Diabeettinen linssit: korkean-Riskin kirurgisen maisema

Diabetes mellitus aiheuttaa suoran ja usein aggressiivisen maksun silmän rakenteiden, kiteinen linssi seisoo yhtenä haavoittuvimmista kohteista. Alle krooninen hyperglykemia, linssi kertyy sorbitoli kautta aldose reduktaasi reitti ja tulee kyllästynyt pitkälle glykaatio lopputuotteita, johtaa osmoottinen turvotus, proteiinin ristisidon, ja lopulta samentaminen. Tämä ehto. . yleisesti viitataan diabeettinen linssi .tyypillisesti vaatii kirurgisen toimenpiteen kautta fakoemulgointi tai, pitkälle edenneissä tapauksissa, yhdistetty vitrekomy menettelyitä. Mitä erottaa nämä leikkaukset rutiinin katarakt toimintaa on epävarma metabolinen ympäristö, jossa ne esiintyvät. Veren glukoosin vaihtelut aikana perioperatiivisen ajan vaikuttaa suoraan silmänsisäisen tulehduksen, haavan paranemis kinetiikin, infektion riski, ja pitkäaikainen näkö.

Potilaat, joilla on diabetes läsnä korkeampi lähtötilanteessa tulehdustaakka, muuttunut farmakokinetiikka monien anestesia- ja analgeettiaineet, ja heikentynyt synnynnäisiä immuunivasteita. Kirurginen stressi vaste . ohjattu kortisoli, glukagoni, kasvuhormoni, ja katekoliamiinit edelleen epävakautta glukoosin homeostaasissa, luoda skenaario, jossa sekä hyperglykemia ja hypoglykemia voivat syntyä nopeasti. Rakenteellinen, näyttöön perustuva perioperatiivinen protokolla räätälöidään erityisesti diabeettisen linssipotilaan on välttämätöntä.

Ennen leikkausta Optimointi: Glykemian vakauden vaiheen asettaminen

Glyseemisen vertailuarvot ja milloin leikkauksen viivästyminen

Elektiivinen silmäkirurgiaa diabetespotilailla olisi lykättävä, kun hemoglobiini A1c ylittää 8,0...8,5,5%, koska tämä kynnys on johdonmukaisesti yhdistetty lisääntynyt kirurgisten sivustojen infektioiden, haavan poiston ja postoperatiivisen tulehduksen. American Diabetes Association ja Yhteinen British Diabetes Societies molemmat tukevat tätä lähestymistapaa. Kirurgit, kapillaarisokeri pitäisi olla tavoitealueella 100..1880 mg/dl (5.60.0 mmol/l). Diabeettisten linssien leikkaus erityisesti, monet kirurgit kannattavat tiukempi intraoperatiivinen katto 160 mg/dl, koska jopa vaatimaton hyperglykemia lisää vapautumista inflammatoristen sytokiinien kuten IL-6 ja VEGF vesihumor, suoraan pahenee makulaödemariski.

Potilaan endokrinologin tai ensihoidon tarjoajan kanssa on tehtävä ennen leikkausta operatiivinen konsultaatio vähintään viikkoa ennen leikkausta. Tämä vierailu vahvistaa, että potilaan diabeteshoito on optimoitu ja että mahdolliset viimeaikaiset muutokset verensokerin hallinnassa on dokumentoitu. Hoitopaikan glukoositesti leikkauspäivänä toimii lopullisena tarkastuspisteenä; arvot ovat yli 250 mg/dl ja anestesiaryhmän kanssa on syytä keskustella siitä, miten hoito aloitetaan ja miten hoito aloitetaan uudelleen.

Lääkkeet täsmäytys: Insuliini ja suun kautta otettavat lääkeaineet

Diabeteslääkkeiden hoito 24.48 tuntia ennen leikkausta vaatii huolellista, yksilöllistä suunnittelua. Potilaat basaali-bolus insuliinihoito pitäisi saada noin 75.80% heidän tavanomaisesta pitkävaikutteisen insuliinin annoksen yö ennen leikkausta estämään yöllinen hypoglykemia. Nopea-aktiivinen insuliini aterian aikana tyypillisesti lykätään kunnes toimenpiteen, kun potilas voi vahvistaa suun kautta. Suun hypoglykeemiset aineet aiheuttavat erillisiä perioperatiivisia riskejä:

