Diabeettinen retinopatia on edelleen yksi tärkeimmistä syistä ehkäistävissa vision menetys työikäisten aikuisten keskuudessa maailmanlaajuisesti. Varhaisin vaihe tämän sairauden, joka tunnetaan nimellä ei-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (NPDR), kehittyy usein ilman mitään näkyviä oireita. Tämä luo vaarallisen väärinkäsityksen siitä, että silmät ovat terveet, kun itse asiassa kriittinen rakenteellinen vaurio kertyy verkkokalvossa. Jos järjestelmäriskitekijät eivät ole puutu ja säännöllistä seurantaa ei suoriteta, NPDR voi tasaisesti edetä edistyneitä muotoja silmäsairaus, joka uhkaa näköä pysyvästi. Ymmärtää tarkalleen, miten tämä eteneminen tapahtuu ja mitä toimia voidaan toteuttaa sieppaamiseksi se on välttämätöntä kaikille, jotka elävät diabetes.

Mitä ei-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia on?

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia on ensimmäinen vaihe diabeettinen retinopatia, mikrovaskulaarinen komplikaatio sekä tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes. Se on ominaista vaurioita pienten verisuonten, jotka ravitsevat verkkokalvon. Termi "ei-proliferatiivinen" osoittaa, että epänormaalit uudet verisuonet eivät ole vielä alkaneet kasvaa verkkokalvon pinnalla. Tämä vaihe on luokiteltu lievä, kohtalainen tai vaikea perusteella erityisiä löydöksiä näkyvät laajentuneen silmän tutkimuksen.

NPDR:n vakavuuden arviointi

Lievässä NPDR:ssä ainoat löydökset ovat muutama mikroaneurysma (pienikokoiset kudokset vuotavista aluksista) ja pienikokoiset kudokset kapillaariseinämiin. Kun tauti etenee kohtalaiseksi NPDR:ksi, esiintyy enemmän mikroaneurysmoja, kuten myös piste- ja blottiverenvuodot, kovat virrat (lipidikerrostumat vuotavista aluksista) ja puuvilla-villan läiskät (hermokuitukerroksen iskemia). Vaikea NPDR määritellään laajasti käytetyllä "4-2- 1-säännöllä": hemorragiges and microaneurysms läsnä kaikissa neljässä neljännesosassa verkkokalvon, laskimohelmet kahdessa tai useammassa neljännesasteessa ja intraretinal mikrovaskulaariset poikkeavuudet (IRMA) vähintään yhdessä quadrantissa.

Solun mekanismit ajaa verkkokalvon vamma

Juuri syy NPDR on krooninen hyperglykemia, joka käynnistää kaskade tuhoisan aineenvaihduntapolkuja verkkokalvon mikrovaskutyyri. Kohonneet glukoositasot ajaa polyolia reitti, joka johtaa sorbitolin kertyminen solujen ja myöhemmin osmoottinen stressi. Tämä liittyy lisääntynyt muodostuminen pitkälle glykaatio lopputuotteita (AGES), aktivointi proteiinikinaasi C (PK) isoforms, ja selvä nousu oksidatiivisen stressin. Nämä prosessit lähentyvät aiheuttaa selektiivistä menetys pericytes. Tukisoluja, jotka ylläpitävät kapillaarista eheyttä. Tämä on kemiallinen ympäristö asettaa vaiheen kehittyneempiä sairauksia.

Siirtyminen visioon ja uhkailuun

Kun NPDR jätetään hoitamatta tai kun systeemiset riskitekijät pysyvät huonosti hallinnassa, verkkokalvon iskemia voimistuu. Happivajeinen kudos reagoi stimuloimalla hypoksia-indusible tekijä 1-alfa (HIF-1α), mikä puolestaan stimuloi tuotantoa verisuonien endoteelikasvutekijä (VEGF) ja muut antiangiogeeniset välittäjäaineet. Tämä molekyylivaste ajaa etenemistä proliferatiivisesta proliferatiiviseen tautiin, avaamalla oven kahteen suureen näkövaaraan: proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (PDR) ja diabeettiseen makulaödemaan (DME).

Proliferatiivinen diabetes, retinopatia (PDR)

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia määritellään kasvu hauraita, epänormaalit verisuonet optinen levy, verkkokalvo, tai iiris. Nämä uudet verisuonet ovat rakenteellisesti heikkoja ja alttiita vuotaa ja verenvuoto. Komplikaatiot PDR voi olla tuhoisa ja usein vaatia kiireellistä leikkausta.

