Diabeettinen retinopatia: Kasvava huolenaihe

Diabeettinen retinopatia (DR) on yksi yleisimmistä ja vakavimmista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen mikrovaskulaarisista komplikaatioista, ja se on edelleen johtava syy ehkäistä sokeutta työikäisten aikuisten keskuudessa. Tila syntyy, kun kroonisesti koholla olevat verensokeritasot vahingoittavat verkkokalvon mikrovaskulaa, laukaisevat patologisia muutoksia, jotka voivat lopulta johtaa palautumattomaan näön menetykseen. Alkuvaiheessa, tunnetaan proliferaattisena diabeettisena retinopatiana (NPDR), salin merkkejä ovat mikroaneurysmit, piste- ja blot-hemorragia, kovat ihottumat ja puuvilla-wooliläiskät. Sairauden edetessä, kapillaarisuljeutuminen ja verkkokalvoiskemia stimuloivat verisuonien endoteelikasvutekijän (VEGF) muodostumista.

Diabetesliiton mukaan noin 463 miljoonaa aikuista eli vuonna 2019 diabeteksen kanssa, ja tämän määrän ennustetaan nousevan 700 miljoonaan vuoteen 2045 mennessä. Näistä henkilöistä noin kolmannes kehittää jonkin DR:n muotoa ja noin 10% etenee näköä uhkaaviin vaiheisiin. Vaikka tiukka glykeeminen kontrolli, verenpaineen hallinta ja lipidien optimointi ovat edelleen ennaltaehkäisyn kulmakiviä, nämä strategiat eivät yksinään riitä pysäyttämään sairauksien etenemistä. Tämä on ruokkinut kasvavaa kiinnostusta muunneltaviin ravitsemuksellisiin tekijöihin, jotka saattavat täydentää tavanomaisia hoitoja. Tutkittavien mikro-organismien joukossa sinkki on noussut erityisen lupaavaksi kandidaattiksi johtuen sen moniosaisista rooleista verkkokalvon fysiologiassa, antioksidanttien puolustuksessa ja tulehdusmodulaatiossa.

Sinkin kriittinen rooli silmän fysiologia

Sinkki on välttämätön merkkimineraali, joka toimii rakenteellisena tai katalyyttisenä kofaktorina yli 300 entsyymille, mukaan lukien DNA-synteesiin, proteiinin taittamiseen, solujen signaalien ja geenien ilmentymiseen liittyvät tekijät. Silmässä sinkkiä esiintyy poikkeuksellisen suurina pitoisuuksina verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) ja suoroidin sisällä. RPE muodostaa ulomman veri-retinaaliesteen ja on vastuussa fagosytoosista, joka on vuodattanut fotoreseptorin ulko-segmenttejä, retinoidien kierrätyksestä, ionihomeostaasin ylläpitämisestä ja trofisten tekijöiden eriyttämisestä, jotka tukevat fotoreseptorin korkeaa aktiviteettia ja valoaltistusta. Lisäksi sinkki muuntaa tulehdusreitit estämällä ydintekijä B (NF-κB) aktivointia, ja siten vähentää reaktiivisuutta aiheuttavien happien (ROS) entsyymien (protektorin) ja muiden entsyymien (protektorin) ilmentymistä.

Sinkki ja visuaalinen sykli

Yleisten rooliensa lisäksi sinkki on suoraan mukana visuaalisessa kiertokulussa. RPE sisältää spesifisen sinkkiriippuvan entsyymin, RPE65:n, joka on välttämätön kaikkien []trans[]]]-retinyyliesterien muuntamiseksi 11-[]]cis[]-retinaalin, valotransduktiota varten tarvittavan kromoforin. Riittävä sinkin saatavuus varmistaa tehokkaan retinoidikierrätyksen, joka on ratkaisevan tärkeää valon voimakkuuden muutoksiin mukautumiseksi ja valoreseptorin herkkyyden ylläpitämiseksi. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että sinkkivaje johtaa pimeän mukautumisen heikkenemiseen, sähköretinogrammien amplitudien määrän vähenemiseen ja glykeemisestä kontrollista riippumattomiin fotoreseptorin degeneraatioihin. Nämä havainnot viittaavat siihen, että optinen sinkkista tila voi vaarantaa verkkokalvon toiminnan jopa ennen kliinisesti havaittavaa DR:n kehitystä.

