Hoidon hypertyreoosi tulee huomattavasti monimutkaisemmaksi, kun potilas jo elää sydänsairaus ja diabetes. Vuorovaikutus kohonnut kilpirauhashormonien jo heikentynyt sydän- ja verisuonijärjestelmä ja hauras glukoosi aineenvaihdunta vaatii huolellisesti organisoitu hoitosuunnitelma. Ilman huolellista valvontaa, kilpirauhasen liikatoiminta voi nopeuttaa sydänkomplikaatioita ja epävakautta diabeteksen hallinta, johtaa vakaviin akuutteja tapahtumia. Tämä laajennettu opas delves osaksi patophysiologia, diagnostisia vaatimuksia, hoitostrategioita ja pitkän aikavälin hallinta tarvitaan saavuttamaan turvallisia, tehokkaita tuloksia tämän haastava potilaspopulaatio.

Kilpirauhasen liikatoiminnan ymmärtäminen samanaikaisten sairauksien yhteydessä

Kilpirauhasen liikatoiminta on tila kilpirauhashormonin liikaa, joka ajaa hypermetabolinen tila. Kilpirauhashormonit suoraan lisätä sydämen lyöntirytmiä, sydänlihaksen supistuvuus, ja sydämen tuotosta regulating beeta-adrenergisten reseptorien. Terveen yksilön, nämä vaikutukset ovat siedettäviä, mutta joku, jolla on ennestään sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, tai ventilaarinen sairaus, lisätty stressi voi työntää sydämen dekompensaatio. Eteisvärinä esiintyy 10...20% hypertyreoosipotilailla, ja niillä, joilla on taustalla rakenteellinen sydänsairaus, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminta nousee jyrkästi.

Diabeetikoille metabolinen kaaos liikakasvusta on yhtä haitallista. Kilpihormonit lisäävät maksan glukoosin tuotantoa, nopeuttavat insuliinin puhdistumaa ja saavat aikaan perifeerisen insuliinin resistenssin. Tämän seurauksena veren glukoosipitoisuus nousee usein arvaamattomasti ja vaatii usein lääkityksen muuttamista. Takykardian, nesteiden ja glukoosin heilahtelujen yhdistelmä asettaa vaiheen diabeettiselle ketoasidoosille (DKA) tai hyperosmolaariselle hyperglykeemiselle tilalle (HHS), ellei sitä tunnusteta aikaisin. Siksi ensimmäinen hoitovaihe on ymmärtää, miten kilpirauhasen liikatoiminta korostaa ainutlaatuisesti sekä sydän- että aineenvaihduntajärjestelmiä näillä samanaikaisesti sairapeavilla potilailla.

Kardiovaskulaariset riskit ja hoitonäkökohdat

Rytmihäiriöt ja sydämen rytmin säätö

Yleisin rytmihäiriö liikatoiminta on eteisvärinä (AF). Potilailla, joilla on ennestään sydänsairaus, AF voi johtaa nopeaan kammioon vaste, vähentynyt sydämeneritys, ja lisääntynyt riski embolinen aivohalvaus. Beetasalpaajat ovat kulmakivi nopeuskontrollin tässä ympäristössä. Epäselektiiviset beetasalpaajat kuten propranololi voivat myös vähentää perifeeristä muuntamista T4 T3, tarjoaa kaksi hyötyä. Kuitenkin, beetasalpaajat voivat peittää adrenergiset oireet hypoglykemia (vapina, sydämentykytys) diabeetikoilla, niin huolellinen potilaan koulutus muista hypoglykemian varoitusoireita (heikkous, nälkä, sekavuus) on välttämätöntä.

