Kilpirauhasen toimintahäiriö ja diabetes ovat kaksi yleisintä kliinisessä käytännössä havaittua endokriinisen häiriötä, ja niiden rinnakkaiselo on merkittävä haaste potilaiden hoidossa. Kilpirauhasen liikatoiminta, joka määritellään kilpirauhasen liikasynteesin ja erityksen kilpirauhasen hormonit, voi vaikuttaa lähes kaikkiin elinjärjestelmiin, mukaan lukien munuaiset. Henkilöille diabetes mellitus, lisättäessä kilpirauhasen voi lisätä riskiä sairastua diabeettinen munuaissairaus (DKD). DKD on johtava syy krooninen munuaissairaus ja loppuvaiheen munuaissairaus maailmanlaajuisesti, ja ymmärtäminen muunneltavissa riskitekijöitä kuten kilpirauhasen tila on olennainen parantaa tuloksia.

Kilpirauhasen liikatoiminnan ja diabeettisen munuaissairauden ymmärtäminen

Kilpirauhasen liikatoiminta johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan, mikä johtaa trijodityroniinin (T3) ja tyroksiinin (T4) kohonneeseen pitoisuuteen. Yleisiä syitä ovat Graves-tauti, toksinen nodular goiter ja kilpirauhanentulehdus. Kilpirauhasen liikatoiminnan systeemisiä vaikutuksia ovat mm. lisääntynyt basaalimetaboliahti, takykardia, hypertensio ja lisääntynyt sympaattinen hermoston toiminta. Nämä muutokset vaikuttavat suoraan munuaishemodynaamiin. Kilpirauhashormonien tiedetään lisäävän sydämen tuotantoa ja vähentävän systeemistä vastusta, mikä voi johtaa munuaisverenkierron lisääntymiseen ja suurentuneeseen glomerulaarisuodatusnopeuteen (GFR). Ajan mittaan krooninen hyperfiltraatio voi aiheuttaa glomeruliinia ja vaikuttaa munuaisvaurioon.

Diabeettinen munuaissairaus kehittyy merkittävässä osassa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita. Jatkuva hyperglykemia aiheuttaa metabolisia ja hemodynaamisia muutoksia, jotka vahingoittavat glomerulaarisen kellarissa kalvo, mesangiaaliset solut, ja podosyytit. Proteinuria, lasku GFR, ja mahdollinen munuaisten vajaatoiminta luonnehtii DKD etenemistä. Patogeneesi liittyy pitkälle glykaatio lopputuotteita, aktivoiminen reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmä, tulehdus, ja oksidatiivisen stressin. Kun kilpirauhasen liikatoiminta superimposes tässä jo vaarantunut tila, tuloksena fysiologinen kanta voi nopeuttaa munuaisten toiminnan.

Epidemiologia ja kliininen merkitys

Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että kilpirauhasen toimintahäiriöt ovat yleiseen väestöön verrattuna yleisempiä. Jotkut raportit viittaavat siihen, että jopa 10.15 prosentilla diabetesta sairastavista on jonkinlainen kilpirauhassairaus, jossa kilpirauhasen liikatoimintaa esiintyy noin 2.15 prosentilla näistä potilaista. Kilpirauhasen liikatoiminnan ja diabeteksen rinnakkaiselo ei ole vain sattumaa; yhteiset autoimmuunimekanismit, erityisesti tyypin 1 diabeteksessa ja Graves-taudissa, usein molempien sairauksien taustalla. Jopa tyypin 2 diabeteksessa metaboliset häiriöt voivat vaikuttaa kilpirauhasen toimintaan.

Kliiniset havainnot ovat liittäneet kilpirauhasen liikatoimintaa ja heikentynyt verensokeritasapaino ja lisääntynyt insuliiniresistenssi. Kohonneet kilpirauhashormonit kiihdyttävät maksan glukoosin tuotantoa ja lisäävät glukoosin imeytymistä suolistossa, mahdollisesti pahenee hyperglykemia. Huono glykemia hallinta on vakiintunut kuljettaja DKD etenemistä. Siksi liikatoiminta voi epäsuorasti nopeuttaa munuaisvauriota vaikutusta glukoosin aineenvaihduntaa, lisäksi suoria munuaisvaikutuksia.

