Insuliiniriippuvaisen diabetes mellituksen ja Addison.Sairauden (primaari lisämunuaisen vajaatoiminta) rinnakkaiselo on yksi haastavimmista skenaarioista endokriinisen käytännön. Kullakin taudilla on suora vaikutus toiseen ja hoidon muuttaminen toisessa voi aiheuttaa vaarallisia heilahteluja toisessa. Tämä artikkeli tarjoaa kattavan, näyttöön perustuvan oppaan insuliinin ja Addison.

Insuliini- glukokortikoidi- interplay-insuliinin patofysiologia

Kortisoli, adrenaliinikuoren tuottama primaari glukokortikoidi, on kriittinen vastasääntelyhormoni, joka vastustaa insuliinin vaikutuksia. Terveillä henkilöillä kortisoli edistää glukoneogeneesia maksassa, lisää proteiinien hajoamista tarjotakseen aminohapposubstraatteja glukoosin tuotantoa varten ja vähentää glukoosin soluunottoa perifeerisissä kudoksissa. Kun lisämunuaiset pettävät Addison-s-taudin . kortisolin puute johtaa insuliiniherkkyyden lisääntymiseen, glukoneogeneesin heikkenemiseen ja hypoglykemian lisääntyneeseen riskiin, erityisesti paaston tai stressin aikana.

Potilaat, joilla on diabetes, joka vaatii eksogeenistä insuliinia jo kävellä kapea linja välillä hyperglykemia ja hypoglykemia. He myös luottaa endogeeninen tai eksogeeninen vasta-säätely hormonit suojaamaan matalaa verensokeria. Addison. tauti, menetys kortisolireservi tarkoittaa, että jopa lievä epäsuhta insuliinin annostelu voi johtaa pitkittynyt, vaikea hypoglykemia. Toisaalta glukokortikoidikorvaushoito käytetään Addison. Toisaalta, käytetään hoitoon Addison. sairaus (tyypillisesti hydrokortisoni, prednisoni, tai deksametasoni) toimii voimakas insuliinin antagonisti, nostaa veren glukoosin ja lisätä insuliinin tarvetta. Nettovaikutus on jatkuva tila fluginaatio. Kokonaispäiväinsuliinin tarve voi vaihdella 50% tai enemmän riippuen steroidiannos, ajoitus, ja potilas.

Kortikosteroidien korvaushoitojen ja niiden glukoosi- vaikutuksen ymmärtäminen

Vakiokorvaushoito

Ensisijainen lisämunuaisen vajaatoiminta hoidetaan elinikäisellä glukokortikoidilla ja useimmille potilaille mineraalikortikoidikorvaushoidolla. Hydrokortisoni, jonka lyhyt puoliintumisaika on fysiologinen valinta, annetaan tyypillisesti jaettuina annoksina: kaksi kolmasosaa heräämisestä ja yksi kolmasosa varhaisessa iltapäivässä, tai joskus kolme annosta (aamulla, lounas, keskipäivällä). Päivittäiset kokonaisannokset ovat 15...25 mg, joita on mukautettu estämään sekä ali - että yli-asentamisen oireita. Potilasjoukossa käytetään pitempivaikutteisia glukokortikoideja, kuten prednisonia (3.25.55 mg kerran vuorokaudessa) tai deksametasonia (0,25.5 mg kerran vuorokaudessa), erityisesti niille potilaille, joilla on merkittävä hyperglykemia hydrokortisonia käytettäessä.

Mineralokortikoidivaikutukset glukoosiin

Fludrokortisoni, synteettinen mineralokortikoidi käytetään korvaamaan aldosteroni, on minimaalinen suora vaikutus glukoosin aineenvaihduntaa. Kuitenkin auttaa ylläpitämään verenpainetta ja elektrolyyttitasapainoa, se tukee välillisesti yleistä vakautta. Potilaat, joilla on riittävä mineraaliokortikoidi ovat vähemmän todennäköisesti kokea volyymin vaje ja myöhemmin stressi. Molemmat voivat horjuttaa veren glukoosia. Siksi, kun fludrokortisoni annostus (tyypillisesti 0.05...0,2 mg päivässä) ei tarvitse insuliinin säätöä, se on olennainen osa hoito, jota ei saa unohtaa titrattaessa steroidit.

