Hiljainen varoitus Kirjaudu diabeettiseen silmään

Mikroaneurysmat ovat varhaisin kliinisesti havaittavissa muutos verkkokalvon kanssa diabetesta. Nämä pienet, saccular outpuchengs verkkokalvon kapillaareja muodossa, kun astian seinämä heikkenee alle kroonisen stressin hyperglykemia. Vaikka ne mittaavat vain 20..200 mikronia halkaisijaltaan, niiden läsnäolo on syvällinen ennustava merkitys. Tunnistaminen mikroaneurysmojen avulla kliinikot diagnosoida ei-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (NPDR) vaiheessa, jossa toimenpiteet voivat vielä estää näön menetyksen. Silmä- ja endokrinologien sekä, mikroaneurysmoja toimivat ratkaisevana barometrin systeemisen mikrovaskulaarinen terveys ja opas terapeuttinen päätöksenteko.

Diabeettinen retinopatia on edelleen suurin syy ehkäistä sokeus työikäisten aikuisten keskuudessa maailmanlaajuisesti. Retinopatian esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 35% tyypin 2 diabetespotilailla, ja merkittävä osa taudin varhaisesta NPDR-arvosta on diagnosoitu. Tyypin 1 diabeteksessa esiintyvyys on yli 90% 20 vuoden jälkeen. Mikroaneurysmat eivät ole ainoastaan ensimmäinen näkyvä merkki retinopatiasta vaan myös dynaaminen merkki, joka voi vaihdella metabolisen kontrollin kanssa.

Patofysiologia: Miten mikroaneurysmat muoto

Verkkokalvon mikrovaskulaatissa on ainutlaatuinen vaurioita pitkittynyt hyperglykemia. Kapillaari seinämä koostuu endoteelisoluja ja ympäröivä perikytes, jotka tarjoavat rakenteellista tukea ja säännellä verenkiertoa. Diabetes, useat toisiinsa liittyvät mekanismit salaliitto heikentää tätä estettä. Ymmärtäminen nämä reitit on avain kehittää kohdennettuja hoitoja.

Pericyte tappio ja endoteelihäiriö

Hyperglykemia laukaisee sorbitolin kertymisen aldose reduktaasireitin kautta, mikä johtaa osmoottiseen stressiin ja lopulta perikyte apoptoosin. Pericyytit ovat verkkokalvon kapillaareista . Niiden menetys heikentää sorbitolin seinämää, mikä luo heikkoja pisteitä. Samaan aikaan kehittyneet glykaation lopputuotteet (AGES) muodostavat kellarissa olevia kalvoproteiineja, jotka edistävät ristisiteitä ja elastisuuden menetystä. Solunsisäisen glukoosin kertyminen aktivoi myös proteiinikinaasi C:n (PKC), joka lisää verisuonten läpäisevyyttä ja kapillaarikalvon paksuuntumista. Endoteelisoluista tulee toimintahäiriöitä, ja niiden tiivisten liitosten ja läpäisevyyden lisääntymistä.

Hemodynaamiset ja tulehtuvat tekijät

Krooninen hyperglykemia myös muuttaa verkkokalvon verenkiertoa. Heikentynyt autoregulointi aiheuttaa kapillaarista verenpainetta ja leikkausrasitusta, edelleen jännittää jo haavoittuvat asti seinät. Lisäksi, alhainen-asteinen tulehdus ja leukostaasi (adhesio leukosyyttien endoteeli) vapauttaa proteolyyttisiä entsyymejä kuten matriisi metalloproteinaaseja (MMP), jotka heikentävät solunulkoista matriisia. Nämä prosessit voivat nopeuttaa mikroaneurysmin muodostumista ja aiheuttaa niiden suurentumista tai repeämistä. Verenkierron endoteelikasvutekijä (VEGF) vastauksena hypoksiaan ja tulehdusta lisää verisuonien läpäisevyyttä, mikä osaltaan mikroaneurysmien ja myöhemmin makulaödeeman kehittymiseen.

Microaneurysms ovat yleisimmin löytyy takatanko, erityisesti ajallinen fovea, jossa kapillaariverkko on tihein. Niiden morfologia vaihtelee: jotkut näyttävät sakeaarinen dilations, toiset fusifage tai jopa ... ... ...... verenvuotoja, jotka voivat olla kliinisesti erotettavissa todellisista mikroaneurysmistä fontoskopiassa. Histologiassa mikroaneurysmit voidaan luokitella neljään tyyppiin perustuen kellarissa kalvon muutoksiin ja solukoostumukseen: tyyppi 1 (tumpiseinä, endoteelivuorattu), tyyppi 2 (pakattu seinä perikyyti), tyyppi 3 (rappeuma, solu) ja tyyppi 4 (trombosoitu).

