Johdanto: Vaikean diabeteksen haasteet

Diabetes mellitus vaikuttaa yli 530 miljoonaa aikuista maailmanlaajuisesti, ja tyypin 1 diabetes muodostaa noin 5.10% tapauksista. Vaikka insuliinianalogien, jatkuvan verensokerin seurannan ja automaattisen insuliinin annostelujärjestelmän kehitys on muuttanut diabeteksen hallintaa, merkittävä osa potilaista kokee edelleen vaikean glykemian vaikeus, toistuvan hypoglykemian tietämättömyyden ja etenevät mikrovaskulaariset komplikaatiot. Näille henkilöille endogeenisen insuliinin erityksen korvaaminen elinsiirrolla tarjoaa muuntavan vaihtoehdon. Kaksi vakiintunutta leikkausstrategiaa on olemassa: islet cell transplantation[[] (ICT) ja ] koko elimen haimansiirron osalta.

Islet Cell Transplantation: Minimaalisesti invasiivinen soluhoito

Menettely ja mekanismi

Islet solusiirto on perkutaaninen, minimaalinen toimenpide. Islets of Langerhans.mikro-elimiä sisältävät insuliinin tuottavia beetasoluja, sekä alfa-, delta- ja PP-soluja.Eräät luovuttaja haiman käyttäen entsymaattisen ruoansulatusta (kollagenaasi) ja tiheys-gradientti puhdistus. Tuloksena on saarekevalmiste sitten infusoidaan vastaanottaja. Portaali laskimoon katetrin kautta maksan kautta ultraääni- tai fluoroskooppisella ohjauksella. Islets engraft maksan sinuoidit ja nopeasti alkaa aistia veren glukoosin ja erittää insuliinia säännellyllä tavalla. Koko infuusio kestää yleensä 20.... ja suoritetaan paikallispuudutuksessa tietoisella sedaatiolla, välttäen suurta kirurgista viiltoa.

Kandidaatio ja käyttöaiheet

ICT on tarkoitettu ensisijaisesti potilaille, joilla on ] tyypin 1 diabetes ja -hypoglykemian vaikeus ja ]-hypoglykemian vaikeus optimoidusta hoidosta huolimatta. Ihanteellisten ehdokkaiden painoindeksi (BMI) on alle 30 kg/m2, ei merkittävää maksasairautta ja riittävä munuaistoiminta (eGFR > 60 ml/min/1,73 m2). Toimenpide on varattu myös niille potilaille, joilla on insuliini-deficient tyypin 2 diabetes ja jotka kokevat hengenvaarallisia hypoglykeemisiä tapahtumia. Koska ICT ei korjaa autoimmuuniprosessia ja vaatii elinikäistä immunosuppressiota, sitä ei voida hoitaa muuten. Vaikean hypoglykemian esiintyminen on yleisin syy hoitoon, sillä tämä komplikaatio liittyy kuolleisuuden ja sairastuvuuden lisääntymiseen.

Tulokset ja rajoitukset

Tiedot Collaborative Islet Transplant Registry osoittaa, että noin 50.70% ICT-vastaanojista saavuttaa insuliinin riippumattomuuden (ei tarvitse eksogeenistä insuliinia) vähintään vuoden ajan. Kuitenkin monet potilaat tarvitsevat kaksi tai useampia infuusioita saadakseen riittävästi saareketta. Ajan myötä, asteittainen menetys siirrännäisen toiminta tapahtuu yhdistelmä immuunivälitteinen hylkiminen, toksisuus immunosuppressiivisten lääkkeiden (erityisesti kalsineuriinin estäjien ja sirolimuusin) ja metabolinen sammuminen beetasoluja. Viiden vuoden kuluttua vain noin 30.50% pysyy insuliinittomana, vaikkakin suurempi osa hyötyy edelleen parantuneesta sokeritasapainosta ja vaikeiden hypoglykeemisten tapahtumien lähes eliminoinnista.

