Lääkitykseen perustuvan närästyksen ymmärtäminen: mekanismit ja yhteiset kimmokkeet

Alkaa jatkuva närästys tai ruokatorven refluksitauti (GERD) on tunnettu ja usein ahdistava haittavaikutus liittyy monenlaisia yleisesti määrätty lääkkeitä. Vaikka satunnaisesti refluksi on yleinen kokemus, krooninen oireita, jotka ilmaantuvat tai pahenevat sen jälkeen, kun aloitetaan uusi lääkehoito antaa keskitetyn tutkimuksen taustalla mekanismeja. Lääkkeet voivat häiritä monimutkainen tasapaino ylä ruoansulatuskanavan kautta useita hyvin kuvattu patofysikaalisia reittejä. Yleisin mekanismi on rentoutuminen alempi ruokatorven sulkijalihaksen (LES), lihasventtiili, joka normaalisti estää mahan sisällön refluksi ruokatorveen. Muut mekanismit ovat suora kemiallinen ärsytystä ruokatorven limakalvon, viivästynyt mahalaukun tyhjennys, ja joissakin tapauksissa lisääntynyt mahahapon eritystä. Ymmärtäminen nämä reittien avulla klinikoiden ennustaa, jotka ovat suurempi riski ja puuttua proaktiivisesti.

Kattava käsitys siitä, mitkä huumeluokat aiheuttavat suurimman riskin, on ensimmäinen askel tehokkaassa hallinnassa.

  • Antihypertensiot:[ Kalsiumkanavan salpaajat (esim. nifedipiini, amlodipiini) ja nitraatit rentouttavat sileää lihasta koko kehossa, mukaan lukien LES, mikä tekee niistä usein refluksin. Jopa beetasalpaajia on joissakin tapauksissa ollut mukana johtuen vähentynyt motiliteetti.
  • Steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAIDit):[] Ibuprofeeni, naprokseeni ja aspiriini ärsyttävät suoraan ruokatorven ja mahalaukun limakalvoja estämällä suojaavia prostaglandiineja, mikä johtaa tulehdus- ja haavaumien muodostumiseen. Riski kasvaa suuremmilla annoksilla ja pidemmällä käyttöajalla.
  • Bisfosfonaatit:[ Alendronaatti ja ibandronaatti ovat tunnettuja vakavan ruokatorventulehduksen aiheuttajana, ellei niitä anneta riittävän veden ja pystyasennossa olevan ryhdin kanssa. Vaikka niitä olisi otettukin oikein, joillekin potilaille kehittyy erosiiven muutoksia.
  • Antibiootit:[ Tetrasykliinit (doksisykliini) ja klindamysiinin tiedetään aiheuttavan pillerien aiheuttamaa ruokatorven tulehdusta johtuen niiden happamuudesta ja taipumuksesta tarttua ruokatorven limakalvoon. Muut antibiootit, kuten trimoksatsoli ja spiramysiini, aiheuttavat myös riskin.
  • Anikolinergiset aineet:[] Yliaktiivisen virtsarakon (oksibutyniini) ja keuhkoahtaumataudin (tiotropium) lääkkeet voivat vähentää LES-painetta ja hidasta mahan motiliteettia, mikä luo kaksoismekanismin refluksille.
  • Psychologiset ja neurologiset aineet:[] Trisykliset masennuslääkkeet, bentsodiatsepiinit ja jotkut psykoosilääkkeet voivat heikentää ruokatorven motiliteettia ja syljeneritystä vähentäen refluksin puhdistumaa.
  • Lisät:[ Kaliumkloridi, rautasulfaatti, ja suuri annos C-vitamiini ovat suoria limakalvoja ärsyttävät, jotka voivat aiheuttaa merkittäviä vammoja, jos ne jäävät ruokatorveen. Potilaat, jotka käyttävät näitä täydentää ovat usein tietämättömiä asianmukaisen antotekniikka.

