Table of Contents
Kilpirauhasen ja nivelten yhteys: mekanismit ja polut
Kilpirauhashormonit vaikuttavat voimakkaasti kaikkiin rasva-aineenvaihduntaan, synteesistä puhdistumaan. Kilpirauhasen liikatuotannossa trijodityroniini (T3) ja tyroksiini (T4) kiihdyttää aineenvaihduntaa koko kehossa, ja sillä on erityisen merkittäviä vaikutuksia maksaan ja rasvakudokseen. Nämä muutokset aiheuttavat dynaamisen muutoksen verenkierrossa lipidien, joka eroaa huomattavasti hypotyreoosin kuviosta. Diabeetikoille tämä muutos tulee vähemmän ennustettavaa ja usein vaarallisempaa, koska taustalla insuliiniresistenssi ja krooninen hyperglykemia muuttavat tapaa soluja reagoimaan kilpirauhasen signaalin.
Maksan rasva-ainesynteesi ja kolesterolipuhdistuma
Maksa on ensisijainen paikka, jossa kilpirauhashormonit orkesteri lipidiaineenvaihdunta. T3 sitoutuu kilpirauhashormonireseptoreihin (TRα ja TRβ) maksasoluissa, mikä suoraan parantaa LDL-reseptorigeenin ilmentymistä. Tämä lisää LDL-reseptorien määrää solussa, mikä lisää LDL-kolesterolin poistumista verestä. Kilpirauhasen liikakasvupotilailla, joilla ei ole diabetesta, tämä johtaa tyypillisesti 20-30%:n laskuun kokonais- ja LDL-kolesterolitasoissa. Samalla T3 stimuloi kolesteroli 7α-hydroksilaasin (CYP7A1) toimintaa, nopeutta rajoittavaa entsyymiä kolesterolin muuntamisessa sappihapoiksi ja edistää kolesterolin erittymistä.
Kuitenkin, T3 myös lisää ilme HMG-CoA reduktaasin, tavoite statiinien, joka hallitsee kolesterolisynteesin nopeus maksassa. Tämä luo paradoksaalisen tilanteen: lisääntynyt kolesterolin tuotanto ja lisääntynyt puhdistuma. Terveillä eutyreoosin, nämä vastavoimat ovat tasapainossa. Kilpirauhasen liikakasvussa, puhdistuma yleensä ylittää synteesin, mikä johtaa alhaisempiin LDL-tasoja. Mutta diabetes häiritsee tätä tasapainoa. Krooninen hyperglykemia ja pitkälle glykemia päättyy tuotteiden kertyminen LDL reseptorien toimintaa hepatosyytit, tylsistyminen puhdistuma vaste. Jotkut tutkimukset ovat jopa johtaneet kohoamaan LDL-tasoja, jos VLDL muuntaminen LDL-arvon laskee vähemmän dramaattisesti verrattuna ei-diabideettiset vasta. Tyypin 2 diabetes, jossa insuliiniresistenssiä maksan VLDL ylituotanto, yhdistelmä voi jopa johtaa kohoaaaaaa LDL-arvon.
Vaikutukset lipoproteiinin alafraktioihin ja hiukkaskokoon
Rasvapaneelit mittaavat kokonaiskolesterolia, LDL:ää, HDL:ää ja triglyseridiä, mutta ne eivät havaitse lipoproteiinin alafraktioiden muutoksia, joilla on merkittävä vaikutus sydän- ja verisuoniriskiin. Kilpirauhasen liikakasvu siirtää LDL-hiukkasten jakautumista kohti suurempia, kelluvia lajeja, joita pidetään yleensä vähemmän aherogeenisinä. Kuitenkin diabeteksen kohdalla vastakkainen lipoproteiinin fenotyyppi on vallitseva: pienet, tiheät LDL-hiukkaset, jotka ovat alttiimpia hapettumaan ja glykolyysiin. Kun kilpirauhasen liikakasvu on päälle asetettu, nettovaikutus LDL-hiukkaskoon riippuu siitä, missä määrin glyseeminen kontrolli on. Potilaat, joilla on hyvin hallinnassa oleva diabetes, voivat havaita jonkin verran paranemista LDL-fenotyypissä, kun taas ne, joilla on huono kontrolli, voivat kokea pysyvyyttä tai jopa pahenemista pienissä tiheytymä johtuu lisääntyneestä apoliproteiini B (apoB).
Samoin liikatoiminta taipumus nostaa HDL-kolesteroli lisäämällä käänteistä kolesterolin kuljetus, mutta diabeteksen, HDL-hiukkaset tulevat toimintahäiriötal.Ne ovat vähemmän tehokkaita edistää kolesterolin ulosvirtaus makrofagien ja alttiimpi munuaispuhdistuma. Yhdistelmä usein johtaa normaalin tai jopa korkean HDL-arvon lipidi paneeli, peittäen taustalla toiminnallinen toimintahäiriö. Tästä syystä mittaus apoB tai ei-HDL-kolesteroli tarjoaa tarkempi arviointi aherogeeninen hiukkastaakka näissä monimutkaisissa tapauksissa.
Triglyseridit: Heikko tasapaino
Kilpirauhashormonit ovat suora lipolyyttinen vaikutus rasvakudokseen, lisää vapautumista vapaiden rasvahappojen verenkiertoon. Maksa sitten ottaa nämä rasvahapot ja uudelleenesteröi ne triglyseridit, pakkaa ne VLDL hiukkasia vientiin. Tämä prosessi pyrkii nostamaan paasto-ja aterianjälkeinen triglyseridit. Samalla T3 regulaatio lipoproteiini lipaasi (LPL), entsyymi, joka puhdistaa triglyseridit VLDL ja kylomikrons. Nettovaikutus seerumin triglyseridit riippuu tasapainosta VLDL tuotannon ja puhdistuman, joka on voimakkaasti vaikuttanut potilaan diabetes tila ja insuliiniresistenssin.
Tyypin 2 diabeteksessa insuliiniresistenssi aiheuttaa maksan VLDL-ylituotantoa ja kilpirauhasen liikatuotantoa, mikä lisää tätä prosessia tarjoamalla enemmän rasvakudoksesta saatavaa substraattia (vapaata rasvahappoa).Tulos on usein triglyseridien nousu, joka voi saavuttaa erittäin korkeat pitoisuudet. Tyypin 1 diabeteksessa kuvaa vaikeuttaa vaikea insuliininpuute, joka voi olla mukana huonossa kontrollissa. Ilman riittävää insuliinia LPL-aktiivisuus vähenee, heikentää edelleen triglyseridin puhdistumaa. Hypertyreoosi tässä ympäristössä voi laukaista äärimmäistä hypertriglyseridemiaa ja jopa haimatulehdusta. -tutkimuksessa julkaistu tutkimus, joka on riippumaton glykeemisestä kontrollista.
Diabetespotilaiden ainutlaatuiset haasteet
Diabetes antaa oman mallin dyslipidemia.Toinen sairaus on usein diabeettinen dyslipidemia.Hypertyreoosi on ominaista triglyseridien nousu, alhainen HDL- kolesteroli, ja siirtyminen kohti pieniä tiheitä LDL-hiukkasia. Hypertyreoosi pistää toinen kerros monimutkaisia, tuottaa lipidien muutoksia, jotka voivat joko peittää tai pahentaa tätä taustalla kuvio. Klinikoiden on oltava valppaina välttääkseen tulkitsemaan ohimenevää LDL-kolesteroli-parannusta merkkinä sydän-ja verisuoniriskin vähentymisestä, kun itse asiassa aterogeeninen lipiditriad (korkea triglyseridit, alhainen HDL, pieni tiheä LDL) voi olla pahenemassa.
Insuliiniresistenssi ja glukoosi-lipidi- interplay
Hypertyreoosi lisää maksan glukoneogeneesiä ja glykogenolyysiä, nostaa veren glukoosia ja vaatii enemmän insuliinin eritystä. Tyypin 2 diabetespotilailla, jotka ovat jo insuliininsietokykyisiä, tämä lisää beetasoluja ja voi nopeuttaa insuliinin eritystä. Maksa reagoi tuloksena hyperinsulinemia (alkuvaiheessa) lisäämällä de novo lipogeneesiä, edistää hypertriglyseridemiaa. Koska insuliiniresistenssi pahenee, rasvakudoksen lipolyysi tulee vähemmän tukahduttava, tulvii maksassa ilmaisia rasvahappoja. Tämä substraatti ylikuormittaa paitsi ajaa VLDL tuotantoa, myös heikentää insuliinin signaalia lihasten ja maksan, luoda positiivinen palautesilmukka, joka pahentaa sekä hyperglykemiaa ja dyslipidemiaa.
Jos tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla ei ole endogeenista insuliinia, kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttama glukoosin tuotannon lisääntyminen ei voi toteutua insuliinin erityksen lisääntymisen vuoksi. Sen sijaan eksogeenisen insuliinin annoksia on säädettävä huolellisesti. Jos kilpirauhasen hoito palauttaa kilpirauhasen liikatoiminnan, insuliinintarve laskee usein merkittävästi ja jos tätä ei ennakoida, voi aiheuttaa vaikean hypoglykemian.