Haimasiirre: Koko organisaation korvaaminen

Haimansiirtomenetelmien tyypit

Koko elimen haimasiirto on suuri kirurginen toimenpide, joka voidaan suorittaa useissa eri kokoonpanoissa riippuen vastaanottajan munuaistilanteesta:

  • Saman kuolleen luovuttajan haima-lapsi (SPK):[]: Kun on kyse potilaista, joilla on tyypin 1 diabetes ja loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), haima ja munuaiset siirretään yhteen. Tämä on yleisin ja menestyksekkäin tyyppi, yhden vuoden haimasiirteen eloonjäämisaika on yli 85% kokeneilla keskuksilla.
  • Pancreas after municipal (PAK):] Haima siirretään jälkeen edellisen elävän tai kuolleen luovuttajan munuaisensiirto. Tämä on vähemmän yleistä, koska tarvitaan kaksi erillistä leikkausta ja immunosuppressioprotokollia.
  • Pelkästään siirteensiirto (PTA):[] Potilaille, joilla on säilynyt munuaistoiminta mutta vaikea, vaikea-asteinen diabetes, haima voidaan siirtää yksin. Tätä tehdään harvemmin johtuen siirrännäisen hylkimisreaktion suuremmasta riskistä ja tieto- ja viestintätekniikan saatavuudesta vähemmän invasiivisena vaihtoehtona.

Luovuttajan haima on anastomoosoitu vastaanottajan ... ilioosin astiat, ja eksokriinien tyhjennystä hallitaan joko anastomoosing kiinnitetty pohjukaissuolen osa virtsarakon (rakko salaojitus) tai jejunum (enteerinen salaojitus). Eneerinen salaojitus on nyt parempi, koska se välttää virtsarakon salaojituksen urologisia komplikaatioita. Haima erittää insuliinia suoraan systeemiseen verenkiertoon, palauttaa lähellä-fysiologista insuliinin tuotantoa.

Kandidaatio ja käyttöaiheet

Haimasiirto on tyypillisesti varattu tyypin 1 diabetesta (ja satunnaista tyypin 2 diabetesta) sairastaville potilaille, jotka ovat lähestymässä tai joilla on kehittynyt munuaisten vajaatoiminta tai joilla on hengenvaarallinen hypoglykemia tietämättömyys siitä, että hoito ei ole tehonnut. Ehdokkaiden on oltava vasta-aiheita suurille leikkauksille ja immunosuppressiolle, kuten pitkälle edenneen sydän- ja verisuonisairauden, aktiivisen infektion tai malignin. SPK-potilailla ESRD-hoito on selkeä peruste kaksoissiirtoon, koska toimenpide koskee samanaikaisesti sekä diabetesta että munuaisten vajaatoimintaa. Potilaat, joilla on säilynyt munuaistoiminta ja jotka saavat vanhempaishoito, on valittava huolellisesti sen varmistamiseksi, että leikkauksen ja immunosuppression riskit ovat perusteltuja heidän diabeteksensa vakavuuden vuoksi.

Tulokset ja rajoitukset

Haimasiirteen tulokset ovat parantuneet huomattavasti viime vuosikymmeninä paremman kirurgisen tekniikan, elinten säilyttämisen ja tehokkaamman immunosuppression ansiosta. Yhden vuoden haimasiirteen eloonjäämisaste on yli 85% SPK-siirteiden osalta, ja viiden vuoden siirteen elossaoloaika on noin 70.80%. Yli 90% potilaista saavuttaa insuliinin riippumattomuuden yhden vuoden aikana, ja insuliinin riippumattomuus säilyy useimmissa tapauksissa monen vuoden ajan. Toimenpide aiheuttaa kuitenkin merkittäviä kirurgisia riskejä, kuten siirteen tromboosi (5..10%), vatsaontelonsisäinen verenvuoto, siirteen haimatulehdus, anastomitic vuotoja, haavainfektioita ja leikkaustyreot. Perioperatiivisen kuolleisuuden määrä on 1...

Vertaileva analyysi: Islet vs. Pancreas Transplantation

Invasiivinen ja toipuminen

ICT on paljon vähemmän invasiivista, vaatii vain perkutaaninen infuusio porttilaskimon kautta. Sairaala oleskelu on tyypillisesti 1..3 päivää, ja toipuminen on nopeaa ja minimaalinen kipu. Pancreas siirto vaatii suuren avoimen tai laparoskooppisen leikkauksen kestää 3...5 tuntia, sairaalan oleskelun 1..2 viikkoa ja toipumisaika 6.08 viikkoa. Potilaat, jotka suorittavat ICT voi usein jatkaa normaalia toimintaa viikon kuluessa, kun taas PT potilaat tarvitsevat pidempi poissaolon työstä ja päivittäisestä elämästä.