Miten eri steroidit vaikuttavat glukoosiin

  • Hydrokortisoni:[ Lyhyt puoliintumisaika (8...12 tuntia). Tuottaa ennustettavan glukoosin huippupitoisuuden 2...4 tunnin kuluttua kunkin annoksen jälkeen. Aamuannoksia seuraa usein huomattava veren glukoosin nousu, joka vaatii vastaavan suuremman ennen aamiaista annettavan insuliiniboluksen. Iltaannokset pidetään alhaisina yöllisen hyperglykemian välttämiseksi, mutta ne voivat nostaa paastosokeria seuraavana aamuna, jos annos on liian suuri.
  • Prednisoni:[ Väliaika (18...36 tuntia). Aiheuttaa jatkuvan glukoosin nousun, joka kestää läpi päivän ja seuraavaan aamuun. Potilaat saattavat tarvita suurempia perusinsuliinien nopeuksia ja heidän voi olla vaikeampi välttää yöllistä hypoglykemiaa, jos insuliini ei ole huolellisesti tasapainossa.
  • Deksametasoni:[ pitkä puoliintumisaika (36...54 tuntia). Tuottaa pitkittyneen, joskus arvaamattoman glukoosin nousun. Pitkä kesto voi johtaa kertymiseen usean päivän ajan, mikä tekee hienosäätöstä vaikeaa. Monet klinikalla vältä deksametasonia diabetespotilailla, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä, ja jos sitä käytetään, insuliinin säätöjä on tehtävä hitaasti ja seurattava CGM:n avulla.

Valitse glukokortikoidi tulisi yksilöllistyä, ottaen huomioon potilaan glykeemisen vasteen, elämäntavan ja kyvyn noudattaa useita päivittäisiä annoksia. Siirtyminen hydrokortisoni prednisoni on osoitettu parantaa glykeemistä valvontaa joillakin potilailla, mutta siirtyminen edellyttää huolellista suunnittelua ja tarkkaa seurantaa ensimmäisten kahden viikon ajan. Hyödyllinen resurssi on []Endokriini ja diabetes potilasyhdistys.

Insuliinivaatimuksen muuttaminen eri kliinisten skenaarioiden välillä

Steroidihoidon aloittaminen tai lisääminen

Kun diabetespotilaan hoito aloitetaan glukokortikoidikorvaushoitona tai potilas tarvitsee stressiannoksen (esim. leikkaus, infektio tai vamma), välitön vaikutus on verensokerin nousu. Insuliiniannoksen on oltava suurempi kuin 20 mg/40 mg/40 mg/vrk. Kohtuullinen lähtökohta on nostaa kokonaisinsuliinin vuorokausiannos 20.30% jokaista 10 mg:n hydrokortisoniekvivalenttiannosta kohden. Esimerkiksi jos potilas tavallisesti tarvitsee 40 yksikköä insuliinia päivässä ja hänen tavanomainen hydrokortisoniannos on kaksinkertaistettava 20 mg:sta 40 mg:aan sairauden vuoksi, insuliiniannosta on ehkä suurennettava 60.

Vakaa steroidiannos: Aamu-haitta-profiili

Kun steroidiannos on vakaa, potilaille kehittyy usein ennustettavissa aamulla glukoosin. Tämä johtuu siitä, että suurin steroidiannos otetaan heräämisen. Tämän hallintaan monet lääkärit suosittelevat korkeampi perusinsuliinin nopeus aamun alussa (insuliinipumppu käyttäjille) tai suurempi pre-breakfast bolus yhdistettynä pienempi perustason nopeus yöllä. Potilaille useita päivittäisiä injektioita, jakamalla perusinsuliinin .

Steroideja vähentävä tai nauhoittava: Korkean riskin jakso

Luultavasti vaarallisin skenaario on vähentää steroideja, onko jälkeen sairaus, leikkauksen jälkeen, tai aikana suunniteltu vähentäminen ylläpitohoidon. Koska steroidiannos laskee, maksan glukoosin tuotanto vähenee ja insuliinin herkkyys paranee dramaattisesti. Jos insuliiniannokset eivät pienene samanaikaisesti, vaikea hypoglykemia voi esiintyä, usein 24.48 tunnin kuluessa ensimmäisen annoksen pienentämisestä.

