Ymmärtäminen Dual taakan: Kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes raskauden aikana

Konvergenssi hypotyreoosin ja diabeteksen raskauden aikana luo ainutlaatuisen haastavan kliinisen skenaarion, joka vaatii koordinoitua hoitoa. Hypotyreismi johtuu riittämättömästä tuotannosta tyroksiini (T4) ja trijodithyroniini (T3), hormoneja, jotka säätelevät aineenvaihduntaa, sydämen tuotosta ja termogeneesiä. Raskauden aikana sikiö riippuu täysin äidin kilpirauhasen hormonista kunnes sen oma kilpirauhanen tulee toimiva noin toinen kolmannes. Hallitsematon hypotyreoosi nostaa riskiä keskenmeno, ennen synnytystä, istukan äkillistä kehitystä ja heikentynyttä neurokognitiivista kehitystä lapselle.

Diabetes. Onko olemassa tyypin 1, tyypin 2 tai tiineyden diabetes mellitus (GDM) . Sisältää viallisen insuliinin erityksen tai toiminnan johtaa krooniseen hyperglykemiaan. Raskaus luonnollisesti indusoi insuliiniresistenssiä istukkahormonien, kuten ihmisen istukan laktogeeni, progesteronin, ja kortisoli. Kun äidin haima ei voi kompensoida, GEM kehittyy. Huonosti hallinnassa diabetes lisää todennäköisyyttä makrosomia, syntymä trauma, vastasyntyneen hypoglykemia, hengitysvaikeusoireyhtymä, ja pitkäaikainen aineenvaihduntahäiriöitä jälkeläisten.

Samanaikainen läsnäolo molempien edellytysten vahvistaa metabolista dysregulation. Hypotyreoosi voi pahentaa insuliiniresistenssiä, ja diabetes voi muuttaa kilpirauhashormonin aineenvaihduntaa tukahduttamalla T4-aktiiviseksi T3. Noin 5.. 10% raskaana olevista naisista on joko hypotyreoosi tai diabetes, ja samanaikainen esiintyminen ei ole harvinaista. Ymmärtäminen tämä vuorovaikutus on välttämätöntä optimoida äidin ja sikiön tuloksia, koska jokainen ehto vaikuttaa vakavuus ja hallinta muiden.

Ennakkosuunnittelu: Menestyssäätiö

Optimaaliset tulokset alkavat ennen hedelmöitymistä. Naisille, joilla tiedetään olevan kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes, tulisi tehdä kattava ennakkoarviointi , jotta saavutetaan tavoite kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) -taso (tyypillisesti 0,2...2,5 mIU/l) ja hemoglobiini A1c -arvo alle 6,5% (tai niinkin alhainen kuin se on turvallisesti mahdollista ilman liiallista hypoglykemiaa). Vakaa glukoosi- ja kilpirauhasen tila vähentävät merkittävästi varhaisraskauden menetyksen ja synnynnäisten poikkeamien riskiä.

Riittävät jodivarastot ovat kriittisiä: kilpirauhanen vaatii usein noin 250 mikrog jodia päivittäin raskauden aikana. Prenataalinen vitamiini sisältää vähintään 150 mikrog jodia on suositeltavaa, loput saadaan ruokavaliolla (jodisuolaa, maitoa, kalaa). Tarkista kaikki lääkkeet ennen hedelmöittymistä. Levotyroksiinin annoksia on usein suurennettava jo 4 1006 viikkoa raskauden aikana, joten selkeä suunnitelma endokrinologi on elintärkeää. Diabeetikko, optimoi insuliinihoito; jos metformiinia käytetään, keskustella jatkamisesta insuliinin munuaisten toimintaan ja glycemic objektit (TPO ja Tg) kaikille naisille, joilla on diabetes suunnittelu raskaus, koska positiiviset vasta-aineet osoittavat suurempi riski kilpirauhasen toimintahäiriön raskauden aikana.