Riskitekijöitä kehittää lääkitys-aiheinen GERD ovat pitkälle ikä (koska vähentynyt ruokatorven motiliteetti ja polyfarmaktiikka), olemassa refluksitauti, hiatal tyrä, ja huono pillereitä nielaisevat tottumukset kuten ottaa pillereitä ilman vettä tai juuri ennen makuulle. National Institutes of Health tarjoaa yksityiskohtaisen katsauksen lääkkeiden aiheuttama ruokatorven vamman lisäviittauksen (]Nih yleiskatsaus lääkitys-aiheinen ruokatorvitulehdus[]).

Tunnistaa oireet ja tunnistaa punaiset liput

Klassinen esitys lääkitys-aiheinen närästys sisältää polttava tunne rinnassa, röyhtäily tai hapan tai katkera neste, ja nielemishäiriö (tunne ruokatakertuma). Kuitenkin, lääkkeiden aiheuttama ruokatorvitulehdus usein aiheuttaa vakavampia oireita, kuten Odynophagia (harmaa kipu nielemisen yhteydessä), retrosternaalinen rintakipu, ja harvoissa tapauksissa, hematemeesis (oksennos veri). Oireet voivat kehittyä akuuttina tunnin kuluessa ensimmäisestä annoksesta tai vähitellen yli viikkojen käytön jatkamisen, riippuen mekanismi vamma. Esimerkiksi NSAID-oireyhtymän aiheuttama vamma tyypillisesti kertyy ajan, kun taas bisfosfonaatti vamma voi esiintyä vain yhden annoksen jälkeen, jos tabletti jää ruokatorvi.

Koska rintakipu voi myös signaali sydänlihaksen iskemia, on tärkeää erottaa sydän-ja ruokatorven alkuperää. Välitön lääketieteellinen arviointi on tarpeen:

  • Vaikea tai murskaava rintakipu säteilevä leuan, niskan tai vasemman käden.
  • Hengenahdistus, voimakas hikoilu tai kipuun liittyvä pahoinvointi.
  • Oireiden äkillinen puhkeaminen fyysisen rasituksen aikana tai levossa.

Muita hälytyksen ominaisuuksia, jotka vaativat nopeaa gastroenterologiaa, ovat etenevä dysfagia kiinteisiin aineisiin ja nesteisiin, tahaton painon lasku, jatkuva oksentelu (erityisesti kahvin jalanjälkeinen materiaali), ja merkkejä raudanpuuteanemiasta, kuten väsymys, kallo tai alhainen seerumin ferritiini. Nämä oireet voivat viitata komplisoituneeseen GERD:hen, kuten striktuurat, erosiivinen ruokatorvitulehdus, Barrettt.

Diagnostinen arviointi

Kun lääkitys-aiheuttanut närästys epäillään, keskittynyt diagnostinen lähestymistapa voi vahvistaa syyn ja arvioida vammojen. Ensimmäinen vaihe on perusteellinen lääkitys historia, mukaan lukien over-the-counter huumeet, täydentää, ja äskettäin lopetettuja aineita. Klinikoiden pitäisi huomata ajallinen suhde oireiden alkamisesta ja lääkehoidon aloittamista. Useimmille potilaille, empiirinen tutkimus happosuppressio yhdistettynä muutoksen lääkehoito voi riittää hallitsemaan oireita ilman laajamittaista testausta.

Ylä-endoskooppi on varattu potilaille, joilla on hälytysoireita, ne, jotka eivät vastaa hoitoon, tai ne, joilla on pitkäaikaisia oireita. Endoskooppi voi tunnistaa erosiivinen ruokatorvitulehdus, ruokatorven haavaumat, striktuurat, ja muut limakalvon poikkeavuuksia. Havainnot, kuten erilliset haavaumat tasolla aortta kaaren ovat klassisia pillerien aiheuttama vamma. Ambululoidi pH seuranta voi vahvistaa patologinen happoaltistus potilailla, joilla on tyypillisiä oireita mutta normaalien endoskopialöydöksiä. Esophageal manometria voi olla hyödyllistä sulkea pois motiliteettihäiriöt kuten akalasia tai distal ruokatorven kouristuksia, jotka voivat jäljittele GERD.