Suositeltu nauhojen protokolla:

  • Vähennä perusinsuliinia 20.30% päivänä, jona steroidi on vähentynyt.
  • Vähennä bolusinsuliinia (ateria-aika) 10..20%, erityisesti aamiaisboluksena, koska aamun steroidivaikutus on heikompi.
  • Seuraa glukoosia 2 tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin ajan kartioleikkauksen jälkeen, myös 3 aamuyön hypoglykemian havaitsemiseksi.
  • Pienennä insuliinia edelleen 10 . 15% jokaista 5 mg:n hydrokortisoniannoksen (tai vastaavan) lisäannosta kohden.

Potilailla on oltava nopeavaikutteinen glukoosi, ja heillä on oltava selkeä suunnitelma soittaa endokrinologilleen, jos glukoosipitoisuus laskee toistuvasti alle 70 mg/dl.

Jatkuvan glukoosipitoisuuden seurannan (CGM) merkitys

CGM tarjoaa reaaliaikaisia suuntauksia, jotka ovat välttämättömiä potilaille sekä insuliinin että steroideja. Sormi-tikku tarkistaa kaappaa vain hetkiä; CGM paljastaa suunnan ja nopeus glukoosin muutoksen. Esimerkiksi potilas voi nähdä, että aamuannos 15 mg hydrokortisonia aiheuttaa 80-mg/dl nousun yli kolme tuntia, kun taas 7,5 mg iltapäiväannos aiheuttaa vain 30 mg/dl nousu. Tämä kuvion tiedot mahdollistavat tarkat insuliinin säätö. CGM hälytykset lähestyvän hypoglykemian ovat erityisen arvokkaita aikana steroidien kapenemiset. CGM on nyt standardi hoito tämän kaksi-diagnoosi populaation, ja vakuutusturva on laajalti saatavilla tyypin 1 diabetes ja lisämunuaisten vajaatoiminta. Lisätietoja CGM integrointi, ks. American Diabetes Association Standards of Care on glukoosin seuranta].

Hypoglykemia: Ennaltaehkäisy ja hätätilanteen hallinta

Hypoglykemia potilailla Addison. tauti ja diabetes on erityisen vaarallista, koska normaali vasta-sääntelyn kortisoli vaste puuttuu. Epinefriini ja glukagoni voivat edelleen toimia, mutta ilman kortisolia.Sen sijaan ilman kortisolin myönnytys vaikutus glukoneogeneesiin, toipuminen vaikeasta hypoglykemiasta on hitaampaa. Siksi ennaltaehkäisy on ensiarvoisen tärkeää.

Hypoglykemian tunnistaminen

Oireet voivat olla tylpämpiä potilailla, joilla on pitkäaikainen diabetes (hypoglykemia tietämättömyys) tai peitetään oireita alhainen kortisoli (väsymys, heikkous, huimaus). Perheen jäsenet ja huoltajia on opetettava tunnistamaan hienovaraisia oireita: sekavuus, ärtyneisyys, kalpeus, hikoilu, ja käytösmuutokset. Kaikki epäilyt hypoglykemia on vahvistettava verensokeritarkastus, jos mahdollista, mutta hoitoa ei pidä koskaan lykätä, jos potilas on tajuton tai kykene nielemään.

Käsittelyprotokollat

  • Häiriöstä kohtalaiseen (potilas hereillä ja pystyy nielemään):[] Sisältää 15..20 grammaa nopeasti vaikuttavaa hiilihydraattia (glukoositabletteja, mehua, tavallista soodaa). Tarkista glukoosi 15 minuutin kuluttua; toista, jos vielä alle 70 mg/dl.
  • Epätavallinen (tajuton, kouristelu tai nieleminen):[] Annostele glukagoni lihakseen tai nenään. Jos potilaalla on glukagonipakkaus, perheet on opetettava käyttämään sitä. Sairaalassa annetaan laskimoon (1...
  • Post-hypoglykemian hallinta:[] Toipumisen jälkeen on nautittava pitkävaikutteista hiilihydraattia (kuten krakkereita maapähkinävoilla) sisältävä välipala. Myös syy on analysoitava: oliko insuliiniannos liian suuri? Pienennettiinkö steroidiannosta väärin? Oliko ateria ohitettu?