Sydänvika

Korkea-tuotos sydämen vajaatoiminta voi kehittyä, koska sydän kamppailee vastaamaan metabolista kysyntää liikatoiminta. Potilailla, joilla on olemassa systolinen tai diastolinen toimintahäiriö, tämä voi saostua akuutti dekompensaatio. Diureetit ja jälkikuormitusta voidaan tarvita, mutta lopullinen hoito on palauttaa kilpirauhasen. Varovaisuutta tarvitaan radioaktiivisen jodihoidon koska väliaikainen vapautuminen varastoidun hormonin voi pahentaa tyreotoksikoosi ja sydäntä edelleen. Tällaisissa tapauksissa, esihoito kilpirauhasen lääkkeitä normalisoida kilpirauhasen ennen lopullista hoitoa on suositeltavaa.

Kuolinsyyn tai aivoverenpainetauti ja iskeeminen riski

Hypertyreoosi lisää sydänlihaksen hapentarvetta, kun taas hapensaantia voidaan rajoittaa kiinteiden sepelvaltimoiden vaurioiden vuoksi. Tämä epäsuhtaisuus voi aiheuttaa angina pectoriksen tai sydäninfarktin. Beetasalpaajat auttavat vähentämään kysyntää, mutta revaskularisaatio voi olla tarpeen, jos iskemia on dokumentoitu. Aspiriinia ja statiinihoitoa tulisi jatkaa, ellei vasta-aiheinen. Päätös kilpirauhasen lääkityksen käytöstä verrattuna lopulliseen hoitoon on punnita riskiä väliaikaisen kilpirauhasmyrskyn verrattuna hyötyä nopeasti vähentää kilpirauhasen. Potilailla, joilla on epävakaa sepelvaltimon oireyhtymä, yhteistyö endokrinologian ja kardiologian on pakollista.

Diabetes Control hypertyreoosin aikana

Tehokas diabeteksen hoito kilpirauhasen liikatoiminnan vaatii usein verensokerin seurantaa, usein 4 - 6 kertaa päivässä, mukaan lukien aterian jälkeinen tarkistus. Kohteen glukoosin vaihtelualueet voivat olla tilapäisesti rentouttavia hypoglykemian välttämiseksi, varsinkin jos käytetään beetasalpaajia. Insuliinin tarve yleensä kasvaa, koska puhdistuma ja insuliiniresistenssi paranee, mutta ne voivat laskea äkillisesti, kun kilpirauhasen taso normalisoituu. Basal-bolus-insuliinihoito tarjoaa joustavuutta säätää ateriaannoksia reaaliaikaisen glukoosin lukemien ja kilpirauhasen tilan perusteella.

Suun kautta otettavilla potilailla metformiini on yleensä turvallinen, mutta annoksen muuttaminen saattaa olla tarpeen, jos munuaisten toiminta heikkenee sydämen vajaatoiminnan tai nestehukan vuoksi. Sulfonyyliureat voivat aiheuttaa pitkittynyttä hypoglykemiaa, jos kilpirauhasen taso laskee nopeasti. Natrium-glukoosin kuljettaja- 2 (SGLT2) estäjät ja glukagonin kaltaiset peptid-1- (GLP-1) reseptoriagonistit ovat hyödyllisiä sekä diabeteksen että kardiovaskulaarisen tilanteen kannalta, mutta SGLT2-estäjien aiheuttama volyymin vaje saattaa pahentaa takykardiaa ja hypotensiota. Monitieteisen diabeteshoitoryhmän tulisi ohjata lääkityksen muuttamista ja jatkuvaa glukoosin seurantaa Glykemiallisten poikkeamien havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa.

Potilaille ja heidän omaisilleen on opetettava sairauspäiväsääntöjä: lisää seurantaa, pysy nesteytetynä ja tiedä, milloin hakeutua ensiapuun DKA:n oireiden (pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, psyykkisen tilan muutokset) tai vaikean hypoglykemian varalta.

Diagnostinen lähestymistapa ja jatkuva seuranta

Perusteellinen diagnostinen tutkimus on välttämätöntä hypertyreoosin vahvistamiseksi ja sydämen ja metabolisen aktiviteetin laajuuden arvioimiseksi. Aluksi laboratorioihin tulisi kuulua seerumin TSH, vapaa T4, ja kokonais- tai vapaa T3. Kilpirauhasta stimuloivat immunoglobuliinit tai tyrotropiinireseptorin vasta-aineet auttavat tunnistamaan Graves. Jos T3-arvot ovat suhteettoman korkeat, T3-arvot on otettava huomioon, mikä voi olla oireellisempaa sydänsairaudessa. Kilpirauhasta stimuloivat immunoglobuliinit tai tyrotropiinireseptorin vasta-aineet auttavat tunnistamaan Graves.