Patofysiologia: Miten kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes Interact

Hormonaalinen ristikeskustelu

Kilpirauhashormonit vaikuttavat suoraan glukoosin soluunottoon ja insuliiniherkyyteen. Matala T3-taso viivästyttää veren glukoosin puhdistumaa, kun taas hyperglykemia voi estää T4-arvon muuntumisen aktiiviseksi T3-arvona deidinaasientsyymien eston kautta. Tämä kaksisuuntainen suhde tarkoittaa yhden sairauden hoitoa ilman seurantaa johtaa usein huonoon kontrolliin. Esimerkiksi kilpirauhasen korvaavan lääkkeen aloittaminen voi paljastaa piilevän diabeteksen lisäämällä maksan glukoneogeneesiä ja insuliinin tarvetta. Toisaalta aggressiivinen insuliinihoito hypotyreoosipotilaalla voi odottamatta laskea TSH-pitoisuutta muuttamalla kilpirauhashormonin metaboliaa.

Autoimmuuni- ja aineenvaihduntatuotteiden yhteiskäyttö

Autoimmuunimekanismit tukevat sekä tyypin 1 diabetes ja Hashimoto. Naiset, joilla on tyypin 1 diabetes ovat kolme-viisi kertaa todennäköisempiä kehittää hypotyreoosi, usein vuosia ennen glukoosin poikkeavuuksia. Samoin, polykystinen munasarjojen oireyhtymä (PCOS) liittyy insuliiniresistenssi ja subkliininen hypotyreoosi, luoda päällekkäisiä riskiprofiileja. Integroitu seulonta kilpirauhasen vasta-aineita on perusteltua naisilla, joilla on diabetes suunnittelu raskaus, koska positiiviset vasta-aineet ennustaa suurempi riski kehittää hypotyreatism tai synnytyksen jälkeinen kilpirauhasentulehdus. Läsnäolo PCOS pitäisi kiirehtiä sekä paastoglukoosin ja TSH: n aikana raskauden.

Paikannus ja sikiöiden hoitotulokset

Istukka sisältää kilpirauhashormonireseptoreita ja insuliinille herkiä glukoosin kuljettajat. Sekä hyperglykemia ja alhainen kilpirauhashormoni heikentävät istukka angiogeneesiä, ravinteiden kuljetusta ja endokriinisen signaalin. Tämä voi rajoittaa sikiön kasvua (kohdunsisäinen kasvurajoitus) tai päinvastoin edistää liiallista sikiön adipositeettia (makrosomiaa) kun hyperglykemia on korjaamaton. Yhdistetty hypotyreoosi ja diabetes osoittavat geenin ilmentymistä väylissä aminohappojen kuljetusta, oksidatiivinen stressi, ja tulehdus. Sikiö haima ja hypotalamus ovat erityisen alttiita näille häiriöille, mahdollisesti ohjelmoimalla pitkäaikainen metabolinen sairaus.

Hoito raskauden aikana

1. Kilpirauhasen ja glukoosin säännöllisten seuranta

Tarkkailutiheys lisääntyy raskauden aikana. Hypotyreoosin varalta American Kilpirauhasyhdistys (ATA) suosittelee seerumin TSH:n tarkistamista neljän viikon välein raskauden ensimmäisen puoliskon aikana ja vähintään kerran 26-32 viikon välein, jos se on vakaa. TSH:n tavoite vaihtelee kolmanneksen mukaan: ≤2,5 mIU/L ensimmäisessä, ≤3,0 mIU/L toisessa ja ≤3,5 mIU/L kolmannessa. Vapaa T4 on säilytettävä ei-raskaana olevan vertailualueen yläpuoliskolla. Tiheämpi seuranta voi olla tarpeen, jos vasta-ainepositiivisia tai annoksen muuttaminen jatkuu.

Diabeetikoissa veren glukoosipitoisuuden (SMBG) itseseuranta on välttämätöntä. Paastotavoitteet ovat ≤95 mg/dl, tunnin kuluttua ateriasta ≤140 mg/dl ja kahden tunnin kuluttua ateriasta ≤120 mg/dl. Tyypin 1 tai tyypin 2 diabeteksen seuranta voi olla hyödyllistä. Veren hemoglobiini A1c-arvon tavoite on < 6,5%, jos se on turvallisesti saavutettavissa, vaikka raskauteen liittyvä hemodiluutio pienentää normaalin vaihteluvälin, joten A1c-annosta on tulkittava varovaisesti. Samanaikainen TSH-loki, vapaa T4, ja veren glukoosipitoisuuden rakenne auttaa palveluntarjoajia havaitsemaan poikkeamat varhaisessa vaiheessa.