Kaikkien potilaiden, joilla on molemmat sairaudet, on käytettävä lääkärinvaroitusta ja pidettävä aina mukana glukagonipakkaus. []Lisää tauti itseapuryhmä (ADSHG)[] tarjoaa erinomaisen potilaskoulutusmateriaalin, mukaan lukien hätäprotokollat.

Koordinointi: Yhteistyöryhmän rakentaminen

Monialainen lähestymistapa

Yksikään yksittäinen tarjoaja voi parhaiten hallita vuorovaikutusta diabetes ja lisämunuaisen vajaatoiminta. Ihanteellinen hoitotiimi sisältää:

  • Molemmissa olosuhteissa kokenut endokrinologi
  • Diabeteskouluttaja (sairaanhoitaja tai dieettilääkäri), joka ymmärtää steroidi-diabetes - interaktioita
  • Ensisijainen hoitopalvelujen tarjoaja, joka koordinoi ennaltaehkäisevää hoitoa ja lääkitystä
  • Hätäosasto tai kiireellinen hoito, jossa potilasta koskevat tiedot ovat

Viestintä ja dokumentointi

Potilaiden tulee ylläpitää yhden sivun . Lääketieteellisen passi. jossa luetellaan nykyinen steroidityyppi ja annos, insuliinihoito, glukoosin tavoitealueet ja hätänumerot. Tämä asiakirja olisi päivitettävä jokaisessa tapaamisessa ja jakaa kaikkien palveluntarjoajien. Sähköinen terveyskertomusjärjestelmät voivat mahdollistaa . kaksisuuntainen diagnoosi.

Potilaan vaikutusvalta koulutuksen kautta

Potilaiden on oltava asiantuntijoita omassa hoidossaan.

  • Miten säätää insuliinia ennen suunniteltua steroidin kapenemaa (kirjallinen algoritmi)
  • Steroideja rasitettaessa ja käytettäessä (esim. kaksinkertaistaa tai kolminkertaistaa normaalin annoksen yli 38,5°C:n kuumeen, oksentelun tai ripulin vuoksi)
  • Hypoglykemian hoito korjaamatta kuitenkaan liikaa
  • Miten CGM-trendejä käytetään ennakoimaan glukoosimuutoksia

Strukturoidut koulutusohjelmat, kuten DAISY-ohjelma (Diabetes ja lisämunuaisten riittämättömyys Survival Skills), ovat saatavilla joissakin keskuksissa ja voivat dramaattisesti parantaa tuloksia. Potilaat, jotka osallistuvat näihin ohjelmiin raportoivat vähemmän sairaalahoitoa hypoglykemia tai DKA.

Erityisiä huomioita: Sairaus, liikunta, ja raskaus

Sairaspäivät

Sairaus laukaisee endogeenisen kortisolin kysynnän nousun. Addison.Sitä vastoin glukoosin vaikutus on arvaamaton: stressiannos nostaa glukoosia, mutta taustalla oleva infektio tai tulehdus voi myös lisätä insuliiniresistenssiä, kun taas vähentynyt ruoka voi alentaa glukoosia. Käytännöllinen sairauspäiväsuunnitelma on välttämätön.

[[LLT:0]]Esimerkkisuunnitelma: [[LLT:1]]

  • Kaksinkertainen tavanomainen kokonaisvuorokausiannos glukokortikoidia (jakautuneina annoksina) kuumeen tai sairauden ajaksi ja siirtyä takaisin ylläpitohoitoon 2. 3 päivän ajan oireiden hävittyä.
  • Nosta aluksi insuliiniannosta 30..50% ja säädä sitten neljän tunnin välein glukoosin tarkistuksen (tai CGM-trendien) perusteella.
  • Jos glukoosipitoisuus ylittää 250 mg/dl, suurenna lyhytvaikutteista insuliinia 20% ja ota yhteys endokrinologiin, jos on olemassa keskivahvoja tai suuria ketoaineita.
  • Pysy nesteytettynä sokerittomilla kirkkailla nesteillä, ellei oksentelu estä suun kautta ottamista.

