Kilpirauhasen liikatoiminnan ja sen aineenvaihduntavaikutusten ymmärtäminen

Hypertyreoosi on sairaus, jolle on ominaista liiallinen kilpirauhashormonien tuotanto.trijodityroniini (T3) ja tyroksiini (T4). Tämä hormoniylimäärä kiihdyttää elimistön’ aineenvaihduntaa, joka johtaa systeemisten vaikutusten kaskadioon. Kliinisesti merkittävimpiä ovat hiilihydraattiaineenvaihduntaan syvä muutos. Kilpihormonit vaikuttavat suoraan glukoosin homeostaasiin lisäämällä glukoneogeneesiä ja glykogeeniolyysiä maksassa, lisäämällä suoliston glukoosin imeytymistä ja edistämällä insuliiniresistenssiä perifeerisissä kudoksissa, kuten luustossa ja rasvakudoksessa. Ne myös nopeuttavat insuliinin puhdistumaa maksassa ja munuaisissa, mikä vähentää verenkierrossa olevan insuliinin puoliintumisaikaa.

Kilpirauhasen ensilinjan lääkkeet: Thionamidit

Methimatsoli ja propyylitiourasiili

Tionamidit ovat kilpirauhashormonihoidon kulmakivi. Methimatsoli (MMI) ja propyylitiourasiili (PTU) molemmat estävät kilpirauhasen peroksidaasin toimintaa, joka on tyrosiinijäämien jodin kannalta välttämätön entsyymi tyroglobuliinissa, mikä estää uusien kilpirauhashormonien synteesin. MMI on suosittu useimmilla raskaana olevilla aikuisilla, koska se voi aiheuttaa muutoksia kilpirauhasen toiminnassa ja siten vaikuttaa verensokeritasapainoon. Lisäksi molemmilla lääkeaineilla on merkittäviä metabolisia vaikutuksia, kun kilpirauhashormonin pitoisuutta vähennetään, tionamidit voivat kääntää kilpirauhasen liikatoimintaa indusoivan insuliiniresistenssin puoliintumisaikaa (1..... 2 tunnin välein), ja ne saattavat vaatia tiheämpää annostelua (joka toinen 6. 6. 5. 5, 8 tunnin välein), mikä voi johtaa kilpirauhasen tilan vaihteluun ja siten heikentää veren glukoosin vakautta.

Vaikutus diabetekseen Lääkkeen mukauttaminen

Insuliinihoitoa saavien potilaiden osalta voidaan kliinisen kokemuksen mukaan tarvita 20.30 prosentin vähennystä kokonaisvuorokausiannokseen, kun kilpirauhasen toiminta on saavutettu. Samoin sulfonyyliureat ja meglitinidit voivat vaatia annoksen pienentämistä hypoglykemian ehkäisemiseksi. Metformiini ja SGLT2- estäjät aiheuttavat yleensä pienemmän riskin, mutta vaativat silti tarkkaa seurantaa; SGLT2-estäjillä on kuitenkin teoreettinen euglykeemisen diabeettisen ketoasidoosin riski hiilihydraattien saantia tai sairautta vähentävien annosten yhteydessä. Annoksen muuttamista on ohjattava veren glukoosipitoisuuden (SMBG) säännöllisen itseseurannan tai jatkuvan glukoosipitoisuuden seurannan (CGM) perusteella erityisesti ensimmäisten 4.

Beta- blockers: Oireenhallinta varoen

Nämä beetasalpaajat, erityisesti epäselektiiviset aineet kuten propranololi, käytetään yhdessä kilpirauhasen liikatoiminnan apuna lievittämään adrenergisiä oireita kuten takykardiaa, sydämentykytystä, vapinaa ja ahdistusta. Ne eivät vähennä kilpirauhashormonin tuotantoa, mutta ne ovat vastavaikuttaneet katekoliamiinien vaikutuksiin, jotka ovat voimistuneet kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä. Propranololi estää myös osittain T4:n perifeeristä muuntamista T3:ksi 5:n ja#8242:n kautta; deidinaasin käyttöä, mikä aiheuttaa vähäistä lisähyötyä ja vaikeuttaa seerumin T3:n vähentämistä 20:n määrän vähentämistä päivien kuluessa. Beetasalpaajat voivat kuitenkin merkittävästi vaikeuttaa diabeteksen hallintaa.