2. Lääkkeen kiinnitys ja annoksen muuttaminen

Levotyroksiini on edelleen vaihtoehto kilpirauhasen toiminnan hoidossa. Koska raskaus lisää plasman tilavuus, munuaispuhdistuma ja kilpirauhasta sitova globuliini, annoksen on usein noustava 30.50% jo 4.06 viikkoa. Kouluttaa potilaita ottamaan levotyroksiinia tyhjään vatsaan (vähintään 30.60 minuuttia ennen ruokaa tai kahvia) ja erottaa se kalsiumista, rautalisät, tai tietyt diabeteslääkkeet neljä tuntia. Älä koskaan murskaa tai pureskella levotyroksiinitabletit; niellä kokonaisena veden kanssa.

Diabetesta varten suositellaan insuliinia, koska se ei läpäise istukkaa. Suun kautta otettavia lääkkeitä, kuten metformiinia, käytetään joskus GDM: n hoitoon, mutta ne voivat olla vähemmän tehokkaita kuin insuliini, jotta saavutetaan sokeritasapainoa koskevat tavoitteet. Nopeat analogit (lisproinsuliini, aspartinsuliini, glulisinsuliini) ja perusinsuliinit (NPH, detemir, glargininsuliini) ovat turvallisia raskauden aikana. Annoksen muuttaminen perustuu insuliinin ja karbohydraattin välisiin suhteisiin ja korjauskertoimiin, joita tarkastellaan usein dieetti- tai endokrinologin kanssa. Hypoglykemia on erityinen vaara naisilla, joilla on molemmat tilat, koska kilpirauhasen vajaatoiminta voi heikentää anti-regulation hormonivastetta.

Älä koskaan muuta kilpirauhas- tai diabeteslääkkeitä kysymättä terveysryhmältä.[] Äkilliset muutokset voivat heikentää sekä tiloja että vahingoittaa sikiötä. Muuttunut imeytyminen johtuu aamupahoinvointia tai oksentelua voi vaatia väliaikaista annoksen pienentämistä ja tarkempi seuranta.

3. Ravitsemus ja elämäntapa

Tasapainoinen ruokavalio täyttää ainutlaatuisen aineenvaihduntaa raskauden samalla hallita kaksi endokriinisen häiriöt. Tärkeimmät ravinteet kilpirauhasen terveyteen ovat jodi, seleeni, ja sinkki. Maailman terveysjärjestö suosittelee 250 mcg jodia päivittäin raskauden aikana, saatavilla jodisuolaa, maitoa, ja prenataali vitamiineja, jotka sisältävät vähintään 150 mcg. Selenium (60..70 mcg päivittäin Brasilian pähkinöitä, kalaa, tai täydentää) tukee kilpirauhasen hormonisynteesiä ja vähentää autoimmuunitulehdusta. Sinkki (11...13 mg päivässä) on välttämätön kilpirauhasen reseptori toimintaa.

Hiilihydraattien saanti olisi oltava johdonmukaista ja levitettävä kolmeen ateriaan plus kahteen kolmeen välipalaa glukoosin tasaisiin retkiin. Priorisoi vähäglykeeminen-indeksi hiilihydraatteja. Koko viljaa, palkokasveja, ei-tärkkelystä kasviksia. Rajoita korkeasokeriset tuotteet. Riittävä kuitu (25.30 g/vrk) parantaa glykeemistä valvontaa ja vähentää ummetus, yleinen valitus hypotyreoosi. Proteiini tarvitsee kasvaa noin 70 g/vrk. Lean liha, siipikarja, vähäsuolainen kala, munat, maito, tofu, ja palkokasvit tarjoavat välttämättömiä aminohappoja ja auttaa vakauttamaan glukoosia. Terveitä rasvoja avokado, oliiviöljy, pähkinät ja siemenet tukevat sikiön aivojen kehitystä ja vähentää tulehdusta.