Sydän- ja verisuonitautien arvioinnissa tulisi olla 12-kertainen EKG-kuva eteisvärinän, vasemman kammion hypertrofian tai iskemian havaitsemiseksi. Doppler-kuvassa arvioidaan ejektiofraktiota, kammion mittoja ja venkulaarista toimintaa. Uusi AF-kuva saattaa edellyttää transesofageaalista kaikukardiogrammia ennen sydänten siirtymiä. Holter-seuranta on hyödyllistä, jos parosysmal AF:tä epäillään. Lähtötilanteen sydänbiomarkkerit (troponiini, BNP) antavat vertailun vertailun.

Diabetes seuranta on mentävä yli rutiinin veren glukoosin. Hemoglobiini A1c voi olla harhaanjohtava aikana kilpirauhasen koska nopeutunut punasolujen vaihtuminen; fruktosamiinitasot voivat tarjota lyhyemmän aikavälin glykeemistä kuva. Jatkuva glukoosin seuranta (CGM) on korvaamaton havaitsemaan yöllinen hypoglykemia ja aterianjälkeiset piikit. Munuaisten toiminta ja elektrolyyttejä, erityisesti kaliumia ja magnesiumia, olisi tarkistettava säännöllisesti, koska hypertyreoosi voi aiheuttaa hypokalemiaa ja hypomagnesemiaa, joka altistaa rytmihäiriöitä.

Kaikilla potilailla tulee olla maksaentsyymiarvot ja täydellinen verenkuva ennen kilpirauhaslääkityksen aloittamista mahdollisen lääketoksisuuden vuoksi.

Hoidon vaihtoehdot ja erityiset varotoimet

Kilpirauhasen lääkkeet

Methimatsoli (MMI) on ensilinjan kilpirauhasen lääke useimmille potilaille. Se estää kilpirauhasen peroksidaasia, vähentävä hormonisynteesi. Tyypillinen aloitusannos on 5.20 mg vuorokaudessa. Propyylitiourasiili (PTU) on varattu potilaille, jotka eivät siedä MMI tai ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana koska teratogeenisuus huolestuttaa. Molemmat lääkkeet ovat agranulosytoosin riski (0,3...0,6%), joten potilaan koulutus kuume ja kurkkukipu on kriittinen. Lähtötason ja säännölliset maksan toimintakokeet suositellaan, koska PTU voi aiheuttaa vakavaa maksatoksisuutta. Potilailla, joilla on sydänsairaus, tavoitteena on normalisoida kilpirauhasen toiminta mahdollisimman nopeasti vähentää kardiovaskulaarista rasitetta. Annoksen säätö tulisi ohjata vapaa T4 ja T3 joka 2.

Radioaktiivinen jodihoito (RAI)

RAI I-131 on lopullinen hoito kilpirauhasen liikatoiminnan. Kuitenkin, jos potilaalla on sydänsairaus ja diabetes, on riski sädehoitoa kilpirauhasentulehdus ja ohimenevä paheneminen tyreotoksikoosi, koska varastoitu hormoni vapautuu. Tämä voi laukaista kilpirauhasen myrsky, joka voi johtaa kuolemaan. Siksi, potilaille pitäisi tehdä kilpirauhasen kilpirauhasen lääkkeitä ennen RAI. Kun RAI, beetasalpaajia on jatkettava kunnes kilpirauhasen stabilointi. Potilaille Graves. silmäsairauksia, RAI voi pahentaa silmäsairaus, joten silmätutkimus on suositeltavaa. Post-RAI, elinikäinen kilpirauhasen hormonikorvaus on tarpeen, ja huolellinen annoksen titraus on tarpeen diabeetikoilla, koska kilpirauhasen hormoni vaikuttaa glukoosin aineenvaihduntaa.

