Islet Cell Transplantation: menettelyn alkuvaihe

Islet solusiirto on soluhoito valituille tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, erityisesti potilaille, joilla on vaikea hypoglykemia tietämättömyys tai laboratorioglykemia hoito optimoidusta lääketieteellisestä hoidosta huolimatta. Menettely sisältää eristämällä insuliinia tuottavia beetasoluja kuolleesta luovuttaja haimasta ja infiguroimalla ne vastaanottajan maksaan porttilaskimoon. Kun solut on siirretty, ne voivat aistia veren glukoosin ja erittää insuliinia itsenäisesti, palauttaa tietyn fysiologisen glukoosin säätelyn.

Vaikka menettely ei ole parannuskeino tyypin 1 diabetekseen, se voi merkittävästi vähentää tai poistaa eksogeenisen insuliinin tarvetta ja suojata vaarallisilta hypoglykeemisiltä tapahtumilta. Toipumisen aikajanan ymmärtäminen on olennaista potilaille ja terveydenhuollon tarjoajille, jotta he voivat hallita odotuksia, havaita komplikaatioita varhaisessa vaiheessa ja optimoida pitkän aikavälin tulokset. Tämä artikkeli tarjoaa yksityiskohtaisen, näyttöön perustuvan erittelyn siitä, mitä potilaat voivat odottaa elinsiirtopäivästä ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen.

Syvällisen yleiskatsauksen potilaiden valintakriteereistä saa Diabetes- ja ruoansulatus- ja munuaistautiinstituuttilta osoitteesta NIDDK: Haimatauti Islet Transplantation.

Välittömästi siirron jälkeen (päivät 1...7)

Ensimmäinen viikko saarekesoluinfuusion jälkeen on kriittinen ikkuna, jonka aikana potilaat hoidetaan erikoistuneessa elinsiirtoyksikössä. Tehokkaassa seurannassa keskitytään kolmeen osa-alueeseen: siirteen siirteen siirteensiirto, immunosuppression hoito ja varhaisen komplikaatioseurannan.

Sairaalahoito ja alkuseuranta

Potilaat ovat tyypillisesti sairaalaan päivää ennen tai aamulla elinsiirto. Infuusio suoritetaan itse paikallisen nukutuksen tai lievän sedaation, interventio-radiologian opastus katetrize porttilaskimo. Kun solut on infusoitu, elintoiminnot ja porttilaskimon paine seurataan tarkasti useita tunteja. Useimmat potilaat ovat sairaalassa 3.07 päivää.

Päivittäiset laboratoriokokeet sisältävät täydellisen verenkuvan, seerumin elektrolyyttejä, maksaentsyymit ja hyytymisprofiilit. Veren glukoosi tarkistetaan joka 1... -1...4 tunnin välein, ja insuliinia annetaan laskimonsisäisenä infuusiona tai usein ihonalaisena injektiona pitämään tiukkaa verensokerin hallintaa siirteen aikana. Tavoitteena on pitää glukoosipitoisuus 80- 140 mg/dl vähentää metabolista stressiä uusissa siirroissa.

Potilaat myös läpi Doppler ultraääni maksan 24.48 tunnin kuluessa arvioida porttilaskimoon patenssi ja sulkea pois tromboosi tai hemangiooman muodostumista. Noin 5.. 10% potilaista kehittyy ohimenevä porttilaskimo hypertensio tai vähäinen verenvuoto infuusiokohdassa, joka yleensä paranee ilman toimenpiteitä.

Immunosuppression induktio

Immunosuppressio aloitetaan ennen tai siirron aikana akuutin hylkimisreaktion estämiseksi. Useimmissa protokollia käytettäessä käytetään yhdistelmänä lymfosyyttidepleetiota estäviä aineita (kuten antimysyyttiglobuliinia tai alemtutsumabia), joiden kalsineuriinin estäjä (takrolimuusi) ja antiproliferatiivinen aine (mykofenolaattimofetiili) ovat infuusion riski, sytokiinioireyhtymä ja infektioalttius.