Riskitekijöiden ylitys

Sekä hypertyreoosi että diabeettinen munuaissairaus ovat useita riskitekijöitä, kuten hypertensio ja dyslipidemia. Hallitsematon kilpirauhasen liikatoiminta nostaa usein systolista verenpainetta ja laajentaa pulssia. Hypertensio on keskeinen tekijä DKD etenemistä, koska lisääntynyt glomerulaarinen paine pahentaa glomeruloskleroosi. Lisäksi liikatoiminta vaikuttaa lipidien aineenvaihduntaa, tyypillisesti alentaa kokonaiskolesteroli ja LDL mutta lisää vapaita rasvahappoja ja triglyseridien vaihtuvuutta. Nämä lipidimuutokset eivät ehkä ole täysin hyvänlaatuisia; muuttuneet lipidiprofiilit voivat vaikuttaa verisuonien terveyteen ja edistää munuaisten mikrovaskulaarisia vaurioita.

Miten kilpirauhasen liikatoiminta voi nopeuttaa diabeettista munuaistautia

Kilpirauhasen liikatoiminnan ja diabeettisen munuaissairauden yhteisvaikutukseen liittyy useita toisiinsa liittyviä reittejä. Seuraavassa kuvataan ensisijaiset mekanismit, joiden kautta kilpirauhasen liikatoiminta voi nopeuttaa DKD.

Hemodynaamiset muutokset: glomerulusten hyperfiltraatio ja hypertensio

Kilpirauhashormonin liiallinen lisää sydämen tuotantoa ja vähentää systeemistä vastusta, mikä johtaa kohonnut munuaisen veren virtaus ja ohimenevä kasvu GFR. Terveillä henkilöillä tämä hypersuonittuminen on yleensä hyvin siedetty, mutta kun diabetes, munuaiset ovat jo hyperfiltraatio stressi johtuu hyperglykemia-välitteinen mekanismeja. Yhdistelmä voi työntää GFR suprafysiologiset tasot, aiheuttaa mekaanista rasitusta glomerulaariset kapillaarien. Ajan mittaan, tämä johtaa podulosyyttien vamma, mesangiaalinen laajentuminen, ja progressiivinen glomeruloskleroosi.

Lisäksi liikatoiminta usein aiheuttaa tai pahentaa verenpainetta. Kilpirauhashormonit lisäävät herkkyyttä sydän- ja verisuonijärjestelmän katekoliamiinit, mikä lisää sydämen lyöntinopeutta ja supistuvuus. Tuloksena nousu systolinen verenpaine siirtää suoraan glomerulus. Jopa vaatimaton verenpaineen nousu voi nopeuttaa DKD, erityisesti kun yhdistettynä heikentynyt autoregulation nähdään diabeetikon munuaiset. Kyvyttömyys affereent valtimon supistuu asianmukaisesti reagoimalla korkeaan paineeseen altistaa glomerulus haitalliselle barotrauma.

Metaboliset ja tulehtuvat polut

Ylimäärä kilpirauhashormonit edistää katabolinen tila, joka voi pahentaa aineenvaihduntaa poikkeavuuksia diabetes. T3 stimuloi maksan glukoneogeneesi ja glykogenolyysi, lisääntynyt veren glukoosipitoisuus. Tämä vaikutus voi torjua hyötyä glukoosia alentavat lääkkeet ja johtaa jatkuvaan hyperglykemiaan. Krooninen hyperglykemia ajaa muodostumista pitkälle glykaatio lopputuotteiden (AGES), jotka kerääntyvät munuaisiin ja aktivoivat reseptorit, jotka edistävät tulehdusta ja fibroosia.

Lisäksi kilpirauhasen liikatoiminta liittyy tulehdusta edistävä tila. Kohonneet kilpirauhashormonit lisäävät pro-inflammatoristen sytokiinien, kuten kasvaimenekroositekijä alfan (TNF-α), interleukiini-6:n ja C-reaktiivisen proteiinin tuotantoa. Nämä tulehdusvälittäjät ovat keskeisessä asemassa DKD:n patogeneesissä stimuloimalla solunulkoista matriisilaskeutumista, värväämällä immuunisoluja ja indusoimalla podosyyttiapoptoosia. Tulehdus edistää myös endoteelihäiriöitä, mikä vaarantaa entisestään munuaisten mikrovaskulaatin toimintaa.

