruste on pakottava: kustannukset TSH-testi on vaatimaton verrattuna jatkokustannukset hallita ehkäistä sydän- ja verisuonitapahtumia, sairaalat diabeetikoiden komplikaatioita, ja sairastuvuus hoitamaton hypotyreoosi.

Potilaskoulutus: ymmärtäminen ja kiintymys

Potilaat eivät usein tunnista yhteyttä diabeteksen ja kilpirauhasen toimintaa. Tehokas koulutus voi parantaa sitoutumista seulontaprotokollia ja hoitoa. Kliinikkojen pitäisi kommunikoida selkeällä, toimivalla kielellä. Esimerkiksi: "Kilpirauhasesi on rauhanen, joka valvoo, miten elimistö käyttää energiaa. Kun se on aliaktiivinen, se voi tehdä diabeteksen vaikeampaa hallita ja lisätä riskiä sydänsairaus. Voimme tarkistaa sen yksinkertaisella verikokeella aikana säännöllisesti laboratoriossa. Jos se osoittaa ongelman, hoito on kerran päivässä pilleri, joka on turvallinen ja tehokas, ja se usein helpottaa verensokerin ja painon hallintaa." Nopea viestintä tuloksista ja selkeät selitykset seuraavien vaiheiden vahvistaa potilaan sitoutumista.

Tulevat ohjeet seulonnassa

Kehittyvä tutkimus tutkii, onko riskiennustusmalleja.Sisällyttää TPO vasta-ainestatus, geneettisiä merkkejä, ikä, sukupuoli, painoindeksi, ja aineenvaihduntaprofiili.Voi yksilöllisiä seulontavälit diabeetikoille. Vaikka tällaiset työkalut eivät ole vielä valmiita rutiininomaiseen kliiniseen käyttöön, ne pitävät lupauksen vähentää tarpeettomia testejä vähäriskisillä potilailla ja lisätä valppautta niissä, jotka ovat suurimmassa vaarassa. Kunnes nämä välineet validoidaan ja toteutetaan, konservatiivinen lähestymistapa yleisen säännöllisen seulonta on edelleen turvallisin ja useimmat näyttöön perustuva strategia.

Päätelmä

Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleinen, hoidettavissa oleva sairaus, joka vaikuttaa syvästi diabeteksen tuloksiin. Todisteet ovat yksiselitteisiä: säännöllinen seulonta seerumin TSH. diagnostiikan aikana, sitten joka toinen vuosi ja useammin korkean riskin ryhmissä. Mahdollistaa varhaisen havaitsemisen ja hoidon, joka parantaa glykeemistä valvontaa, vähentää sydän- ja verisuoniriskiä, helpottaa painonhallintaa ja hidastaa kilpirauhasen komplikaatioiden etenemistä. Diabeetikkopotilaiden hoitojen on nostettava kilpirauhasen seulontaa vapaaehtoisesta harkintaan kattavasta diabeteshoidosta neuvottelemattomaan osaan. Kun terveydenhuoltoalan ammattilaiset voivat sulkea tämän yksinkertaisen toimenpiteen rutiinikäytäntöön ja tarjota potilailleen parhaan mahdollisen mahdollisuuden pitkäaikaiseen terveyteen ja elämänlaatuun.