Ensimmäisen viikon aikana potilaat saavat profylaktisia antibiootteja, viruslääkkeitä (melko valgansikloviiria) ja sienilääkkeitä opportunisti-infektioiden riskin vähentämiseksi. Neutropressiivista hoitoa, trombosytopeniaa ja maksan toimintaa häiritseviä häiriöitä seurataan tarkasti. Potilaat ovat koulutettuja käsihygieniasta, väenjoukoilta välttelemisestä ja infektion merkeistä raportoimisesta välittömästi.

Varhaiset komplikaatiot ja varoitusmerkit

Vaikka saaren siirto on vähemmän invasiivista kuin koko haiman siirto, se ei ole ilman riskejä. Ensimmäisen viikon, lääkärit seuraavat:

  • Verenvuoto maksa-pistoskohdasta tai vatsansisäisestä verenvuoto
  • Portaali laskimotukos (porttilaskimon osittainen tai täydellinen tukkeutuminen)
  • Kohonneet maksaentsyymiarvot, jotka viittaavat maksavaurioon soluinfuusion seurauksena
  • Allergiset tai infuusioon liittyvät reaktiot
  • Immunosuppressiivisten lääkkeiden aiheuttama akuutti munuaisvaurio

Potilaat voivat kokea pahoinvointia, oikea yläkvadrantti epämukava tunne tai alhainen kuume. Nämä oireet ovat yleensä itsestään rajoittuneita, mutta vaativat pikaista arviointia. Päivään 5.07 mennessä vakaat potilaat siirtyvät laskimoon annettavasta insuliinista ihon alle annettavaan basaali-bolus-hoito-ohjelmaan tai jatkuvaan ihon alle annettavaan insuliini-infuusioon tarpeen mukaan.

Varhaisen elpymisen vaihe (viikot 2...4)

Kun siirrännäisen, potilaat tulevat aikana lähellä avohoidossa seuranta. Tämä vaihe määritellään asteittain ilmaantuminen saareke siirteen toimintaa ja käynnissä muutoksia sekä immunosuppressio-ja insuliinihoito.

Islet Graft -toiminnon merkit

Ensimmäinen osoitus onnistuneesta siirrettävyydestä on eksogeenisen insuliinin tarpeen väheneminen, joka yleensä alkaa päivästä 10 päivään 21. Jotkut potilaat saavuttavat insuliinin riippumattomuuden ensimmäisen kuukauden aikana, mutta yleisemmin annosta pienennetään 30. . Seerumin C-peptidi, endogeenisen insuliinin erityksen merkkiaine, muuttuu havaittavaksi tai nousee merkittävästi ennen elinsiirtoa. C-peptidi, joka on yli 0,3 ng/ml, korreloi siirteen toiminnan kanssa ja joka liittyy parempaan glykeemiseen säilyvyyteen.

Potilaat voivat myös huomata vähemmän hypoglykemiakohtauksia, erityisesti yöllisiä tai aterian jälkeisiä dips, joita oli aiemmin vaikea välttää. Siirretyt solut reagoivat glukoosin retkiä ravinteiden herkkä, takaisinkytkentäsäännelty tavalla, joka on keskeinen etu verrattuna injisoitu tai infusoitu insuliini.

Joidenkin potilaiden insuliinintarve kuitenkin lisääntyy tilapäisesti noin päivänä 10.14 tiettyjen immunosuppressiohoitojen aikana käytettyjen suuriannoksisten kortikosteroidien vaikutuksesta. Steroidivieroitus, jos se on kliinisesti mahdollista, voi auttaa lieventämään tätä vaikutusta.

Hoidon seuranta

Ensimmäisen kuukauden aikana potilaat käyvät klinikalla 2...3 kertaa viikossa.

