Kystinen fibroosi (CF) on monimutkainen geneettinen sairaus, joka vaikuttaa voimakkaasti hengitys- ja ruoansulatusjärjestelmiin. Viime vuosikymmeninä hoidon edistyminen. Erityisesti CFTR modulaattorihoitojen käyttöönotto, kuten ivakaftori-lumakaftori ja eksakaftori-tezakaftori-ivakaftori. CFRD kehittyy, kun etenevä haimafibroosi ja tulehdus häiritsevät insuliinin tuotantoa ja eritystä. Toisin kuin tyypin 1 diabetes, ei ole autoimmuuni tuhoa beetasoluja, toisin kuin tyypin 2 diabetes, insuliiniresistenssi ei ole ensisijainen vika. Sen sijaan, CFRD on erillinen sairaus, jolle on ominaista sekä insuliinin puute ja ajoittainen insuliiniresistenssi, jälkimmäinen yleensä aiheuttaa infektion tai tulehdus.

CF:n ja diabeteksen risteysalueiden kautta syntyy terveyshaavoja. Keuhkotoiminta heikkenee nopeammin CFRD:n kuin pelkän CF:n potilailla, ja vaikeiden keuhkojen pahenemisvaiheiden riski on huomattavasti suurentunut. Veren glukoosipitoisuuden hallinta on vaikeampaa CF:n korkean kalorin, rasvapitoisten ravintoarvojen, usein käytettävien antibioottien jaksojen tarpeen ja kroonisen tulehduksen metabolisen stressin vuoksi. Tässä kliinisessä kuvassa ennaltaehkäisevä lääketiede saa suurentuneen merkityksen. Rokotukset ovat perustavan strategia keuhkojen toiminnan säilyttämiseksi, metabolisen vakauden ylläpitämiseksi ja vältettävissä olevien sairaalahoitojen estämiseksi tässä riskipopulaatiossa.

Miksi ihmiset CFRD ovat suurempi riski infektiot

Immuunijärjestelmä

Lisäksi korkea verensokeritaso heikentää suoraan valkosolujen toimintaa, erityisesti neutrofiilien kemosys ja fagosytoosi. Hyperglykemia heikentää myös komplementin järjestelmää ja vähentää vasta-aineiden tuotantoa reagoimaan uusiin antigeeneihin. Tämä tarkoittaa, että jopa suhteellisen lievä virussairaus, kuten rhinovirus tai influenssa, voi nopeasti laajentua vakavaksi sekundaariseksi bakteeri-infektioksi, mukaan lukien sairaalahyökkäykset kuten Pseudomonas aeruginosa[] tai metisilliiniresistent .

Infektion aineenvaihduntatonni

Kun potilas, jolla on CFRD saada hengitystieinfektio, elimistö lisää stressi vaste ominaista vapauttaa kortisoli ja pro-inflammatorinen sytokiinit kuten interleukiini-6 (IL-6) ja tuumorinekroosi tekijä alfa (TNF-alfa). Nämä hormonit aiheuttaa syvällistä insuliiniresistenssiä. Henkilöllä, jolla on rajallinen haiman insuliinireservi, tämä johtaa vakavaan hyperglykemiaan. Korkea verensokeri edelleen heikentää immuunitoimintaa ja nopeuttaa nesteen ja elektrolyyttien muutoksia, lisää riskiä diabeettinen ketoasidoosi (DKA) tai hyperosmolaarinen hyperglykemia tila (HHS). Sairaalat DKA ei ole harvinainen CFRD potilailla keuhkojen pahenemisvaiheiden. Rokotus auttaa murtaa tämän vaarallisen syklin vähentämällä esiintymistiheys ja vakavuus infektioiden, mikä säilyttää metabolisen vakauden.

Näyttöpohjainen CFRD:n rokotusohjelma

CDC-potilaat noudattavat tehostettua rokotusohjelmaa, joka selittää heidän immuunivajavuuden. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suosittelee useita keskeisiä rokotteita[] aikuisille, joilla on diabetes ja krooninen keuhkosairaus, ja Cystic Fibrosis Foundation tarjoaa erityisiä ohjeita CF-populaatiolle. Lisäksi neuvoa-antava komitea "Inmunisaatiokäytännöt" (ACIP) antaa ryhmän A suosituksia monille näistä rokotteista immuunipuutteisilla aikuisilla.

Influenssa Rokotus

Influenssan vuosirokotus on CFRD-potilaiden tärkein yksittäinen rokote. Influenssa laukaisee vakavia keuhkojen pahenemisvaiheita ja voi aiheuttaa metabolista epävakautta. Suuri annos tai adjuvanttinen nelivalentti influenssarokote on usein suosittu verrattuna vakioannokseen CF-potilaille, koska se saa aikaan vankemman immuunivasteen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että influenssarokotus vähentää merkittävästi sairaalahoitoa hengityskomplikaatioiden varalta CF-populaatiossa. Rokote tulisi antaa vuosittain, mieluiten ennen varhaista kaatumista, jotta suoja voidaan varmistaa koko influenssakauden ajan. Injektoitava inaktivoitu rokote suositellaan; elävää heikennettyä intranasaalista sprayta ei yleensä suositella kroonista keuhkosairautta sairastaville potilaille tai heikentynyttä immuniteettia. On tärkeää huomata, että muna-allergia ei ole enää vasta-aihe minkä tahansa luvan saaneen influenssarokotteen saamiselle.

Pneumokokkirokotus

Streptococcus pneumoniae[ on yleinen syy keuhkokuumeen ja bakteremian kroonista keuhkosairautta sairastaville potilaille. CFRD-tautia sairastavien aikuisten pneumokokkirokotusohjelma on kehittynyt korkeamman teho-konjugaattirokotteen käyttöönoton myötä. CDC- ja ACIP-suositukset antavat PCV20-rokotteen (pneumokokkikonjugaattirokote, joka kattaa 20 serotyyppiä) kerta-annoksen 19 vuotta täyttäneille aikuisille, jotka eivät ole aiemmin saaneet pneumokokkikonjugaattirokotetta. Vaihtoehtoisesti potilaat voivat saada PCV15-rokotetta, jota seuraa PPSV23-rokote (pneumokokkipolysakkaridirokote) vähintään vuotta myöhemmin.

COVID-19 Rokotus ja päivitetyt tehosteet

sars-CoV-2 -infektio aiheuttaa merkittävän riskin CF:lle ja CFRD:lle. Yhdistelmä taustalla olevan keuhkosairauden, immuunitoiminnan toimintahäiriön ja metabolisen epävakauden lisää vakavien sairauksien, sairaalahoidon ja pitkän COVID:n todennäköisyyttä. Päivitetyt mRNA-rokotteet (kohdentaminen omikronin alavarianttien kuten XBB.1.5) tarjoavat paremman suojan tällä hetkellä verenkierrossa olevia kantoja vastaan. Potilaille, joilla on CFRD, tulisi antaa päivitettyjen rokotteiden suositeltu määrä, tyypillisesti vuotuinen tehoste niille, jotka ovat ajan tasalla niiden perussarjan kanssa. Keskivaikea tai vaikea immuunivajakki, mukaan lukien ne, joilla on immunosuppressiivinen hoito (esim., elinsiirron jälkeinen tai allerginen bronkopulmonaarinen aspergilloosi), lisäannoksia voidaan käyttää CDC:n ohjeiden mukaisesti.

Hengityselinsynsytuolivirus (RSV) Rokotus

RSV on merkittävä syy akuuttiin hengitystiesairauteen aikuisilla, erityisesti niillä, joilla on krooninen sydän- ja keuhkosairaus. RSV-rokotteiden hyväksyminen vanhemmille aikuisille ja kroonisille sairauksille merkitsee huomattavaa edistystä. CDC suosittelee nyt RSV-rokotusta[[] aikuisille 60 vuotta täyttäneille, ja aikuisille, joilla on krooninen keuhkosairaus, mukaan lukien CF. Koska RSV-rokotteen taakka CF-populaatiossa on suuri, RSV-rokotus voi aiheuttaa vakavia pahenemisvaiheita ja pitkittyneitä maksan toimintahäiriöitä. CFRD-potilaiden tulisi keskustella RSV-rokotteesta hoitoryhmänsä kanssa. RSV-rokote (Arexvy) tai adjuvanttia sisältävä rokote (Abrysvo) ovat vaihtoehtoja iän ja aiemman immunisaatiostatuksen mukaan.

Hepatiitti B - rokotus

Maksasairaus on yleinen ekstrapulmonaalinen ilmentymä CF, vaihtelevat steatoosista kirroosiin portaalihypertensio. Hepatiitti B-infektio voi nopeuttaa maksavauriota ja vaikeuttaa hoitoa CFRD. Hepatiitti B-rokote suositellaan kaikille aikuisille, joilla on krooninen maksasairaus, mukaan lukien ne, joilla on CF: n aiheuttama maksasairaus. Standard 3- annossarja (Enggerix-B tai Recombivax HB) annetaan 0, 1 ja 6 kuukauden välein. Potilaille, joilla saattaa olla suboptimaalinen vaste johtuu kroonisesta sairaudesta tai immunosuppressiosta, suuriannoksinen lääkemuoto (Heplisav-B, 2 annosta) voidaan harkita erityisesti potilailla, joilla on suurempi riski kuin ei-vasta-aine. Jos immuniteetti on riittämätön, suositellaan toista täysi sarja.

Pertussis ja Tetanus (Tdap)

Pertussis (hinkuyskä) on erittäin tarttuva ja voi laukaista vakavia yskä kohtauksia, jotka pahentavat keuhkovaurioita ja lisäävät riskiä pneumotorax CF potilailla. Kaikki aikuiset CFRD pitäisi saada kerta-annos Tdap (tetanus, kurkkumätä, ja soluton pertussis), jos he eivät ole aiemmin saaneet sitä. Sen jälkeen Td tehoste joka 10 vuosi on riittävä. Naisten, Tdap suositellaan myös tarjota passiivisen suojan vastasyntyneen. Cocooning (vaccining lähellä yhteyksiä) vähentää edelleen riskiä pertussis tartunta.

Herpes Zoster (Shingles) Rokotus

Rekombinantti zoster-rokote (Shingrix) suositellaan annettavaksi vähintään 19-vuotiaille aikuisille, joilla on lisääntynyt herpes zoster -riski. Krooninen stressi, steroidien käyttö ja taustalla oleva immuunijärjestelmän toimintahäiriö voivat suurentaa CF-potilaiden riskiä. Shingrixia annetaan kahtena annoksena, 2 1046 kuukauden välein, ja se on turvallinen käytettäväksi CF-potilailla. Elävä zoster-rokote (Zostavax) on vasta-aiheinen immuunipuutteisille henkilöille eikä sitä pidä käyttää.

Tuhkarokko, yskä, vihurirokko ja vesirokko

Nuorilla aikuisilla, joilla on CFRD, tulee olla dokumentoitu immuniteetti tuhkarokkoa, sikotautia, vihurirokkoa ja vesirokkoa vastaan. Vaikka nämä elävät heikennetyt rokotteet ovat yleensä turvallisia CF-potilailla (jotka eivät ole vakavasti immuunivajassa elleivät käytä suuria annoksia kortikosteroideja tai siirtoleikkauksen jälkeen), ne tulisi antaa vasta kun immuunistatus on arvioitu huolellisesti. Jos potilas ei saa immunosuppressiohoitoa, MMR- ja vesirokkorokotteita voidaan antaa. Jos on epäilyksiä, serologinen IgG-vasta-aineiden testaus voi ohjata päätöksiä. Nämä rokotteet ovat erityisen tärkeitä, koska niillä on mahdollisuus saada yhteisön taudinpurkauksia.

CFTR-modulaattoreiden rooli rokotevasteessa

CFTR-modulaattorihoidoilla, kuten elexakaftori-tezakaftori-ivakaftorilla, on huomattavasti parantunut keuhkojen toiminta, keuhkojen pahenemisvaiheiden esiintyvyys on vähentynyt ja ravitsemustilanne parantunut monilla CF-potilailla. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että nämä hoidot voivat myös parantaa rokotusten immuunivastetta. Esimerkiksi tutkimukset ovat osoittaneet influenssan ja SARS-CoV-2-rokotteiden serokonversioiden parantuneen potilailla, jotka saavat modulaattoreita, verrattuna niihin, jotka eivät saa hoitoa. Tämä johtuu todennäköisesti systeemisen tulehduksen vähenemisestä ja yleisen terveyden paranemisesta. Rokotteen kattavuutta ei kuitenkaan pitäisi lykätä ennen kuin modulaattorihoidon aloittamisen jälkeen on annettu .

Rokotuksen koordinointi hoitoryhmässä

Tehokas rokotteen toimitus CFRD vaatii huolellista koordinointia. CF hoitotiimiin kuuluu tyypillisesti pulmonologi, endokrinologi, dietian, sairaanhoitaja koordinaattori, farmaseutti, ja sosiaalityöntekijä. Embeding rokotteen arviointi rutiini CF klinikan vierailut parantaa noudattamista. Seisova tila, joka antaa sairaanhoitajille rokotteiden aikana neljännesvuosittain vierailuja vähentää rasitusta potilaille ja perheille. Sähköinen terveys kirjaa olisi konfiguroitu seurata immunisaatiota historiaa, tarjota ohjeita asianmukaisen rokotteen, ja asiakirja rokotusta rekisterin järjestelmissä. Yhteistyö yhteisön apteekkien ja perushoitopalvelujen tarjoajat voivat edelleen parantaa saatavuutta, erityisesti kausirokotteiden kuten influenssa ja COVID-19. Potilaille, jotka ovat sairaalassa keuhkojen pahenemisvaiheita, käyttäen tätä mahdollisuutta kiinni erääntyneet rokotteet voivat vähentää merkittävästi menetettyjä mahdollisuuksia.

Turvallisuus - ja immuunivaste CFRD:ssä

Yleisenä kysymyksenä on, ovatko rokotteet yhtä tehokkaita potilailla CF. Tutkimus osoittaa, että vaikka immuunivaste voi tylpäksi pitkälle tauti tai aikana huono glykeeminen kontrolli, useimmat potilaat asentaa suojaavat vasta-aineita rutiini rokotteet. Turvallisuus profiili CF on erinomainen. Standard haittavaikutuksia kuten paikallinen pistoskohdan kipu, väsymys, ja alhainen kuume ovat yleisiä mutta itsestään rajoittunut. Ei ole näyttöä siitä, että rokotteet pahentaa CF keuhkosairaus tai pahentaa glykeemistä kontrollia lyhyellä aikavälillä. Huolet taudin pahenemisvaiheista ovat perusteettomia; haittatapahtumat estää vaikea infektion valtavasti suurempi kuin mitä tahansa teoreettinen riski. Potilaat, joilla on aiemmin vakava allerginen reaktio rokotekomponentti olisi kuulla allergist tai immunologist. Kuitenkin useimmat potilaat CF ja CFRD voivat turvallisesti saada kaikki tavanomaiset rokotteet, mukaan lukien säilöntäaineita tai additives.

Rokotuksen esteiden poistaminen

Vahvasta todisteesta huolimatta aikuisen CF-populaation rokotusmäärät ovat edelleen huonoja. Yhteisiä esteitä ovat tiedon puute tietyistä suosituksista (kuten RSV:stä tai pneumokokkirokotteista), huoli sivuvaikutuksista, logistisista haasteista päästä nimityksiin, neulan fobiasta ja väärästä tiedotuksesta verkossa. Koulutus on avain. Selkeä ja johdonmukainen viestitys koko hoitoryhmältä . Erityisesti vuosittaisilla CFRD-tarkastuskäynneillä. Rokotuksen metabolisista ja hengitystieinfektioista saatavat hyödyt voivat parantaa rokotusten käyttöä. Rokotusten tarjoaminen CF-klinikalla samaan aikaan kuin säännölliset lab-vedot, keuhkojen toimintakokeet tai CFTR-modulaattorihoidon seuranta voivat vähentää vaadittujen vierailujen määrää. Automatisoituja muistutusjärjestelmiä, kuten tekstiviestejä tai potilasportaali-ilmoituksia, voi antaa potilaille rokotukset, kun ne ovat erääntyvät.

Rokotus ennen keuhkojensiirtoa

Monet potilaat pitkälle CF ja CFRD on lopulta arvioitu keuhkojen siirto. Ennen siirtoon perustuva rokotus on kriittinen, koska siirtoleikkauksen jälkeinen immunosuppressio heikentää huomattavasti rokotteen vastetta ja kieltää elävien rokotteiden käytön. Ihannetapauksessa, koko rokotussarja (mukaan lukien pneumokokki, influenssa, COVID-19, RSV, Tdap, hepatiitti B, ja zoster) on saatettava loppuun ennen listaamista. Siirreryhmän pitäisi tarkistaa immunisaatiotiedot arvioinnin ja koordinoimaan kaikki saalis-up rokotteet. Eläviä rokotteita (MMR, vesirokko, keltakuume, elävä influenssa, zoster) on annettava vähintään 4 viikkoa ennen siirtoa tai muuten vasta-aiheita siirron jälkeen. Tämä prosessi edellyttää etukäteen suunnittelua ja tiivistä viestintää CF-keskuksen ja siirtoohjelman välillä.

Perheen ja hoitohenkilöstön rooli

CFRD-potilaiden suojeluun kuuluu myös läheisten kontaktien rokottaminen. Kotitalouksien ja hoitajien tulisi saada vuosittain influenssa- ja COVID-19 -rokotteet, joilla vähennetään infektioiden leviämisriskiä kotiin. Heillä pitäisi myös olla ajan tasalla oleva Tdap- ja, jos se on mahdollista, RSV-rokote. Tämä "cooning"-strategia on erityisen tärkeä, koska monet CF-potilaat saavat infektioita perheenjäseniltä. [Kyseinen fibrosis Foundation tarjoaa kattavat resurssit CFRD[-rokotteen hallintaan, mukaan lukien tautikohtaiset rokotusohjeet, jotka korostavat perherokotusta.

Käytännön toimenpiteet CFRD-potilaiden suojelemiseksi

Potilaat ja hoitajat voivat ottaa rokotusohjelman omakseen pitämällä yllä ajantasaista rokotusta ja tarkistamalla sitä joka vuosi. Yksinkertainen tarkistuslista voi auttaa: vuotuinen influenssa, päivitetty COVID-19, pneumokokki (PCV20 tai PCV15 + PPSV23), RSV (jos ikä/riski on tarkoituksenmukainen), hepatiitti B -sarja, Tdap (kun se on tehty 10 vuoden välein), zoster (Shingrix-sarja) ja MMR/varicella-immuniteetti. Matkarokotteista (keltainen kuume, hepatiitti A, lavantauti, meningokokki) on keskusteltava vähintään 4.

Priorisoimalla rokotus on yksi tehokkaimmista toimista henkilö CFRD voi ottaa suojella keuhkojen toimintaa ja ylläpitää metabolista vakautta. Vähentämällä taakka akuuttien hengitystieinfektioiden, rokotteet antavat potilaille mahdollisuuden keskittyä päivittäiseen tarpeeseen CF care. Airway puhdistuma, entsyymin korvaus, insuliinin hoito, ja ravitsemus tukea. ja nauttia korkeampi elämänlaatu. Integrointi ennaltaehkäiseviä immunisaatioita standardi CFRD hoito-ohjelmaan ei ole vain vaihtoehto; se on standardi hoito, joka voi vähentää sairaalahoitoa, hidas keuhkojen toiminta vähenee ja parantaa tuloksia.