Säännöllinen fyysinen aktiivisuus, kuten synnytyslääkäri on hyväksynyt, parantaa insuliiniherkkyyttä ja auttaa ylläpitämään terveellistä painonnousua.Tähtää 150 minuuttia viikossa kohtalaisen voimakas kävely, paikallaan pyöräily, uinti. Vältä toimintaa kaatumisriski tai raskas nosto. Liikunta myös vähentää väsymystä ja mielialan häiriöitä liittyvät kilpirauhasen. Jopa lyhyet 10 minuutin kävelymatkat aterian jälkeen voi tylsää aterian jälkeen glukoosipiikkejä.

Aterian ajoitus ja lisäys

Syötä proteiinia ja rasvaa ennen nukkumaanmenoa yöllisten hypoglykemian ehkäisemiseksi ja vakaan glukoosin saamiseksi yöksi. Rauta- ja kalsiumlisät tulisi ottaa vähintään neljän tunnin välein levotyroksiinin imeytymishäiriöiden välttämiseksi. Rajoita kofeiini ≤ 200 mg:aan päivässä. Harkitse DHA-lisää (200..300 mg päivässä) sikiön aivojen kehitykseen, varsinkin jos rasvaisen kalan saanti on vähäistä. Jotkut monivitamiinit sisältävät jodia, mutta tarkista etiketti.

Erityisiä näkökohtia raskauden aikana

Diabetes kilpirauhasen vajaatoiminnassa

Naiset, joilla on dysplastinen dysplaasi ja entuudestaan kilpirauhasen vajaatoiminta, saattavat tarvita suurempia insuliiniannoksia kuin ne, joilla on dysplasia yksinään, todennäköisesti kilpirauhashormonin puutoksesta johtuvan insuliiniherkkyyden vähenemisen vuoksi. Sukuelinten kasvuseulontoja (ultraääni joka neljäs viikko) suositellaan, jos verensokeritasapaino ei ole paras mahdollinen tai jos emon TSH ei ole tavoitettavissa. Yhdistelmä lisää myös hypertensiivisten häiriöiden riskiä, joten verenpainetta on seurattava viikoittain kolmannen kolmanneksen aikana.

Preeklampsiariski

Sekä kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes itsenäisesti lisätä riskiä preeklampsia 1,5. . Kun molemmat ovat läsnä, riski on additiivinen. Mittaa verenpaine joka käynnillä, tarkista virtsan proteiinia dipstick tai spot proteiini-kreatiniini-suhde, ja seurata liiallista turvotusta tai päänsärkyä. Pieni annos asetyylisalisyylihappoa (81 mg päivässä) 12 viikon jälkeen voidaan osoittaa naisille, joilla on useita riskitekijöitä, vaikka tämä on keskusteltava, koska mahdolliset verenvuotoriskit. Naisten, jotka kehittävät preeklampsia on kilpirauhasen toiminta on tarkistettava uudelleen, koska tämä tila voi muuttaa kilpirauhasen hormonitasoja.

Kilpirauhasen vasta-aineet ja sikiön kehitys

TPO-vasta-aineiden (positiivisten Hashimoto-solujen) nousuon liittyy keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen lisääntymistä myös silloin, kun TSH on normaali. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että levotyroksiinihoito TSH: n ylläpitämiseksi voi parantaa vasta- ainepositiivisten naisten tuloksia, vaikka tiedot ovat ristiriitaisia. Cord blood TSH voidaan mitata vastasyntyneen kilpirauhasen toimintahäiriön varalta. Positiivisia vasta- aineita omaavia naisia on myös seurattava synnytyksen jälkeisen kilpirauhastulehduksen varalta, mikä voi aiheuttaa ohimenevää kilpirauhasen liikatoimintaa ja sen jälkeen kilpirauhasen vajaatoimintaa.

Terveydenhuoltotiimin rakentaminen

Molempien edellytysten hoitaminen edellyttää yhteistyötiimiä: synnytyslääkäriä tai äitien ja sikiöiden erikoislääkäriä, endokrinologia, rekisteröityä ruokavaliohoitajaa, diabeteskouluttajaa ja usein synnytystä seuraavaan suunnitteluun erikoistunut imetyskonsultti. Aikatauluta yhteisiä vierailuja tai varmista säännöllinen yhteydenpito palveluntarjoajien välillä yhteisten sähköisten terveystietojen avulla. Tapauspäällikkö tai sairaanhoitajan opastaja voi auttaa koordinoimaan tapaamisia ja laboratoriotyötä erityisesti alipalkatuilla alueilla oleville naisille.

