Tupakoinnin vaikutus proteinurian etenemiseen diabetespotilailla: Kattava analyysi

Diabetes mellitus vaikuttaa yli 530 miljoonaa aikuista ympäri maailmaa, ja tämä määrä kasvaa edelleen. Niistä eniten heikentäviä komplikaatioita diabeteksen on diabeettinen munuaissairaus (DKD), joka usein ilmenee proteinuria. Epänormaali läsnäolo proteiinia virtsassa. Proteinuria ei ole vain biomarkker; se on suora indikaattori glomerulaarivaurioiden ja vahva ennustaja etenemistä loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD). Vaikka glykeeminen valvonta, verenpaineen hallinta, ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä (RAAS) salpaus ovat edelleen kulmakiviä DKD hallinnan, muokattavissa elämäntapa tekijät ovat yhtä kriittinen rooli mukana, ja tarjoaa toimia kliinisiä suosituksia tupakoinnin lopettamista tässä suuressa riskissä väestössä. Tupakointi, vakiintunut kardiovas riskitekijä, on tullut esiin voimakas kiihdytin munuaisvaurioita diabeetikoilla. Tässä artikkelissa tarkastellaan vankka näyttö yhdistää tupakointi proteinurian etenemistä, hahmottaa patofysiologiset mekanismit, jotka osallistuvat, ja antaa toimia tupakoinnin.

Proteinurian ymmärtäminen diabeetikossa Nefropatia

Proteinuria kehittyy, kun glomerulusten suodatus este . koostuu endoteelisoluja, kellarissa kalvo, ja podosyytit. Diabeetissa krooninen hyperglykemia laukaista kaskadiolyysi ja hemodynaamisia muutoksia, jotka vähitellen vaarantavat tämän esteen. Aluksi, potilailla voi esiintyä mikroalbuminuriaa, joka määritellään virtsan albumiinin erittymisnopeus 30.300 mg/24 tuntia. Ilman interventiota, mikroalbuminuria tyypillisesti etenee makroalbuminuria (≥ 300 mg/24 tuntia), signaalina laajempi glomerululaarinen vamma ja suurempi riski munuaisten toiminnan heikkeneminen.

Läsnäolo proteinuria ei ole vain diagnostinen kriteeri, vaan patogeenisen kuljettajan. Suodatetut proteiinit, erityisesti albumiini, kertyy putkimainen lumen, laukaista tulehdus- ja fibroottinen vasteet, jotka pahentavat munuaisvauriota. Tämä luo noidankehä: proteinuria begs enemmän proteinuria ja nopeuttaa nefron menetys. Siksi, tunnistaa tekijät, jotka kiire proteinuria etenemistä on kriittinen säilyttää munuaistoiminnan diabeetikoilla.

Epidemiologiset todisteet: Tupakointi vahvana riskitekijänä proteinurian etenemiseen

Huomattava määrä epidemiologisia tutkimuksia on osoittanut, että diabeetikoilla, jotka tupakoivat, on huomattavasti suurempi riski kehittyä ja huonontaa proteinuriaa kuin tupakoimattomilla. Merkittävä prospektiivinen kohorttitutkimus, johon osallistui yli 3 000 aikuista tyypin 2 diabetesta, osoitti, että tupakoijilla oli 2,5-kertainen todennäköisyys taudin etenemisestä mikroalbuminuriasta makroalbuminuriaan 7 vuoden seurantajakson aikana, kun he olivat sopeutuneet iän, sukupuolen, glykyloituneen hemoglobiinin (HbA1c), verenpaineen ja lähtötilanteen munuaisten toiminnan suhteen. Samanlaisia löydöksiä on esiintynyt eri populaatioissa, mukaan lukien tyypin 1 diabetesta sairastavat.

On tärkeää, että suhde näyttää annosriippuvaiselta. Suurempi pakkausvuosien tupakointi korreloi jyrkemmän vuotuisen albumiinin erittymisen lisääntymisen kanssa. Meta-analyysi 28 havainnoivasta tutkimuksesta, jotka julkaistiin ,Diabeteshoito[], totesi, että tupakointi tupakasta tupakasta tupakasta tupakasta tupakasta tupakasta, joka on tupakasta ja joka on saanut aikaan lähes kolminkertaisen makroalbuminurian riskin sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa. Jopa passiiviseen tupakointiin on liittynyt diabeetikoiden keskuudessa mitattavissa oleva albumiiniurian lisääntyminen, mikä on johtanut diabeetikoille aiheutuvaan herkkyyden lisääntymiseen.

Tupakoinnin vaikutus proteinuriaan ulottuu varhaisen vaiheen ulkopuolelle. Potilailla, joilla on jo makroalbuminuria, tupakointi nopeuttaa arvioitua glomerulusten suodatusnopeutta (eGFR) pienenemistä. Tiedot toiminta- ja sydän- ja verisuoniriskien hallintaan Diabetes-tutkimuksessa (ACCORD) osoittivat, että diabeetikoilta menetettiin eGFR:ää noin 2...3 ml/min/1,73 m2 nopeammin vuodessa kuin tupakoimattomilla, ja että se on voimakkain potilailla, joilla on todettu proteinuria. Nämä epidemiologiset löydökset viittaavat vahvasti siihen, että tupakointi on riippumaton, muutettavissa oleva DKKD-edistymisen kuljettaja.