  • Paastoa ja stimuloitua C-peptidipitoisuutta
  • HbA1c (tavoite alle 7,0%)
  • Jatkuva glukoosin seuranta (CGM) -tietojen tarkastelu
  • Munuaisten toiminta, maksaentsyymit ja täydellinen verenkuva
  • Immunosuppressiolääkepitoisuudet (takrolimuusin minimitavoite: 5..12 ng/ml)
  • Serologinen seulonta sytomegaloviruksen (CMV) ja Epstein-Barrin (EBV) uudelleenaktivaation varalta

Potilaita kehotetaan pitämään tarkka log-tiedosto sormenpiston glukoosiarvoja ja insuliiniannoksia. CGM on voimakkaasti kannustaa ottamaan kiinni glykeemisiä vaihteluita ja havaita varhaisen siirteen toimintahäiriö. Dieettit ja diabetes kasvattajat vahvistavat ravitsemus ohjeita keskitytään johdonmukaiseen hiilihydraattien saanti ja välttämällä tiivistetyn makeisia.

Varhaisten haittavaikutusten hallinta

Immunosuppression haittavaikutukset hallitsevat tätä vaihetta. Yleisiä valituksia ovat vapina, unettomuus, ripuli, jalkakrampit, ja lievä hypertensio. Takrolimuusin aiheuttama nefrotoksisuus on erityisen huolestuttavaa; munuaisten toiminnan lähtötason on oltava vakaa, ja potilaita kehotetaan ylläpitämään nesteytys ja välttämään nefrotoksisia lääkkeitä (esim., NSAID). Protonipumpun estäjiä määrätään usein ruoansulatuskanavan suojeluun, ja verenpainelääkkeitä voidaan lisätä tarvittaessa.

Siirtyminen tyypin 1 diabeteksen käytöstä osittaiseen tai täydelliseen insuliinin riippumattomuuteen voi olla emotionaalisesti monimutkaista. Jotkut potilaat kokevat ahdistusta siirteen menetyksestä, kun taas toiset kamppailevat immunosuppression taakan kanssa. Siirrä sosiaalityöntekijät ja vertaistukiryhmät voivat tarjota arvokkaita selviytymisstrategioita. Kliiniset tutkimusresurssit .

Väliperintä (kuukausina 1...6)

Kolmannen ja kuudennen kuukauden välillä, saareke siirre kypsyy ja saavuttaa vakaan insuliinin eritystä kapasiteetti.Tälle ajanjaksolle on ominaista suurin insuliinin riippumattomuus ja suurin parannus elämänlaatua. Kuitenkin, se on myös aika, kun krooninen immunosuppression myrkyllisyys ja myöhäinen hylkimisreaktioiden tulee merkityksellisiä.

Insuliinin tuotannon vakauttaminen

Elinsiirron jälkeen elinkykyisimmissä saarekesiirroissa on vahva glukoosistimuloitu insuliinin eritys. Ateriasti stimuloidun C-peptidin huippupitoisuudet ovat tyypillisesti 2-4 ng/ml, mikä vastaa noin 20.40% normaalista beetasolumassasta. Potilaat, jotka saavat täydellisen insuliinin riippumattomuuden (noin 40.40.60% elinsiirtopotilaista yhden vuoden kuluttua tutkimussuunnitelmasta riippuen), pitävät HbA1c-arvon alle 6,5% ja sokeritasapaino vaihtelee hyvin vähän.

Niille, jotka ovat osittain insuliiniriippuvaisia, jäljelle jäävä annos rajoittuu usein kerran päivässä annettavaan pitkävaikutteiseen analogiseen ja pieniin boluksiin suuremmissa aterioissa. Usein muutoksia tehdään CGM-tietojen ja ateriahaasteiden perusteella. Tavoitteena on minimoida hypoglykeeminen altistus säilyttäen HbA1c-arvon alle 7,0%.

Osalla potilaista on vähitellen heikentynyt siirteen toiminta ensimmäisen huippunsa jälkeen, usein liittyvät toistuvan autoimmuniteetti tai krooninen allograft hylkimisreaktio. Mittaaminen stimuloi C-peptidi jokaisella käynnillä mahdollistaa suuntausanalyysin. Tippa yli 50% huippuarvo laukaista protokollan biopsia sulkea pois hylkimisen.

Immunosuppression hallinta

Kalsineuriinin estäjien pitkäaikaiseen käyttöön liittyy hyvin dokumentoituja riskejä.

