Diabetestaudin heikkojen haavojen komplikaatiopatofysiologia

Diabetes mellitus luo vihamielisen mikroympäristön haavan korjaamiseen. Krooninen hyperglykemia häiritsee useita toisistaan riippuvaisia prosesseja: verisuonitoiminnan, tulehdussignaalien, soluproliferaation ja solunulkoisen matriisin remontin. Tästä johtuvat vammoja johtaa usein kroonisiin, parantumattomiin haavoihin, erityisesti diabeettisiin jalkahaavaumiin (DFU), jotka vaikuttavat noin 15% diabeetikoista potilaista ja ennen suurinta osaa alempien pitoisuuksien amputaatioista.

Verisuonitoiminnan häiriöt ja hypoksia

Jatkuvasti korkea veren glukoosi vahingoittaa endoteelivuori kapillaareja, vähentää vasodilaatio ja heikentää hapen ja ravinteiden toimitus haavan sänky. Samanaikainen perifeerinen valtimosairaus rajoittaa edelleen perfuusiota. Ischemia laukaisee itseperpetuoiva sykli solukuolema, biofilmi muodostumista ja infektio. Endoteeli typpioksidisyntaasi (eNOS) tulee irrotettu hyperglykeemisissä valtioissa, vähentää typpioksidin (NO) hyötyosuutta ja edistää oksidatiivisen stressin. Täydentävät yhdisteet, jotka parantavat NO hyötyosuutta. Kuten L-arginiini ja L-sitrulliini .

Immuunijärjestelmän häiriöt ja krooninen tulehdus

Diabeettinen neutrofiilit ja makrofagit osoittavat vähentynyt fagosyyttinen kapasiteetti ja heikentynyt kemosys. Lisäksi, hyperglykemia edistää muodostumista pitkälle glykaatio lopputuotteet (AGE), jotka sitoutuvat reseptoreihin (RAGE), vahvistaa pro-inflammatorinen sytokiinin vapautuminen. Tämä ratkaisematon tulehdus heikentää väliaikaista matriisia ja estää siirtymisen proliferatiivinen vaihe. Erikoistuneet pro-solventing välittäjäaineet (SPMs) peräisin omega-3 rasvahappoja.resolveja, proteineja, ja maresins.Actively edistää tulehduksen resoluutiota. Nutrients kuten omega-3 rasvahappoja (EPA ja DHA) voi moduloida eikosanoidin tuotantoa ja alempia kasvaimien nekroosin alfa (TF-α) ja interleukin-6 (IL-6) (IL-6). Lisäksi, sinkki ja seleeni pela avain roolit antioksidanttien puolustus ja immuuni solujen toimintaa, tukevat edelleen tulehduksellinen ohjaus.

Kollageenisynteesi ja solunulkoinen Matrix- oireyhtymä

Collagen tarjoaa rakeistuskudoksen ja myöhemmin uudelleen epitelisaation rakennustelineen. Diabetes vähentää sekä kollageenin määrää ja laatua, mikä johtuu osittain prolylhydroksyyliaasin (C-vitamiinista riippuvainen entsyymi) ja AGES:n aiheuttamien ristisiteiden muuttumisesta. Riittävä C-vitamiini, kupari ja sinkki ovat välttämättömiä kollageenikuitujen muodostumiselle, fibrilien kokoonpanolle ja vetolujuudelle. C-vitamiinia tarvitaan proliinin ja lysiinijäämien hydroksyloitumiseen, kun taas sinkki vakauttaa triple helix-rakenteen. Kupari toimii lysyylioksidaasin, entsyymin, joka ristisiipeyttää kollageenin ja elastiinininin fibers, yhteistekijänä, biomekaaniset ominaisuudet paranevat parantumisihossa ja vähentää haavan dehissenssin riskiä.

Kohdennettu lisäys: Ravintoaineeksi muunnettu lähestymistapa

Vaikka tasapainoinen ruokavalio on perustava, monet diabeetikot ovat suboptimaalisia tasoja keskeisiä ravintoaineita johtuen ruokavalion rajoituksia, imeytymishäiriö, tai lisääntynyt metabolinen kysyntä haavan paranemisen aikana. Kohdennettu lisäravinteet puuttua näihin puutteisiin suoraan, tarjoamalla raaka-aineita tarvitaan kudosten korjaus, immuunipuolustus, ja redoksaalinen tasapaino. Seuraavassa yksityiskohtaisesti kaikkein näyttöön perustuvia ravinteita ja niiden rooleja.

C-vitamiini (askorbiinihappo)

C-vitamiini on kollageenisynteesin aikana proliinin ja lysiinin hydroksylaation yhteistekijä. Se toimii myös voimakkaana antioksidanttina, ahmivan reaktiivisen hapen lajina (ROS), joka kerääntyy iskee iskeesiin haavoihin. Kliiniset tutkimukset osoittavat, että suun C-vitamiinilisä (500...1000 mg päivässä) diabetespotilailla, joilla on krooninen haavauma, lisää merkittävästi haavan sulkeutumisnopeutta ja lyhentää paranemisaikaa. Koska diabeetikoilla on usein alhaisemmat plasman askorbaattitasot, kohdistamalla terapeuttinen alue RDA:n sijaan voi olla hyödyllistä. Parannnettua hyötyosuutta varten harkita askorbyylipalmitaatin tai liposomaalisten aineiden käyttöä, jotka ohittavat saturoitavan suolen kuljettaja SLC23A1 ja saavuttavat korkeammat solunsisäiset tasot. C-vitamiini voi myös uudistaa hapetetun E-vitamiinin, mikä tarjoaa synergisiä antioksidanttien suojaa.

Sinkki

Sinkkiä tarvitaan DNA-synteesiin, solujakautumaan ja proteiinin tuotantoon. Se vakauttaa solukalvoja ja on yli 300 entsyymin, mukaan lukien superoksididismutaasi (SOD), samanaikainen tekijä, joka neutraloi superoksidiradikaaleja. Diabeettisessa haavassa paikallista sinkkiä on käytetty vuosikymmeniä, mutta systeeminen lisäosa on yhtä tärkeä. Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi osoitti, että suun sinkki (40...200 mg elementaarista sinkkiä päivässä) nopeutettu paraneminen DMU:ssa. Suuret annokset voivat kuitenkin häiritä kuparin imeytymistä; näin ollen tasapainoinen valmiste sisältää tyypillisesti 1....2 mg kuparia 15.30 mg sinkkiä. Sinkkipikoinaatti ja sinkkiglysinaatti ovat tunnettuja hyvin imeytyneinä muodostuneita muotoja, joilla on alempi ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia kuin sinkillä.

Proteiini ja aminohapot

Haavan paraneminen lisää kehon proteiinin tarvetta 50.100% lähtötasosta. Ilman riittävää proteiinia anabolinen ajokyky uuteen kudokseen ei voi säilyä. Täydellisten proteiinilähteiden (hei, kaseiini, soija) lisäksi tietyt aminohapot ovat terapeuttisia rooleja:

  • arginiini:[] Typpioksidisyntaasille (eNOS), vasodilaatin ja angiogeneesin tehostamiselle. Useissa tutkimuksissa on raportoitu, että 4...9 g/vrk L-arginiinia parantaa perfuusiota ja granulaatiota DDFU:issa. L-sitrulliinia voidaan käyttää vaihtoehtona, jolla on vähemmän ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia ja parempi NO-tuotanto.
  • Glutamiini: Ensisijainen polttoaine immuunisoluille (lymfosyytit ja makrofagit) ja enterosyytit. Lisäys (10...20 g/vrk) auttaa säilyttämään suoliston esteen toiminnan ja vähentää infektioriskiä.
  • Brackend-chain aminohapot (BCAA:t):[ Leusiini, isoleusiini, ja valiini edistää lihasproteiinisynteesiä mTOR-aktivaation avulla, mikä estää katabolisen tilan usein havaittu kroonista haavaa sairastavilla potilailla. Leusiini on erityisen tehokas, ja joissakin tutkimuksissa käytetään 2.
  • Kollagen peptidit:[ Hydrolysoitu kollageeni tuottaa glysiiniä, proliinia ja hydroksiproliinia, jotka toimivat suorina rakennuspalikoina uudelle kollageenille. Vuoden 2019 tutkimuksessa kroonista haavaumaa sairastavilla diabetespotilailla todettiin, että 10 g/vrk kollageenipeptidejä 12 viikon ajan pienensi haavan kokoa merkitsevästi lumelääkkeeseen verrattuna.

Omega-3 rasvahapot (EPA ja DHA)

Eikosapentaeenihappo (EPA) ja dokosaheksaeenihappo (DHA) ovat resolvenssien ja protektionistien lähtöaineita, erikoistuneiden pro-resolving välittäjäaineiden (SPM:ien) perheitä, jotka lopettavat tulehduksen aktiivisesti ilman immunosuppressiota. Diabeettisessa haavamallissa ruokavalion omega-3s vähentää matriksimetalloproteinaasi (MMP) yliaktiivisuutta, vähentää biofilmin muodostumista ja parantaa fibroblastien migraatiota. EPA:n ja DHA:n päivittäistä saantia suositellaan; kalaöljykapselit tai levälähteet ovat tehokkaita. Antikoagulantteja saavien potilaiden suuria annoksia on seurattava lievän antitrombolivaikutuksen vuoksi. EPA:n ja DHA:n välinen suhde on voimakkaampi tulehdusta estävä, kun taas DHA on kriittinen solukalvorakenteelle ja keratiinisoluille.

D-vitamiini

D-vitamiinireseptorit ovat läsnä keratiini, fibroblastit, ja immuunisolut. Alhainen seerumi 25(OH) D-arvot ovat yleisiä diabeetikoilla ja korreloivat heikompiin haavatuloksiin. D-vitamiinin regulates mikrobilääkkeet (katelisidiini) ja moduloi tulehdus sytokiinit. Lisäys saavuttaa pitoisuuksia yli 30 ng/ml voi vähentää infektioiden määrä ja parantaa uudelleen epiteelisaatio. Tyypillisiä annoksia on 1000...4,000 IU/vrk, mukautettu lähtöarvojen. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että henkilöt, joilla on liikapaino tai imeytymishäiriö voi vaatia suurempia annoksia (5 000....10 000 IU) saavuttaakseen terapeuttiset pitoisuudet. D3-vitamiini (kolekalsiferoli) on suositeltavampi kuin D2 (ergokalsiferoli) nostaa ja ylläpitää seerumin tasoja.

B-vitamiinit

Useat B-vitamiinit auttavat haavan korjaamisessa välillisesti energian aineenvaihduntaa ja homokysteiini sääntelyä:

  • Vitamiini B6 (pyridoksiini):] Vaaditaan kollageenin ristisidonnalle ja aminohappometabolialle. Se osallistuu myös kipumodulaation kannalta tärkeiden hemien ja välittäjäaineiden synteesiin.
  • Folate ja B12: Vähennä endoteelin toimintahäiriön ja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskitekijää diabeteksessa. Kohonnut homokysteiini heikentää NO-tuotantoa ja edistää oksidoituvaa stressiä. Lisäys metyylifolaatti- ja metyylikobalamiinimuotoihin voi olla tehokkaampi, erityisesti henkilöillä, joilla on MTHFR-polymorfismeja.
  • Biotin:[ tukee keratinosyyttien erilaistumista ja kynsien/ hiusten eheyttä. Biotiinipuutos on harvinainen, mutta voi ilmetä perioriinisenä dermatiittinä ja haavan epiteelisaation heikentymisenä.
  • Niasiini (B3):[) Voi parantaa mikroverenkiertoa vasodilaation avulla ja tukee NAD+-tuotantoa, joka on ratkaisevan tärkeää solukorjaamisen ja sirtuiinin aktivoitumisen kannalta.