Hapettava stressi ja endoteelihäiriö

Oksidatiivinen stressi on merkki sekä kilpirauhasen liikakasvua ja diabeettinen munuaissairaus. Kilpirauhashormonit lisäävät mitokondrioiden toimintaa ja hapenkulutusta, mikä lisää reaktiivisten happilajien tuotantoa (ROS). Diabeetikoissa hyperglykemia itsessään ajaa ROS-tuotantoa läpi useita reittejä, mukaan lukien polyolireitti ja proteiinikinaasi C:n aktivointi. Hypertyreismin additiivinen vaikutus oksidatiiviseen stressiin voi olla ylihumala antioksidanttien puolustus, mikä johtaa lipidien peroksidaatioon, DNA-vaurioihin ja proteiinin muuntamiseen. Munuaisissa oksidatiivisen stressin vaurioittaa poosyyttien, tubulaaristen solujen ja endoteelisolujen toimintaa, kiihdyttämällä munuaisten toiminnan heikkenemistä.

Endoteliaalinen toimintahäiriö lisää kilpirauhasen liikatoimintaa DKD-kehitykseen. Normaali endoteelitoiminta on välttämätöntä verisuonitonuksen ylläpitämiseksi ja leukosyyttien kiinnittymisen estämiseksi. Kilpirauhashormonin liikatoiminta heikentää typpioksidin hyötyosuutta, mikä johtaa vasokonstriktioon ja verisuonten läpäisevyyden lisääntymiseen.

Kliiniset todisteet ja tutkimuslöydökset

Useissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu kilpirauhasen toimintahäiriön ja munuaistaudin suhdetta diabetespotilailla. Vaikka tutkimus suoraan tutkia kilpirauhasen liikatoimintaa ja DKD etenemistä on vähäistä, käytettävissä oleva näyttö tukee haitallista yhteyttä.

Havainnointitutkimukset

Prospektiivinen kohorttitutkimus julkaistiin Journal of Clinical Enhancerology & Metabolia -lehdessä, jossa seurattiin tyypin 2 diabetesta ja kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavia potilaita useiden vuosien ajan. Tutkimuksessa todettiin, että hoitamattomien tai riittämättömästi hoidettujen kilpirauhasen liikatoiminnan ennustaminen oli nopeampaa ja makroalbuminurian ilmaantuvuus suurempi kuin eutyreoosin diabeetikoilla. Kun komplikaatioon liittyvät tekijät, kuten ikä, verenpaine ja munuaistoiminnan lähtötaso, on korjattu, kilpirauhasen liikatoiminta olivat edelleen riippumaton ennustaja DKD-DD-D-edression suhteen.

Toisessa poikkileikkausanalyysissä, jossa käytettiin kansallisen terveys- ja ravitsemustutkimuksen (NHANES) tietoja, osoitettiin, että diabetesta sairastavilla aikuisilla suurempiin vapaisiin T4-pitoisuuksiin liittyi pienempi eGFR ja korkeampi virtsan albumiini-kreatiniini- suhde. Suhde säilyi sen jälkeen, kun glykeemisiä kontrolli- ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä oli mukautettu. Nämä tulokset viittaavat siihen, että jopa subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta saattaa vaikuttaa munuaisvaurioon diabeetikossa.

Lisäksi tapausraportit ja pienet tapaussarjat ovat kuvanneet munuaistoiminnan nopeaa heikkenemistä diabetespotilailla hypertyreoosin alkamisen jälkeen ja paranemista eutyreoosin palautumisen jälkeen. Vaikka nämä havainnot vaativat vahvistusta suuremmissa tutkimuksissa, ne korostavat kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttaman munuaisvaurion mahdollista palautumista.

Potentiaali palautumiskyvylle

Yksi rohkaiseva näkökohta on, että kilpirauhasen liikatoiminta on hoidettavissa tila. Tutkimukset ovat osoittaneet, että saavuttaa kilpirauhasen kautta kilpirauhasen lääkitys, radioaktiivinen jodi, tai leikkaus voi johtaa vakauttaa tai jopa parantaa munuaisten toimintaa joillakin diabeetikoilla. Esimerkiksi tutkimuksessa tarkastellaan vaikutuksia methimatsolin terapian munuaisten parametrit todettiin, että normalisointi kilpirauhasen hormonit liittyi verenpaineen, vähentynyt proteinuria, ja hitaampi lasku eGFR. Hyödylliset vaikutukset olivat voimakkaimpia potilailla, joilla oli kohtalainen DKK eikä muita merkittäviä samanaikaisia sairauksia.