  • Metformiini tulee pitää 24.48 tuntia ennen leikkausta johtuen harvinaisesta mutta vakavasta maitohappoasidoosin riskistä, erityisesti jos munuaisten toiminta on heikentynyt tai jos toimenpiteeseen liittyy merkittäviä nestemuutoksia tai varjoaineiden antoa.
  • SGLT2-estäjät[ (kanagliflotsiini, dapagliflotsiini, empagliflotsiini) on lopetettava vähintään 72 tuntia ennen leikkausta. Näiden aineiden mukana on hyvin dokumentoitu euglykeemisen diabeettisen ketoasidoosin riski, jossa veren glukoosipitoisuus pysyy alle 250 mg/dl huolimatta jatkuvasta ketogeneesistä. Tämä komplikaatio jää helposti huomaamatta perioperatiivisessa tilanteessa ja voi johtaa vakavaan metaboliseen asidoosiin.
  • Sulfonyyliureoita (glipitsidi, glyburidi, glimepiridi) pidetään leikkauksen aamuna, jotta voidaan vähentää pitkittyneen hypoglykemian riskiä paastotilassa.

Insuliinipumppuja tai jatkuvia glukoosin valvontalaitteita käyttäville potilaille perioperatiivinen suunnitelma on dokumentoitava potilaan kaaviossa ja toimitettava suoraan anestesiaryhmään. Pumpun voi usein pitää paikallaan lyhyissä silmätutkimuksissa, jos infuusionopeutta säädetään, mutta ryhmän on oltava valmis irrottamaan se, jos kuvantaminen tai paikannus häiritsee.

Loppuorganisaation komplikaatioiden arviointi

Diabetes vaikuttaa harvoin silmiin eristyneessä. Kattava preoperatiivinen arviointi on arvioitava retinopatia, nefropatia, neuropatia, ja kardiovaskulaarinen sairaus. Potilaat diabeettinen autonominen neuropatia voi esiintyä labiili verenpaine induktion anestesia, kun taas ne, joilla on gastropareesi ovat kohonnut aspiraatioriski ja voi hyötyä nopea-sekvenssi induktio. Seerumin kreatiniini ja arvioitu glomerulusten suodatusnopeus on dokumentoitava ohjata nesteen hallintaa ja turvallista varjoaineiden käytön aikana leikkauksen aikana. Läsnäolo diabeettinen retinopatia tai kliinisesti merkittävä makulaödeema leikkauskäynnillä muuttaa leikkaussuunnitelman. Nämä potilaat voivat vaatia intravitreaalista anti-VEGF-injektioita tai fokaalinen laser ennen tai samanaikaisesti kataraktin poisto.

Glukoositasapainon leikkauksen sisäiset strategiat

Nukutus ja sen aineenvaihduntavaikutukset

Valitsemalla anestesia diabeettisen linssi leikkaus on tahallinen kliininen päätös, jolla on suora vaikutus glukoosin stabiliteettiin. Alueellinen anestesia.peribulbaari tai retrobulbaari lohkot. on yleisesti suosittu, koska se välttää systeemistä stressiä hengitysteiden manipulointia ja haihtuvia aineita. Potilaat alue lohkossa näyttää pienempiä perioperatiivisia glukoosin poikkeavuuksia verrattuna ne saavat yleisanestesia. Kuitenkin paikalliset anestesian ratkaisuja, jotka sisältävät epinefriini voi tuottaa ohimenevän hyperglykeemisen vaikutuksen katekoliamiinivälitteisen glykogenolyysin, ja tämä on odotettavissa insuliiniriippuvaisille potilaille.

Kun yleinen anestesia on tarpeen, propofoli suosii sen vähäinen vaikutus glukoosin aineenvaihduntaa. Haihtuvat aineet kuten sevofluraani ja desfluraani voivat nostaa veren glukoosia 20..40 mg/dl suppressoimalla insuliinin eritystä ja aktivoimalla sympaattinen hermosto. Lyhytvaikutteiset opioidit kuten remifentaniili auttaa tylsää kirurginen stressi vaste, ja niiden käyttö liittyy tiukempi glykeemisen hallinnan diabeetikoilla kirurgiset väestöt.