Kilpirauhasen poisto (kirurginen poisto)

Kilpirauhasen poisto on vaihtoehto, kun kilpirauhasen lääkkeitä ei siedetä, RAI on vasta-aiheinen, tai on suuri guiter aiheuttaa puristusoireita. Ennen leikkausta valmistelu on ratkaisevan tärkeää: potilaat on renderoida eutyreotyreotyreotyroideja ja beeta-salpaajia vähentää riskiä kilpirauhasen myrsky induktio. Kardiologi ja anestesialääkäri olisi otettava mukaan perioperatiivinen suunnittelu. Diabeetikoille, standardoitu insuliini infuusio protokolla leikkauksen aikana minimoi glukoosin vaihteluita. Postoperatiivinen komplikaatiot sisältävät hypoparatyreoosi ja toistuva kurkunpään hermovaurio, jotka ovat korkeampia potilailla, joilla on niskan anatomia muuttunut goiter. Leikkauksen jälkeen, kilpirauhashormonin korvaaminen aloitetaan, ja diabetes lääkitys tarvitsevat säätöä kuin aineenvaihduntanopeus normalisoi.

Adjuvanttihoito

Diltiatseemia tai verapamiilia voidaan käyttää vasta-aiheena, mutta ne ovat vähemmän tehokkaita. Jodiliuokset (Lugol. jodi tai SSKI) voidaan käyttää ennen leikkausta kilpirauhasen verisuoniston vähentämiseksi, mutta niitä ei pitäisi käyttää pitkäaikaisesti Jod-Basedow-vaikutuksen vuoksi (paheneva kilpirauhasen liikatoiminta). Diabeetikoille, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta, on kiinnitettävä erityistä huomiota elektrolyyttitasapainoon (kalium, magnesium), koska sekä beetasalpaajat että diureetit voivat muuttaa pitoisuuksia.

Elintapa ja ruokavalion muutokset

Ruokavalion muutokset voivat auttaa hallitsemaan oireita ja tukea sydämen ja aineenvaihduntaa. Sydän-terveellinen, vähänatriuminen ruokavalio vähentää nesteen kertymistä ja verenpainetta. American Heart Association suosittelee natriumin rajoittamista alle 2300 mg päivässä. Potilaat, joilla on diabetes pitäisi keskittyä matala-glykeemistä indeksi hiilihydraatteja minimoida glukoosipiikkejä. Riittävä proteiinin ja kuitu saanti auttaa säilyttämään satieettistä ja lihasmassaa aikana katabolinen hypertyreoosi tilassa.

Jodien saanti ei saa ylittää suositeltua päivämäärää (150 mikrog). Jodipitoisten elintarvikkeiden, kuten merilevän, kelp-lisän ja jodipitoisen suolan, välttäminen on järkevää. Vaikka kilpirauhaslääkitykseen ei yleensä tarvita vähäjodiruokaa, sitä voidaan suositella RAI-valmisteisiin valmistautuville potilaille.

Liikuntaa on lähestyttävä varovasti. Kohtalainen aerobic aktiivisuus, kuten kävely tai pyöräily, on hyödyllistä sydän- ja verisuoni- ja insuliiniherkkyyden kannalta, mutta korkea-intensiteetti-aikaharjoittelu tai raskas resistenssityö voi aiheuttaa takykardiaa ja rytmihäiriöitä. Potilaiden tulee seurata sydämen sykettä ja oireita ja liikuntaa viileämpien osien päivää välttää lämpöstressiä.

Stressin hallinta on tärkeää, koska sekä fyysinen ja emotionaalinen stressi voi pahentaa kilpirauhasen oireita ja nostaa veren glukoosia. Tekniikat, kuten tietoinen, syvä hengitys, ja riittävä uni (7...9 tuntia) auttaa säätelemään kortisolin ja kilpirauhasen akselin toimintaa. Kofeiini ja muut stimulantit olisi minimoitava, koska ne yhdiste takykardia ja ahdistuneisuus.