Kuitenkin, aste palautuvuus riippuu kesto ja vakavuus kilpirauhasen liikatoiminnan, sekä olemassa olevan laajuuden munuaisfibroosin. Kun merkittävä glomeruloskleroosi on tapahtunut, palauttaa eutyreoosi ei voi täysin kääntää munuaisvaurion, mutta voi estää edelleen etenemistä. Tämä korostaa merkitystä varhaisen havaitsemisen ja aggressiivisen hoidon kilpirauhasen toimintahäiriö diabeetikoilla.

Johdon huomioon ottaminen

Diabeetikoille hypertyreoosin tunnustaminen DKD- taudin etenemisen muuttuvaksi riskitekijäksi vaikuttaa suoraan seulontaan ja hoitoon.

Seulonta ja seuranta

Nykyiset ohjeet American Diabetes Association suosittelee säännöllistä arviointia kilpirauhasen toimintaa tyypin 1 diabetesta, koska suuri esiintyvyys autoimmuuni kilpirauhasen sairaus. Tyypin 2 diabetes, kohdennettu seulonta on suositeltavaa, jos läsnä oireita, kuten laihtuminen, sydämentykytys, vapina, lämmön intoleranssi tai selittämätön huononeminen glykeemisen kontrollin. Ottaen huomioon mahdollinen vaikutus munuaisten terveyteen, kilpirauhasen toimintaa olisi myös arvioitava diabeetikoilla, joilla on uusi-on-on-on-on-stated tai nopeasti etenevä DKD, varsinkin jos verenpaine tai proteinuria ovat suhteeton asteen glycheeminen kontrolli.

Munuaisten toiminnan rutiiniseuranta seerumin kreatiniinin, eGFR:n ja virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhteen avulla on normaalia diabeteksen hoidossa. Potilailla, joilla tiedetään olevan kilpirauhasen liikatoimintaa, nämä mittaukset tulisi tehdä vähintään kahdesti vuodessa ensimmäisten muutosten havaitsemiseksi. Kilpirauhasen toimintakokeet (TSH, vapaa T4, vapaa T3) tulee toistaa kilpirauhaslääkityksen aloittamisen jälkeen, jotta varmistetaan kilpirauhasen toimintakyvyn saavuttaminen ja ylläpitäminen.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hoito DKD- potilailla

Hoidon valinta kilpirauhasen liikatoiminta yhteydessä diabeettinen munuaissairaus vaatii huolellista harkintaa. Kilpirauhasen lääkitys kuten methimatsoli ja propyylitiourasiili ovat tehokkaita, mutta kuljettaa riskejä, kuten agranulosytoosi ja maksatoksisuus. Potilailla, joilla munuaisten toiminta on heikentynyt, lääkeannostelu saattaa olla tarpeen muuttaa, ja säännöllinen verenkuvan ja maksaentsyymien seuranta on välttämätöntä. Radioaktiivinen jodi hoito on turvallinen vaihtoehto monille potilaille, mutta se voi aiheuttaa ohimenevää pahenemista kilpirauhasen liikatoiminta ennen terapeuttista vaikutusta, joka voi tilapäisesti korostaa munuaisia. Vaikea DKK, erityisesti merkittävä proteinuria tai alhainen GFR, monialainen panos endokrinologia, munuaistiede, ja radiologia on suositeltavaa.

Kirurginen kilpirauhasen poisto on varattu potilaille, joilla on vasta-aiheita lääkitys ja radioaktiivinen jodi, tai ne, joilla on suuria goiters aiheuttaa puristusoireita. Toimenpide voi olla parantava, mutta perioperatiivinen riskit ovat suurempia potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus johtuen mahdolliset elektrolyyttihäiriöt ja kardiovaskulaarinen epävakaus. Kilpirauhasen poiston jälkeen, elinikäinen kilpirauhashormonin korvaaminen on tarpeen, ja huolellinen annostelu on tarpeen välttää ylihoidon.

