Diabetes ja piilotettu salaus riski, että ruokkii

Miljoonia maailmassa elää diabetes, krooninen tila, joka ulottuu paljon pidemmälle kuin verensokeri. Yksi sen vakavimmista komplikaatioista on huomattavasti kohonnut aivohalvauksen riski. Tämä lisääntynyt vaara ei ole mielivaltainen; se juontuu suoraan syvä vaikutus diabetes on kehon veren hyytymisjärjestelmä. Ymmärtäminen, miten krooninen hyperglykemia häiritsee normaalia hemostaasi.Häiriöinen tasapaino verenvuodon ja hyytymisen .

Maailmanlaajuisesti aivohalvaus on edelleen johtava kuolinsyy ja pitkäaikainen vamma. Diabeetikkoon kohdistuva aivohalvauksen riski on noin kahdesta neljään kertaa suurempi kuin koko väestössä ([]]. Huomattava osa tästä ylimääräisestä riskistä johtuu hankinnoista hyytymishäiriöistä, jotka ovat diabeetikon tilan tunnusmerkkejä. Tässä artikkelissa tarkastellaan biologisia mekanismeja, jotka yhdistävät diabeteksen epänormaaliin hyytymiseen, erityisiä aivohalvaustyyppejä, jotka johtavat, ja näyttöön perustuvia strategioita, joilla tätä riskiä voidaan lieventää.

Miten diabetes suistaa normaalin verenhyytymisen

Veren hyytymistä, tai hyytymistä, on huolellisesti organisoitu prosessi, joka on suunniteltu lopettamaan verenvuotoa jälkeen verisuonivaurio. Normaalioloissa, verihiutaleet kiinni altistunut subendoteliaalinen kudos, aggregaatin, ja vapauttaa kemiallisia signaaleja, jotka aktivoivat hyytymiskaskadi. Fibiini verkko sitten vakauttaa verihiutaleiden plug. Diabetes, korkea veren glukoosi, insuliiniresistenssi, ja niihin liittyvät metaboliset poikkeavuudet häiritsevät joka vaiheessa tätä prosessia, siirtämällä tasapainoa kohti protromboottinen tila.

Endoteeli Dysfunction: Lähtöpiste

Endotelium.Endoteliumin sisävuori ei ole passiivinen este. Se säätelee aktiivisesti verisuonien sävyä, verihiutaleiden tarttumista ja hyytymistä. Krooninen hyperglykemia vahingoittaa endoteelisoluja useiden väylien kautta, mukaan lukien lisääntynyt oksidatiivinen stressi ja kehittyneiden glykaatiopäätuotteiden (AGES) muodostuminen. Vahingoittunut endoteeli menettää kykynsä tuottaa typpioksidia, joka on molekyyli, joka normaalisti estää verihiutaleiden aktivoitumista ja edistää vasodilaatiota. Sen sijaan endoteelista tulee tahmea ja prokoagulantti, regulaatiomolekyylit kuten von Willebrand -tekijä (vWF), kudostekijä ja plasminogeenin aktivaattorin estäjä-1 (PAI-1).

Trombosyytti- hyperaktiivisuus ja lisääntynyt koostuminen

Diabetesta sairastavien henkilöiden verihiutaleet eivät ole normaalit. Niillä on lisääntynyt kiinnittyminen astian seinään, lisääntynyt aggregaatio reaktiona agonistien (kuten ADP, kollageeni ja trombiini) ja protromboottisten tekijöiden suurempaan vapautumiseen. Mekanismit sisältävät kalsiumin heikentynyttä säätelyä, prostasykliin liittyvän herkkyyden vähenemistä (luonnollinen antitromboottinen aine) ja muuttuneen signaalin välittämistä reittien kautta, kuten proteiinikinaasi C. Tämä hyperaktiivisuus tarkoittaa, että jopa pienet endoteelihäiriöt. Melko harvinaiset diabeettisen vaskuopatian ... voivat laukaista liiallista verihiutaleiden laskeumaa ja kasvua. Lisäksi diabeettisilla verihiutaleilla on lyhyempi elinikä ja ne tuotetaan hyperreaktiivisista megakaryosyyteistä luuytimessä, mikä pahentaa ongelmaa.