Lääkkeiden aiheuttaman refluksin hoitohyötyjen säilyttäminen ja riittävän oireiden hallinnan saavuttaminen edellyttää huolellista tasapainoa. Potilaiden ei tulisi koskaan muuttaa tai lopettaa lääkärin määräämää lääkitystä ilman heidän terveydenhuollon tarjoajaansa, koska äkillinen lopettaminen voi johtaa vakaviin seurauksiin, kuten verenpainetautiin, lisämunuaisten vajaatoimintaan tai perussairauden uusiutumiseen. Rakenteellinen ja vaiheittainen lähestymistapa on välttämätön, alkaen ei-farmakologisista toimenpiteistä ja etenemisestä farmakologiseen hoitoon vain tarvittaessa.

Optimoidaan lääkkeiden antoa ja ajoitusta

Yksinkertaiset muutokset miten ja kun lääkkeitä otetaan voi tuottaa merkittäviä parannuksia. Seuraavat antotapaa suositellaan vähentämään ruokatorven ärsytystä:

  • Ota kaikki lääkkeet kanssa täysi lasi vettä (vähintään 8 unssia tai 240 ml) varmistaa nopean kautta ruokatorven mahaan. Vesi on tehokkaampi kuin muut juomat raivaamiseen pilleri.
  • Niele tabletit tai kapselit pystyasennossa tai pystyasennossa ja pidä pystyasennossa vähintään 30 - 60 minuuttia annostelun jälkeen. Tämä on erityisen tärkeää bisfosfonaattien ja doksisykliinien kannalta.
  • Vältä lääkitystä juuri ennen nukkumaan. Ihannetapauksessa, lääkkeet olisi otettava vähintään 1-2 tuntia ennen makuulla vivuttaa painovoimaa ja antaa vatsan tyhjentää osittain.
  • Ota ärsyttäviä lääkkeitä pieni määrä ruokaa puskuroida ruokatorven, ellei erityinen lääke vaatii tyhjää vatsaa optimaalisen imeytymisen (esim. kilpirauhashormonit, tietyt antibiootit kuten ampisilliini).
  • Vain jos valmistajan mukaan se on turvallinen. Laajennettuja tai enteropäällysteisiä lääkemuotoja ei saa koskaan muuttaa, koska tämä voi johtaa annoksen polkumyyntiin tai limakalvovaurioon.
  • Harkitse neste- tai jauhevalmisteet tunnettuja ärsyttäviä aineita, kuten rautaa ja kaliumkloridia, jotka ovat yleensä turvallisempia ruokatorveen kuin kiinteät pillerit. Monet potilaat pitävät nestemuotoja siedettävämpinä.

Apteekit voivat olla keskeinen rooli neuvoo potilaita asianmukaisen pillereitä tekniikoita. Yksinkertainen toimenpide, kuten tarkistaa anniskeluohjeet voi estää merkittäviä ruokatorven vamma.

Kattava elämäntapa ja ruokavalion muutokset

Elintapojen muutokset ovat edelleen refluksin hallinnan kulmakivi ja erityisen arvokkaita, kun tarvittavaa lääkitystä ei voida korvata.

  • Painovähennys:[] Ylimääräinen vatsan rasva lisää merkittävästi vatsan sisäistä painetta, joka voittaa lepoäänen LES. Structured laihtuminen ohjelma kohdistaminen jopa 5-10 prosenttia kokonaispainosta voi tuottaa huomattavaa parannusta refluksioireita ja voi vähentää tarvetta happoa vähentävä lääkitys.
  • Positiiviset toimenpiteet:[ Nosta sängyn päätä 6-8 tuumaa käyttäen kiilatyyny tai lohkot sijoitettu headboard. Tämä painovoimasta riippuvainen strategia on erittäin tehokas vähentää yöllinen refluksi ja on parempi käyttää useita tyynyt, jotka voivat lisätä vatsan painetta ja pahentaa oireita.
  • Ruokavalio:[ Vältä tiettyjä elintarvikkeita, joiden tiedetään laukaisevan tai pahentavan refluksin, kuten runsasrasvaisia aterioita, mausteisia elintarvikkeita, sitrushedelmiä, tomaattipohjaisia tuotteita, kofeiinia, suklaata, piparminttua, hiilihapotettuja juomia ja alkoholia. Syöminen pienempi, tiheämpi ateria kuin suuret osat estää mahan laajenemista ja vähentää refluksijaksoja.
  • Käyttäytymisen mukauttaminen:[ Lopeta tupakointi, koska nikotiini heikentää suoraan LES. Käytä löysä-asennettavat vaatteet välttää ulkoisen paineen vatsassa. Vältä voimakasta liikuntaa heti aterioiden jälkeen, mutta kohtalainen fyysinen aktiivisuus voi auttaa ruoansulatusta.