Kliininen merkitys non-proliferatiivisessa retinopatiassa

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia luokitellaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan vaiheeseen, joka perustuu mikroaneurysmien, verenvuotojen, puuvilla-villaläiskien, laskimohelmien ja intraretinaalisten mikrovaskulaaristen poikkeavuuksien (IRMA) määrään ja jakautumiseen. Mikroaneurysmit ovat NPDR:n yleisin yksittäinen leesio ja niitä tarvitaan minkä tahansa NPDR-vaiheen diagnosointiin. Varhaishoidon diabeettinen retinopatiatutkimus (ETDRS) ja kansainvälinen kliininen renitopatiaseeriteettiaste, perustuu voimakkaasti mikroaneurysman taakkaan.

Arvostelu- ja progressioriski

ETDRS vahvisti yksityiskohtaisen vakavuusasteikon, joka korreloi mikroaneurysmien määrän proliferatiivisen retinopatian etenemisen riskiin.

  • Mild NPDR: Vähintään yksi mikroaneurysma, mutta pienempi kuin kohtalainen taso. Progression riski PDR neljän vuoden aikana on noin 5%.
  • Moderaatti NPDR: Lukuisat mikroaneurysmat ja piste-blotti verenvuodot 1...3 kvadrantissa. Etenemisriski nousee 12... 27%:iin.
  • Severe NPDR: > 20 intraretinaaliverenvuotoa kussakin 4 kvartaalissa, laskimohelmet ≥ 2 kvadrantissa tai IRMA ≥ 1 kvadrantin IRMA:ssa. Etenemisriski voi olla yli 50% vuoden kuluessa.

Näin ollen pelkkä läsnäolo mikroaneurysmojen signaalit tarve tehostettua valvontaa. Jopa yksi uusi mikroaneurysma havaittu seuranta kuvantaminen voi osoittaa paheneva tauti. Wisconsin epidemiologic Study of Diabeettinen retinopatia (WESDR) vahvisti, että jokainen kasvu mikroaneurysma laskea lähtötilanteen fundus valokuvia itsenäisesti ennustettu etenemistä PDR ja kliinisesti merkittävä makulan turvotus.

Suhde näkökyvyn menetykseen

NPDR: ssä, keskinäkö on yleensä säästynyt, kunnes diabeettinen makulan turvotus (DME) kehittyy. Microaneurysms in the foveal avascular zone tai ne, jotka vuotavat nestettä ja lipoproteiinit voivat aiheuttaa eksudaatteja ja turvotusta, suoraan heikentää näöntarkkuutta. Siksi, mikroaneurysmat eivät ole vain merkkiaineita kokonaissairaus, vaan myös terapeuttisia tavoitteita, kun ne aiheuttavat makulan paksuuntuminen. Tutkimukset OCT angiografia ovat osoittaneet, että mikroaneurysms syvän kapillaari Plexus ovat useammin yhteydessä DME kuin ne pinnallinen Plexus, korostaen, että on tärkeää syvyys-resolved kuvantaminen riskien stratifikaatio.

Diagnostiset lähestymistavat

Mikroaneurysmien havaitseminen vaatii erikoislaitteita, jotka ylittävät normaalin silmänkuvan, vaikka epäsuora silmänkuva tunnistaa suurempia vaurioita. Nykyaikainen kuvantamisteknologia on mullistanut arvioinnin, jolloin aikaisempi havaitseminen ja tarkempi määritys.

Fundus Photography ja Fluorecein Angiografia

Seitsemän-kentän stereoväri fundus valokuvaus, käytetään kliinisissä tutkimuksissa, mahdollistaa standardoidun luokittelun. Fluoressein angiografia (FA) on edelleen kulta standardi visualisoimaan mikroaneurysmoja, jotka näyttävät hyperfluoresoiva pisteitä varhaisessa vaiheessa (tyypillisesti 10..20 sekuntia injektion jälkeen). FA voi paljastaa paljon enemmän mikroaneurysmoja kuin väri fundus kuvia ja auttaa erottamaan ne piste hemorrhagnings (jotka eivät fluorese). Se myös osoittaa vuotoja, joka tarjoaa toiminnallisia tietoja veren verkkokalvon esteen hajoaminen. Kuitenkin FA on rajoituksia: se on invasiivinen, kantaa pieni riski haittavaikutuksia fluoreseiini, ja voi menettää mikroaneurysms syvän kapillaarinen plexpus johtuu väriaineen yhdistyksestä ja diffuusio.