Muut nukleoeetit

Alfa-lipoiinihappo (ALA)

ALA on voimakas antioksidantti, joka myös parantaa insuliiniherkkyyttä. Diabeettinen neuropatia, ALA (600 mg/vrk) vähentää oksidatiivisen stressin ja edistää hermon uudistumista. Koska neuropatia altistaa haavan muodostumiselle (suojaavan tunteen menetys), ALA voi olla ennaltaehkäisevässä asemassa ihon eheyden säilyttämisessä. ALA myös kelatoi siirtymämetalleja, vähentää AGES:n muodostumista ja parantaa glutationisynteesiä. R-lipoiinihappo on biologisesti aktiivinen muoto ja voi tarjota enemmän hyötyä kuin raseeminen seos.

Kurkumiini (turmeeri)

Curcumin estää NF-κB-aktivaatiota, vähentää MMP-9:n ja muiden tulehdusväliaineiden ilmentymistä. Huono hyötyosuus on ollut rajoitus; kuitenkin piperiinin tai liposomaalisen annostelun kanssa tehdyt valmisteet parantavat imeytymistä. Pieni pilottitutkimus, jossa käytettiin paikallista kurkumiinigeeliä DMU:ssa, osoitti haavan sulkeutumisen parantuneen ja oireiden lievityksen. Suun kurkumiini yhdistettynä mustapippuriuutteeseen (95% piperiini) voi saavuttaa mitattavissa olevat seerumitasot. Haavan paranemisprotokollia on käytetty 500.

E-vitamiini

E-vitamiini (tokotrienolit) suojaa solukalvoja rasvan peroksidaatiolta. Sekoitetut tokoferolit voivat olla parempia kuin alfa-tokoferoli yksinään, koska gammatokoferoli on tehokkaampi reaktiivisen typpilajin pyydystämiseen. Uutinen E-vitamiini on käytetty arpien vähentämiseen, mutta suun kautta annettava lisähoito voi tukea systeemistä antioksidanttikapasiteettia diabeetikoilla.

Magnesium

Magnesium on mukana yli 300 entsymaattiset reaktiot, kuten glukoosiaineenvaihdunta, proteiinisynteesi, ja ATP tuotanto. Hypomagnesemia on yleinen diabeteksen ja liittyy viivästynyt haavan paranemisen ja lisääntynyt tulehdus. Lisäosa (200..400 mg/vrk magnesiumglysinaatti tai sitraatti) voi parantaa insuliiniherkkyyttä ja tukisolun regeneraatio.

Glyseeminen kontrolli ja lisäteho

Ei määrää lisäravinteet voi voittaa hallitsematon hyperglykemia. Veren glukoosin heikentää ravinteiden käyttöä, lisää hapettavaa stressiä, ja edistää AGE muodostumista. Ennen lisäravinteiden, lääkärit pitäisi optimoida glykeeminen kontrolli, tavoitteena HbA1c alle 7% tai yksilöllisesti sopiva. Jotkut ravinteet, kuten kromi pikolinaatti (200...1000 μg/vrk) ja berberiini (500 mg kahdesti vuorokaudessa), ovat osoittaneet lupauksia parantaa insuliiniherkkyyttä ja voidaan pitää osana kattavaa strategiaa. Kuitenkin, lisäravinteet ei koskaan korvata standardi glukoosia alentavat hoidot.

Moniravintolan muotoutuminen ja synergia

HMB, leusiinin metaboliitti, vähentää proteolyysiä ja parantaa kollageenisynteesiä. Muita yhdistelmiä ovat C-vitamiini, sinkki, kupari ja L-proliini, jotka tarjoavat kollageenin tuotannon substraattia ja kofaktoreja. Moniainekaavoja voidaan yksinkertaistaa ja tarjota täydentäviä etuja, mutta klinikoiden tulisi varmistaa, että annokset pysyvät turvallisissa rajoissa ja välttää ravinteiden. .

