Diabeettinen retinopatia on edelleen johtava syy ehkäistä sokeus työikäisten aikuisten keskuudessa, joka johtuu suurelta osin progressiosta proliferatiivisista proliferatiivisiin vaiheisiin. Proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa (PDR), verkkokalvon iskemia laukaisee kasvua epänormaalit verisuonet, jotka ovat hauraita ja alttiita verenvuodolle, johtaa lasiaiseen verenvuotoon, vetoverkkokalvon irtaumaan ja vakavaan näön menetykseen. Panretinaalinen fotokoagulaatio (PRP) on suunnattu laserhoito, joka on ollut PDR:n hoitostandardi vuosikymmeniä, suunniteltu vähentämään verkkokalvon hapentarvetta ja aiheuttamaan näiden patologisten verisuonten regressiota. Kliiniset todisteet osoittavat johdonmukaisesti, että PRP vähentää merkittävästi vakavan näön menetyksen riskiä, säilyttäen toimivan näön useimmissa hoidetuissa potilaissa.

Miten proliferoiva diabeettinen retinopatia aiheuttaa näönmenetyksen

Ymmärtää tehokkuutta PRP, on tärkeää ymmärtää patophysiology PDR. Krooninen hyperglykemia vahingoittaa verkkokalvon kapillaareja, mikä johtaa kapillaarisulkeminen ja verkkokalvon iskemia. Tämä happi-depried tila reguloida verisuonien endoteelikasvutekijä (VEGF), joka stimuloi uudissuonisaatioon. Lisäksi, fibrovaskulaarinen lisääntyminen voi supistua, vetämällä verkkokalvon pois sen taustalla tukea (veren verkkokalvon irtauma), joka usein johtaa peruuttamaton sokeus, jos hoitamaton. Prosessi on kaskadi: ischemia ajaa VEGF, VEGF ajaa verisuonten kasvua, ja nämä alukset ajaa näkö-vaarallisia komplikaatioita.

PRP ei poista taustalla diabeettinen sairaus, mutta se keskeyttää suoraan tämän kaskadi. Tuhoamalla iskemiallinen verkkokalvo, joka tuottaa VEGF, se vähentää ärsykkeitä neovaskulaaristamista. Ajan kuluessa, epänormaalit verisuonet taantuvat, verenvuotoriski pienenee, ja todennäköisyys verkkokalvon irtauma. Tämä tekee PRP ennaltaehkäisevä strategia, joka vakauttaa silmän ja säilyttää näkökyvyn, eikä parantava hoito systeeminen tila.

PRP:n taustalla oleva toimintamekanismi

Panretinal fotokoagulaatio liittyy toimittamaan satoja yli tuhat laser palovammoja perifeerinen verkkokalvo, säästää keskeinen makula alueella. Laser energia imeytyy verkkokalvon pigmentti epiteeli ja taustalla suoni, luoda lämpö hyytymistä. Nämä palovammat palvelevat kaksi päätarkoitusta. Ensinnäkin, ne tuhoavat hypoksinen verkkokalvon soluja, jotka ovat metabolisesti aktiivinen mutta happi-nälkäinen, mikä vähentää yhteenlaskettua hapen kysyntää verkkokalvon. Tämä mahdollistaa hapen kuoren paremmin toimittaa jäljellä elinkykyinen kudos, parantaa yleistä verkkokalvon hapetus. Toiseksi vähentämällä tilavuus iskemiallinen verkkokalvon kudos, PRP vähentää tuotantoa VEGF ja muut angiogeeniset tekijät. Tuloksena on jatkuva lasku neovaskulaarinen stimulaatio, joka johtaa asteittaiseen regressioon epänormaalien astioiden viikkoja kuukausia.

Laserpeite on kriittinen. Tyypillisesti PRP kattaa koko ääreisverkkokalvon verisuonien arcades päiväntasaajalle jättäen käsittelemättömän alueen ympäri fovea suojella keskusnäkö. Klassinen hoito sisältää 1200-1600 palovammaa toimitetaan yli kaksi-neljä istuntoa, riippuen vakavuudesta PDR ja potilaan. Modernit laserjärjestelmät käyttävät kuvion skannaus fotokoagulaatio, joka tuottaa useita palovammoja nopeasti ja vähentää hoitoaikaa, parantaa potilaiden mukavuutta ja tehokkuutta.