Muutoksia koagulaatiokaskadissa

Verihiutaleiden lisäksi diabetes häiritsee hyytymistekijöiden ja luonnollisten antikoagulanttien tasapainoa. Fibinogeenin, hyytymistekijä VII:n, hyytymistekijä VIII:n ja vWF:n plasmapitoisuudet ovat usein koholla, kun taas endogeeniset antikoagulantit kuten antitrombiini III ja proteiini C saattavat heikentyä tai toiminnallisesti heikentyä. 42 tutkimuksen meta-analyysi vahvisti, että fibrinogeenipitoisuudet ovat keskimäärin 0,5 g/l suuremmat diabeetikoilla kuin verrokeilla, suoraan aivohalvausriskiin liittyvä (]) strokturaatio, 2019[]). Tämä kallistus kohti hyperkoagulanttien kaltaista hyperkoagulanttia lisää kroonisen matalan proteiinin synteesiä, mikä lisää prokoagulanttiproteiineja.

Heikentynyt fibrinolyysi: Klootit, jotka ovat persisti

Yhtä kriittinen on heikentynyt kyky liuottaa hyytymiä, kun ne muodostavat. Ensisijainen välittäjä fibrinolyysi on plasmiini, tuotettu plasminogen kudoksen plasminogeeni aktivaattori (tPA). PAI-1, tärkein estäjä tPA, on krooninen kohonnut diabeteksen, erityisesti läsnä insuliiniresistenssin ja sisäelinten adipositeetti. Tutkimukset osoittavat, että PAI-1 tasot tukahduttaa plasmin sukupolven, mikä vähentää hyytymien hajoaminen ja pitkittynyt okkluusio verisuonien. Tämä yhdistelmä hyperkoagulability ja hypofibrinolyysi on keskeinen kuljettaja tromboottisia komplikaatioita, mukaan lukien aivohalvaus. Tutkimukset osoittavat, että PAI-1 tasot ovat usein yli 40 ng/ml huonossa hallinnassa tyypin 2 diabetes, verrattuna alle 20 ng/ml terveillä henkilöillä.

Hyperglykemian ja insuliiniresistenssin rooli

Akuutti hyperglykemia itsessään on protromboottinen vaikutus. Glukoosi edistää verihiutaleiden aktivointia suoraan osmoottisen stressin kautta ja indusoimalla verihiutaleiden kalvoproteiinien glykaatiota. Insuliiniresistenssi pahentaa ongelmaa, koska normaali insuliinin signaalinmuodostus tukahduttaa PAI-1- ilmentymistä ja edistää endoteelityppioksidin tuotantoa. Insuliiniresistenssissä nämä suojaavat vaikutukset häviävät. Lisäksi vapaat rasvahapot, jotka usein nousevat diabeteksessa, aktivoivat proteiinikinaasi C:n ja vaikuttavat oksidatiiviseen stressiin, vahingoittavat endoteeliumia ja lisäävät hyytymistä.

Oireet ja sairaudet

Aivohalvaus, tai aivoverenkiertoon onnettomuus, tapahtuu, kun verenkierron osa aivoista on keskeytynyt. Suurin osa aivohalvaukset (noin 87%) ovat iskeemisiä, eli ne johtuvat veritulppa tukos valtimon. Diabetes, protromboottiset muutokset edellä kuvattu suoraan lisätä todennäköisyyttä tällaisia tukoksia.

Ischemic Stroke and Diabetes

Diabetes kiihdyttää ateroskleroosia koko valtimon puussa, mukaan lukien kaulavaltimon haarautuminen ja kallonsisäiset verisuonet. Ateroskleroosin plakit diabeetikoilla ovat usein tulehtuneet, rasvarikas ja repeämäalttiita. Kun plakki repeämä, altistuminen trombogeeninen subendoteli materiaali laukaisee verihiutaleiden aktivointi ja hyytymis. Lisäksi diabetes on merkittävä riskitekijä eteisvärinälle, tila, joka edistää vasemman kammion trombosyyttien muodostumista ja kohonneita hyytymistekijöitä. Tuloksena oleva trombosydän voi okkluusi valtimo repeämäpaikalla tai embolia.

Verenvuotoa: monimutkainen suhde

Vaikka diabetes on enemmän yhteydessä iskeeminen aivohalvaus, se myös hieman lisää riskiä verenvuoto aivojen. Mekanismit ovat vähemmän selkeitä, mutta voi liittyä yhdistetty vaikutus verenpainetauti, pieni verisuonisairaus, ja käytön antitromboottisia tai antikoagulantti lääkkeitä. Lisäksi, hauraita neoalus, joka muodostuu diabeettinen retinopatia ja muut mikrosuonten sängyt voivat olla alttiimpia repeämään. Kuitenkin absoluuttinen riski verenvuoto aivohalvauksen diabeteksen on pienempi kuin riski iskeeminen tapahtumia. Tärkeää, läsnä diabetes pahentaa tuloksia jälkeen verenvuoto aivohalvauksen, jossa suurempi määrä hematooman laajeneminen ja huono toiminnallinen toipuminen.

Hiljainen aivoverenvuoto ja mikroinfarktit

Kliinisten aivohalvausten lisäksi diabetes vaikuttaa hiljaiseen aivoverenkiertoon. Pienet, usein oireettomat infarktit havaitaan vain aivokuvauksessa. Nämä mikroinfarktit liittyvät kognitiiviseen heikkenemiseen, kävelyhäiriöihin ja lisääntyneeseen aivohalvauksen riskiin tulevaisuudessa. Ne johtuvat todennäköisesti mikroembolista tai tromboosista pienissä läpäisevissä valtimoissa, jotka ovat saman hyperkoagulatiivisen milieu-taudin aiheuttajia. Populaatiopohjaiset MRI-tutkimukset osoittavat, että jopa 30% iäkkäistä diabetesta sairastavista aikuisista on vähintään yksi hiljainen aivoinfarkti, kun taas alle 15% iän mukaan verrattavissa olevista ei-diabeteskontrolleista.

Kliiniset todisteet: Diabetestaudin aiheuttama aivohalvausriski

Suuret epidemiologiset tutkimukset ja meta-analyysit osoittavat johdonmukaisesti, että aivohalvausten esiintyvyys on lisääntynyt diabetespotilaiden keskuudessa 2--nelikertaiseksi verrattuna muihin. Esimerkiksi Framinghamin sydäntutkimus osoitti, että diabetes yksinään kaksinkertaistaa iskeemisen aivohalvauksen riskin, myös iän, verenpaineen ja kolesterolin suhteen. Riski on erityisen voimakas nuorilla diabetesta sairastavilla aikuisilla, joilla on aivohalvauksia nuoremmassa iässä ja jotka kokevat enemmän protromboottisen tilan. Diabetes-attribuuttisen aivohalvauksen tietokannan analyysi osoitti, että diabetes-attribuuttisen aivohalvauksen aiheuttamat vamman aiheuttamat elinvuodet (DALY) lisääntyivät 85% vuosina 1990-2019, mukaan lukien suurempi uusiutumisaste, suurempi kuolleisuus ja lisääntynyt kuolleisuus. Syyt ovat mm. sivuvaikutusten heikkeneminen, neuroplastisuus ja taustalla olevan protromboottisen tilan pysyvyys.

Mekanismit, jotka aiheuttavat pahempia tuloksia

Kun iskeeminen aivohalvaus, hyperglykemia pahentaa entsytoksisuutta, hapettava stressi, ja tulehdus penumbra. Riskikudos ympäröivät ydin infarct. Tämä johtaa suurempi infarct volyymit ja huonompi toiminnallinen toipuminen. Lisäksi, heikentynyt fibrinolyysi diabeteksen vähentää tehokkuutta trombolyyttisen hoidon tPA, tarvitaan suurempia annoksia, jotka sisältävät suuremman verenvuotoriskin. Diabetes on myös suurempi määrä post-aivohalvauksen komplikaatioita, kuten infektioita, toistuva aivohalvaus, ja laskimotromboembolia.

Strategiat, joilla vähennetään hiljentämisriskiä

Koska epänormaalilla hyytymisellä on keskeinen merkitys diabeettisessa aivohalvauksessa, riskin pienentäminen edellyttää monivaiheista lähestymistapaa, joka kohdistuu hyperglykemiaan, trombosyyttien toimintaan, hyytymistekijöihin ja niihin liittyviin samanaikaisiin sairauksiin.

Glykemian hallinta ja sen vaikutus tromboosi

Diabetes Control ja komplikaatiot -tutkimus (DCCT) ja sen seuranta, Diabetes Interventioiden ja komplikaatioiden epidemiologia (EDIC) -tutkimus osoittivat, että varhaisessa ja jatkuvassa veren glukoositasapainossa on vähemmän pitkäaikaisia sydän- ja verisuonitapahtumia, mukaan lukien aivohalvaus. HbA1c -tutkimuksessa (UKPDS) todettiin, että veren glukoosipitoisuuden paraneminen vähentää sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskiä, vaikka aivohalvauksen hyödyt olivatkin pienempiä kuin mikrovaskulaaristen komplikaatioiden yhteydessä. Viimeaikaiset tutkimukset, kuten ADVANCE, Average -tutkimus ja VADT, vahvistivat, että glukoosipitoisuuden voimakas lasku vähentää ei- fataalisia makrovaskulaarisia tapahtumia, kun ne aloitetaan varhaisessa vaiheessa ja aiheuttamatta vakavaa hypoglykemiaa. Mekanismiin kuuluu AGE:n muodostumisen väheneminen, endotekaalisen toiminnan paraneminen ja verihiutaleiden aktiivisuuden normalisoituminen sekä PAI-1:n pitoisuuksien normalisoituminen.