  • Väärästynyt verenvuoto:[] Hauraista uusista astioista vuotaminen lasiaiseen on usein ilmiselvää, koska kellujat, hämähäkinseitit tai täydellinen näönmenetys, jos verenvuoto on tiheä. Vaikka lievät verenvuodot voivatkin hävitä itsestään viikkojen kuluessa, toistuva verenvuoto voi aiheuttaa pysyviä näköhäiriöitä ja edistää tulehdusta.
  • Eettinen irtoaminen:[ Fibrovaskulaarinen lisääntyminen mukana uuden aluksen kasvua. Koska nämä kuituinen bändit sopimus, ne voivat vetää verkkokalvon pois taustalla verkkokalvon pigmenttiepiteeli. Raskas irtauma, johon makula muodostaa kirurgisen hätä ja voi johtaa pysyvään näön menetystä, jos ei korjata nopeasti.
  • Neovaskulaarinen Glaukooma:[] Kasvu epänormaalit verisuonet iiris ja etukammion kulma voi estää silmän salaojitusjärjestelmä, aiheuttaa vaikea ja usein kivulias nousu silmänpaine. Tämä muoto glaukooma on tunnetusti vaikea hoitaa ja usein johtaa merkittävään näön menetykseen.

Diabeettinen macular Edema (DME)

Diabeettinen makulan turvotus on turvotusta, macula. Keski-alueella verkkokalvon vastuussa terävä, suora-alas. DME voi esiintyä missä tahansa vaiheessa NPDR, ei vain vakavia vaiheita, ja se on johtava syy näön menetys ihmisiä diabeettinen retinopatia. Hajoaminen veren verkkokalvon este mahdollistaa nesteen ja lipoproteiinien kertyä makulaan, mikä johtaa paksuuntuminen ja kystoidien tilat. Kliinisesti merkittävä makulan turvotus (CSME) on erityinen määritelmä, jota silmälääkärit käyttävät osoittaa paksuuntuminen, joka uhkaa tai liittyy keskellä makula. Potilaat DME tyypillisesti kokevat hämärtynyt keskusnäön, vaikeus lukea ja vääristymät suorien linjojen. Krooninen, hoitamaton DME voi johtaa peruuttamaton vaurio fotoreseptoreihin ja pysyvä keskusnäkö.

Riskitekijät, jotka nopeuttavat taudin etenemistä

Kaikki NPDR-potilaat eivät etene PDR- tai DME-hoitoon, mutta useat vakiintuneet riskitekijät lisäävät etenemistodennäköisyyttä. Näiden tekijöiden ymmärtäminen ja hallinta on näön menetyksen eston selkäranka.

  • Diabetes:[] Kumulatiivinen altistuminen hyperglykemia ajan mittaan on vahvin ennustaa retinopatia. 20 vuoden jälkeen lähes kaikki potilaat, joilla on tyypin 1 diabetes ja yli 60% niistä, joilla on tyypin 2 diabetes on jonkinasteinen retinopatia.
  • Glyseeminen kontrolli:[ Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ja UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) toimittivat lopullisen näytön siitä, että intensiivinen glukoosin kontrolli vähentää riskiä retinopatian alkamisesta ja etenemisestä merkittävällä marginaalilla. Jokainen prosenttiyksikkö vähentää hemoglobiini A1c:n riskiä mikrovaskulaarisissa komplikaatioissa.
  • Hypertensio:[] Kohonnut systeeminen verenpaine lisää hydrostaattista painetta verkkokalvon kapillaareissa, pahenee vuoto ja kiihtyy endoteelivaurioita. UKPDS osoitti, että tiukka verenpaineen hallinta vähensi retinopatian etenemistä ja tarvetta laserhoidon.
  • Dyslipidemia:[] Kolesteroli- ja triglyseridiarvojen nousu liittyy kovan eksudaattien muodostumiseen ja voi pahentaa makulan turvotusta.
  • Nephropatia ja Anemia:[] Läsnäolo diabeettinen munuaissairaus korreloi voimakkaasti retinopatian etenemistä. Anemia, joka usein liittyy nefropatia, pahentaa verkkokalvon hypoksiaa ja voi nopeuttaa angiogeenista ajoa.
  • Obstruktiivinen uniapnea: Kehittyvä näyttö viittaa siihen, että uniapneaan liittyvä ajoittainen hypoksia voi itsenäisesti pahentaa diabeettista retinopatiaa lisäämällä systeemistä tulehdusta ja hapettumista.