Sinkkivajaus ja diabeettinen retinopatia Riski

Useat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että on olemassa yhteys alhaiseen seerumin sinkkipitoisuuteen ja lisääntyneeseen esiintyvyyteen ja DR: n vaikeusasteeseen. Meta- analyysi 14: stä tapauskontrollista ja poikkileikkauksesta tehdystä tutkimuksesta, joissa oli mukana yli 2 500 potilasta, havaitsi, että diabetesta sairastavien ja DR: n potilaiden seerumin sinkkipitoisuudet olivat huomattavasti pienemmät kuin ilman DR: ä (vakioitu keskimääräinen ero ...0,68, p < 0, 001). Sinkin puutos on yleisempää diabeteksessa useiden tekijöiden vuoksi: hyperglykemian aiheuttama polyuria lisää virtsan sinkkieritystä; ravinnon saanti saattaa olla riittämätöntä, erityisesti iäkkäillä tai laitospotilailla; ja heikentynyt ruoansulatuskanavan imeytyminen voi esiintyä sekundaarisena diabeettisen autonomisen neuropatian vaikutuksesta suoliston motiliteettiin. Lisäksi insuliiniresistenssi itse muuttaa sinkkihomeostaasin ilmentymistä keskeisissä kudoksissa. Sinkkiä tarvitaan myös asianmukaisessa insuliinisynteesissä, säilytyksessä ja erityksessä.

Streptotsotosiinin indusoimilla diabeetikoilla sinkkidepleetio kiihdyttää verkkokalvon kapillaarien rappeutumista, edistää leukostaasia (leukosyyttien kiinnittyminen endoteliumiin) ja lisää VEGF:n ja soluvälisen adheesiomolekyylin 1 (ICAM-1) ilmentymistä. Toisaalta sinkin lisän diabeetikoilla on osoitettu säilyttävän verkkokalvon rakennetta, vähentävän oksidatiivisen merkkiaineen, kuten malondialdehydin ja 8-hydroksi-2-deoksiguanosiinin, vähentävän VEGF:n ja inflammatorisen sytokiinin pitoisuuksia ja säilyttävän veren verkkokalvon esteen eheyden. Nämä prekliiniset tiedot ovat yhdenmukaisia ihmisen havainnointi- ja interventiotutkimusten kanssa.

Kliiniset todisteet: Miten sinkki vähentää diabeettista retinopatiaa

Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat antaneet rohkaisevia tuloksia sinkin lisäyksestä diabetespotilailla. 12 kuukauden kaksoissokkotutkimus, johon osallistui 40 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta ja lievästä kohtalaiseen NPDR-potilasta, ilmoittivat, että päivittäinen lisäannos 30 mg sinkkiglukonaattia paransi merkitsevästi seerumin sinkkipitoisuutta, oksidatiivisen stressin merkkiaineiden (mukaan lukien malondialdehydi ja proteiinikarbonyylit) määrää ja lisäsi antioksidanttien kokonaiskapasiteettia.

Toinen maamerkkitutkimus, Ikärelated Eye Disease Study 2 (AREDS2), sisälsi alaryhmä osallistujia diabetes. Vaikka ensisijainen päätetapahtuma oli ikään liittyvä makulan rappeuma (AMD), tutkimuksessa todettiin, että lisätyt sinkki (80 mg sinkkioksidia) yhdistettynä kupari, C- ja E-vitamiinit, luteiini, ja zeaksantiini vähensi etenemistä pitkälle AMD noin 25% viiden vuoden aikana. AMD ja DR jakavat useita patogeenisia reittejä, kuten oksidatiivinen stressi, tulehdus, ja komplementin aktivointi. Vaikka AREDS2 poisti potilaat pitkälle DR, mekanistinen päällekkäisyys tekee vahvan syyn sinkki.

Äskettäin 12 RCT:n systemaattisessa tarkastelussa ja meta-analyysissä todettiin, että sinkkilisä vähensi merkittävästi paastoverensokeria, HbA1c-arvoa ja tulehdusmarkkereja (C-reaktiivinen proteiini, IL-6) tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joiden rasva-arvot ovat parantuneet. Vaikka muutamissa tutkimuksissa arvioitiin suoraan DR-tuloksia, glykeemisen kontrollin ja systeemisen tulehduksen paraneminen todennäköisesti johtaa DR-riskin vähenemiseen pitkällä aikavälillä.

Sinkkimekanismit solutasolla

Sinkkiä edeltävä hoito suojaa korkean verensokerin aiheuttamaa apoptoosia vastaan säilyttämällä mitokondriokalvon potentiaalin ja vähentämällä sytokromin c:n vapautumista. Se myös säilyttää tiiviin liitäntäproteiinien, kuten okkludiinin ja ZO-1:n, ilmentymän ja auttaa siten ylläpitämään veren verkkokalvon esteen eheyttä. Sinkki vähentää VEGF:n eritystä estämällä proteiinikinaasi C:tä (PKC) ja mitogeeniaktivoitua proteiinikinaasia (MATK) signaaleita, jotka molemmat aktivoituvat korkealla glukoosilla ja myötävaikuttavat patologiseen angiogeneesiin. Lisäksi sinkki edistää autophagy.

Synergia muiden ravinteiden kanssa

Sinkki ei toimi erillään; sen teho vaikuttaa vuorovaikutukset muiden ruokavalion komponenttien. Imeytyminen sinkkiä parantaa eläinproteiinin ja orgaanisten happojen (sitraatin, malaatti) mutta estää fytaatit (löydettiin kokonaisista jyvistä, palkosoluista ja pähkinöistä) ja kalsiumin, kun sitä otetaan samanaikaisesti. Pitkäaikaiset sinkkitä täydentää kilpailla kuparin imeytymistä, ja suhde 10...15 mg sinkkiä per 1 mg kupari on usein suositeltavaa estää kuparin puutos anemia. Muita ravinteita, jotka synergisesti tukevat verkkokalvon terveyttä ovat:

  • Luteiini ja zeaksantiini . ... karotenoidit, jotka suodattavat sinistä valoa ja sammuttavat ROS:n maculassa; ne ovat keskittyneet RPE:hen ja toimivat sinkin rinnalla valoreseptorin toiminnan säilyttämiseksi.
  • Vitavan D . . ... on anti-inflammatorisia, antiangiogeenisia ja antifibroottisia ominaisuuksia; D-vitamiinin pieniin pitoisuuksiin liittyy suurempi DR-riski.
  • Omega-3-rasvahappoja[] (EPA ja DHA) . ... vähentää verkkokalvon tulehdusta, parantaa kapillaariperfuusiota ja edistää tulehduksen resoluutiota erikoistuneiden pro-solventing välittäjäaineiden avulla.
  • Magnesium[ ... tukee insuliiniherkkyyttä ja endoteelitoimintaa; magnesiumin puute on yleinen diabeteksessa ja voi pahentaa sinkkihäviötä.
  • ]Vitamiini C ja E-vitamiini ... klassisia antioksidantteja, jotka suojaavat solukalvoja lipidiperoksidaatiolta; ne auttavat kierrättämään muita antioksidantteja, mukaan lukien sinkkiriippuvaisia entsyymejä.

Yhdistetty ruokavalio, kuten Välimeren ruokavalio .Ruokaa kasviksia, hedelmiä, kokonaisia jyviä, kalaa, pähkinöitä ja oliiviöljyä.Luonnollisesti nämä ravinteet ovat tasapainossa. PREDMED-tutkimuksessa todettiin, että Välimeren ruokavalio yhdistettynä ekstra-neitsytoliiviöljy tai sekapähkinää vähentää DR noin 43% kuuden vuoden aikana, mikä viittaa siihen, että synergistinen vaikutus useiden ravinteiden ylittää yhden ravinteiden interventioita.

Optimaaliset sinkkiinotto- ja ravintolähteet

Sinkille suositeltu ruokavaliotuki (RDA) on 11 mg/vrk aikuisille miehille ja 8 mg/vrk aikuisille naisille, joilla on suurempi tarve raskauden aikana (11.12 mg/vrk) ja imetyksen aikana (12...13 mg/vrk). Diabeetikoille jotkut asiantuntijat suosittelevat 15.30 mg:n vuorokausisaantia ruokavaliosta ja lisäravinteista, kunhan siedettävä 40 mg:n enimmäissaantitaso ei ylitä. Yli 40 mg/vrk, erityisesti pitkäaikaiset, voivat aiheuttaa kuparin puutoksen, immuunisuppression ja neurologiset oireet. Sinkkilisät ovat eri muodoissa: sinkkiglukonaatti, sinkkisitraatti, sinkkipikolinaatti ja sinkkisulfaatti. Sinkkipikolinaatti voi olla hieman suurempi hyötyosuus, mutta kaikki ovat tehokkaita, kun ne otetaan asianmukaisesti.

Sinkkipitoisia elintarvikkeita ovat:

  • Oysters[ .
  • Beef and lamb ...........................................................................................................................................................................................................................................
  • Rapu, hummeri ja katkarapu . Erinomaiset merenelävät valinnat; ravun määrä on noin 6 mg/kolme unssia.
  • Pumpkininsiemenet .
  • Kaavikset ja mantelit ... cashew't tarjoavat noin 1,6 mg unssia kohti; mantelit noin 0,9 mg.
  • Karkkiherneet ja linssit[ ........................................................................................................................................................................................................................................
  • Keijutuotteet[ juusto (cheddar, mozzarella) ja jogurtti maksavat vaatimattomia määriä; 1 kupillinen jogurttia tarjoaa noin 1,4 mg.
  • ]Voinnostettu aamiaisvilja . Monet tarjoavat 25% päivittäisestä arvosta (noin 2,5 mg) per tarjoilu.

Kasvissyöjille ja vegaanit, huolellinen suunnittelu on välttämätöntä. Parittamalla sinkkipitoisia kasviruokia C-vitamiinilla (esim. lisäämällä sitruunamehua linssikeittoon tai paprikasta kikhernesalaatti) voidaan parantaa imeytymistä ehkäisemällä fytaatin estoa. Välttämällä korkea-fytaatti elintarvikkeita (kuten leseitä, kokonaisia jyviä ja palkokasveja) samalla aterialla kuin sinkkipitoiset elintarvikkeet myös auttaa.

Käytännön pohdintoja henkilöille, joilla on diabetes

Sinkin sisällyttäminen diabeteksen hoitosuunnitelmaan edellyttää yksilöllistä arviointia. Ennen sinkkilisän aloittamista potilaiden seerumin sinkkipitoisuus on mitattava; sekä puute että liiallinen voi olla haitallista. Matala seerumin sinkki (< 70 μg/dl useimmissa laboratorioissa) yhdistettynä vähäsinkkipitoisten elintarvikkeiden ruokavalioon tai hukkaa lisääviin olosuhteisiin (hyvin hallinnassa oleva diabetes, krooninen ripuli, ruoansulatuskanavan leikkaukset, diureettien tai protonipumpun estäjien käyttö) voi olla aiheellista täydentää. Toisaalta normaali tai korkea pitoisuus osoittaa, että lisäravinteet eivät ehkä ole tarpeellisia ja voivat aiheuttaa riskejä. Kroonista munuaistautia (CKD) sairastavat potilaat tarvitsevat huolellista seurantaa, koska munuaisten heikentynyt erittyminen voi johtaa sinkkikertymään ja toksisuuteen.

Sinkki täydentää voi olla vuorovaikutuksessa lääkkeiden kanssa. Ne vähentävät imeytymistä tiettyjen antibioottien (kinolonit kuten siprofloksasiini, tetrasykliinit kuten doksisykliini) ja penisillamiini (käytetään nivelreuma ja Wilsonin tauti). Kun sinkkiä vähintään kaksi tuntia näiden lääkkeiden minimoi häiriöitä. Sinkki voi myös häiritä raudan ja kuparin imeytymistä, niin pitkäaikainen käyttö olisi tasapainotettava asianmukaisen seurannan ferritiini ja seerumin kuparitasoja.

On myös tärkeää korostaa, että sinkki ei yksin korvaa DR- standardia. Diabetes Associationin Diabetes-standardi suosittelee tiukkaa glykeemistä kontrollia (HbA1c < 7% useimmille aikuisille, ellei se ole vasta- aihe), verenpaineen hallintaa (< 130/ 80 mmHg), rasvan optimointia (LDL- kolesteroli < 100 mg/dl), silmän laajenemista vuosittain ja oikea-aikaista hoitoa (VEGF-lääke, laservaloneritystä tai lasinvaihtoa) silloin, kun se on tarpeen. Sinkin optimointi on lisästrategia, ei korvaava. Kliinisessä käytännössä on rohkaisevaa, ja se on osa tasapainoista ruokavaliota.

Mahdolliset riskit ja vasta- aiheet

Vaikka sinkki on yleensä turvallinen suositelluilla annoksilla, liiallinen saanti (erityisesti pitkäaikainen) voi aiheuttaa ruoansulatuskanavan ahdistusta, pahoinvointia, oksentelua ja metallin makua. Krooniset suuret annokset (> 40 mg/vrk kuukausien ja vuosien ajan) voivat heikentää immuunijärjestelmää muuttamalla T-solujen toimintaa, alhaisempi HDL-kolesteroli, ja indusoida kuparin puutos, joka voi johtaa anemia, leukopenia, ja perifeerinen neuropatia. Potilaiden, joilla on hemokromatoosi tai muut rautaylikuormitus olosuhteet pitäisi käyttää sinkkiä varoen, koska sinkki voi häiritä raudan aineenvaihduntaa ja voi pahentaa raudanpuutos, ja voi pahentaa raudan puutos, joka voi aina ennen hoidon aloittamista, erityisesti henkilöille, joilla on samanaikaisia sairauksia tai jotka käyttävät useita lääkkeitä. Rannnaisten ja imettävien naisten pitäisi noudattaa RDA ja välttää yli UL: , ellei heidän erityisesti neuvotaan niiden obtetriset.

Kehittyvä tutkimus ja tulevaisuuden linjaukset

Käynnissä olevat tutkimukset ovat tutkineet sinkin roolia DR:n varhaisissa biomarkkereissa, kuten verenkierrossa olevia endoteelisoluja, verkkokalvon halkaisijaa mitattuna fundusvalolla, ja lasiaisissa olevien inflammatoristen sytokiinien tasoja. Prekliiniset tiedot viittaavat siihen, että sinkki voi suojata verkkokalvon lisäksi myös näköhermoa, mikä saattaa vähentää diabeettisen optisen neuropatian riskiä. DR:n varhaisessa kliinisessä tutkimuksessa tutkitaan yhdistelmähoitoja, joissa käytetään sinkkiä muiden antioksidanttien (kuten alfalipoiinihappo, tauriini, resveratrol ja N-asetyylikysteiini) kanssa, ja lupaavia alustavia tuloksia verkkokalvon paksuuden pienentämisessä ja näön parantamisessa.

Suoliston mikrobiomin vaikutus sinkin imeytymiseen ja systeemiseen tulehdukseen on aktiivinen tutkimusalue. Tietyt suolistobakteerit tuottavat lyhytketjuisia rasvahappoja (SCFA), jotka lisäävät mineraalien imeytymistä ja parantavat suoliston esteen toimintaa, vähentävät endotoxemiaa. Sinkki itsessään voi muuttaa suoliston mikrobiologian koostumusta, mikä edistää hyödyllisiä lajeja, kuten []]Lactobacillus[]] ja ]Bifidobakteeri[[], samalla kun se estää patogeenisiä kantoja, jotka voivat edelleen vaimentaaa systeemistä tulehdusta. Näiden kaksisuuntaisten vuorovaikutusten ymmärtäminen voi johtaa uusiin probioottisiin tai prebioottisiin strategioihin, jotka lisäävät sinkin biologista hyötyosuutta ja vahvistavat sen tulehdusta estäviä vaikutuksia.

Laaja-alaiset, pitkäaikaiset prospektiiviset tutkimukset ovat edelleen tarpeen, jotta voidaan varmistaa sinkkilisän optimaalinen annos, kesto ja pitkäaikainen turvallisuus erityisesti DR-ehkäisyyn. Sinkkikuljettajan geenipolymorfismit (kuten ZnT8) voivat vaikuttaa yksilöllisiin vasteisiin lisäravinnossa; tulevat henkilökohtaiset ravitsemustavat voivat räätälöidä sinkkisuosituksia genotyypin perusteella. Kuitenkin olemassa oleva näyttöpohja tukee sinkkiä lupaavana, edullisena ja saatavilla olevana ruokavalion toimenpiteenä, joka voi täydentää lääketieteellistä hoitoa diabeettisen retinopatian rasitteen pienentämisessä.

Todisteiden syntetisointi

Sinkki on tärkeä rooli ylläpitää verkkokalvon terveyttä sen antioksidantti, tulehdusta estävä, ja anti-angiogeeniset ominaisuudet. Epidemiologiset tiedot johdonmukaisesti kytkeä alhainen sinkki tila suurempi DR riski, ja interventiotutkimukset osoittavat, että korjaus voi hidastaa taudin etenemistä. Suojelu verkkokalvon pigmentti epiteeli, säilyttämällä veren verkkokalvon esteen eheyttä, estää VEGF ilmentymä, ja parantaa autofagy, sinkki kohdistaa keskeisiä reittejä polkufysiologia diabeettisen retinopatia. Yhdessä kattava diabetes hoitosuunnitelma, joka sisältää optimaalisen ravitsemus, fyysinen aktiivisuus, ja säännöllinen seulonta, riittävä sinkki saanti on käytännöllinen ja kustannustehokas strategia vähentää taakan näön menetys diabeetikoissa.

Potilaiden tulisi pyrkiä saamaan sinkkiä erilaisista ravintolähteistä, ja lisäravintoa tulisi harkita vain silloin, kun ruokavalion saanti on riittämätöntä ja lääkärin valvonnassa liiallisen annostuksen ja kuparin puutteen välttämiseksi. Koska diabeteksen yleistyminen jatkuu maailmanlaajuisesti, sinkin optimointiin liittyvien ravitsemusstrategioiden integrointi vakiohoitoon tarjoaa vaikutusvaltaisen, potilaskeskeisen työkalun sekä kliinikoille että henkilöille. ]Diabetes UK -verkkosairaus -oppaan , ]National Eye Instituten DR-sivu[] ja ]-mikronuorien tuore katsaus -tietosivusta [].] on pätevää tietoa klinikoille ja tutkijoille. [[