Kansainvälinen ruoansulatuskanavan häiriöiden säätiö (IFFGD) tarjoaa laaja-alaista potilaskasvatusmateriaalia elämäntapastrategioista GERD:n (]IFFGD potilasresurssit GERD:n hoitoon.

Käyttövaihtoehtojen tutkiminen

Kun närästystä aiheuttava lääke katsotaan välttämättömäksi potilaan terveydelle, hoitava lääkäri voi harkita vaihtoehtoisen lääkkeen korvaamista eri farmakologisesta ryhmästä.

  • Hypertensio:[] Siirtyminen kalsiumkanavan salpaajasta angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjäksi tai angiotensiinireseptorin salpaajaksi (Arbitensiini).
  • Kroninen kipu:[] Korvaamalla tulehduskipulääkkeet asetaminofeenilla tai COX-2-selektiivisellä estäjällä (esim. selekoksibi) voidaan vähentää suoraa limakalvoärsytystä. Neuropatiakipuun, gabapentinoidien kuten pregabaliinin käyttö voi olla vaihtoehto, vaikka ne voivat aiheuttaa myös GERD:tä joillakin potilailla.
  • Osteoporoosi:[] Suonensisäisten bisfosfonaattien (esim. tsoledronihappo) tai selektiivisten estrogeenireseptorin modulaattoreiden (SERM) käyttö ohittaa ruokatorven kokonaan, jolloin voidaan poistaa pillerin aiheuttama ruokatorven tulehdus. Ihonalainen denosumabi on toinen vaihtoehto, joka välttää ruoansulatuskanavan.
  • Iron puute:] Rautasulfaattitableteista nestemäisiin rautavalmisteisiin tai polysakkaridi-rautakomplekseihin siirtyminen on huomattavasti vähemmän ruoansulatuskanavaa ärsyttävää. Suuria annoksia rautanauhoja tarvitseville potilaille voidaan harkita rautainfuusiota laskimoon.

Kaikki muutokset hoidossa vaativat huolellista riski-hyötyanalyysia, ottaen huomioon uusien haittavaikutusten, lääkkeiden yhteisvaikutukset ja vaihtoehtoisen lääkkeen tehon.

Pitkälle kehitetyt hoitotoimet

Henkilöille, jotka edelleen kokevat merkittäviä oireita huolimatta optimaalisesta elämäntapa ja hallinnon säätöjä, farmakologinen hoito ja, valikoiduissa tapauksissa, kirurginen toimenpide voi olla tarpeen. Ensisijainen tavoite on neutraloida happoa, parantaa ruokatorven vaurioita, ja palauttaa elämänlaatua.