Jodiliuokset ja radioaktiivinen jodihoito

Epäorgaaninen jodi (Lugol.s. ratkaisu, SSKI)

Jodiliuosta (esim. Lugol. jodia, kaliumjodidia [SSKI]) käytetään lyhyellä aikavälillä kilpirauhasen liikakasvussa, jotta Wolff-Chaikoff-vaikutus estää nopeasti kilpirauhasen hormonin vapautumisen. Ne määrätään usein ennen leikkausta kilpirauhasen verisuonien tai kilpirauhasmyrskyn vähentämiseksi. Jodihoidon metaboliset vaikutukset liittyvät kilpirauhashormonin määrän nopeaan laskuun, mikä voi johtaa insuliiniherkkyyden ja glukoosinsietokyvyn nopeaan paranemiseen. Tämä akuutti muutos voi aiheuttaa veren glukoosipitoisuuden äkillisen alenemisen etenkin diabetespotilailla. Tionamidien tavoin huolellinen seuranta ja glukoosia alentavien lääkkeiden ennakoivat annosmuutokset ovat välttämättömiä. Jodihoito on tyypillisesti rajoitettu 1.

Radioaktiivinen jodi (RAI)

Radioaktiivinen jodi 131 (RAI) on lopullinen hoito kilpirauhasen liikakasvulle monilla potilailla. Sitä annetaan suun kautta ja valikoivasti tuhoaa yliaktiivisia kilpirauhasen follikkelsoluja beetahiukkaspäästöjen kautta. Vaikutus alkaa vähitellen, kilpirauhasen toiminta normalisoituu yli 8. . Tämän ajanjakson aikana potilaalla saattaa esiintyä ohimenevää kilpirauhasen liikatoiminnan pahenemista ensimmäisten 1 1042 viikon aikana, koska munarakkuloista vapautuu esimuodostunut hormoni, minkä jälkeen verenglukoositasapaino heikkenee vähitellen ja verensokeritasapaino muuttuu arvaamattomasti. Tämän vaihtelun seurauksena insuliiniresistenssi heikkenee nopeasti ja hypoglykemiariski paranee nopeasti. RAI:n jälkeen suurimmalle osalle potilaista kehittyy pysyvä hypotyreoosi yleensä 6.

Kirurginen kilpirauhasen poisto

Kun hoito aloitetaan, hoito aloitetaan tavallisesti hoidon alussa. Jos potilas siirtyy kilpirauhasen liikahoidosta kilpirauhasen vajaatoimintatilaan, minkä jälkeen se korvataan levotyroksiinilla. Kuitenkin leikkauksen jälkeen suositellaan 30-50 prosentin annoksen pienentämistä leikkauspäivänä, erityisesti ensimmäisten 48...72 tunnin aikana, jolloin insuliinintarve saattaa vähentyä merkittävästi kilpirauhashormonin äkillisen käytön vuoksi. Lisäksi kirurginen stressivaste (elevaatio kortisoli ja katekoliamiini) voi aiheuttaa ohimenevää hyperglykemiaa ja vaikeuttaa kuvaa.