Pitkän aikavälin seuranta ja monitieteinen hoito

Jatkuva hoito edellyttää koordinoitua hoitoa endokrinologi, kardiologi, ja ensisijainen hoito tarjoaja tai diabetologi. Kun hoidon alussa, kilpirauhasen toimintaa on seurattava joka 1...3 kuukautta kunnes vakaa, sitten joka 6. 12. kuukausi. Potilailla, jotka tulevat kilpirauhasen jälkeen RAI tai leikkauksen, kilpirauhasen hormonikorvaus (levotyroksiini) annokset on titrattava normaalin TSH (0, 5. 5. 5. 5 mIU/l). Potilailla, joilla on sydänsairaus, alempi TSH tavoite (1, 0. 0. 1032. 0) voi olla turvallisempi välttää subkliinistä kilpirauhasen liikatoiminnan, joka lisää edelleen sydänriskiä.

Sydämen seurantaan tulee kuulua ajoittain EKG:tä ja tarvittaessa sydämen kaikukardiografiaa. Jos potilaalla on ollut eteisvärinää, antikoagulaatiota tulee hoitaa CHA2DS2-VASc-pistemäärän perusteella, johon kuuluu diabetes ja sydänsairaus. Varfariinia, suoria oraalisia antikoagulantteja tai uusia lääkeaineita voidaan käyttää, mutta kilpirauhasen tila voi vaikuttaa varfariinin annostukseen; kilpirauhasen liikatoiminta lisää varfariinin metaboliaa ja vaatii suurempia annoksia.

Diabetes hoito todennäköisesti tarvitsee säätöä, koska aineenvaihduntanopeus muuttuu. Kun potilas tulee eutyreoosi, insuliinin herkkyys usein paranee ja insuliinintarve voi pudota merkittävästi. Läheinen kirjeenvaihto diabetes hoitotiimin ja endokrinologia estää vaarallisen hypoglykemian. Vuosittaiset laajentuneen silmän tutkimukset, jalkakokeet, ja munuaisten toiminnan seuranta tulee jatkaa kunkin ADA ohje.

Potilaan koulutus ja voimaannuttaminen ovat elintärkeitä. Opeta potilaita tunnistamaan kilpirauhasen toimintahäiriön (sydämentykytys, painon muutos, lämmön sietokyvyn, vapina) oireita ja tietää milloin hakeutua kiireellisesti hoitoon. Tarjoa kirjallisia toimintasuunnitelmia sairaiden päivien. Kannustaa käyttöä koti verenpaineen monitoreja ja glukoosimittarit seurata suuntauksia välillä käynnit.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hallintaa koskevat [ ohjeet, American Heart Association , sydäninfarktin riskin vähentämistä koskevat ohjeet ja [] Amerikan diabetesyhdistys standardit, jotka koskevat integroitua diabetes- ja kilpirauhassairauksien hoitoa.

Päätelmä: Parempien tulosten yhdennetty hallinta

Hallinnointi kilpirauhasen liikatoiminta potilailla, joilla on sydänsairauksia ja diabetes on suuri panos tasapainotus teko, joka vaatii asiantuntemusta, valppautta, ja tiimityö. Ymmärtämällä patofysiologiset yhteydet, räätälöimällä diagnostiset protokollia, valitsemalla hoitoja, jotka minimoivat sydän- ja glykemiariskejä, ja varmistamalla lähellä pitkän aikavälin seuranta, kliinikot voivat auttaa näitä monimutkaisia potilaita saavuttamaan turvallinen, kestävä ohjaus. Lopullinen tavoite on palauttaa eutyreoosin ilman horjuttaa sydämen tai diabeteksen, mikä parantaa toimintaa, vähentää sairaalahoitoa, ja parantaa elämänlaatua. Raioitettu, potilaskeskeinen lähestymistapa . joka sisältää koulutusta, seurantaa ja ennakoivaa säätö.