Näiden riskitekijöiden ratkaiseminen edellyttää koordinoitua työtä potilaan, perushoidon tarjoajan, endokrinologin ja silmälääkärin välillä.

Säännöllisen seulonnan ei-luottamuksellinen rooli

Yksi kaikkein salakavala ominaisuuksia NPDR on sen oireeton luonne alkuvaiheessa. Potilas voi olla merkittävä retinopatia huomaamatta mitään muutoksia näkö. Tämä tekee säännöllisiä, laajentuneen silmän tutkimukset ainoa luotettava menetelmä havaitsemiseen. [Amerikkalainen Diabetes Association suosittelee[[]], että aikuiset tyypin 2 diabetes saavat ensimmäisen laajentuneen silmän tentti diagnoosin aikaan, kun taas ne, joilla on tyypin 1 diabetes olisi tentti viiden vuoden diagnoosin. Seuranta tentit olisi toistettava vuosittain tai useammin, jos retinopatia havaitaan.

Moderni kuvantaminen teknologia on huomattavasti parannettu seulonta valmiuksia. Optinen johdonmukaisuustomografia (OCT) tarjoaa korkean resoluution poikki-leikkaus kuvia verkkokalvon ja on olennainen havaita ja kvantifioida makulan turvotus. Ultra-widefield fundus valokuvaus mahdollistaa visualisoinnin ääreisverkkokalvon, jossa iskemian muutoksia voi olla läsnä. Lisäksi, integrointi tekoäly verkkokalvon seulonta ohjelmia laajentaa pääsyä hoitoon. IDx-DR järjestelmä tuli ensimmäinen FDA-auktoroitu tekoälyn laite autonomisesti havaita diabeettinen retinopatia, mahdollistaa kohta-hoito-seulonta ensisijainen hoito-asetukset. Nämä työkalut auttavat tunnistamaan potilaita suuri riski näön menetys aiemmin kuin koskaan aiemmin.

Strategiat edistyksen ehkäisemiseksi ja vision säilyttämiseksi

Diabeettinen retinopatian hoito perustuu kahteen pilariin: systeemiseen lääketieteelliseen optimointiin ja silmän ajoissa tapahtuvaan hoitoon. Kumpikaan lähestymistapa ei yksin riitä; molempia on jatkettava samanaikaisesti parhaiden tulosten saavuttamiseksi.

Systeeminen lääketieteellinen ja elämäntapa hallinta

"ABCD" diabeteksen hoito.A1c, verenpaine, ja Cholerol. muodostavat perustan retinopatian ehkäisy. Saavuttaminen ja ylläpitää tavoitetasoja edellyttää yhdistelmä lääkehoidon ja elämäntapojen muuttaminen.

  • Glyseeminen kontrolli:[] Veren glukoosin intensiivinen hoito vähentää retinopatian etenemisen riskiä. DCCT osoitti, että intensiivihoito vähensi retinopatian kehittymisen riskiä 76 prosentilla ja hidasti taudin etenemistä 54 prosentilla tyypin 1 diabeteksessa.
  • Verenpaineen hallinta:[] Verenpaineen tavoitetaso on yleensä alle 130/80 mmHg. Angiotensiiniä muuntavat entsyymin estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat ovat usein suosittuja, koska niillä on muita suojavaikutuksia.
  • LDL-kolesterolitaso on yleensä alle 100 mg/dl, ja alempi tavoite on alle 70 mg/dl niille, joilla on todettu sydän- ja verisuonisairaus.
  • Elintyylin muutokset:[] Ruokavalio, jossa on runsaasti vihanneksia, vähärasvaisia proteiineja ja kokonaisia jyviä, kuten Välimeren tai DASH-ruokavalion, voi parantaa glykeemisiä ja rasva-aineita. Säännöllinen fyysinen aktiivisuus parantaa insuliiniherkkyyttä ja sydän- ja verisuoniterveyttä. Tupakoinnin lopettaminen on välttämätöntä, koska tupakka käyttää mikrovaskulaarisia vaurioita.

Kehittyneet silmän interventiot

Kun NPDR etenee PDR:ksi tai DME:ksi, silmähoitoja tarvitaan näön säilyttämiseksi ja sen heikkenemisen estämiseksi.