Seurantatavat: pisteen testaus ja CGM

Verensokerin intraoperatiivinen seuranta on perinteisesti tukeutunut kohta-of-care kapillaari testaus joka 60.90 minuuttia. Tämä pysyy vakio useimmissa keskuksissa, mutta se tarjoaa vain ajoittaisia katkelmia ja voi jäädä nopeat keinut. Reaaliaikainen jatkuva glukoosin seuranta on otettu käyttöön kirurgisten asetusten, tarjoaa suuntaus nuolia, nopeus-muutos hälytyksiä, ja ennustavia hälytyksiä lähestyvän hyperglykemian tai hypoglykemian. Diabeettinen linssi leikkaus, jossa potilas on supine ja steriilin drape, CGM-vastaanotin sijoitettu anestesia työasemalle, ne olisi kalibroitava vastaan laskimo- tai kapillaarinäyte, jos glukoosiarvot näyttävät discordant kanssa kliinisen kuvan. Sensori sijoitus ylä- tai vatsan on välttää puristus paikannus tallenteet. Vaikka CGM-järjestelmät vähentää määrä sormenpiston tarkistus, ne olisi kalibroitava vastaan laskimo tai kapillari näyte, jos glukoosin arvot näyttävät discordant kanssa kliinisen kuvan.

Insuliini- infuusioprotokollat ja nestehoito

Potilaille, joilla on huono veren sokeritasapaino ennen leikkausta (HbA1c > 9%) tai joille tehdään pitkittyneitä tai yhdistettyjä toimenpiteitä yli 90 minuutin ajan, turvallinen lähestymistapa on laskimoon annettava insuliini-infuusio. Tyypilliset protokollat tähtäävät veren glukoosipitoisuuden vaihteluväliin 120...180 mg/dl. Infuusionopeus lasketaan painoon perustuvalla kertoimella, joka vastaa potilaan insuliiniresistenssin tasoa ja säätöjä joka 15.30 minuutin välein, kunnes vakaa tila saavutetaan. Ihonalaisen insuliinin liukuvaakaa tulee välttää leikkauksen aikana, koska sen huippuvaikutus on viivästynyt ja imeytyminen on erittäin vaihtelevaa anestesiassa.

Samanaikainen laskimonsisäisen nestettä hoito on ratkaisevan tärkeää. Insuliinia saavien potilaiden tulisi myös saada dekstroosia sisältävää ylläpitonestettä.Tyypillisesti D5% 0.45% normaalia keittosuolaliuosta 50.100 ml/h. Tämä tasapainoinen lähestymistapa tähtää glukoositasoon noin 140...160 mg/dl, joka minimoi sekä osmoottisia diureesia hyperglykemiasta että hypoglykemian neurologisista riskeistä. Lyhyitä kaihia toimenpiteitä varten 20.30 minuuttia kestävät lyhytvaikutteisen insuliinin kerta-annos voi riittää, mutta glukoosin ja insuliinin antoon on aina oltava käytettävissä erillinen IV-linja.

Postoperatiivinen hoito: Siirtymävaihe, seuranta ja varhaisvaiheen interventio

Välittömän elpymisen ja glykeemisen uudelleenarvioinnin

Verensokeri tulee mitata 30 minuutin kuluessa saapumisesta takaisin yksikön. Jos potilas sietää suun kautta nesteitä, normaali insuliinihoito voi jatkaa, kun hiilihydraattien saanti on varmistettu. Potilailla, jotka pysyvät nolla per os vuoksi pahoinvointia tai uneliaisuutta, D5W-infuusion kanssa alhainen insuliini tiputus tulee jatkaa kunnes suun kautta saanti on varmistettu. Uutinen steroidit ja steroideja ja tulehduskipulääkkeet ovat standardi jälkeen diabeettisen linssi leikkaus hallita tulehdusta; molemmat voivat nostaa veren glukoosia vaatimaton, ja tämä vaikutus on ilmoitettava potilaalle ja heidän ensisijainen diabetes palveluntarjoaja.

Ennen leikkausta annetun hoidon jatkaminen

Metformiini aloitetaan tavallisesti uudelleen 48 tunnin kuluttua leikkauksesta, jos munuaisten toiminta pysyy vakaana eikä kontrastia ole annettu. SGLT2-estäjiä ei saa antaa 3. 4 päivän ajan leikkauksen jälkeen DKA-riskin minimoimiseksi. Pitkävaikutteisen insuliinin käyttö voidaan aloittaa uudelleen leikkausiltana, usein potilaan tavanomaisella annoksella, mutta sen korjauskerroin on alentunut ruokailuajan katkaisun ensimmäisenä päivänä. Jos potilas saa leikkauksen aikana leikkauksen aikana insuliinin infuusion, siirtyminen ihon alle vaatii 1. 22 tunnin päällekkäisen ajanjakson rebound hyperglykemian estämiseksi. Potilaan ja hänen huoltajansa on annettava selkeät kirjalliset ohjeet, mukaan lukien unohtuneiden aterioiden suunnittelu, sairaspäiväsäännöt ja kun pyritään hakemaan glukoosiarvojen lääketieteellistä huomiota tavoitearvon ulkopuolella.

Haavojen paranemisen ja infektioiden valvonta

Kaihileikkauksen aikana luotu sarveiskalvon viilto on suljettava ja epitelioitava uudelleen ilman infektiota. Leikkauksen jälkeen yli 200 mg/dl verensokeritaso heikentää merkittävästi neutrofiilien kemotaksia, fagosytoosia ja fibroblastin lisääntymistä, mikä lisää endoftalmiitin ja sarveiskalvon haavaumien riskiä. Potilaita on neuvottava pitämään verensokeri alle 180 mg/dl vähintään ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon ajan. Sekä silmälääkärin että endokrinologin tarkkaa seurantaa suositellaan 1 viikon ja 1 kuukauden kuluttua. Kaikki lisääntyneen kivun, punoituksen tai näön heikkenemisen merkit edellyttävät välitöntä arviointia, koska diabeetikoilla voi esiintyä infektion oireita heikentyneen tulehdussignaalin vuoksi.

Huono perioperatiivinen glykemia

Diabeettinen macular Edema

Kaihi leikkaus potilailla, joilla on diabetes on hyvin tunnistettu laukaisija uuden-onset tai paheneva makulan turvotus, jopa silmät ilman ennen leikkausta DME. Kirurgin trauma vapauttaa tulehdus sytokiinit, kuten IL-6, MCP-1 ja VEGF, vesi-ja lasiainen. Hyperglykemia vahvistaa tätä vastetta hapettumisen stressi ja sääntelyn polyolia polun. Ennalta ehkäisevät paikalliset tulehduskipulääkkeet ovat standardi, mutta kun operatiivisen veren glukoosin yli 180 mg/dl, riski kehittää kliinisesti merkittävä DME kasvaa lähes kolminkertaisesti. Tämä suora linkki korostaa viestiä, että tiukka glykeeminen ohjaus leikkauksen aikana ei ole vain abstrakti systeeminen tavoite.

Metaboliset sairaudet: DKA ja HHS

Vaikka useimmat diabeettiset linssit ovat lyhyitä, leikkausstressin ja insuliinin unohtamatta jättämisen yhdistelmä voi aiheuttaa diabeettista ketoasidoosia tai hyperglykeemistä hyperosmolaarista tilaa. Tyypin 1 diabetespotilaat ovat erityisen alttiita DKA:lle, jos perusinsuliinia ei ole käytetty yli 4 1076 tuntia. SGLT2-estäjien käytön yhteydessä on olemassa euglykeemisen DKA:n riski, jossa veren glukoosipitoisuus voi olla alle 250 mg/dl ja ketonemia etenee.

Sarveiskalvon epiteelien paraneminen Viiveet

Krooninen hyperglykemia vähentää sarveiskalvon herkkyyttä, vähentää repeämän filmin vakautta, ja heikentää sarveiskalvon endoteelipumppua. Diabeetikot ovat siksi alttiita jatkuville epiteeli vioille minkä tahansa silmän pinnan kirurgisen manipuloinnin jälkeen. Huono glukoosin kontrolli ensimmäisen leikkauksen jälkeen viivästyttää epiteelisiirtoa ja pidentää tulehdusta, lisää sidekalvon piilolinssien tarvetta ja sekundaarisen infektion riskiä. Veren glukoosin pitäminen alle 180 mg/dl ensimmäisten 7.

Monitieteinen lähestymistapa: Tarvitaan ryhmä

Yksikään lääkäri ei hallitse koko monimutkaisuus perioperatiivinen diabeteksen hoito silmäkirurgin. Optimaaliset tulokset riippuvat koordinoidusta kommunikoinnista kirurgin, anestesialääkäri, endokrinologi, ja perioperatiivinen hoitotiimi. Preprocedural huddle. johti ennen leikkaussaliin. .............................................................................................................................................................................................

Laitokset, jotka ovat toteuttaneet omistettu perioperatiivinen diabetes protokollia silmäkirurgia raportti vähentää leikkauspaikan infektioita jopa 40% ja huomattavasti lyhyempi oleskelun kestoa potilashoitoihin. Nämä protokollia sisältävät standardoidut glukoosi tavoitteet, preprinted insuliinin tilaussarjat, tarkistuslistat lääkitys täsmäytys, ja eskalointi kriteerit hyperglykemia tai hypoglykemia. Avohoitohoidossa potilaiden ja heidän huoltajiensa olisi saatava kirjallisia, selkokielisiä ohjeita glukoosin seurantaa, lääkitys muutokset, aterian suunnittelu, ja kun soittaa kirurgille tai endokrinologille vastuuvapauden jälkeen.

Uudet työkalut ja tulevaisuuden ohjeet

Suljettu Loop Insuliinin annostelu perioperatiivisessa asetuksessa

Automatisoitu insuliinin annostelujärjestelmät.Toinen osa kutsutaan keinotekoisia haimajärjestelmiä.Integroida CGM, insuliinipumppu, ja ohjausalgoritmi, joka säätää insuliinin toimitus reaaliajassa ilman käyttäjän toimenpiteitä. Varhaiset tiedot ei-kirurgiset asetukset osoittavat, että nämä järjestelmät saavuttaa noin 70% aika-in-range verrattuna 55% standardipumppuhoito. Jos mukautetaan leikkaushuoneeseen, suljettu silmukka järjestelmät voisivat vähentää kognitiivista taakkaa anestesian tarjoajat ja ylläpitää tiukempi glukoosin valvonta menettelyjen muuttuvan pituuden. Useat akateemiset keskukset ovat nyt pilottimuunneltuja algoritmeja perioperatiivinen käyttö, jossa voi tulla standardi viiden seuraavan vuoden aikana.

Paikalliset insuliinit Sarveiskalvon parantamiseen

Insuliinitipat ovat tulossa lupaava hoito postoperatiivisen sarveiskalvon epiteeli vikoja diabeetikoilla. Äskettäin pilotti satunnaistettu tutkimus totesi, että insuliinitipat (1 yksikköä / ml) levitetään neljä kertaa päivässä diabeettisen kaihileikkauksen jälkeen vähentää epiteelipuutoksen kokoa 50% verrattuna lumelääkkeeseen 3. päivänä, ja merkittävästi harvemmat potilaat tarvitsivat sidekalvon piilolinssin. Vaikka tämä hoito pysyy tutkimusllisena eikä vielä sisälly vakioprotokolliin, se osoittaa, miten paikallinen insuliinin annostelu voi yhden päivän täydentää systeemistä glykemian hallintaa parantaakseen kirurgisia tuloksia.

GLP-1 Receptor Agonists and perioperative Infektiot

GLP-1-reseptoriagonistit kuten semaglutidi ja liraglutidi alentavat verensokeria, mikä aiheuttaa pienen riskin hypoglykemialle, ja aiheuttavat tulehdusta estäviä vaikutuksia moniin kudoksiin. Kehittyvät todisteet viittaavat siihen, että nämä lääkkeet saattavat vähentää leikkauksen jälkeistä tulehdusta diabetespotilailla, mikä on suoraan merkityksellistä kaihileikkauksessa, jossa inflammatorinen sytokiinin vapautuminen aiheuttaa makulaödeemaa. Kuitenkin GLP-1-agonistit viivästyttävät mahan tyhjenemistä, mikä lisää aspiraatioriskiä anestesian aikana. Potilaille suositellaan selkeää nestemäistä ruokavaliota 24 tuntia ennen leikkausta ja koordinointia anestesiaryhmän kanssa nopean sekvenssin induktion suhteen.

Päätelmä

Insuliinin ja verensokerin hallinta diabeettisen linssin leikkausmenettelyjen aikana vaatii jäsennellyn, tiimipohjaisen lähestymistavan, joka kattaa koko perioperatiivisen ajanjakson.Ennakoimassa on optimoitava glykeeminen ohjaus, huolellinen lääkitys ja kohdennettu seuranta vaiheessa. Intraoperative strategiat.mukaan lukien asianmukainen anestesian valinta, jatkuva verensokerin seuranta ja yksilölliset insuliinin infuusioprotokollat. Leikkauksen jälkeisen hoidon on keskityttävä turvalliseen siirtymiseen takaisin potilaan perustasolle samalla kun seurataan tarkkaavaisesti haavakomplikaatioita, makulaödeemaa ja metabolisia kriisejä. Kuten suljettu insuliinin toimitus, paikalliset insuliinivalmisteet ja GLP-1 reseptoriagonistit integroituvat kliiniseen käytäntöön, diabeettisen linssin leikkauksen tulevaisuus lupaa vieläkin tiukemman glukoosin valvonnan ja paremman näön. Toistaiseksi kirurgisen tiimin ohjeperiaate on selvä: vakaa perioperatiivinen glukoosi ei ole valinnainen; se on onnistumisen edellytys.

Viite ja jatkolukeminen[