Potilaskoulutus tulisi kattaa sairauspäivä hoito: koskaan jättää kilpirauhaslääkityksen aikana sairauden, mutta diabetes lääkkeet saattavat tarvita säätöä. On henkilökohtainen suunnitelma ketoasidoosin ehkäisy, kuten virtsan tai veren ketoaineiden testaus, jos veren glukoosin yli 250 mg/dl. Tunnustaa, että stressi hallita kaksi kroonista olosuhteet voivat johtaa burnout.

Synnytyksen jälkeinen siirtymä ja pitkäaikainen terveys

Synnytyksen jälkeen levotyroksiiniannos palautuu yleensä raskautta edeltävälle tasolle. Tarkista TSH neljän tai kuuden viikon kuluttua synnytyksen jälkeen, koska joillekin naisille kehittyy synnytyksen jälkeinen kilpirauhastulehdus (kilpirauhasen liikatoiminta sitten kilpirauhasen vaihe). Tämä voi sekoittaa diabeteksen hoito: kilpirauhasen liikatoiminta nostaa glukoosia, kun taas kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa hypoglykemiaa naisilla insuliini. Naisilla, joilla oli raskausdiabetes, pitäisi olla synnytyksen jälkeinen oraalinen glukoosin siedettävyys testi 6.12 viikon kuluttua tyypin 2 diabeteksen havaitsemiseksi, ja uusintatesti joka 1.

Imetys on turvallista levotyroksiinin (minimaalisesti erittyy maitoon) ja insuliinin (mikä on merkityksetön siirtyminen). Imetys parantaa äidin sokeritasapainoa ja voi vähentää synnytyksen jälkeistä painon kertymistä. Kuitenkin huolellinen hiilihydraattien saanti ja nesteytys ovat tarpeen maidonsaannin ylläpitämiseksi. Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa kokea alhainen maidon saanti johtuu jatkuva kilpirauhasen toimintahäiriö; jos näin tapahtuu, tarkistaa TSH ja vapaa T4. Ehkäisyneuvonta on tärkeää. Jotkut hormonaaliset ehkäisyvalmisteet vaikuttavat kilpirauhasta sitova globuliini ja glukoosin aineenvaihdunta; alhainen estrogeeni vaihtoehtoja tai ei-hormonaaliset menetelmät voidaan suositella. Keskustele tiimisi.

Päivittäisen itsehallinnan käytännön strategiat

  • Käytä puhelimen hälytykset[] lääkitys ajoitus ja glukoosin tarkastukset välttää katkoksia. Aseta erilliset hälytykset levotyroksiini (varhainen aamu) ja muut lääkkeet.
  • Pidä lokikirja tai sovellus seurata oireita (väsymys, sydämentykytys, nälkä), verensokeria lukemat, hypoglykemian, ja kilpirauhasen laboratoriotulokset. Tuo tämä jokaiseen kokoukseen.
  • Valmistakaa eteenpäin:[] kantakaa välipaloja proteiinilla ja monimutkaisilla hiilihapoilla (esim. omena mantelivoilla, kreikkalaisella jogurtilla, pieni kourallinen pähkinöitä) sekä glukagonipakkaus, jos on riski saada vaikea hypoglykemia.
  • Komistetaan työnantajalle tai koululle varhaisessa vaiheessa [ taukojen tarpeesta glukoosin, syömisen tai ajanvarauksen tarkistamiseen. Raskaussyrjintälain mukaan sinulla on oikeus kohtuullisiin majoitustiloihin.
  • Osallistu kumppanisi tai tukihenkilösi[) varoitusmerkkien tunnistamiseen (esim. hypoglykemian aiheuttama sekavuus, kilpirauhasen epätasapainon aiheuttama äärimmäinen väsymys tai preeklampsian oireet, kuten jatkuva päänsärky tai näkömuutokset).
  • Käyttöohjeet oikein:[ levotyroksiini pois kuumuudesta ja kosteudesta (kylpyhuone kaappi ei ole ihanteellinen); insuliini jääkaapissa kunnes avattu, sitten huoneenlämmössä enintään 28 päivää.
  • Metikuloosi jalkahoito:[] diabetes lisää infektioriskiä, ja hypotyreoosi iho on usein kuiva ja halkeilevat. Tarkista jalat päivittäin rakkuloita tai haavaumia, ja kosteuttaa ilman välillä varpaat.