Liikunta

Fyysinen aktiivisuus parantaa insuliiniherkkyyttä, mutta lisää myös kortisolin tarvetta (vaikkakin vähemmän kuin sairaus). Addison-taudin potilaiden ei pitäisi rutiininomaisesti stressiannoksena liikuntaa, ellei sitä pidennetä (> 1 tunti) tai intensiteettiä. Jos he tekevät niin, heillä on hyperglykemiariski extrasteroidista. Sen sijaan insuliinin säätämiset ennen liikuntaa ovat turvallisempia: vähentää ennen exercise-bolusinsuliinin keskivaikean toiminnan, ja nauttia pieni hiilihydraatti välipala, jos glukoosi on alle 150 mg/dl. CGM olisi käytettävä seurata glukoosin trendien aikana ja jälkeen liikunta, koska viivästynyt hypoglykemia voi esiintyä 6.

Raskaus

Molempien sairauksien hoito raskauden aikana edellyttää intensiivistä seurantaa ja toistuvaa annoksen muuttamista. Glukokortikoiditarve kasvaa toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana, usein 50.100%, kun taas insuliinin tarve kasvaa myös istukkahormonin aiheuttaman insuliiniresistenssin vuoksi. Samanaikainen hoito emo-ja sikiölääketieteen, endokrinologian ja diabetes-asiantuntijoiden kanssa on pakollista. Lisämunuaiskuoren kriisin riski synnytyksen aikana on suuri, ja stressi-annosteluprotokollat on dokumentoitava selvästi syntymäsuunnitelmassa. Kirjallisuuden mukaan tulokset voivat olla erinomaisia koordinoidun hoidon avulla, mutta virhemarginaali on pieni.

Käytännön päivittäisen hallinnan vinkkejä

  • Pidä tiukka aikataulu:[ Ota aamun steroidiannos heti heräämisen jälkeen, ja pistä insuliinia aamiaiseksi 15.30 minuuttia myöhemmin, ennakoiden glukoosin nousua. Iltapäivällä hydrokortisoniannokset on otettava lounaan tai välipalan kanssa, jotta hypoglykemiaa ei tule insuliinin toiminnasta.
  • Käytä hakkuusovellus tai paperin tietue:[] Ennätys steroidi annos, insuliinin annokset, karbin saanti, glukoosin lukemat (aikaleimat), ja kaikki oireet. Kuvion tunnistaminen viikkojen aikana paljastaa yksittäisten herkkyys jokaiselle milligramma steroidi.
  • Auta hätäpakkaus:[ Sisältää glukagonin, esitäytetyn 100 mg hydrokortisonia (Solu-Cortef) injektiota varten (jos olet koulutettu), glukoositabletteja ja kopion lääkärin passista.
  • Tarkista suunnitelma joka kolmas kuukausi:[] Vaikka vakaa, steroidiannokset ja insuliinin tarve voivat ajelehtia. Neljännesvuosivierailun endokrinologi tarkistaa CGM lataukset ja säätää algoritmin suositellaan.
  • Harjoittele älykästä insuliinikynää tai insuliinipumppua:[] Nämä laitteet voivat tallentaa annokset ja auttaa laskelmissa, vähentää virheitä annoksen muuttamisen aikana. Pumput mahdollistavat tilapäiset perusnopeuden muutokset, jotka ovat ihanteellisia steroidien aiheuttaman glukoosin vaihtelun käsittelyyn.

Päätelmä

Insuliinista riippuvaisen diabeteksen hoito Addison-s-taudin rinnalla edellyttää syvää ymmärrystä kortisolin ja insuliinin välisestä vastasääntelyn välisestä vuorovaikutuksesta. Glukokortikoidikorvaushoito nostaa veren glukoosipitoisuutta, vaatii suurempia insuliiniannoksia, kun taas steroidien vähentäminen tai sairauteen liittyvät vähennykset voivat aiheuttaa vakavaa hypoglykemiaa. Turvallisen hoidon avain on ennakoinnissa: ennakoivat insuliinin säädöt ennen steroidien muutoksia, jatkuva glukoosin seuranta trendien sieppaamiseksi ja vahvat hätäprotokollat sekä hyper- että hypoglykemiakriiseille. Koordinoidun ryhmän, potilaan koulutuksen ja oikeiden työkalujen avulla nämä kaksi endokriinista häiriötä omaavat henkilöt voivat saavuttaa vakaan glukoosin valvonnan ja korkean elämänlaadun, ilman hengenvaarallisten äärimmäisten kriisien pelkoa.