Happosuppressiohoito

Kaksi pääluokkaa happoa vähentäviä lääkkeitä käytetään hallintaan GERD:

  • Histamiini H2 reseptorisalpaajat (H2RA):[] famotidiini, simetidiini ja nitsatidiini vähentävät mahahapon eritystä estämällä histamiinireseptorien toimintaa parietaalisoluissa. Nämä aineet toimivat suhteellisen nopeasti, yleensä 30 minuutin kuluessa, ja soveltuvat lieviin tai kohtalaisiin oireisiin tai tarvittaessa lieviin. Suurempia annoksia on reseptillä saatavana vaikeisiin tapauksiin, mutta siedettävyys voi kehittyä käytön pitkittyessä.
  • Protonipumppujen estäjät (PPI:): Omepratsoli, esomepratsoli, pantopratsoli ja lansopratsoli ovat tehokkaampia ja tarjoavat pitkäkestoisemman happosuppression estämällä pysyvästi vetykaliumin ATPaasientsyymiä mahasoluissa. PPI:t katsotaan ensilinjan hoidoksi eroosioesofagiitin paranemiseen ja potilaille, jotka tarvitsevat päivittäistä, pitkäaikaista kontrollia. Ne on otettava 30-60 minuuttia ennen päivän ensimmäistä ateriaa optimaalisen aktivaation saavuttamiseksi. Potilaat ottavat ne usein virheellisesti nukkumaan mennessä tai ruoan kanssa, mikä vähentää tehoa.

Vaikka PPI:t ovat yleisesti ottaen hyvin siedettyjä, pitkäaikaiseen käyttöön (vuoden kuluttua) liittyy mahdollisia riskejä, mukaan lukien osteoporoosiin liittyvien murtumien lisääntyminen ]Clostridioides difficile[]] -infektio, B12-vitamiinin puutos, raudanpuutos ja krooninen munuaissairaus. On viisasta käyttää pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan ja arvioida tarvetta säännöllisesti uudelleen. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on antanut turvallisuustiedotteita PPI:ien käytön pitkittymisestä ( FDA turvallisuustiedot PPI:stä[).

Limakalvosuojat ja prokineettiset aineet

Erityisissä kliinisissä skenaarioissa voidaan käyttää lisähoitoja. Sukralfaatti, limakalvon suoja-aine, joka muodostaa suoja-aidan ruokatorven limakalvolle, voidaan käyttää lyhytaikaisesti lievittämään oireita suoraan kemiallista ärsytystä. Se on otettava tyhjään vatsaan ja erotettava muista lääkkeistä vähintään kaksi tuntia, jotta vältetään imeytymistä. Prokineettiset lääkkeet kuten metoklopramidi parantavat mahan tyhjenemistä ja vahvistavat LES; kuitenkin niiden käyttöä rajoittavat merkittävät neurologiset sivuvaikutukset, mukaan lukien tardiivi dyskinesia, ja ne on varattu tulenkestäviin tapauksiin erikoisvalvonnan alaisena. Domperidonia käytetään joskus ilman merkkejä mutta aiheuttaa sydänriskejä.

Kirurgiset ja endoskooppiset toimenpiteet

Potilaille, joilla on vahvistettu GERD jotka eivät voi sietää PPI, on suuria hiatal tyrät, tai halu lopullinen anatominen ratkaisu, kirurgiset vaihtoehdot ovat saatavilla. Laparoskooppinen Nissen rahastoplikaatio on kulta standardi leikkaus, jossa mahalaukun rahasto on kääritty ympärille alemman ruokatorven rekonstruoida antirefluksin este. Viime aikoina, LINX Reflux Management System, magneettirengas kirurgisesti sijoitettu ympäri LES, on tullut minimaalisen invasiivinen vaihtoehto pienempi komplikaatioiden määrät asianmukaisesti valituilla potilailla. Endoskooppiset hoidot, kuten transoraalinen viilloton fundoplication (TIF), tarjoavat vähemmän invasiivisia vaihtoehtoja huolellisesti valituille potilaille pieni hiatal tyrias ja ei ole vaikea esofagiitti. Kuitenkin pitkän aikavälin kestävyys on kuitenkin huolenaihe.

Pitkän aikavälin hallinnointi ja valvonta

Kun akuutit oireet ovat hallinnassa, kestävä pitkän aikavälin suunnitelma on laadittava. Tähän kuuluu säännöllinen uudelleenarviointi jatkuva tarve sekä loukkaavaa lääkettä ja happoa vähentävä hoito. Monet potilaat voivat saavuttaa vaihe- alas tai täydellinen lopettaminen PPI-lääkkeet lääketieteellisen valvonnan, prosessi tunnetaan PPI deprecing. Tämä edellyttää vähitellen pienentää annosta, siirtyä tilata H2R, ja käyttämällä elämäntapa toimenpiteitä ensisijaisena hoitona.