PRP:n maamerkit ja kliiniset tutkimukset

PRP:n teho perustuu vankaan kliiniseen näyttöön maamerkittävistä tutkimuksista. 1970-luvulla tehty diabeettinen retinopatiatutkimus (DRS) oli ensimmäinen suuri satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka osoitti, että PRP vähentää vaikeaa näönmenetystä noin 50% verrattuna siihen, että silmät eivät saaneet hoitoa, jolla on suuri riski PDR. Tämä havainto vahvistettiin ja puhdistettiin myöhemmin varhaisen hoidon diabeettinen retinopatiatutkimus (ETDRS), joka vahvisti PRP:lle spesifiset käyttöaiheet. ETDRS osoitti, että silmät, joilla on korkean riskin ominaisuuksia, kuten levyn neovaskulaarinen oireyhtymä ja lasiainen verenvuoto .

Pitkän aikavälin seurantatutkimukset laajentavat näitä havaintoja. Tutkimusten mukaan noin 90% potilaista, jotka saavat oikea-aikaisesti PRP:tä, ylläpitää keskusnäöstään viiden vuoden ajan ja vaikean näönmenetyksen riski pienenee noin 30%:sta hoitamattomilla silmillä alle 10%:iin hoidetuilla silmillä. National Eye Institute[] ja muut arvovaltaiset silmätutkimusorganisaatiot jatkavat PRP:n suosittelemista ensilinjan hoidoksi korkean riskin PDR:lle, joka on osoitus siitä, että se on osoittautunut radan ennätyksekseen.

Vaikean näön menetyksen väheneminen

Useimmissa tutkimuksissa ensisijainen päätetapahtuma on vaikea näönmenetys, joka määritellään näöntarkkuuden ollessa 5/200 tai huonompi. DRS-tutkimuksessa vakavien näönmenetysten kumulatiivinen esiintyvyys oli PRP-ryhmässä 6,4% ja verrokkiryhmässä 15,9%. Tämä tarkoittaa sitä, että noin 10:n potilaan hoitoon tarvitaan määrä, jotta voidaan estää yksi vakava näönmenetys. PRP voi säilyttää riippumattomuuden ja elämänlaadun, kun potilaat ovat kahdenkeskisiä, suuren riskin PDR-potilailla on pidettävä käyttökelpoisia näkökykyä vähintään yhdellä silmällä.

Pitkän aikavälin tulokset ja kestävyys

Vaikka PRP on erittäin tehokas lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä, sen vaikutukset voivat olla kestäviä. Monet potilaat saavuttaa regressio neovaskulaaristamista 3-6 kuukauden kuluessa. Kuitenkin, diabetes on progressiivinen sairaus, ja uusi verisuonten kasvu voi toistua. Tiedot ETDRS osoitti, että hyödyt PRP edelleen vähintään neljä vuotta, ja jatkuva väheneminen ilmaantuvuus lasiaisen verenvuotoa ja verkkokalvon irtauma. Säännöllinen seuranta on tarpeen havaita uusiutuminen ja joskus soveltaa polttovälitä täydentää laserin alueilla aktiivista neovaskulaarista.

PRP-menettely: mitä potilaat voivat odottaa

PRP tehdään tyypillisesti avohoidossa. Ennen hoitoa silmälääkäri laajentaa oppilaan ja soveltaa paikallisesti nukutustippoja; retrobulbaari tai sub-Tenon lohko voidaan käyttää potilaille, jotka ovat erityisen herkkiä tai kun tarvitaan laaja laser on tarpeen. Potilas istuu viiltää lamppu, ja piilolinssi asetetaan silmään keskittyä lasersäde. Toimenpiteen aikana, potilas voi nähdä välähdyksiä valoa ja tuntea lievä nipistää tai pistely tunne. Jokainen istunto kestää 15-30 minuuttia, ja useimmat potilaat tarvitsevat kaksi-neljä istuntoa tilataan yhden-kaksi viikkoa välein loppuun hoidon.

Hoidon jälkeen näkö saattaa hämärtyä useita tunteja suurentumisen vuoksi, ja jotkut potilaat kokevat lievää epämukavuutta tai päänsärkyä. Ohjeet ovat välttää raskasta nostoa tai rasitusta päivän ajan, ja käyttämällä määrättyä silmätippoja tarvittaessa. Toipuminen on yleensä yksinkertaista, ja potilaat voivat jatkaa normaalia toimintaa seuraavana päivänä. On tärkeää korostaa, että PRP ei palauttaa näköä jo menetetty; se estää edelleen huononemista. Siksi, hoito korkean riskin PDR ennen komplikaatioita tuottaa parhaat tulokset.

PRP:n hyödyt ja riskit

Etu

  • Todennettu näön menetyksen väheneminen: Kliinisissä tutkimuksissa sokeuden riski on vähentynyt 50-60 prosenttia.
  • ]Neovaskulaarisuuden palautuminen:] Epänormaalit verisuonet kutistuvat tai häviävät useimmissa tapauksissa 3-6 kuukauden kuluessa.
  • Kasvavan verenvuoto: Lasiaiseen vuotamisen riski putoaa merkittävästi hoidon jälkeen.
  • ] Verkkokalvon vetokanavan irtoamisen estäminen:] FRP vähentää verkkokalvon irtoamisen mahdollisuutta kontrolloimalla fibrovaskulaarista lisääntymistä.
  • Koska PRP on yleisesti saatavilla useimmissa silmäsairauksissa ja se on halvempaa kuin pitkäaikainen anti-VEGF-hoito.

Riskit ja haittavaikutukset

  • Periferaalinen näkökentän menetys:[] Laser palovammat tuhoavat ääreisverkkokalvon kudosta, mikä johtaa ahtautuminen näkökenttä. Tämä on yleisin ja odotettu vaihtokauppa. Useimmat potilaat sopeutuvat, mutta ajo yöllä voi tulla haastava.
  • Yönäkövaikeudet:[] Etäisessä verkkokalvossa olevien tangon fotoreseptorien häiriö voi heikentää hämärää ja yönäköä. Tämä vaikutus on yleensä väliaikainen, mutta voi jatkua joillakin yksilöillä.
  • Makulakuloosin turvotus:[ PRP voi pahentaa tai saostua diabeettisen makulan turvotus joissakin tapauksissa. Potilaille, joilla on aiemmin kliinisesti merkittävä makulan turvotus, anti-VEGF tai fokaalinen laser suoritetaan usein ensin.
  • Kipu ja epämukava olo:[] Toimenpide voi aiheuttaa kohtalaista kipua, mutta se on hallittavissa nukutuksen kanssa eikä aiheuta pysyvää haittaa.
  • Laser arven laajeneminen:[ Vuosien aikana, laser arvet voivat laajentua hieman, mahdollisesti tunkeutuu makulaan, jos ei sijoittaa huolellisesti. Moderni hoitoprotokollat minimoida tämän riskin.

Näistä haittavaikutuksista huolimatta PRP:n hyödyt keskusnäön säilyttämisessä ja sokeuden ehkäisemisessä ovat paljon suuremmat kuin riskiryhmään kuuluvien potilaiden riskit. Perifeerinen kenttähäviö on yleensä hyvin siedetty, ja potilaat säilyttävät kyvyn lukea, tunnistaa kasvoja ja navigoida useimpia päivittäisiä toimintoja.

Potilaan valinta ja optimaalinen ajoitus

Kaikki diabeettista retinopatiaa sairastavat potilaat eivät tarvitse PRP:tä. ETDRS:n määrittelemät korkean riskin ominaisuudet, jotka osoittavat kiireellistä hoitoa: levyn (NVD) neovaskulaarinen aktiviteetti on suurempi kuin neljäsosa levyalueesta, mikä tahansa NVD, jossa on lasiainen verenvuoto, tai muualla (NVE) neovaskulaarinen verenvuoto, jossa on enemmän kuin yksi levyalue. Potilaiden, joilla on nämä ominaisuudet, tulisi suorittaa PRP nopeasti, mieluiten viikon sisällä diagnoosista. Niille, joilla ei ole suuri riski PDR tai vaikea proliferatiivinen retinopatia, läheinen seuranta joka kolmas-kuusi kuukautta, jossa laser on varattu etenemistä varten suuririskinen sairaus.

Ajoitus PRP on kriittinen. Varhaisessa hoidossa ennen lasiaisen verenvuotoa tai vetokanavan irtauma tapahtuu tuottaa parhaat visuaaliset tulokset. Advanced komplikaatioita, kuten tiheä lasiainen verenvuoto tai verkkokalvon irtauma voi vaatia lasiaisleikkaus, ja PRP voidaan soveltaa aikana tai sen jälkeen. Tällaisissa tapauksissa ennuste on suojattu, ja näkö ei ehkä toipua täysin. Siksi säännöllinen laajentunut silmän tenttien kaikille diabeetikoilla . Vuosittain tai useammin, jos retinopatia on läsnä.