Samanaikaisesti diabeteksen tiukka hoito on edelleen ensisijaisen tärkeää. Optimaalinen glykeemisen kontrolli.HbA1c-tavoite on yleensä alle 7% (53 mmol/mol) useimmille raskaana oleville aikuisille.Hypertyreoosi voi hidastaa DKD- etenemistä.Kilpirauhasen liikatoiminta saattaa vaatia useammin insuliinin tai suun kautta otettavien lääkkeiden annoksen muuttamista. Verenpaineen säätely reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajilla on erittäin suositeltavaa vähentää munuaiskeräskalvonpainetta ja proteinuriaa. Statiinihoito auttaa hallitsemaan dyslipidemiaa, vaikkakin lipidiarvot voivat muuttua kilpirauhasen tilan normalisoituessa.

Monialainen lähestymistapa

Diabeteksen munuaistaudin hypertyreoosin hallinnan monimutkaisuus edellyttää ryhmälähtöistä lähestymistapaa. Ensisijaisten hoitolääkäreiden, endokrinologien, munuaislääkäreiden ja ruokavalionhoitajien tulisi tehdä yhteistyötä yksilöllisen hoitosuunnitelman laatimiseksi. Potilaskoulutus on myös avain: yksilöiden on ymmärrettävä lääkityksen noudattamisen, säännöllisen seurannan ja elämäntapojen muutosten, kuten natriumrajoituksen ja painonhallinnan, merkitys. Tavoitteena on saavuttaa eutyreoosi ja ylläpitää optimaalista diabeteksen hallintaa munuaistoiminnan säilyttämiseksi mahdollisimman pitkään.

Tulevaisuuden linjaukset ja tutkimustarpeet

Vaikka nykyinen näyttö tukee yhteyttä kilpirauhasen liikatoiminnan ja akseleraatioisen DKD:n välillä, on vielä monia kysymyksiä. Laajoja prospektiivisia tutkimuksia, joihin kuuluu kilpirauhashormonien sarjamittauksia, munuaisten toimintaa ja munuaisvaurion biomarkkereita, tarvitaan syy-yhteyden määrittämiseksi ja riskin suuruuden määrittämiseksi. Kliinisissä tutkimuksissa olisi tutkittava, voiko subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan varhainen hoito estää DKD:n puhkeamista tai hidasta etenemistä diabetespotilailla. Eläinmalleissa tehdyt mekanistiset tutkimukset voivat auttaa selvittämään molekyylireittejä, erityisesti kilpirauhashormonireseptorien roolia munuaisissa ja niiden vaikutusta glukoosin metaboliaan.

Lisäksi, eri kilpirauhasen hoitojen vaikutuksia munuaistuloksiin olisi verrattava. Esimerkiksi, tuottaako radioaktiivinen jodi hoito erilaisia pitkäaikaisia munuaisvaikutuksia kuin kilpirauhasen lääkitys? Onko olemassa erityisiä alaryhmiä diabeetikoille ...kuten ne proteinuria tai vähentynyt GFR. jotka saavat enemmän hyötyä aggressiivisesta kilpirauhasen hallinta? Vastaus näihin kysymyksiin tarkentaa kliinisiä ohjeita ja parantaa potilaiden hoitoa.

Päätelmä

Hypertyreoosi aiheuttaa useita vaikutuksia munuaisiin, jotka voivat pahentaa vaurioita jo aiheuttaa diabetes. Kautta hemodynaamisia muutoksia, lisääntynyt oksidatiivinen stressi, tulehdus, ja pahenee glykeeminen ohjaus, kilpirauhasen hormonit voivat nopeuttaa etenemistä diabeettinen munuaissairaus. Kliininen näyttö, mutta ei tyhjentävä, viittaa johdonmukainen yhteys kilpirauhasen liikatoiminnan ja nopeampi munuaisten toiminnan heikkeneminen diabeetikoilla. Onneksi liikatoiminta on hoidettavissa, ja saavuttaa kilpirauhasen tilan voi auttaa vakauttamaan tai parantaa munuaisparametreja. Kliinisten pitäisi ylläpitää korkeaa indeksi epäilys kilpirauhasen toimintahäiriöstä diabeetikoilla, erityisesti niillä, joilla on selittämätön munuaisten toiminnan. Varhainen havaitseminen ja kattava hoito molemmat edellytykset tarjoavat parhaan mahdollisuuden säilyttää munuaisten terveys ja estää etenemistä loppuvaiheen munuaissairaus.

Ulkoiset linkit: