Johdanto

Diabeettinen jalkahaavat (DFE) edustavat yksi kaikkein seurauksena komplikaatioita diabetes mellitus, vaikuttaa arviolta 15.25 prosenttia yksilöiden diabetes heidän elinaikanaan. Nämä krooniset haavat kuljettaa raskas taakka: ne usein tartunnan, vaatia sairaalahoitoa, ja vaikeissa tapauksissa johtaa pienempi raaja amputaatio. Huolimatta laaja tietoisuus diabeettinen jalkasairaus, hienovarainen mutta kertomalla ihon muutos usein menee tunnistamatta kunnes peruuttamaton vaurio on tapahtunut. Tämä muutos, kuvattu kliinisesti “ hyytelö iho, ” voi toimia varhaisessa vaiheessa harbinger uhkaava haavauma. Ymmärtäminen yhteys hyytelö iho ja DMU antaa klinikoille ja potilaille valtuudet puuttua aikaisemmin, toteuttaa ennaltaehkäiseviä strategioita, ja vähentää tuhoisaa määrää raajan menetys.

Tässä artikkelissa tarkastellaan yksityiskohtaisesti hyytelön ihoa ja mdashia; sen määritelmä, taustalla oleva patofysiologia, kliininen tunnistaminen ja suhde diabeettisiin jalkahaavaumiin. Se tarjoaa näyttöön perustuvaa ohjausta ennaltaehkäisyyn, diagnosointiin ja hallintaan, käyttäen uusinta tutkimusta ja asiantuntija-arviota. Diabeetikoita hoitaville terveydenhuoltoryhmille kyky tunnistaa ja toimia tämän merkin perusteella voi merkittävästi muuttaa kliinisiä trajektoreja.

Jellyn ihon määrittely diabeteksen yhteydessä

Jelly iho, joskus kutsutaan läpikuultava dermopatia diabetes, on erillinen iholöydöksen havaittu pääasiassa potilailla, joilla on pitkäaikainen, huonosti hallinnassa diabetes. Sairas iho saa kiiltävä, läpikuultava, lähes liivattava laatu, jossa on näkyvästi menetys normaali ihon merkinnät, rakenne, ja elastisuus. On tunnustelu, alue tuntuu poikkeuksellisen pehmeä, joskus suonikas tai spongiaaninen, ja voi näyttää lievästi turvonnut ilman pitsi ominaispiirre turvotus. Nämä muutokset ovat yleisimmin tunnistettu alaraajat, erityisesti Dorsum jalka, pretibial alueella, ja malleolar alueilla.

Histologinen tutkimus paljastaa harvennusta orvaskeden, sirpaloituminen ja menetys ihon kollageenin niput, ja korvaaminen normaalin ihon arkkitehtuurin amorfinen hyaliini kaltainen materiaali. Mikrovaskulaarisia vaurioita on ilmeinen, kuten kellarin paksuuntuminen, vähentynyt kapillaaritiheys, ja endoteeli toimintahäiriö. Nämä rakenteelliset muutokset tekevät ihon hauras ja alttiita vahinkoa jopa pieni mekaaninen stressi, kuten paine ja leikkaus voimia syntyy normaalin kävelyn.

On tärkeää erottaa hyytelön iho muista diabeettisista dermatoosit. Diabeettinen dermopatia esiintyy atrofinen, hyperpigmentoitu makuloita säärissä, ilman läpikuultavuutta tai suoinen rakenne. Necrobiosis lipoidica näyttää vahamainen, keltaisten plakkeja telangiectasias ja kiinteämpi johdonmukaisuus. Bullosis diabeetikkoorum sisältää jännittäviä rakkuloita, jotka paranevat ilman arpeutumista. Tärkeimmät erottuvat ominaisuudet hyytelön iho on sen kiiltävä, läpikuultava ulkonäkö ja sen pehmeä, tuottaa johdonmukaisuutta tunnustelu.

Patofysiologia Yhdistää hyytelö ihoa diabeettinen jalka haavaumat

Hyytelö iho ja DMU:t ovat juurtuneet samoihin metabolisiin häiriöihin, jotka luonnehtivat kroonista diabetesta. Hyperglykemia ajaa pitkälle kehitettyjen glykaatiotuotteiden (AGES) muodostumista, jotka kerääntyvät ihoon ja muuttavat kollageenin rakennetta ja toimintaa. AGE-välitteinen ristisidonta vähentää kollageenin vetovoimaa ja elastisuutta, jolloin iho ei kestä mekaanisia kuormia. Kun leikkauksen aikana käytetään hampaiden murtumia tai toistuvaa painetta, ne ovat alttiimpia iholle ja kyyneleitä helpommin.

Perifeerinen neuropatia, läsnä useimmilla diabeettisen jalkakomplikaatioita, poistaa suojaavan tunteen. Potilas hyytelöihon ei ehkä havaitse toistuva mikrotrauma, joka lopulta rikkoo hauras ihon este. Kun iho on rikki, vaarantunut mikroverenkierto — seurauksena mikroangiopatia ja usein samanaikaisesti makrovaskulaarinen sairaus — impairs paranemista ja luo suotuisan ympäristön infektio.

Autonominen neuropatia lisää yhdisteitä ongelma vähentämällä hikirauhasen toimintaa, mikä kuiva, kuivunut iho. Tämä kuivuus pahentaa haurautta jo vaarantunut kudos, joten se on alttiimpi halkeamista ja halkeamista. Yhdistelmä liivateous dermis, kuiva orvaskeden, ja insensaatti jalka luo korkean riskin skenaarion haavaumia muodostumista. Havainnot tiedot viittaavat siihen, että läsnäolo hyytelö iho liittyy 3-viisinkertainen riski sairastua DFU vuoden kuluessa, erityisesti potilailla, joilla on aiemmin haava tai Characot neuroarthropatia.

Collagen Glycation ja Dermal Heikentyminen

AGES muodostunut ei-entsymaattinen glykaatio kollageenin ja elastiinini kertyy vähitellen diabeetikolle. Nämä ristilinkit kestävät normaalia entsymaattisen vaihtuvuuden ja tehdä ekstrasolun matriisi jäykkä mutta paradoksaalisesti hauras. Dermis menettää kyky varastoida energiaa elastisesti, joten jopa alhainen-laatuista mekaaninen stressi tuottaa mikroskooppisia kyyneleitä. Ajan kuluessa nämä kyyneleet kolesce kliinisesti selvää halkeamia, jotka voivat tulla portaaleja bakteerien.

Mikrovaskulaarinen harvinainen ihottuma ja kudos iskemia

Krooninen hyperglykemia vahingoittaa mikrovaskulaatin kautta yhdistelmä kellarin kalvo paksuuntuminen, perikyytti menetys, ja heikentynyt angiogeneesi. Kapillaaritiheys dermis lasku, luoda vyöhykkeitä suhteellinen iskemia. Läpikuultava ulkonäkö hyytelö iho voi heijastaa osittain, vähentynyt kapillaari sänky ja muuttunut valo sirottelevat läpi ohennettu, hyalinized dermis. Iskeeminen kudos on vähemmän pystyy asentaa tehokas tulehdusreaktio vammaan, edelleen viivästyttää haavan paranemista.

Neuropapaattiset vaikutukset

Aisti neuropatia poistaa kipua varoitusmerkkinä. Motor neuropatia johtaa luontainen lihasten tuhlaaminen ja jalka epämuodostumat kuten vasaras varpaat ja näkyvä metatarsal päät, jotka luovat painepisteitä. Itsenäinen neuropatia tuottaa anhidroosia ja menetys vasomotorinen sävy. Tuloksena kuiva, lämmin, sensaatti jalka on altis vammoja, jotka menevät huomaamatta kunnes infektio tai haavaumat on perustettu. Jelly iho kehittyy taustalle tämän neuropatian ympäristössä, ja kaksi ehtoa synergisesti lisää riskiä.

Matrix Metalloproteinaasi Epäsäännöllinen sääntely

Normaali haavan paraneminen vaatii huolellisesti orkestroitu tasapaino matriisi metalloproteinaaseja (MMP) ja niiden kudosten estäjiä. Diabetes iho, tämä tasapaino on häiriintynyt. Kohonneet glukoositasot ja AGES regulate MMP-1, MMP-8, ja MMP-9 samalla vähentää kudosten estäjiä metalloproteinaasit (TIMPs). Tuloksena proteolyyttinen ympäristö hajoaa äskettäin syntetisoitu kollageeni ja heikentää uudelleen epiteelisaatio. Jelly iholla, tämä dysregulation on jo läsnä ehjä iho, mikä tarkoittaa, että kun haavan muodostaa, ympäröivä kudos on pakattu huono paraneminen.

Kliininen tunnustaminen ja diagnostinen lähestymistapa

Hillo iho on ensisijaisesti kliininen diagnoosi, tehty rutiininomaisen jalka tutkimuksen aikana. Klinikan pitäisi etsiä terävä rajattuja alueita kiiltävä, läpikuultava iho, joka voi näyttää hieman keltainen tai vahainen. Iho usein puuttuu hienoja ryppyjä ja ei teltta, kun nipistää vuoksi kimmoinen rekonstruoitu. Hellä palpaatio paljastaa pehmeä, lähes sävyinen johdonmukaisuus. Haitalliset alueet ovat tyypillisesti 1 1075 cm halkaisijaltaan, vaikka suurempia confluent alueilla voi esiintyä.

Fyysisen tutkinnan keskeiset havainnot

  • Syönti: [) Kiiltävä, läpikuultava, joskus keltaista, ja hienojen ryppyjen menetys.
  • tekstuuri:[ Pehmeä, mörkö tai hyytelömäinen tunnustelu; voi tuntea lievästi edematoos ilman kuoppa.
  • Paikka: [ Yleisin jalka-, sääri- ja malleoli-ala; vähemmän yleinen plantar-ala.
  • Iho:[] Vähentynyt elastisuus; iho ei nopeasti palaa alkuperäiseen muotoonsa sen jälkeen, kun se on nipistetty.
  • Aiheisiin liittyvät löydökset: usein mukana kuiva iho, kalluksen muodostuminen, ja merkkejä neuropatia (tuntemusten menetys, puuttuvat nilkkarefleksejä).

Differentiaalidiagnoosi

  • Diabeettinen dermopatia: [) Atrofinen, hyperpigmentoituneet makulat säärissä; ei läpikuultava tai suoinen.
  • Necrobioosi lipoidica:[] Vahaiset, keltaiset plakit telangiectasias; kiinteämpi rakenne; voi haavautua keskitetysti.
  • Venous staasi muutokset:[] Ruskea hemosiderin värjäys, varikosteet, ja poimut turvotus; ei rajoitu erillisiä laastarit.
  • Lymfedeema:[ Diffuse turvotusta peau d’ oranssi ulkonäkö; kuoppa alkuvaiheissa; tyypillisesti liittyy koko jalka tai jalka.
  • Pretibial myxedema: Vahainen, nodular plakkeja säärissä liittyvät kilpirauhasen tauti; kiinteä rakenne.

Liitännäistestaus

Vaikka erityistä diagnostista testiä ei tarvita, kliiniseen tutkimukseen on liitettävä kattava jalka-arvio. Tähän kuuluvat ei-invasiiviset verisuonitutkimukset (keuhko-brachial-indeksi, varpaanpaineet ja aaltomuotoanalyysi) ja neuropatia seulonta (10 g monofilamenttilankatesti, tärinän kynnyksen testaus, ja arviointi nilkkarefleksejä). Korkean taajuuden ultraääni voi paljastaa ihon ohenemista ja lisääntynyt kaikuluotain, mutta tämä ei ole rutiininomaisesti suoritettu. Ihobiopsia on harvoin indisoitu, mutta voi vahvistaa histologiset löydökset, kun diagnoosi on epävarma.

Riskien Stratification for Ulcer Development

Potilaiden tunnistaminen, joilla on suurin haavaumien riski, mahdollistaa kohdennettujen ehkäisevien resurssien kohdentamisen. Seuraavat tekijät lisäävät merkittävästi hyytelön ihon ja sen seurauksena haavaumia:

  • Diabetes kesto yli 10 vuotta, jossa on jatkuva hyperglykemia (HbA1c johdonmukaisesti yli 8%).
  • Perifäärinen sensorinen neuropatia, erityisesti kun monofilamenttilankatestissä menetettiin suojaava tunne.
  • Periferaalivaltimosairaus (kelta-brakiaali-indeksi alle 0,9 tai varpaanpaine alle 30 mmHg).
  • [[LLT:0]]Ennen kuin on esiintynyt jalkahaavaa tai amputaatiota.[[LLT:1]]
  • Rakennetut jalka epämuodostumat, kuten vasaran varpaat, kynsivarpaat, charcot-jalka tai näkyvät metatarsal-päät.
  • Sopimattomat jalkineet[, jotka tuottavat painepisteitä tai kitkaa.
  • Kruunun munuaissairaus (ureeminen toksiinit voivat pahentaa ihon muutoksia).
  • Smoking, joka pahentaa mikrovaskulaarista tautia.
  • Huono ravintoarvo ja lihavuus.

Potilaat, joilla on hyytelön ihoa näiden riskitekijöiden läsnä ollessa, on luokiteltava DFU:n riskiksi ja hoidettava sen mukaisesti. Hyytelön ja aikaisempien haavaumien yhdistelmä sisältää suurimman riskin, ja uusiutumisen osuus on yli 50% 12 kuukauden kuluessa ilman aggressiivista toimenpidettä.

Ennaltaehkäisevät hoitostrategiat

Ennaltaehkäisy keskukset varhaisessa havaitsemisessa hyytelö iho yhdistettynä järjestelmälliseen riskitekijän muuttaminen. Kattava jalka hoito-ohjelma on välttämätön kaikille potilaille, joilla on diabetes, mutta ne, joilla on hyytelö iho vaatii tehostettua työtä.

Potilas itsehallinta

Potilaat on opetettava tarkastamaan jalkansa päivittäin peilillä visualisoimaan jalkapohjat ja selkäpinnot. Heidän on etsittävä uusia alueita kiiltävä, läpikuultava iho, sekä punottava, turvotus, rakkuloita tai katkoksia ihossa. Pehmentävät ovat elintärkeitä: säännöllisesti Urea-pohjainen voiteet (10...20%) tai ammoniumlaktaatti voide auttaa ylläpitämään ihon nesteytys ja joustavuus alueilla hyytelön iho. Potilaiden tulee välttää kova saippua, kuuma vesi, ja pitkäaikainen liotus. He eivät saa koskaan kävellä paljaat jalat, jopa sisätiloissa, ja pitäisi käyttää pehmyt, saumattomat sukat kosteutta-kiertävä ominaisuuksia. Oikein varustettuja jalkineita laaja-toe laatikko, kiinteä kantapää laskuri, ja paine-reheiluva insoles on ei- neuvottava.

Ammattimainen seuranta

Jokaisen klinikan vierailun aikana terveydenhuollon tarjoajan pitäisi suorittaa systemaattinen jalkatarkastus. Hyytelö iho pitäisi vaatia tehostettua valvontaa, mukaan lukien useammin käynnit (1...3 kuukauden välein) ja lähete jalkalääkäri rutiinikynsien hoitoa, callus poisto, ja arvio jalkineiden istuvuus. Vuotuinen muodollinen koulutus jalkahoito olisi vahvistettava kirjallisella materiaalilla ja demonstrointi itsetutkiskelu tekniikoita. Potilaille, joilla on vakiintunut hyytelö iho, mutta ei haavauma, ennaltaehkäisevä offlading toimenpiteitä, kuten mukautetun ortotics tai diabeetic kengät rocker-pohjat voivat vähentää plantar paineita ja leikkaus voimia.

Jalkineet ja purku

Sopivat jalkineet ovat kulmakivi ennaltaehkäisyssä. Terapeuttiset kengät, joilla on syvyys, laaja varpaslaatikko, ja mukautuvat pohjalliset vähentää painepisteitä. Omamuokatut pohjalliset jakaa kuorman pois korkean riskin alueilla. Potilaille, joilla on merkittävä epämuodostuneisuus tai aiempi haavauma, räätälöidyt diabeetikon kengät ovat merkitty. Kokonaiskosketus valu ei suositella ehjälle hyytelölle, mutta valmisvalmistettuja tai räätälöityjä purku kävelijät voidaan käyttää aikana lisääntynyt toiminta tai kun varhaiset merkit hajoamisen. Potilaita tulisi neuvoa vähitellen rikkoa uusia jalkineita ja tarkastaa niiden jalat jokaisen käytön jälkeen.

Jellyn ihon vakiintuneiden haavaumien hoito

Kun jalkahaava kehittyy alueella hyytelö iho, hoito on käsiteltävä sekä haavan ja ympäröivän ihon haurautta. Standard DFU periaatteita sovelletaan, mutta vaativat muutosta.