PRP anti-VEGF-hoidon aikana

Viime vuosina intravitreal anti-VEGF-lääkkeet, kuten ranibitsumabi, aflibersepti, ja bevasitsumabi, ovat osoittautuneet tehokkaiksi hoidoiksi PDR:ssä. Useat suuret tutkimukset, kuten DRCR.net Protocol S, osoittivat, että anti-VEGF-hoito ei ole PRP:n kanssa huonompitaso näkökyvyn menetyksen estämiseksi kahden vuoden aikana. Lisäksi anti-VEGF:n etuna on vähentää diabeettista makulan turvotusta samanaikaisesti ja aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia näkökentässä ja yönäkökyvyssä. Tämä lähestymistapa edellyttää kuitenkin usein annettavia injektioita.

PRP on edelleen arvokas vaihtoehto, erityisesti potilaille, jotka eivät kykene tai eivät halua sitoutua pitkäaikaisiin injektiohoitoihin, niille, joilla on hyvin vähän hoitoa, tai niille, joilla on erittäin riskialttiita ominaisuuksia, joissa neovaskulaarisuuden välitön vähentäminen on ensisijaisen tärkeää. Monet klinialaiset käyttävät nyt yhdistelmästrategiaa: ensimmäinen hoito anti-VEGF:llä, jotta aktiivinen uudissuonten uudissuonittuminen ja makulan turvotusten vähentäminen voidaan nopeasti korjata. Tutkimukset, kuten []], American Academy of Oftalmology[[]], viittaavat siihen, että yhdistetty hoito voi tarjota parhaan mahdollisen mahdollisen mahdollisen mahdollisen perustan molemmissa maailmoissa ja ylläpitää keskitettyä visiota ja vähentää pitkän aikavälin injektiotaajuutta.

PRP:n jälkeinen seuranta ja seuranta

PRP:n suorittamisen jälkeen potilaat tarvitsevat säännöllistä seurantaa kolmen tai neljän kuukauden välein vähintään ensimmäisen vuoden ajan, sitten joka kuudes - kaksitoista kuukautta jos vakaa. Käynneillä, silmälääkäri tutkii verkkokalvon merkkejä jatkuvasta tai toistuvasta uudissuonten uudissuonten uudissuonten uudistuksesta. Fluoreseiinien angiografiaa tai optista yhdenmukaisuutta tomografiaa voidaan käyttää jäljellä olevien vuotojen tai makulaturvotuksen havaitsemiseksi. Jos aktiivisia astioita on jäljellä, lisälaseria unohtamaan alueita tai muita anti-EGF-injektioita voidaan käyttää. Potilaiden tulee myös ylläpitää optimoitua glukoosin hallintaa, verenpainetta ja lipiditasoja, koska nämä systeemiset tekijät vaikuttavat suoraan retinopatian etenemiseen ja PRP-vaikutuksen kestoon.

Laser arvet ovat pysyviä, ja vaikka ne tarjoavat pysyvää hyötyä, silmä on edelleen vaarassa uusien astioiden kasvua, jos diabetes hoito heikkenee. Elinikäinen seuranta on tarpeen. Potilaille, jotka kehittävät kaihia jälkeen PRP leikkaus, kaihi uuttaminen on yleensä turvallista ja voi parantaa näkökykyä, vaikka riski makulan turvotus voi olla suurempi. Koordinoitu hoito silmälääkäri ja endokrinologi on ratkaisevan tärkeää saavuttaa paras visuaalinen ja systeeminen tuloksia.

Päätelmä

Panretinal fotokoagulaatio on erittäin tehokas, näyttöön perustuva interventio, joka on suojellut miljoonia potilaita sokeudesta johtuen proliferatiivinen diabeettinen retinopatia. Vähentämällä verkkokalvon iskemia ja estää uudissuonittumista, PRP vakauttaa verkkokalvon ja vähentää merkittävästi riskiä vaikean näön menetyksen. Vaikka modernit anti-VEGF-hoidot tarjoavat vaihtoehtoisen ja edut samanaikaisen makulan turvotus, PRP on edelleen ensilinjan hoito, erityisesti resurssirajoitteiset asetukset ja potilaille, jotka tarvitsevat välitöntä tai kestävää valvontaa. Parhaat tulokset syntyvät varhaisesta havaitsemisesta, oikea-aikainen hoito, ja huolellinen seuranta yhdistettynä huolellinen diabeteksen hallinta. PRP ei ole vain hoito.