Kestävyys ja pitkäaikainen insuliinin riippumattomuus

Haimasiirto tarjoaa vankemman ja kestävämmän insuliinin riippumattomuuden. Noin 80..90% SPK-potilaista pysyy insuliinittomana viidessä vuodessa, kun taas ICT-hoito 30.50%. On kuitenkin tärkeää huomata, että kun ICT-hoito epäonnistuu, se harvoin johtaa täydelliseen hypoglykemiasuojauksen menetykseen. Monet potilaat säilyttävät osittaisen siirrännäisen toiminnan, joka tylpättää glykeemisiä retkiä ja poistaa vaikean hypoglykemian, vaikka he tarvitsevatkin pieniä määriä eksogeenistä insuliinia. Sen sijaan haimasiirteen vajaatoiminta vaatii usein insuliinihoidon pikaista uudelleen listaamista tai uudelleenlaatimista, ja myöhäinen siirteen menetys johtuu yleensä kroonisesta hylkimisestä tai kuolemasta toimivalla siirteellä. Toistuva ICT-järjestelmä on toteutettavissa ja usein suoritetaan, kun haimasiirre on teknisesti haastava.

Glykemian valvonta ja elämänlaatu

Molemmat toimenpiteet voivat saavuttaa lähes normoglykemia ilman eksogeenista insuliinia. ICT-potilaat osoittavat tyypillisesti parempaa aikaa --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Immunosuppression aiheuttama rasitus

Molemmat toimenpiteet vaativat elinikäistä immunosuppressiota. Tieto- ja viestintätekniikan saajille annetaan yleensä induktiohoitoa T-solukerrosta heikentävillä aineilla (esim. alemtutsumabi, anti-mymosyyttiglobuliini) ja ylläpitoa kalsineuriinin estäjällä (takrolimuusi) ja mTOR-estäjällä (sirolimuusi) tai mykofenolaattimofetiililla. Steroidia säästäviä tutkimusohjelmia käytetään tieto- ja viestintätekniikan alalla vähentämään metabolisia haittavaikutuksia. Pankreatiittiä saavat potilaat tarvitsevat myös induktiota ja kolmoislääkkeitä, kuten kortikosteroidia, vaikka steroidien vieroitusprotokollat ovat yleisiä SPK-potilailla. Immunosuppressiivisen lääkkeen intensiteetti on verrattavissa, mutta PT-potilaat saattavat joutua kohtaamaan suurentuneen kirurgisen komplikaation riskin, kuten haavan huonon paranemisen ja infektioiden.

Potilaan valintakriteerit: Oikean lähestymistavan valinta

Tieto- ja viestintätekniikan ja PT:n välinen päätös on hyvin yksilöllinen ja riippuu useista kliinisistä tekijöistä:

  • Renaalin toiminta:[] ERRD-potilaat ovat vahvoja hakijoita SPK-siirtoon, joka käsittelee samanaikaisesti sekä diabetesta että munuaisten vajaatoimintaa. Ne, joilla on säilynyt munuaisten toiminta, voidaan harkita ICT- tai PTA-hoitoa, mutta tieto- ja viestintätekniikka on usein suosittu, koska se välttää suurten leikkausten tarvetta eikä vaaranna munuaisten toimintaa enää. Joissakin tapauksissa haimasiirtoa (PTA) pidetään ennalta ehkäisevänä yksin potilailla, joilla on erittäin vaikea hypoglykemia ja jotka eivät ole ehdokkaita ICT-ohjelmaan.
  • Leikkausriski:[ Potilaat, joilla on merkittävä sydän- ja verisuonisairaus, aiempi vatsaleikkaus tai korkea BMI, voivat paremmin soveltuu tieto- ja viestintätekniikkaan sen pienemmän sairastuvuuden ja perioperatiivisen riskin vuoksi. Sepelvaltimotaudin tai ääreisvaltimotaudin esiintyminen lisää haimansiirron riskiä, ja huolellinen ennen leikkausta tehtävä sydänarviointi on olennaisen tärkeää.
  • Hirveys hypoglykemia:[] Henkilöille, joilla on hypoglykemia tietämättömyys ja toistuvia vakavia tapahtumia, joko hoito voi olla tehokasta. Kuitenkin, ICT on usein tavoitella ensin, koska sen suotuisan riskiprofiilin, suuri menestys poistaa vaikea hypoglykemia, ja kyky toistaa menettelyä tarvittaessa.
  • Luovuttajaelinten ja saaren eristyneisyyden tuntemuksen saatavuus:[ Islan siirto rajoittuu sopivan luovuttaja haiman ja saaren eristämiseen tarvittavan erikoisasiantuntemuksen avulla. Pancreas siirto käyttää koko elintä suoraan, mutta sitä rajoittaa myös luovuttajaelinten puute. SPK-ehdokkaat saavat etusijan molempien elinten jakamisessa samalta luovuttajalta.
  • Patiivien suosiminen:[] Jotkut potilaat priorisoivat yhden menettelyn, joka tarjoaa suuren mahdollisuuden insuliinin pitkäaikaiseen riippumattomuuteen (PT), kun taas toiset suosivat vähemmän invasiivista lähestymistapaa, jossa on mahdollisuus toistuviin menettelyihin ja pienempiin etukäteen liittyviin riskeihin. Yhteinen päätöksenteko on olennaisen tärkeää, ja potilaille olisi tiedotettava täysin odotetuista tuloksista, toipumisajoista ja mahdollisista komplikaatioista.

Riskit ja komplikaatiot

Kirurgiset ja menettelyriskit

Panerassiirto:[ Merkittäviä kirurgisia riskejä ovat siirrännäisen tromboosi (5..10%), vatsansisäinen verenvuoto, haimatulehdus, anastomoottinen vuoto, haavainfektio ja viiltotyrä. Nämä komplikaatiot saattavat vaatia uudelleen leikkausta ja johtaa siirrännäisen menetykseen. Duodenal kanta vuotaa, infektiot, ja pseudoaneurysmat ovat vähemmän yleisiä mutta vakavia. Perioperatiivinen kuolleisuus on 1...3%, ja riski on suurin potilailla, joilla on merkittävä sydän- ja verisuonisairaus.

Islet solusiirto:[] Infuusion yhteydessä on pieni riski porttilaskimotromboosiin (<5%), maksapunktiokohdan verenvuotoon ja maksaentsyymien ohimenevään nousuun. Komplikaatiot ovat yleensä itsestään rajoittuneita ja vaativat harvoin kirurgisia toimenpiteitä. Kuitenkin suuren määrän luolia voi aiheuttaa porttilaskimo-oireyhtymän, jossa porttilaskimopaine nousee ohimenevästi, ja jota hoidetaan yleensä hepariinilla ja huolellisella seurannalla.

Immunosuppressioon liittyvät riskit

Molemmissa hoidoissa potilaat altistuvat krooniselle immunosuppressiolle, mikä lisää opportunisti- infektioiden (esim. sytomegaloviruksen, pneumocystis pneumonia, virtsatieinfektioiden), maligniteetin (erityisesti ihosyöpien ja lymfoproliferatiivisen sairauden) sekä nefrtoksisuuden riskiä kalsineuriinin estäjien käytön yhteydessä, ja metabolisten vaikutusten, kuten hypertension, dyslipidemian ja diabeteksen pahenemisriskin (erityisesti kortikosteroidien) riskiä. Tieto- ja viestintätekniikan alalla sirolimuusihoidon yhteydessä voidaan käyttää suun haavaumia, perifeeristä turvotusta, hyperlipidemiaa ja haavan paranemisen heikkenemistä.

Laivueen epäonnistuminen ja hylkääminen

Akuutti hylkimisreaktio havaitaan seuraamalla seerumin amylaasi ja lipaasi, virtsan amylaasi (rakkovalutettu siirrännäisiä), ja biopsia. Krooninen hylkimisreaktio johtaa progressiivinen fibroosi ja toiminnan menetys. Islet-siirteen vajaatoiminta on usein asteittainen ja johtuu yhdistelmä immuuni- ja ei-immuunimekanismit, mukaan lukien beeta-solu apoptoosi immunosuppressiivisten lääkkeiden, amyloidien deposition ja metabolisen väsymyksen. Molemmat toimenpiteet voidaan toistaa, vaikka toistuva haimasiirto on teknisesti haastava ja liittyy suurempi riski. ICT, toistuvat infuusiot ovat yleisiä ja usein onnistuneita.

Tulevaisuuden ohjeet

Kehittyvällä teknologialla pyritään ylittämään nykyisten elinsiirtovaihtoehtojen rajoitukset. kantasoluperäisten saarekkeiden (esim. ihmisalkion kantasoluista tai indusoiduista pluripotenteista kantasoluista peräisin olevien) käyttö on jo käynnissä, ja varhaiset tulokset osoittavat insuliinin tuotantoa ja glykeemistä valvontaa joillakin potilailla. Kapselointilaitteita ja immunomoduloivia biomateriaaleja kehitetään suojaamaan siirtoisäisiä eristeisiä immuunihyökkäyksiltä ilman systeemistä immunosuppressiota. Esimerkkejä ovat mm.

Koko elimen haimansiirron osalta normotermisen koneperfuusion ja elinten säilyttämisen edistyminen laajentaa luovuttajajoukkoa ja parantaa siirteen tuloksia. Vähän invasiiviset kirurgiset tekniikat, kuten robotti-avusteinen haimansiirto, voivat vähentää toimenpiteen sairastuvuutta. Elinsiirtojen saajilla testataan yhdistelmähoitoja, kuten saarekeinfuusiota aikaisempaan haimansiirtoon, jossa on heikentynyt siirteen toiminta.

Käytännön näkökohdat: kustannukset, käyttömahdollisuudet ja seuranta

Sekä ICT että PT ovat erittäin erikoistuneita menettelyjä suoritetaan vain valikoiduissa korkea-asteen hoitokeskuksissa, joissa on omistettu elinsiirto-ohjelmia. Maantieteellinen pääsy on merkittävä este, erityisesti ICT, joka vaatii pitkälle kehitettyä saaren eristämislaboratorio. Yhdysvalloissa, saarensiirto ei vielä kuulu standardivakuutuksen kaikille potilaille; sitä pidetään usein tutkimus- tai rajoitettu kliinisiin tutkimuksiin. Sen sijaan, haiman siirto on vakio katettu menettely tukikelpoisille ehdokkaille ERRD. Kustannukset liittyvät elinikäinen immunosuppressio, intensiivinen seuranta, ja mahdolliset komplikaatiot ovat merkittäviä molemmille hoidoille. Potilailla on oltava tukijärjestelmä ja kyky noudattaa monimutkaisia hoitoja ja huono vasta-. Säännöllinen seuranta sisältää seuranta siirteen toimintaa, immunosuppressiivisia tasoja, infektion komplikaatioita ja aineenvaihduntaparametreja. Ravitsemusneuvonta ja diabetes koulutus ovat edelleen tärkeitä myös ilman insuliinihoitoa, koska jotkut aste insuliiniresistenssiä ja heikentynyt vasta-säätely voi jatkua.

Päätelmä

Sekä saarekesolusiirto että haimasiirto tarjoavat elämää muuttavia etuja huolellisesti valituille potilaille, joilla on vaikea diabetes. Islet solusiirto tarjoaa vähemmän invasiivista, toistettavissa olevaa soluhoitoa, joka tehokkaasti poistaa vaikean hypoglykemian ja parantaa glykeemistä vakautta, vaikkakin vähemmän pitkäaikaista insuliinin itsenäisyyttä. Pancreas siirto, erityisesti samanaikainen haiman-lapsensiirto, tarjoaa kestävämmän ennallistamisen endogeenisen insuliinin erityksen ja suuremman todennäköisyyden pitkäaikaisesta insuliinin riippumattomuudesta, mutta suurten leikkausten ja suuremman perioperatiivisen riskin kustannuksella. Potilaan valinta riippuu munuaisen tilasta, kirurgisesta riskistä, hypoglykemian vakavuudesta ja yksilöllisestä mieltymyksistä. Tutkimuksissa edistytään beeta-solukorvaushoidon tulevaisuuden edistyessä, parantuneiden isoletsolulähteiden, immuuniturvastrategioiden tai hienostettujen kirurgisten tekniikoiden avulla.

[[LLT:0]]Lisätietoja: [[LLT:1]]