Antitromboottihoito: Aspiriini ja sen jälkeen

Aspiriini estää pysyvästi syklo-oksygenaasi-1:tä (COX-1) verihiutaleissa, vähentää tromboksaani A2:n tuotantoa ja verihiutaleiden aggregaatiota. Vuosikymmenten ajan pieniannoksista aspiriinia suositeltiin rutiininomaisesti sydän- ja verisuonitapahtumien primaariseen ehkäisyyn diabetesta sairastavilla potilailla. Viimeaikaiset tutkimukset, kuten ASCEND (2018), osoittivat, että vaikka aspiriini vähentää merkittäviä verisuonitapahtumia diabeetikoilla, joilla ei ole sydän- ja verisuonitautien oireita, se lisää myös suuren verenvuodon riskiä, erityisesti ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja verenvuotojen riskiä. Nettohyöty on vaatimaton ja vaatii huolellista potilaiden valintaa potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautiriski (esim., >10% 10 vuoden riski) eikä vasta-aiheita. Potilailla, jotka eivät voi ottaa aspiriinia, klopidogreeli on vaihtoehtoinen. Tärkeästi, diabeetikot voivat esiintyä hyperaktiivisuutta, sillä ne voivat olla mahdollisia.

Eteisvärinää estävä antikoagulaatio

Eteisvärinä on yleistä diabeteksessa ja nostaa merkittävästi aivohalvauksen riskiä. Suorat oraaliset antikoagulantit (DOAC) kuten apiksabaani, rivaroksabaani ja edoksabaani ovat suosittuja varfariinin sijaan useimmille potilaille heidän paremman tehon, turvallisuuden ja mukavuuden vuoksi. Diabetes itsessään on osa CHA2DS2-VASc-pistemäärää, jota käytetään ohjaamaan antikoagulaatiota AF:ssä; potilaat, joilla on diabetes ja muita riskitekijöitä, saavat yleensä antikoagulaation. Vuodon riskin on oltava tasapainoinen, mutta DOAC-potilailla on suotuisa profiili myös diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla. DOAC-tutkimusten alaryhmäanalyysit osoittavat johdonmukaisesti, että aivohalvauksen vähentäminen on vähintään yhtä vahvaa diabeetikoilla kuin ei-diabdominikaaleilla, ilman liiallista verenvuotoa.

Verenpaine ja rasva- aineen hallinta

Hypertensio ja dyslipidemia synergioivat yhdessä diabetesprotromboottisen tilan kanssa edistääkseen aivohalvausta. Systolisen verenpaineen kohdistaminen alle 130 mmHg ([]]]ACC/AHA-ohjeet[[]]]]) ja statiinihoidon käyttö LDL-kolesterolin alentamiseksi osoittavat vähentävänsä aivohalvausriskiä. Statiinit vähentävät myös pleiotrooppisia vaikutuksia endoteelitoimintaan ja tulehdusta, joka voi itsenäisesti parantaa hyytymistasapainoa. Esetimibin tai PCSK9-estäjien lisääminen riskiryhmiin kuuluville potilaille tuo lisähyötyä. FOURIER-tutkimuksessa evolokumabi vähensi aivohalvauksen riskiä 21 prosentilla koko populaatiossa ja aiheutti johdonmukaisesti vaikutuksia diabetesta sairastaville potilaille.

Elintapainterventiot

Ruokavalion kuviot kuten Välimeren ruokavalio, runsaasti omega-3-rasvahappoja, polyfenolit ja kuitu, vähentää verihiutaleiden aktivointi ja tulehdus. Säännöllinen aerobinen liikunta parantaa endoteelitoimintaa, alentaa insuliinin resistenssiä, ja vähentää PAI-1-tasoja. Painonlasku ylipainoisilla tyypin 2 diabetesta edelleen heikentää protromboottinen tila. Tupakoinnin lopettaminen ei ole neuvoteltavissa, koska tupakointi synergistisesti lisää verihiutaleiden toimintaa ja verisuonivaurioita. Jopa kohtalainen alkoholinkulutus (≤1 juomaa/vrk) voi olla suotuisa vaikutus fibrinogeenin tasoja, mutta raskas saanti lisää aivohalvauksen riskiä.