Pitkäaikainen seuranta on tarpeen havaita mahdolliset komplikaatiot. Ylä endoskopia on suositeltavaa potilaille, joilla on hälytysoireita, ne, jotka eivät vastaa lääketieteen hoitoon, ja ne, joilla on pitkäaikainen GERD (yli viisi vuotta) seuloa Barrett. Valvontavälit määritetään läsnäolo ja dysplasia löytyy biopsia. Potilaat, joilla ei-dysplastinen Barrett. ruokatorvi yleensä tehdään endoskopia joka 3-5 vuotta, kun taas ne, joilla on alhainen dysplasia vaativat useammin valvontaa.

Erityisryhmät: Raskaus ja vanhukset

Hoitostrategiat on räätälöitävä tietyille väestöryhmille. Raskaus, fysiologiset muutokset, kuten kohonnut progesteronin ja lisääntynyt vatsanpaine, altistaa naisille vakavia refluksi. PPI-lääkkeet kuten omepratsoli ja H2 salpaajat kuten famotidiini ovat yleensä pidetään turvallisia raskauden aikana ja voidaan käyttää, kun elämäntapa toimenpiteet ovat riittämättömiä. Natrium alginaatti-antihappoyhdistelmät (esim., Gaviscon) ovat myös hyödyllisiä ja on suotuisa turvallisuusprofiili. Ikääntyvillä, huolellinen lääkitys täsmäytys on kriittinen johtuen suuri esiintyvyys polypharmaa, vähentynyt sylkivirtaus, ja vähentynyt LES sävy. Ei-farmakologisia strategioita on ennen minimoida lääkitys sivuvaikutuksia, ja uusi refluksi oire pitäisi kiire tarkistaa lääkitys lista.

Milloin voit kuulla asiantuntijaa

Potilaat, joilla on lääkityksen aiheuttama närästys pitäisi nähdä gastroenterologist jos oireet jatkuvat huolimatta optimaalisesta elämäntapa ja farmakologinen hoito, jos hälytysominaisuuksia on olemassa, tai jos diagnoosi on epävarma. gastroenterologi voi suorittaa pitkälle diagnostinen testaus, kuten korkean resoluution manometria ja impedanssi-PH seuranta, vahvistaa diagnoosin ja opas hoito. Potilaille tarvitaan kirurgin toimenpiteitä, kirurgin asiantuntemusta refluksin torjuntatoimenpiteitä. Potilaskoulutus on edelleen perusta onnistuneen hoidon, ja resurssit kuten American Gastroenterological Association .

Päätelmä

Jatkuva närästys ja ruokatorven refluksin hoitoon liittyvät lääkkeet muodostavat yhteisen kliinisen haasteen, joka edellyttää systemaattista ja potilaskeskeistä lähestymistapaa. Ymmärtämällä erityiset mekanismit, joilla lääkkeet edistävät refluksin etenemistä, tunnistaa hälyttäviä oireita, ja toteuttaa kohdennettuja strategioita.mukaan lukien hallinnon optimointi, elämäntapojen muuttaminen, ja varovainen käyttö happoa suppressoivan hoidon.Potilaat voivat saavuttaa huomattavaa helpotusta säilyttäen samalla hyödyt niiden välttämättömiä lääkkeitä. Jatkuva kommunikaatio terveydenhuollon tarjoajien ja määräajoin uudelleenarviointi hoitosuunnitelman edelleen kulmakiviä turvallisen ja tehokkaan pitkän aikavälin hallinnan. Yhteistyöllä potilaiden, farmaseutteihin, ensisijainen hoitopalvelujen tarjoajat, ja asiantuntijat, lääkitys-aiheinen GERD voidaan tehokkaasti hallita, parantaa sekä elämänlaatua ja hoitotuloksia.