Haavoittuneen sängyn valmistelu

Vika on kuitenkin se, että ympäröivä kudos on hauras, aggressiivinen tai syvän katkoksen voi suurentaa vikaa. Hellä terävä irtoaminen konservatiivinen leikkaus devitalised materiaali on suositeltavaa. Entsymaattisen poisto aineet, kuten kollageeni, tarjoavat vähemmän traumaattinen vaihtoehto alueilla, joilla terävä irtoaminen riskejä vahingoittaa vieressä hyytelö ihoa. Haavojen reunoja olisi seurattava tarkasti edelleen ihon rikkoutumisen. Kosteustasapaino saavutetaan käyttämällä kastikkeita, jotka säilyttävät kostea ympäristö ilman maseroivaa ympäröivää ihoa. Hydrogeeli tai vaahtosidokset toimivat hyvin, kun liimasidokset olisi käytettävä varoen välttää ihon raippa.

Poistaa muutokset

Kosketus valu on edelleen kulta standardin ei-tartunnan plantar DMU, mutta varovaisuutta tarvitaan läsnä hyytelön iho, koska kipsi voi aiheuttaa kitkaa takajalan tai Dorsum. Jos valu käytetään, ylimääräinen pehmusteet yli luinen etuisuuksia ja alueet hyytelö iho on välttämätön. Vaihtoehtoja ovat irrotettavat valu kävelijät mukautetun pohjat, offlading kengät, tai huopava vaahtosidokset. Tiukka sitoutuminen ei-paino- tai osittainen kantava ohjeet on kriittinen aikana akuutti paranemista vaiheessa. Potilaiden pitäisi saada selkeät kirjalliset ja suulliset ohjeet toimintarajoitukset.

Revaskularisaatio Huomiot

Jos perifeerinen valtimosairaus on läsnä, revaskularisaatio on katsottava parantaa hapen saanti sekä haavan sänky ja ympäröivän hyytelö iho. Angioplastia kanssa tai ilman stenting on usein ensimmäisen linjan toimenpide, ohitusleikkaus varattu laajempi sairaus. Onnistuneen revaskularisaation jälkeen, hyytelö iho voi osoittaa vaatimatonta parannusta rakenne ja väri, mutta taustalla ihon muutokset ovat usein peruuttamattomia. Kuitenkin parantunut perfuusio parantaa merkittävästi haavan paranemista määrä ja vähentää riskiä uusiutumisen.

Pitkälle kehitetyt terapiat

Refraktoristen haavaumien hoitoon, lisäsäännöt voivat nopeuttaa sulkemista. Negatiivinen paine haavahoito edistää granulaatiokudoksen muodostumista ja voidaan käyttää huolellisesti ympäröivän ihon suojeluun. Hyperbaarinen happihoito parantaa kudosten hapetusta ja voi parantaa paranemista valikoiduilla potilailla. Ajankohtaista kasvutekijät, kuten rekombinantti trombosyyttien kasvutekijä (bekaplermiini), voidaan harkita ei-tartunnan haavoja, jotka eivät ole vastanneet standardihoitoon. Potilaille laaja hyytelöiho ja toistuvat haavaumat, ihon siirtely split-thness autografs tai biomuokattu ihon korvikkeita tarjoaa kestävämmän epiteelisuoja. Vastaanottajan sänky on oltava riittävästi valmis, ja siirteen pitäisi ulottua haavan marginaaleja pidemmälle, myös alueita hyytelön iho, jotka ovat vaarassa tulevan hajoamisen.

Ennuste ja pitkän aikavälin tulokset

Ilman interventiota hyytelö iho tyypillisesti etenee toistuvia haavaumia ja haavan krooninen. Heikentynyt ihon laatu altistaa syvempi infektio, osteomyeliitti, ja lopulta amputaatio. Jopa paranemisen jälkeen, regeneroitu kudos on edelleen hauras, ja uusiutumisen määrät ylittävät 40% vuoden kuluessa. Siksi pitkäaikainen seuranta ja elinikä jalka suojaavat käyttäytymistä ovat välttämättömiä.