Kehittyvät antitromboottiset strategiat

Diabeetikoilla ja todettujen sydän- ja verisuonitautien hoidossa kaksoistieesto pieniannoksisella rivaroksabaanilla (2,5 mg kahdesti vuorokaudessa) ja aspiriinilla (100 mg vuorokaudessa) on osoittautunut hyödyksi aivohalvauksen, sydän- ja verisuonikuolemien ja sydäninfarktin vähentämisessä COMPASS-tutkimuksessa. Sydäninfarktin tulokset olivat erityisen vaikuttavia diabetespotilailla, ja ne vähensivät 24%:a merkittävissä sydän- ja verisuonitautitapahtumissa. Verenvuotoriski kuitenkin suureni, mikä vaati huolellista potilaiden valintaa. SGLT2-estäjät ja GLP-1-reseptoriagonistit, jotka on alun perin kehitetty verensokerin hallintaan, ovat osoittaneet merkittävää vähenemistä sydän- ja verisuonitapahtumissa, aivohalvaus mukaan lukien, ja parantuneet endoteelitoimintaa, mahdollisesti vähentämällä oksiduroitua stressiä ja muuttamalla magnesiumin kotiosta. Mekanismitoosin muodostumista on todennäköisesti heikentynyt ja GLT2-reseptoriagonistit ovat vähentyneet, mutta myös suora verisuonisuoja.

Seuranta ja yksilöllinen hoito

Koska hyytymishäiriöt ovat heterogeenisiä diabeteksessa, yksilöllistetty riskinarviointi on kriittinen. Biomarkkerit kuten PAI-1, fibrinogeeni ja D-dimeeri voivat auttaa tunnistamaan potilaita erityisen suuri tromboottisia riskejä. Kuitenkin rutiinimittaukset eivät ole tällä hetkellä standardikäytäntö. Uusi kohta-hoito testit kuten tromboelastografia ja verihiutaleiden toiminta määritykset voisi ohjata verihiutaleiden hoitoon, vaikka lisää tutkimusta tarvitaan. Geneettiset tekijät, mukaan lukien polymorfismit PAI-1 geeni (4G/5G), voivat myös vaikuttaa yksilölliseen riskiin ja vaste hoitoon.

Päätelmä

Veren hyytymishäiriöt diabeteksessa eivät ole abstrakti laboratoriolöydös; ne ovat konkreettinen, muokattava tekijä ylimääräinen aivohalvaus taakkaa kantaa miljoonia potilaita. Krooninen hyperglykemia luo vihamielisen verisuoniympäristön.endoteliaalinen vaurio, verihiutaleiden yliaktiivisuus, kohonnut hyytymistekijä, ja heikentynyt hyytymien liukeneminen. Seurauksena on huomattavasti lisääntynyt riski iskeeminen aivohalvaus ja vähemmässä määrin, verenvuoto aivohalvaus. Tämä riski on vahvistettu diabeteksen spesifinen samanaikaisia sairauksia, kuten pitkälle ateroskleroosi ja eteisvärinä, luoda täydellinen myrsky aivoverenkiertoon tapahtumia.

Onneksi tätä riskiä voidaan lieventää aggressiivisella glykeemisellä kontrollilla, antitrombosyyttihoidon järkevällä käytöllä, statiineilla, verenpainelääkkeillä ja tarvittaessa antikoagulaatiolla. Kehittyvät hoidot, kuten SGLT2-estäjät ja GLP-1-reseptoriagonistit, tarjoavat lisätoivoa, kun taas kaksisuuntainen esto tarjoaa arvokkaan vaihtoehdon korkean riskin potilaille. Diabeetikot ansaitsevat kattavan riskinarvioinnin, joka ei sisällä ainoastaan tavanomaisia riskitekijöitä vaan myös usein hiljaisen protromboottisen tilan, joka tekee aivohalvauksesta niin paljon todennäköisempää. Puuttumalla hyytymishäiriöihin, jotka ovat kudottuina diabeteksen kudokseen, terveydenhuollon tarjoajat voivat auttaa vuoroveden kääntämisessä ja pelastamaan ihmishenkiä.

Osaa lisää aivohalvauksesta National Institute of Neurologiset häiriöt ja vitsaus ... ....................................................................................................................................................................................................................