  • Laservalokoagulaatio:[ Panretinaalivalokoagulaatio (PRP) on ollut standardihoito korkean riskin PDR vuosikymmeniä. Laser luo lämpö palovammoja ääreisverkkokalvoon, vähentää metabolista kysyntää ja edistää regressiota poikkeavien verisuonten. Focal/grid laseria käytetään tiettyjen vuotavien mikroaneurysmien hoitoon DME-potilailla, vaikka sen käyttö on vähentynyt, kun anti-EGF-hoito on alkanut.
  • Intravitreal anti-VEGF-hoito:] VEGF-lääkkeiden käyttöönotto on muuttanut diabeettisen silmäsairauden hoitoa. Lääkkeet, kuten bevasitsumabi (Avastin), ranibitsumabi (Lucentis) ja aflibersepti (Eylea) injektoidaan lasiaiseen estämään VEGF-lääke ja vähentämään verisuonivuotoa ja neovaskulaarista verenkiertoa. Faricimabi (Vabysmo), bispesifinen vasta-aine, joka estää sekä VEGF-A:n että Ang-2:n, tarjoaa mahdollisuuden pidentää annosteluväliä. Nämä annokset ovat DME:n nykyinen ensilinjan hoito, johon kuuluu makulan keskus.
  • Kortikosteroidihoito:[ potilaille, joilla on DME, joka ei vastaa riittävästi anti-VEGF-hoitoon, kortikosteroidi-implantit tarjoavat vaihtoehtoisen. Deksametasonin intravitreaali-implantaatti (Ozurdex) ja fluosinolon asetonidi-implantaatti (Iluvien) toimittavat pitkäkestoisesti vapautuvan steroidin verkkokalvoon, mikä vähentää tulehdusta ja turvotusta. Steroidihoito sisältää riskejä kohonnut silmänpaine ja kaihimuodostuma, jotka vaativat huolellista seurantaa.
  • Vitrektomia Leikkaus:[] Pars plana vitrectomy on tarkoitettu ei-selaimen lasiaisen verenvuoto, vetoverkkokalvon irtauma, johon liittyy tai uhkaa makulaa, ja tulenkestävä DME merkittävä lasiaisen veto. Leikkaus poistaa veren lasiaisen geelin ja kaikki kuitumaiset kalvot, jolloin verkkokalvojen reattaus ja näkö mahdollisesti toipua. Tulokset riippuvat kestosta ja laajuudesta irtauma.

Ennuste ja kattavan hoidon merkitys

Vaikka paras saatavilla hoitoja, pitkälle diabeettinen retinopatia voi jättää pysyviä näköhäiriöitä. Pysyvä keskeinen näön menetys, näkökenttä vikoja, ja vähentynyt kontrastiherkkyys voi merkittävästi vaikuttaa elämänlaatuun, lisäämällä riskiä kaatumisia, masennusta, ja itsenäisyyden. Kuitenkin, ennuste säilyttää visio on parantunut dramaattisesti kahden viime vuosikymmenen aikana. Varhain havaitseminen, tiukka järjestelmäriskitekijän hallinta, ja ajoissa pääsy nykyaikaisiin silmähoitoihin, suurin osa diabeettista retinopatiaa voi ylläpitää toiminnallinen visio koko elämänsä.

Hoitamaton NPDR ei aina etene; jotkut potilaat pysyvät vakaina pitkiä aikoja. Kuitenkin etenemispotentiaali on riittävän suuri elinikäisen seurannan mahdollistamiseksi. Hyvin kontrolloiduilla potilailla NPDR:n ja PDR:n vuotuisen etenemisen esiintyvyyden arvioidaan olevan 3-4 prosenttia, mutta se voi olla huomattavasti suurempi niillä potilailla, joilla on useita riskitekijöitä.

Päätelmä

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia on kriittinen risteyskohta diabetekseen liittyvän silmäsairauden hoidossa. Vaikka se ei aiheuta oireita sen alkuvaiheessa, taustalla verisuonivaurio on progressiivinen ja voi johtaa proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan ja diabeettiseen makulaturvotukseen.No-proliferatiiviset retinopatiat ovat molemmat keskeisiä sokeuden syitä maailmanlaajuisesti. Polku NPDR:stä vakavaan näön menetykseen ei ole väistämätön. Se voidaan pysäyttää verensokerin, verenpaineen ja kolesterolin huolellisella hallinnalla, yhdistettynä säännölliseen seulontaan ja oikea-aikaiseen hoitoon. Laserhoidon, anti-EGF:1] injektioiden ja lasiaivokirurgian avulla on annettu klinikoille tehokkaita välineitä näön säilyttämiseksi, mutta ennaltaehkäisy varhaisen havaitsemisen ja systeemisen hallinnan avulla on edelleen paras lähestymistapa. National Eye Institute tarjoaa kattavia resursseja diabeettista retinopatiasta .].