Veren glukoosipitoisuuden säätelyyn kohdistuvia vaikutuksia koskevat erityiset huomiot

Vaikutus sääntelyvallan vastaisiin hormoneihin

Kilpirauhashormonin liiallinen herkkyys muuttaa eritystä ja herkkyyttä vastasääntelyhormonien. Hypertyreoosi lisää kasvuhormonin eritystä ja kortisolin puhdistumaa, mikä johtaa metabolisen stressin nettotilaan. Nämä muutokset voivat heikentää normaalia vastasääntelyn vastetta hypoglykemialle. Kun kilpirauhasen toiminta palautuu, vastasääntelyakseli normalisoituu, mikä voi paradoksaalisesti parantaa hypoglykemian palautumista, mutta myös peittää taustalla olevat viat glukoosin homeostaasissa. Tyypin 1 diabeteksessa, jolla ei ole endogeenista insuliinin eritystä, normaalin kilpirauhasen toiminnan palautuminen voi vähentää vaikean hypoglykemian riskiä, mutta huolellinen säätö on tarpeen. Tyypin 2 diabeteksessa vaikutus vaihtelee enemmän beetasolujen toiminnan jäännösarvon mukaan.

Vaikutus insuliinin farmakokinetiikkaan

Kilpirauhasen liikatoiminta voi nopeuttaa insuliinin puhdistumaa verenkierrosta lisääntyneen munuais - ja maksaverenkiertojärjestelmän ja insuliinireseptorien dynamiikan vuoksi. Insuliinin metabolinen puhdistuma voi nousta 30..50% kilpirauhasen liikakasvun yhteydessä. Tämä tarkoittaa sitä, että kun potilas on liikatoiminta, he saattavat tarvita suurempia insuliiniannoksia saman vaikutuksen saavuttamiseksi. Toisaalta, kun he tulevat kilpirauhasen, insuliinin puhdistuma hidastuu ja insuliinin vaikutus pitenee. Tämä voi johtaa odottamattomaan hypoglykemiaan, jos annosta ei vähennetä ajoissa. Samoin sulfonyyliureat ja muut insuliinin erilaisuudet voivat muuttua maksan metabolian ja munuaispuhdistuman muutosten vuoksi, mikä johtaa vaihtelevaan tehoon. Esimerkiksi glipitsidi (ensisijaisesti maksassa metaboliassa) voi vaikuttaa eri tavalla kuin glipitsidi (m.

Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen väliset erot

Tyypin 1 diabeteksessa hypertyreoosin hoito on erityisen haastavaa, koska näillä potilailla ei ole endogeenista insuliinireserviä ja he luottavat täysin eksogeeniseen insuliiniin. Hypoglykemian riski hoidon aikana on suurempi, ja annoksen muuttaminen on tehtävä ennakoivasti.Rakennetun insuliiniannoksen säätöprotokolla. Esimerkiksi perusinsuliinin vähentäminen 20%:lla, kun vapaa T4 normalisoituu, voi vähentää hypoglykemiariskiä. Tyypin 2 diabeteksessa insuliiniresistenssin ja beetasolujen toiminnan vaihtelun asteet voivat lieventää joitakin vaikutuksia, mutta tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on edelleen oltava tarkkaa seurantaa. Metformiini, SGLT2-estäjät, GLP-1-agonistit ja DPP-4-estäjät ovat yleensä turvallisempia siirtymäjakson aikana, koska heillä on pienempi sisäinen hypoglykemiariski.