Jellyn ihon varhainen tunnistaminen yhdistettynä monitieteiseen jalkahoitoryhmään parantaa merkittävästi tuloksia. Joukkueet, joihin kuuluu endokrinologi, jalkalääkäri, haavanhoitaja, ortotisti ja verisuonikirurgi, voivat vähentää suuria amputaatioita 50.80% verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tutkimukset erikoistuneesta diabeetikoiden jalkaklinikoista osoittavat, että ennakoiva hoito, mukaan lukien säännöllinen seuranta ja potilaiden koulutus, vähentää haavan uusiutumista jopa 50% kahden vuoden aikana. Potilaiden, joilla on hyytelö iho pitäisi ymmärtää, että tämä havainto vaatii elinikäistä valppautta ja että tavoitteena on ennaltaehkäisyä eikä parannusta.

Tulevaisuuden tutkimuksen ohjeet

Hillon ihoon johtavat molekyylireitit ovat yhä selvityksissä. Jatkuvassa tutkimuksessa keskitytään MMP-häiriön säätelyyn, ihon fibroblastipopulaatioiden ehtymiseen ja AGE-laskeuman biomekaanisiin seurauksiin. Ei-invasiiviset kuvantamisvälineet, kuten ihon ultraäänielastografia ja optinen johdonmukaisuustomografia, pitävät lupauksen ihon muutosten kvantifioinnista ja hoidon etenemisen tai hoitovasteen seurannasta.

Kliinisissä tutkimuksissa arvioidaan pitkälle edenneitä glykaation estäjiä, kuten aminoguanidiinia ja pyridoksamiinia, niiden kykyä estää tai kääntää hyytelön ihoa. Hyaluronihappoa, E-vitamiinia tai silikonigeeliä sisältävät paikalliset valmisteet voivat parantaa ihon nesteytystä ja elastisuutta, vaikkakaan ei ole vankkaa kliinistä näyttöä. Uudempien glukoosia alentavien aineiden, erityisesti natrium-glukoosin kuljettaja-2-estäjien ja glukagonin kaltaisten peptidi-1-reseptoriagonistien, rooli ihon terveyden muuttamisessa on aktiivinen tutkimus. Alustavat tiedot viittaavat siihen, että näiden aineiden avulla saatu sokeritasapainon paraneminen voi vähentää AGES-aineiden kertymistä ja hidastaa dermopatian etenemistä.

Tällä hetkellä paras näyttö tukee tiukkaa glykeemistä kontrollia, jonka tavoite HbA1c on alle 7% (yksilöidään kullekin potilaalle), kokonaisvaltainen jalkaseuranta ja aggressiivinen riskitekijän muutos. Hyytelön iho on dokumentoitava lääketieteellisessä tiedoissa korkean riskin merkkiaineeksi DFU:lle, mikä johtaa tehostettuihin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin ja tiiviimpään seurantaan.

Päätelmä

Hillo iho on kliinisesti merkittävä, vaikka usein unohdetaan, varoitusmerkki lähestyvän diabeettisen jalkahaavan. Sen erottuva ulkonäkö — kiiltävä, läpikuultava, pehmeä iho —heijastaa syvää ihovauriota, joka johtuu kroonisesta hyperglykemiasta, neuropatiasta ja mikrovaskulaarisista kompromisseista. Tunnustamalla tämän ehdon varhain, lääkärit voivat toteuttaa kohdennettuja ehkäiseviä toimenpiteitä: potilaskasvatus, ihon päivittäinen hoito emollienteilla, asianmukaiset jalkineet, ja tehostettu seuranta. Kun haava ei kehity hyytelöihossa, hoito on mukautettava vastaamaan ympäröivän kudosten haurautta, huolellinen poisto, harkittu offlaagement, ja huomio perfuusioon. Tietoisuuden lisääminen hyytelön ihosta rutiini diabetes hoito voi merkittävästi parantaa tuloksia ja säilyttää alempia raajoja.

Lisätietoja on -julkaisussa, jossa on hyytelön ihoa ja diabeetikkojalkaa [, -Diabetes Association -jalkahoidon ohjeissa, ja -NIDSK-jalkaongelmakatsauksessa[]. Lisäresursseja ovat [-Woaling Society]-hoitoprotokollat ja -]-diabsoluuttista jalkaa käsittelevä kansainvälinen työryhmä[-konsensiivista jalkaa koskeva ohjeistus.