Kardiovaskulaari- alttius
Sekä kilpirauhasen liikatoiminta että diabetes lisäävät itsenäisesti sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Kilpirauhasen liikatoiminta aiheuttaa takykardiaa, sydämen supistumiskyvyn lisääntymistä ja eteisvärinän suurentumista. Diabetes lisää endoteelihäiriöitä, valtimojäykkyyttä ja protromboottista tilaa. Kun yhdessä, riski on moninkertainen. Vuoden 2021 tutkimus lehdessä Kilpirauhas[] raportoi, että hoitamatonta hypertyreoosia sairastavilla diabeetikoilla oli 2,4-kertainen riski merkittäviin sydän- ja verisuonitautitapahtumiin verrattuna, vaikka he olivatkin säätäneet lähtötason LDL-tasoja. Tärkeimmät kuljettajat olivat sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöt.
Tärkeää, standardi lipidipaneelit voivat aliarvioida riskiä näillä potilailla, koska ne eivät kaappaa tulehdusta ja pro-oksidantti vaikutuksia kilpirauhasen liikahormoni. Advanced lipoproteiini testaus. mukaan lukien apoB, ei-HDL kolesteroli, ja lipoproteiini(a) . Jotkut asiantuntijat suosittelevat ei-HDL kolesterolia ensisijaisena hoitotavoitteena diabeetikoilla, joilla on kilpirauhasen liikatoimintaa, koska se tallentaa kaikki aherogeeniset hiukkaset ja se vaikuttaa vähemmän muuttuvia muutoksia LDL ja HDL nähdä kilpirauhasen tilassa.
Kliiniset hoitostrategiat
Hoito kilpirauhasen liikatoiminta läsnä diabetes edellyttää huolellista koordinointia kilpirauhasen ja glukoosin. Tavoitteena on palauttaa eutyreoosi mahdollisimman turvallisesti ja nopeasti ja samanaikaisesti hallita lipidien poikkeavuuksia, jotka voivat pahentua siirtymävaiheen aikana. Vaiheittain lähestymistapa, johon lääkehoito, elämäntapojen muuttaminen, ja monialainen yhteistyö on välttämätöntä.
Alkuarviointi ja seurantatiheys
Jos diabeetikko saa selittämättömän painonlaskun, sydämentykytyksen, lämmönsietokyvyn heikkenemisen, vapinan tai sokeritasapainon huononemisen, hänelle on tehtävä TSH-mittaukset. Jos TSH-arvo on heikentynyt, on otettava käyttöön vapaa T4 ja vapaa T3. Samalla on otettava lähtötilanteen rasva-arvo, mukaan lukien kokonaiskolesteroli, LDL, HDL, triglyseridit, ei-HDL-kolesteroli ja ihanteellinen apoB. Koska kilpirauhasen liikatoiminta voi muuttaa lipidiarvoja dramaattisesti, nämä arvot ovat vertailukohta myöhemmässä vertailussa.
Kilpirauhasen toimintaa on seurattava 4- 6 viikon välein, jotta annosta voidaan muuttaa. Rasva-arvot on arvioitava uudelleen 3-6 kuukauden kuluttua vakaan eutyreoosin tilan saavuttamisesta, sillä rasva-arvot voivat muuttua merkittävästi .LDL-kolesteroli- tai propyylitiourasiili-ilmentymä voi usein normalisoitua. Tämä rebound-arvo voi olla merkittävä, joskus suurempi kuin ennen hoitoa, ja se voi vaatia rasva-aineen laskua alentavan hoidon tilapäistä tehostamista.
Kilpirauhasen liikatoiminnan farmakologinen hoito
Ensilinjan hoito kilpirauhasen liikatoiminta potilailla, jotka eivät ole raskaana, on methimatsoli, joka estää kilpirauhasen peroksidaasia ja vähentää kilpirauhasen hormonisynteesiä. Propyylitiourasiili on varattu potilaille, jotka eivät siedä metomatsolia (esim. allerginen reaktio) tai ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana johtuen methimatsolin teratogeenisuudesta. Radioaktiivinen jodi (RAI) on kätevä ja tehokas vaihtoehto monille potilaille, mutta se johtaa pysyvään kilpirauhasen vajaatoimintaan useimmissa tapauksissa. Diabetesta sairastaville potilaille, jotka saavat RAI:n, tulee neuvoa, että he tarvitsevat elinikäistä levotyroksiinikorvausta ja että heidän lipidiprofiilinsa muuttuu jälleen, kun heistä tulee kilpirauhasen vajaatoiminta. Tyreolyysi on tarkoitettu suurille goidille, epäillyille malignikoille tai kun tarvitaan nopeaa valvontaa (esim. raskauden aikana, jos raskaus on vaikeaa hypertyreatidismi).