Optinen johdonmukaisuus Tomografia Angiografia

OCT angiografia (OCTA) on uudempi, ei-invasiivinen tekniikka, joka käyttää liike kontrastia visualisoimaan verkkokalvon mikrovaskutyyri. OCTA voi tunnistaa mikroaneurysmoja korkeassa avaruudessa ja on etuna on nopea ja väritön. Tutkimukset osoittavat OCTA havaitsee enemmän mikroaneurysmoja syvän kapillaarinen plexus kuin FA. Kuitenkin, se voi missata joitakin, jotka ovat hitaasti virtaavia tai trombosoitu. Yhdistämällä OCTA rakenteellinen OCT tarjoaa sekä anatominen ja vaskulaarinen tietoa yhdellä käynti. Viimeaikaiset edistysaskeleet laajalla OCTA nyt mahdollistaa kuvantaminen ääreisverkko, joka voi vangita mikroaneurysms jäänyt perinteisiä makular-kerattuja skannauksia.

Ultra-Widefield kuvantaminen

Ultra-widefield (UWF) fundus kameroita kaapata jopa 200 astetta verkkokalvon yhdellä kuvalla. UWF valokuvaus voi havaita perifeerisen mikroaneurysmoja ja leesioita, jotka eivät näy standardin seitsemän-kenttäinen kuva. Diabeettinen retinopatia Kliininen tutkimusverkosto on osoittanut, että UWF kuvantaminen tunnistaa ylimääräisiä retinopatia ominaisuuksia, erityisesti kaukana reunalla, joka voi muuttaa vakavuusluokitusta joillekin potilaille. Tämä on erityisen tärkeää, koska perifeerinen leesiot ovat liittyneet suurempi riski taudin etenemiseen.

Kliininen tutkimus

Edistyneestä kuvantamisesta huolimatta huolellinen laajentunut rahastotutkimus on edelleen elintärkeää. Klinikan pitäisi järjestelmällisesti tarkastaa takanapa, etsii punaisia pisteitä terävillä marginaaleja. Käyttämällä viiltolamppua, jossa on 78D tai 90D linssi, mikroaneurysmat voidaan erottaa verenvuotoja niiden pienempi koko ja kirkkaampi punainen väri. Kuitenkin monet mikroaneurysmat ovat jääneet pois tentti yksin, aliarvostaa merkitystä kuvantaminen. Potilailla, joilla on median sameudet (esim., kaihi), mikroaneurysman havaitseminen voi olla erityisen haastavaa, ja OCTA usein yliample clinical tentti näissä tapauksissa.

Hallinnointistrategiat

NPDR:n hoito keskittyy systeemisten riskitekijöiden vähentämiseen ja tarvittaessa suoraan verkkokalvohoitoon. Tavoitteena on estää taudin etenemistä proliferatiiviseksi sairaudeksi ja hoitaa DME:tä, jos sitä esiintyy.

Järjestelmällinen valvonta

Diabetes Control ja komplikaatiot -tutkimus (DCCT) osoitti, että tyypin 1 diabeteksessa intensiivihoito pienensi retinopatian kehittymisen riskiä 76% ja hidasti olemassa olevan retinopatian etenemistä 54%. Tyypin 2 diabeteksessa Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivinen diabetestutkimus (UKPDS) osoitti, että HbA1c-arvon pieneneminen 1% pienensi mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskiä 37%. Verenpaine ja lipidien hoito ovat yhtä tärkeitä; Ansiosilmätutkimuksessa todettiin, että intensiivinen verenpaineen hallinta ja fenofibraattihoito vähensivät laserhoidon tarvetta retinopatiapotilailla. Lisäksi kenttätutkimuksessa vahvistettiin, että fenofibraatti hidastaa retinopatian etenemistä rasva-arvojen alentamisesta riippumatta, mahdollisesti tulehdusta estämällä. Elintapojen muutokset, kuten säännöllinen liikunta, tupakointi ja ruokavalion ohjaus, tulisi korostaa voimakkaasti.