Usein kysyttyä

Voinko ottaa kilpirauhasen täydentää tai ...luonnollinen kilpirauhasen korjaustoimenpiteitä?[] Ei over-the-counter-tuki . Monet sisältävät arvaamattomia määriä jodia tai todellisia kilpirauhasen hormonit, jotka voivat vahingoittaa vauvaa. Käytä vain määrätty levotyroksiini lääkärin valvonnassa.

Tarvitsenko syödä kaksi?[] Caloric tarve kasvaa vain noin 300.350 kcal toisella ja kolmannella kolmanneksella. Ylisyöminen johtaa liiallinen painonnousu ja pahentaa insuliiniresistenssiä. Keskity ravinteiden tiheys, ei tilavuus. Syöminen suunnitelma, joka toimii hypotyreoosi ja diabetes voivat sisältää hieman korkeampi proteiinia ja alemman jalostettuja hiilihydraatteja kuin normaali raskausruokavalio.

]Entä jos oloni on hyvä, mutta laboratoriotulokset ovat huonot?[[] Kilpirauhas- ja glukoosihäiriöt voivat olla oireettomia pitkiä aikoja, kun vielä vaikuttaa sikiöön. Säännöllinen laboratoriotyö ja SMBG eivät ole neuvoteltavissa. Älä jätä seurantaa, koska voit hyvin.

]Voinko juoda kahvia tai teetä?[]] Kofeiini tulisi rajoittaa ≤200 mg päivässä (noin yksi 12-oz kahvia). Kofeiini voi lisätä sydämen lyöntitiheyttä ja voi häiritä unta, joka on jo häiritty raskauden, nokturia diabeteksesta, ja kilpirauhasen oireita. Vältä lisäämällä korkean sokerin kermaa, joka nostaa glukoosia.

Miten käsittelen pahoinvointia raskauden alkuvaiheessa lääkkeiden kanssa?[] Jos oksennat 30 minuutin kuluessa levotyroksiinin ottamisesta, ota annos uudelleen. Jos oksentelu jatkuu, ota yhteys toimittajaasi. Saatat tarvita tilapäistä annoksen muuttamista. Diabetes, tarkista verensokeri useammin sairauden aikana, ja on hätäsuunnitelma glukoosin hallintaa varten, jos et voi pitää ruokaa alhaalla.

Ulkoiset resurssit

]]Amerikkalainen kilpirauhasyhdistys[[]]]. ]]]Amerikkalainen diabetesyhdistys] tarjoaa seurantaprotokollia ja ruokailun suunnitteluvinkkejä. Todisteisiin perustuvan ravitsemusarvon osalta ks ][] [NIH Iodine fact sheet[[[[] ja [] [[[] Serviili]

Päätelmä

Hoitaminen hypotyreoosin rinnalla diabetes raskauden aikana edellyttää jäsenneltyä, monitieteistä lähestymistapaa. Säännöllinen seuranta sekä kilpirauhasen toimintaa ja veren glukoosia, asianmukaiset lääkitys säätöjä, ravinteiden suunnattu ruokavalio, ja johdonmukainen kommunikaatio terveydenhuollon asiantuntijoiden muodostavat pilarit onnistuneen hoidon. Kun nämä tekijät toimivat yhdessä, suurin osa naisista saavuttaa terveet raskaukset ja toimittaa kukoistavat lapset. Polku voi tuntua ylivoimainen . tasapainottavaa laboratorion nimitykset, insuliini injektiot, ja levotyroksiini ajoitus.Mutta todistettu työkaluja ja näyttöön perustuvia protokollia on olemassa tukemaan sekä äitiä ja lasta ennakkoehkäisystä kautta imetyksen ja sen jälkeen. Pysy ennakoiva, pysyä tietoinen, ja luottaa hoitotiimi ohjata sinua jokaisen kolmanneksen ja synnytyksen jälkeen. Huolella huomiota ja tiimityötä, voit optimoida tuloksia itsellesi ja vauvallesi.