Tärkeää, kilpirauhasen lääkkeitä voi itse vaikuttaa rasva-aineenvaihduntaan. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että methimatsoli voi olla lievä triglyseridiä alentava vaikutus riippumatta sen vaikutuksesta kilpirauhashormonien, mutta tämä ei ole tarpeeksi johdonmukainen ohjata hoitoa. Prioriteetti pysyy normalisointi kilpirauhasen toimintaa.
Rasva- aineenvaihdunnan uudelleenjärjestäminen
Statiinit ovat lipidien hallinnan kulmakivi diabeteksessa, mutta niiden käyttö kilpirauhasyrjetyspotilailla vaatii varovaisuutta. Kilpirauhasen liikatoiminta parantaa HMG-CoA-reduktaasia, mahdollisesti lisää statiinien eston substraattia. Vaikka tämä teoriassa voi lisätä statiinien tehoa, se lisää myös statiinien aiheuttaman myopatian riskiä. Tapausraportit ovat osoittaneet lihaskipua ja rabdomyolyysiä kilpirauhaspotilailla, jotka käyttävät statiineja, mahdollisesti liittyen lääkkeiden metabolian muuttumiseen ja lisääntyneeseen lihaskataboliaan kilpirauhasen hormonien liikakasvusta.
Fenofibraatti on erityisen hyödyllinen triglyseridien vähentämisessä ja HDL-arvon nostamisessa, mutta se vaatii annoksen muuttamista munuaisten vajaatoiminnassa ja sitä on käytettävä varoen kilpirauhaspotilailla, joilla on suurentunut sappikivitaudin riski (kilpirauhashormonit edistävät sappikivien muodostumista). Ikosapentetyyli on hyvin siedetty vaihtoehto, joka vähentää triglyseridien määrää ja jonka on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumia diabetespotilailla ja kohonneilla triglyseridipitoisuuksilla.
Ruokavalio ja elämäntapa Interventiot
Ravitsemus hoito on käsiteltävä selvää aineenvaihduntaa tarpeet liikakasvu ja diabetes samanaikaisesti. Aikana kilpirauhasen tila, elin on katabolinen tilassa, jossa on lisääntynyt energian menoja, proteiinin hajoamista, ja luun resorptio. Kalori riittävä ruokavalio lisäämällä proteiinin saanti (1,2-1,5 g/kg/vrk) auttaa säilyttämään lihasmassaa. Keskity vähärasvainen liha, kalat, munat, ja kasvispohjaiset proteiinit. Kompleksiset hiilihydraatteja alhainen glykeeminen indeksi. Kuten kokonaiset jyvät, palkokasvit, ja vihannekset. Olisi korostettava minimoida aterian jälkeinen hyperglykemia. Terveitä rasvoja lähteistä kuten oliiviöljy, avokadot, pähkinät, ja rasvainen kala tarjota omega-3 rasvahappoja, jotka voivat vähentää tulehdusta ja alentaa triglyseridien.
Vältä suuria annoksia jodi täydentää (esim. kelp, merilevä, tai jodia sisältävät monivitamiinit), koska ne voivat pahentaa kilpirauhasen liikatoimintaa tai viivästyttää vastetta kilpirauhasen lääkkeitä. Seleeni-rikas elintarvikkeet kuten parapähkinöitä (yksi tai kaksi päivässä), tonnikala, ja sardiinit tukevat synteesiä selenoproteiineja, jotka säätelevät kilpirauhashormonin aineenvaihduntaa ja vähentää oksidatiivinen stressi. Kliinisissä tutkimuksissa, seleenitä lisäravinteen on osoitettu nopeuttavan normalisoitumista kilpirauhasen toimintaa potilailla, joilla on lievä Graves' silmäsairaus, vaikka sen rooli kilpirauhasen liikatoimintaa diabetes on vähemmän vahvistettu.
Liikunta on kriittinen osa diabeteksen hallinta, mutta hypertyreoosin aikana liikuntaa on lähestyttävä varovasti. Hypermetabolinen tila asettaa stressiä sydän- ja verisuonijärjestelmään, ja liikunta voi laukaista rytmihäiriöitä tai liiallista väsymystä. Kevyt tai kohtalainen aerobinen toiminta (kävely, pyöräily, uinti) voidaan jatkaa, jos potilas tuntee hyvin ja syke on seurataan. Korkea-intensiteetti intervalentti koulutus ja raskas vastus koulutus olisi lykättävä kunnes kilpirauhasen toiminta on normaalia. Kun eutyreoosi on saavutettu, säännöllinen harjoitusohjelma, joka sisältää sekä aerobista ja resistenssi koulutusta auttaa parantamaan insuliiniherkkyyttä ja säilyttää pitkäaikainen sydän- ja verisuoniterveyden.
Ennaltaehkäisevät strategiat ja pitkän aikavälin seuranta
Kun liikatoiminta on saatu onnistuneesti hoidettua, diabetesta sairastavien potilaiden tilaa on seurattava jatkuvasti haittavaikutusten estämiseksi. Siirtyminen kilpirauhasen tilaan on herkkä ajanjakso, ja sekä glukoosi- että rasva-arvot voivat vaihdella. Insuliinin tarve yleensä vähenee kilpirauhashormonin tasojen normalisoituessa; insuliiniannoksia voidaan joutua pienentämään 20-40% hypoglykemian välttämiseksi. Lipidiarvot on tarkistettava uudelleen 3-6 kuukauden kuluttua TSH normalisoitumisen jälkeen ja statiinihoito on säädettävä vastaavasti. Potilailla, joista RAI:n jälkeen tulee kilpirauhasen vajaatoimintaa, LDL- kolesteroli saattaa nousta jyrkästi, usein yli hoitoa edeltävän tason, ja se voi vaatia statiinihoidon aloittamista tai annoksen suurentamista.
Potilaille on opetettava kilpirauhasen toimintahäiriön uusiutumisen (jos hoito on lääketieteellistä) ja elinikäisen kilpirauhasen seurannan merkitys lopullisen hoidon jälkeen. Niille potilaille, jotka kehittävät hypotyreoosia ja vaativat levotyroksiinia, on tarpeen noudattaa tarkkaa ajoitusta sappihappoja sitoviin aineisiin tai kalsiumlisään nähden, jotta voidaan välttää imeytymishäiriö. []-tutkimuksessa julkaistu satunnaistettu tutkimus osoitti, että potilaat, jotka saivat tehokasta lipidien seurantaa sen jälkeen, kun RAI oli merkittävästi parempi LDL-tasapainon hallintaan 1 vuoden aikana verrattuna niihin, jotka saivat tavanomaista hoitoa.
Päätelmä
Hypertyreoosin ja diabeteksen välinen vuorovaikutus luo monimutkaisen metabolisen ympäristön, joka vaikuttaa syvästi veren rasva-aineiden hallintaan. Vaikka liikatoiminta yksin voi alentaa kokonais- ja LDL-kolesterolia lisääntyneen maksan puhdistuman kautta, samanaikainen lipolyysin ja VLDL-tuotannon lisääntyminen nostaa usein triglyseridiä ja pahentaa atherogeenistä dyslipidemiaa diabeteksen keskiössä. LDL-arvon ohimenevän paranemisen tulkitseminen merkkinä sydän- ja verisuoniriskin vähenemisestä voi johtaa alihoitoon ja ehkäistäviin tapahtumiin. Eutyreoosin palauttaminen on tehokkain alkuperäinen strategia, mutta sen lisäksi on seurattava huolellisesti sekä kilpirauhasen toimintaa että lipidiparametreja, statiinien ja muiden lipidien huolellista mukauttamista ja koordinoitua hoitoa endokrinologien, ensihoitolääkäreiden ja ruokavalion parissa. Tunnistamalla ainutlaatuisia aineenvaihduntahaasteita, jotka johtuvat tästä kaksi diagnoosista ja omaksumalla ennakoiva, yksilöllinen lähestymistapa, lääkärit voivat merkittävästi vähentää sydän- ja verisuonitaakkaa tämän haavoittuvan väestön keskuudessa.
Lisäohjeita diabetespotilaiden liikatoiminnan hallinnasta saa Amerikkalainen kilpirauhasyhdistys (Amerikkalainen kilpirauhasyhdistys) antaa kliinisiä ohjeita[. ]Amerikkalainen diabetesyhdistys (Amerikkalainen diabetesyhdistys) hoitostandardit[ tarjoavat näyttöön perustuvia suosituksia lipidien hoidossa ja ]Endocrine Society -kliinisen käytännön ohjeet kilpirauhassairauksien hypertyreoosista [] yksityiskohtaiset hoitoalgoritmit. Lisätietoja kilpirauhashormonin metaboliasta ja sydän- ja verisuoniriskistä on ]2021 Kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien potilaiden sydän- ja verisuonitapahtumia koskevassa tutkimuksessa [.