Täydentämisstrategioiden täytäntöönpano käytännön käytännön osalta

Yksilöllinen arviointi

Ennen hoidon aloittamista lääkärit arvioivat potilaan ravitsemuksellisen tilan ruokavalion palautuksen, seerumin biomarkkerien (esim. esialbumiini, sinkki, C-vitamiini, 25(OH) D, ferritiini, magnesium) ja haavan ominaisuudet. Perussyyt kuten infektio, iskemia, tai paine on käsiteltävä samanaikaisesti. Monitieteinen ryhmä.mukaan lukien haavanhoidon asiantuntija, ruokavalionhoitaja, ja endokrinologi.Käytä validoituja seulontatyökaluja kuten Aliravitsemuksen Universal Secretation Tool (MUST) tai subjective Global Assessment (SGA).

Annostus, ajoitus ja muoto

Hoitoannokset ylittävät usein normaalit RDA-arvot. Esimerkiksi C-vitamiinia voidaan antaa 1000 mg kahdesti vuorokaudessa, sinkkiä 60 mg elementaarisinkkiä (kuparin kanssa) ja arginiinia 5 g kolme kertaa vuorokaudessa. Annostelun suuruus vähentää ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia ja parantaa imeytymistä. Nestemäiset tai jauhetut lisäravinteet voivat olla suositeltavia potilaille, joilla on nielemishäiriö tai huono ruokahalu.

Seuranta ja mukauttaminen

Arvioida haavan etenemistä viikoittain validoiduilla työkaluilla, kuten Bates-Jensenin haavanarviointityökalulla tai painehaava-asteikolla (PUSH). Mittaa seerumin merkkiaineet 4.08 viikon välein, jotta varmistetaan, että ravinteet pysyvät terapeuttisilla alueilla ja vältetään toksisuutta (esim. sinkki > 150 mg/vrk voi aiheuttaa kuparin puutosta anemiaa; monivitamiiniylimäärä voi heikentää haavan paranemista).

Uusia todisteita ja tulevaisuuden ohjeita

Tuore tutkimus tutkii useiden ravintoaineiden synergiaa kiinteä-suhde formulaateissa. Yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa testattiin arginiinin, glutamiinin ja HMB:n yhdistelmä diabeetikoilla haavapotilailla; hoitoryhmässä saatiin aikaan huomattavasti nopeampi haavan sulkeutuminen ja vähemmän eksudaatti. Toinen kiinnostava alue on mikrobiootti: prebiootit ja probiootit voivat vähentää patogeenistä kolonisaatiota ja biofilmin muodostumista. Kanta []]Lactobacillus plantarum[[]]] ja []Bifidobakteerin breve[[[]] ovat osoittaneet hyötynsä eläinmalleissa. Lisäksi kantasolua on lisätty (esim. eksosomeja) runsaasti uutteita).

Päätelmä

Kohdennettu lisäravinto on tehokas lisästrategia parantaa diabeettisen haavan paranemista ja ihon eheyttä. Puuttumalla erityisiä ravinteiden puutteita. Erityisesti C-vitamiini, sinkki, proteiini/aminohapot, omega-3s, ja D.c. clinicians voivat lisätä kehon luonnollisia korjausmekanismeja, lyhentää paranemisaikoja, ja vähentää komplikaatioiden kuten infektion ja amputaation riskiä. Toteutus olisi yksilöllistettävä, näyttöön perustuva, ja tarkasti seurattava. Kuten tieteen ravitsemuksellinen farmakologia kehittyy, tarkkuus täydentää diabetologiassa vain kasvaa, tarjoamalla uutta toivoa potilaille kamppailee krooninen haavat.