  • Krooninen munuaissairaus: kreatiniinipuhdistuma lasketaan jokaisella käynnillä; jatkuva lasku alle 45 ml/min voi edellyttää annoksen pienentämistä tai muuttamista vähemmän munuaistoksiseksi hoito-ohjelmaksi.
  • Elinsiirron jälkeinen diabetes mellitus (PTDM): paradoksaalisesti immunosuppressio saattaa heikentää potilaan haiman sisäistä insuliinin eritystä.
  • Hypertensio ja dyslipidemia: statiinit ja angiotensiinikonvertaasin estäjät aloitetaan usein tai niitä muutetaan kardiovaskulaaristen riskiprofiilien ylläpitämiseksi.
  • Luuydinsuppressio: mykofenolaattimofetiili voi aiheuttaa leukopeniaa ja anemiaa, erityisesti yhdessä valgansikloviirin kanssa. Kasvutekijät (G-CSF) tai annoksen pienentäminen voi olla tarpeen.

Potilaat seulotaan myös uusien maligniteettien, erityisesti ihosyöpien ja elinsiirron jälkeisen lymfoproliferatiivisen häiriön varalta. Vuosittaiset ihotutkimukset ja EBV: n viruskuorman seuranta ovat rutiinihoitoja ensimmäisten 6 kuukauden aikana.

Hylkäämisen ja siirtohävikin seuranta

Islet siirrännäisen hylkimisreaktio voi olla hienovaraisesti. Toisin kuin koko elinsiirroissa, ei ole jyrkkä nousu seerumin kreatiniini tai amylaasi. Sen sijaan, hylkimisreaktio voi ilmetä lisääntyneenä insuliinintarve, selittämätön hyperglykemia, lasku C-peptidi, tai paheneva glykeeminen vaihtelu. Protokolla maksabiopsiat eivät tapahdu rutiininomaisesti verenvuoto- ja näytteenottovirheiden riskin vuoksi, mutta niitä harkitaan, kun siirrännäisen toimintahäiriötä epäillään.

Ei-invasiiviset biomarkkerit ovat aktiivisen tutkimuksen alue. Saarensiirtokeskusten kansainvälinen verkosto jakaa tietoja CITR:n kautta. Se tarjoaa reaalimaailman vertailukohteita siirteen eloonjäämiselle ja haittavaikutuksille. CITR:ää edistäviin keskuksiin osallistuneet potilaat hyötyvät standardoiduista seurantaprotokollista. Lisätietoja on saatavilla [:]Tietoa Islat Transplant Registry -sivustolta[.

Pitkäaikainen näkymät (Ennen 6 kuukautta)

Ensimmäisen puolivuotiskauden jälkeen välitön toipuminen haasteista väistyy kroonisen hoitovaiheen. Saarensiirtojen kestävyys vaihtelee suuresti, ja jotkut potilaat säilyttävät insuliinin itsenäisyyden 5. 10 vuotta ja toiset kärsivät asteittain 1...3 vuoden aikana. Pitkän aikavälin tulosten ymmärtäminen auttaa asettamaan realistisia odotuksia ja ohjaa päätöksiä elinsiirtojen tai vaihtoehtoisten hoitojen toistamisesta.

Jatketaan siirtotoimintoa

Pitkäaikaista siirteen eloonjäämistä edistäviä tekijöitä ovat:

  • Hyvin säilynyt luovuttajan saarekelaatu (korkea elinkyky ja puhtaus)
  • Alhainen immunologinen reaktiivisuus (matala paneeli-reaktiivinen vasta-aine titteri)
  • Johdonmukainen immunosuppression noudattaminen ilman lääkelomia
  • Inspiroivia tapahtumia, kuten CMV-infektiota tai äkillisiä hylkimisreaktioita ei ole

Vaikka siirteen alkutoiminta olisikin erinomainen, insuliinin erityksen odotetaan vähenevän hitaasti vuosien kuluessa. 5 vuoden kuluttua elinsiirron jälkeen noin 20.30% potilaista on edelleen insuliinista riippumattomia, kun taas 40.50%:lla on osittainen toiminta, joka vaatii pieniannoksista insuliinia. Loput voivat palata insuliinin tarpeeseen ennen siirtoa, mutta usein C-peptidi-positiivisuus säilyy, mikä suojaa edelleen vaikealta hypoglykemialta.