Seurantaparametrit

  • ]Korkeusaste ( SMBG) tai CGM[] ensimmäisen 8.12 viikon aikana kilpirauhasen liikatoiminnan hoidosta. Insuliinia käyttäville potilaille suositellaan vähintään 4.06 kertaa päivässä, mukaan lukien ateriaa edeltävät ja nukkumaanmenoaikalukemat. CGM:tä koskevat reaaliaikaiset hälytykset ovat ihanteellisia nopeiden muutosten havaitsemiseksi.
  • Hemoglobiini A1c voi olla harhaanjohtavan korkea aktiivisen hypertyreoosin aikana, koska punasolujen vaihtuvuus on lisääntynyt ja punasolujen elinikä lyheni ~20 päivää; sitä on tulkittava varoen. Fruktosamiini tai jatkuva glukoosimetrit (aika-in-range, keskimääräinen glukoosi) ovat luotettavampia tässä ympäristössä. Epäyhtenäisyys A1c ja SMBG ovat vihje taustalla kilpirauhasen toimintahäiriö.
  • Kilpirauhasen toimintakokeet[ (TSH, vapaa T4, vapaa T3) 4.06 viikon välein, kunnes vakaa eutyreoosi saavutetaan, sitten 3- 6 kuukauden välein. Neljän ensimmäisen viikon aikana viikoittain tehtävät testit voivat olla tarpeen tionamidia tai RAI:a sairastaville potilaille.
  • Renaalin ja maksan toiminnan seuranta, erityisesti tionamidien (hepatiitti) ja lääkkeiden muutosten yhteydessä. Beetasalpaajat saattavat vaatia annoksen muuttamista munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Patient koulutus[ tunnistaa hypoglykemia oireita, varsinkin jos käytetään beetasalpaajia. Tarjoa kirjalliset toimintasuunnitelmat, mukaan lukien milloin tarkistaa glukoosia, milloin hoitaa, ja milloin soittaa kliinikko. Harkitse 24/7 auttava puhelin tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille.
  • Painoseuranta[ . Kun kilpirauhasen liikatoiminta korjaantuu, potilaat usein lihovat (5...10 kg keskimäärin), mikä voi lisätä insuliinin tarvetta pitkällä aikavälillä. Ennakoiva ravitsemusneuvonta voi auttaa lieventämään tätä.

Käytännön johtaminen algoritmi

Hoito aloitetaan asteittain, ja hoito aloitetaan joka viikko.
2. Kun kilpirauhasen toiminta on normaali (yleensä 4. 5-8 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen), suurin osa potilaista tarvitsee 25-50% vähemmän kuin kokonaishoitoannos [lisäkilpirauhasen liikakasvua (vapaa T4 > 25 pmol/L).
] 3. Kilpirauhasen seuranta-aika on viikon välein hoidon aloittamisen jälkeen.

Ulkoiset resurssit

Lisälukeakseen hypertyreoosin hallinnasta diabetespotilailla Amerikkalainen kilpirauhasyhdistys[ antaa potilaskeskeiset ohjeet. [Amerikkalainen diabetesyhdistys[ tarjoaa kattavia suosituksia diabeteshoidon säätämiseksi samanaikaisesti sairaalloisten sairauksien aikana, mukaan lukien hoito-osa, joka koskee samanaikaisia sairauksia. Lisäksi Kansallinen bioteknologian keskus [ isännnöi yksityiskohtaista katsausta kilpirauhasen toimintahäiriön ja glukoosin aineenvaihduntaan liittyvästä vuorovaikutuksesta. Endocrine Society[[ julkaisee myös hypertyreoosin hallintaa koskevat kliiniset ohjeet, jotka sisältävät diabeteksen näkökohdat.

Päätelmä

Tehokas hoito liikatoiminta vaatii ymmärrystä siitä, miten kunkin hoitomuoto vaikuttaa veren glukoosin hallintaan. Thionamidit, beetasalpaajat, jodivalmisteet, radioaktiivinen jodi, ja leikkaus ovat erillisiä metabolisia vaikutuksia, jotka edellyttävät huolellista seurantaa ja ennakoivaa säätöä diabeteslääkkeet. Siirtyminen kilpirauhasen tilaan on aika lisääntynyt glykeemisen vaihtelun, ja ei ennakoida näitä muutoksia voi johtaa vaaralliseen hypoglykemiaan tai hyperglykemiaa. Monitieteinen lähestymistapa.Täysin yhteistyössä endokrinologien, ensisijainen hoitopalvelujen tarjoajien ja diabetes kasvattajien kanssa . Tulevassa tutkimuksessa olisi keskityttävä kehittämään insuliinin annoksen säätöalgoritmit spesifinen kilpirauhasen tilan muutoksia, ja rooliin uusia diabetes lääkkeitä (SGLT2 estäjiä, GLP-1 agonistit) vakauttaa glukoosin, kunnes usein glukoosin ja lääkitys säätöjä, lääkärit voivat vähentää riskejä ja parantaa tuloksia tämän monimutkaisen potilaspopulaation.