Paikalliset toimet

NPDR:n osalta ilman DME:tä laserhoidon rooli on rajallinen. Vaikeaa NPDR:ää sairastavilla silmillä on kuitenkin voitu hyötyä panretinaalin fotokoagulaatiosta (PRP) PDR:ään etenemisen riskin pienentämiseksi, erityisesti potilailla, joilla on huono hoito tai suuri riski. Viime aikoina VEGF:n estäviä injektioita (esim. ranibitsumabia, afliberseptia) on tutkittu vaikeiden NPDR:n varalta. PANORAMA-tutkimus osoitti, että aflibersepti vähensi riskiä kehittää PDR:ää tai keskustaan soluttautuvaa DME:tä verrattuna shamaaniruiskeisiin. NPDR:n ja DME:n osalta anti-VEGF-hoidon käyttö on vähentynyt. Intravitreagmentaaliset kortikosteroidit on varattu ensilinjalle, joka kohdistuu vuotoa aiheuttaviin mikroaneurysmiin. Focal laseria voidaan myös käyttää suoraan DME:n käyttöön, vaikka anti-VEGR:n käyttöön.

Kehittyvä terapeuttinen hoito

Jatkuva tutkimus tutkii ajankohtaisia aineita, neurosuojaavat lääkkeet, ja pitkälle kehitetty laser tekniikoita. Esimerkiksi, alikynnyksen mikropulssi laser voi kohdistaa mikroaneurysmiä aiheuttamatta verkkokalvon palovammoja, vähentää tulehdusta ja vuotoa. Tämä tekniikka on saamassa veto turvallisempi vaihtoehto tavanomaisen polttolaser. Uusi anti-VEGF-agentit pidempään kestävä (esim., farisimabi, suuriannoksinen aflibersepti) voi vähentää hoitotaakkaa. Lääkkeet kohdistavat tiettyjä reittejä, jotka liittyvät mikroaneurysmin muodostumista, kuten PKC-estäjät ja aldose reduktaasin estäjät, ovat osoittaneet vähäistä menestystä kliinisissä tutkimuksissa, mutta pysyvät aloilla, jotka ovat kiinnostavia. Tulevaisuudessa voi olla farmakokogien lähestymistapoja räätälöidä yksilöt.

Ennuste ja seuranta

Ilman toimenpiteitä, NPDR voi edetä kuukausien tai vuosien kuluessa. Ulkonäkö useita uusia mikroaneurysmoja sarjakuvantaminen on vahva ennustaja etenemistä. Potilaat lievä NPDR voi pysyä vakaana vuosia, jos metabolinen kontrolli on erinomainen, kun taas ne, joilla on vaikea NPDR usein etenee vuoden kuluessa. Diabeettinen Retinopatia tutkimus (DRS) todettiin, että silmät vaikea NPDR tai PDR on 50% riski vaikea näön menetys 5 vuoden kuluessa, jos hoitamaton. Kuitenkin nykyaikainen hoito on vähentänyt tätä riskiä merkittävästi. Meta-analyysi viimeaikaiset tutkimukset todettiin, että varhaisen anti-VEGF hoito vaikean NPDR vähentää 2-vuotisen ilmaantuvuuden noin 50%.

Päätelmä

Mikroaneurysmat ovat paljon enemmän kuin satunnaisia löydöksiä verkkokalvon tentti. Ne ovat vartiointi tapahtumia patophysisologia diabeettinen retinopatia, merkintä siirtyminen terveestä mikroverenkiertoon yksi piiritetty. Niiden havaitseminen mahdollistaa varhaisen diagnoosin NPDR, ohjaa vaihe ja hoito päätöksiä, ja tarjoaa mittarin onnistumiseen systeemisten interventioiden. Diabeetikoille, ymmärtäminen, että nämä pienet pisteet kuljettaa iso viesti voi motivoida kiinni silmätutkimukset ja metabolinen ohjaus. Kuvantamistekniikoiden tulossa helpommin, kyky seurata mikroaneurysmoja ei-invasiivisesti vain terävöittää lähestymistapamme estää diabeettinen näön menetys. Kehittyvä näyttö viittaa siihen, että syvä oppimisen algoritmit voivat automaattisesti laskea ja riski-stratifymifymify mikroaneurysms OCTA kuvia, mahdollisesti mahdollistaa enemmän personoitu seuranta-up tulevaisuudessa.

Klinikoita kannustetaan viittaamaan ]Amerikkalainen Optometrinen Association ohje seulontasuosituksia ja tarkistaa uusimmat todisteet Amerikkalainen Academy of Oftalmology[. Potilaille, resurssit, kuten []National Eye Institute[] antaa selkeitä selityksiä ja itsehoidon vinkkejä. Lopulta nöyrä mikroaneurysmi on edelleen voimakas liittolainen taistelussa diabeettista sokeutta.