Potilaat, jotka kokevat siirrännäisen menetys voi harkita toisen saarekesiirtoa käyttäen soluja eri luovuttaja. Toistuva siirto suoritetaan kautta saman porttilaskimo lähestymistapa ja on samanlainen riskit ja hyödyt. Menestysasteet toisen siirron lähestyy kuin ensimmäisen siirron, jos vastaanottajan immunologinen profiili sallii.

Pitkän aikavälin riskit ja valvonta

Kroonisen immunosuppression taakka on punnittava paremmin hallitun verensokerin paranemisen hyötyihin nähden.

  • Sydän- ja verisuonitauti: immunosuppressio kiihdyttää ateroskleroosia; verenpaineen, rasva-arvojen ja tupakoinnin lopettamisen aggressiivinen hoito on välttämätöntä.
  • Infektio: ensimmäisen vuoden jälkeen opportunisti-infektiot kuten pneumocystis pneumonia ja BK virus nefriitti ovat vähemmän yleisiä, mutta silti mahdollisia.
  • Luun tiheyden menetys: kalsineuriinin estäjät lisäävät luun remontin; kaksienergiainen röntgenkuvaus (DEXA) suositellaan joka 1. vuosi.
  • Maligniteetit: vakioitu esiintyvyyssuhde ihosyövän ja lymfoproliferatiivisten häiriöiden osalta on 2 - 5- kertainen koko väestöön verrattuna.

Lisäksi potilaat, jotka saavuttavat insuliinin riippumattomuus voi kehittyä väärä turvallisuuden tunne diabeteksen. On tärkeää muistaa, että siirretty saarekesolut eivät täysin matki terve haiman kannalta nopea ensimmäisen vaiheen insuliinivaste aterioita. Ruokavalion häiriöt voivat silti aiheuttaa aterianjälkeisen hyperglykemian, ja potilaiden pitäisi ylläpitää terveellisiä ruokailutottumuksia.

American Diabetes Association tarjoaa päivitettyä ohjetta diabeteksen hallintaan saarekkeen siirron jälkeen, johon voi päästä palveluntarjoajan resurssien kautta osoitteessa ADA Professional Resources.

Elämänlaatu ja psykologiset tulokset

Pitkittäistutkimukset osoittavat johdonmukaisesti, että potilaat, jotka ylläpitävät siirteen toimintaa, kertovat huomattavia parannuksia diabetekseen liittyvään ahdistukseen, pelkoa hypoglykemiasta, ja yleinen elämänlaatu verrattuna ennen siirtoleikkauksen lähtötaso. Kyky osallistua spontaania liikuntaa, syödä ilman tarkkaa hiilihydraattien laskentaa, ja nukkua yön ilman hälytyksiä on muuntava monille.

Kuitenkin psykologinen taakka immunosuppression . sen sivuvaikutuksia, kustannuksia ja vaatimusta elinikäisen valvonnan. Siirron saajien on osallistuttava useita asiantuntija-käyntejä vuodessa, suorittaa usein verikokeita, ja hallita monimutkaisia lääkitys hoito. Taloudellinen toksisuus immunosuppressio Copays ja matkustaa elinsiirtokeskuksiin on merkittävä reaalimaailman este joillekin potilaille.

Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat elpymisen onnistumiseen

Useat muuttujat määrittävät, saavuttaako potilas optimaaliset tulokset saarekesolusiirron jälkeen. Vaikka toimenpide on teknisesti standardoitu, yksittäiset biologia ja olosuhteet ovat tärkeässä asemassa.

Potilaan valinta

Ihanteellisia ehdokkaita ovat aikuiset, joilla on tyypin 1 diabetes ja jotka eivät ole tietoisia hypoglykemiasta, liiallisesta glykeemisestä vaikeudesta tai etenevästä diabeettisesta komplikaatiosta huolimatta. Vasta-aiheita ovat aktiivinen infektio, äskettäinen maligniteeti, merkittävä sepelvaltimotauti ja vakava munuaisten vajaatoiminta (eGFR alle 45 ml/min). Potilailla, joilla on korkea painoindeksi tai merkittävä maksan rasvamaksa voi olla pienempi onnistumisprosentti johtuen lisääntyneestä porttilaskiihtyvyydestä.

Luovuttajan laatu ja määrä

Toiminnallinen beetasolu massa infusoidaan on yksi vahvin ennustaja varhaisen insuliinin riippumattomuuden. Useimmat protokollia vaativat vähintään 5 000 saarekeekvivalentin per painokilo vastaanottajan painosta, ja monet potilaat saavat kaksi tai useampia peräkkäisiä elinsiirtoja saavuttaa riittävä solumassa. Islets nuorten, vähärasvaisten luovuttajien lyhyt kylmä-ischemia kertaa tuottaa parhaat toiminnalliset tulokset.

Immunosuppressioprotokolla

Hoidon induktio- ja ylläpitoaineiden valinta vaikuttaa merkittävästi hylkimisreaktioiden määrään, sivuvaikutuksiin ja siirteen eloonjäämiseen. Hoito-ohjelmat, jotka mahdollisuuksien mukaan välttävät kortikosteroideja, liittyvät insuliinin riippumattomuuden lisääntymiseen 1 vuoden kuluttua ja insuliiniannoksen vähenemiseen 5 vuoden kuluttua. T-solujen vajausvasta-aineet (esim. alemtutsumabi) voivat aiheuttaa syvän lymfopenian, mutta aiheuttavat suurempia infektioriskejä. Yksilölliset protokollia potilaan immunologisen profiilin perusteella ovat yleistymässä.

Potilaiden pysyvyys ja samanaikainen sairauden hoito

Sitoutuminen immunosuppressioon, itseseuranta glukoosin, ja seuranta-nimitykset ei ole neuvoteltavissa siirteen eloonjäämisen. Nonadherence on johtava syy myöhäinen siirteen menetys kaikissa kiinteiden elinten siirroissa, ja saarekkeen siirto ei ole poikkeus. Lisäksi, hoito rinnakkain ehtoja kuten verenpainetauti, dyslipidemia, kilpirauhasen sairaus, ja keliakia edistää yleistä metabolista vakautta.

Potilailla, jotka osallistuvat diabeteksen rakenteelliseen itsehallintakoulutukseen ja pitävät säännöllisesti yhteyttä elinsiirtokoordinaattoriinsa, on yleensä paremmat pitkän aikavälin tulokset. Sosiaalituki, mielenterveysresurssit ja taloudellinen neuvonta tulisi sisällyttää hoitosuunnitelmaan alusta alkaen.

Päätelmä

Islet-solusiirto tarjoaa elämänmuutosvaihtoehdon huolellisesti valituille tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, joilla on vaikea hypoglykemia tai labiili glukoosin kontrolli. Toipumisen aikajana kehittyy eri vaiheissa: seurattu sairaalan oleskelu ensimmäisellä viikolla, siirteen toiminnan ilmaantuminen viikoille 2.04, stabilointi ja insuliinin itsenäisyyden huippuvälille kuukausien 1.06 ja pitkän aikavälin vaiheen, joka määritellään asteittaisen siirteen vaikutuksen ja kroonisen immunosuppression hallinnan avulla.

Menestys riippuu monialaisesta lähestymistavasta, joka ei koske ainoastaan kirurgisia ja immunologisia näkökohtia vaan myös potilaan psykososiaalista, ravitsemuksellista ja kardiometabolista terveyttä. Realistisia odotuksia tietoon näyttöön perustuvia aikajanat auttaa potilaita valmistautumaan kunkin vaiheen toipumisen ja ylläpitää motivaatiota elinikäisen itsehoidon.

Kun kantasoluista johdettujen saarien tutkimus, kapseloitu siirto ja sietokykyisten induktioprotokollien tutkimus etenee, saarekesolujen siirtoprosessien maisema kehittyy edelleen. Nykyisille ehdokkaille ja vastaanottajille tiivis yhteistyö kokeneen elinsiirtokeskuksen kanssa ja vahvistetun elvytyssuunnitelman noudattaminen ovat edelleen parhaiden mahdollisten tulosten saavuttamisen kulmakiviä.