Patofysiologiset mekanismit, jotka yhdistävät tupakoinnin proteinuriaan

Verisuonistovauriot ja endoteelihäiriöt

Nikotiini ja muut komponentit savukkeen savu. Kuten hiilimonoksidi, polysykliset aromaattiset hiilivedyt ja vapaat radikaalit. Suoraan vahingoittaa verisuoni endoteeli. Munuaiset, tämä vaurio vähentää tuotantoa ja hyötyosuutta typpioksidin, keskeinen vasodilataattori, joka ylläpitää glomerulaariperfuusio. Tuloksena vasokonstriktio ja iskemia altistaa glomerulaarinen kapillaareja verenpaine ja lisääntynyt mekaaninen stressi. Ajan myötä tämä johtaa paksuuntuminen glomerulaarinen kellarttikalvo ja menetys podulosyyttien jalkaprosessit, molemmat salmessa diabeettinen nefropatia, joka helpottaa proteiinin vuotoa.

Lisäksi tupakointi heikentää peritubulaaristen kapillaarien normaalia toimintaa, mikä edistää tubulointerstitiaalista iskemiaa ja fibroosia. Tämä verisuonivaurio pahentaa jo ennestään heikentynyttä mikroverenkiertoa diabeetikoilla, kiihdyttää proteinuriaa ja sen jälkeistä munuaisarpeutumista.

Hapettava stressi

Savukkeensavu on reaktiivisten happilajien (ROS) keskittymä. Hengittämällä savua voimakkaasti ylituulettaa endogeenisia antioksidanttien puolustusjärjestelmiä, mikä luo systeemisen hapettumisstressin. Diabeetikossa munuaisessa hyperglykemia jo edistää ROS tuotantoa polttamalla mitokondrioelektronien kuljetusketjua irrottamatta, NADPHoksidaasin aktivointi ja kehittynyt glykaation lopputuote (AGE) muodostuminen. Tupakointi lisää toisen hitin, synergisesti vahvistaen oksidatiivisen vamman glomerulaarisiin soluihin.

Lisääntynyt hapettava stressi vahingoittaa podosyyttien, mesangiaalisten solujen ja tubulus-epiteelisolujen suoraan. Se myös stimuloi tuotantoa pro-fibrottisten sytokiinien kuten muuntaa kasvutekijä-beeta (TGF-β), joka ajaa solunulkoisen matriksin kertymistä ja glomeruloskleroosia. Tutkimukset eläinmalleissa diabetes osoittaa, että altistuminen savuuute nopeuttaa albumiiniurian ja glomerulaarisen fibroosin, joka osittain kumoaa antioksidanttihoito.

Tulehduksellinen polku

Tupakointi on voimakas pro-inflammatorinen ärsyke. Se aktivoi synnynnäisiä immuunisoluja, kuten makrofageja ja neutrofiilit, ja nostaa verenkierrossa sytokiinien kuten kasvaimen nekroosin tekijä alfa (TNF-α), interleukiini-6 (IL-6) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Munuaisissa nämä tulehdus välittäjät värväävät immuunisoluja glomerulusiin ja interstitium, mikä edistää kroonista tulehdus Milieu, joka pahentaa proteinuriaa.

Tupakointi lisää glomerulaaristen endoteelisolujen adheesiomolekyylien (esim. ICAM-1, VCAM-1) ilmentymistä, mikä helpottaa leukosyyttien kiinnittymistä ja diapedesisaatiota. Tästä johtuva tulehdus häiritsee suodatusestettä ja edistää tubulointerstitiaalista fibroosia. Jopa ei-diabetesta sairastavilla potilailla virtsatievaurion (kuten munuaisvauriomolekyyli-1 tai KIM-1) merkit ovat koholla; diabeteksessa tämä vaikutus on suurentunut.

Reniini - angiotensiinijärjestelmän aktivointi

On yhä enemmän näyttöä siitä, että tupakointi aktivoi reniini-angiotensiinijärjestelmän (RAS) munuaistensisäisen toiminnan. Nikotiinin asetyylikoliinin jukstaglomerulaarisolujen reseptorien nikotiinistimulaatio lisää reniinin vapautumista, mikä johtaa angiotensiini II:n pitoisuuden suurenemiseen munuaisissa. Angiotensiini II on voimakas vasokonstriktori ja profibroottinen molekyyli, joka nostaa glomerulaarista kapillaaripainetta, edistää podsyyttien vahinkoa ja stimuloi TGF-β:n tuotantoa. Tämä RAS-aktivaatio tarjoaa suoran mekanistisen yhteyden tupakoinnin ja proteinurian etenemisen välillä, ja se auttaa selittämään, miksi RAAS-salpaus on usein tehottomampi tupakoitsijoilla kuin tupakoimattomilla.

Kehittyneiden lykkäyspäätetuotteiden (AGES) nopea muodostuminen

Tupakointi lisää muodostumista AGES kautta Maillard reaktio, riippumatta veren glukoosin. AGES kertyy glomerulaari kellarissa kalvo ja mesangium, aiheuttaa ristisiittoisuutta kollageenin, heikentynyt matriisin vaihtuvuus, ja lisääntynyt verisuonien läpäisevyyttä. Vuorovaikutus AGES reseptori (RAGE) edelleen ajaa hapettava stressi ja tulehdus. Diabeetikoilla, tupakointi aiheuttama AGE deposition yhdiste yhdistää hyperglykemia-lähtöinen AGE rasite, lisäämällä toinen kerros vahinkoa, joka edistää proteinuriaa.

Vaikutus munuaisten toimintaan Desimine ja loppuvaiheen munuaistautiin

Diabeetikoilla havaittu nopeutunut proteinuria ei ole pelkästään laboratorioarvojen poikkeavuus. Se tarkoittaa kliinisesti merkittävää munuaisten toiminnan heikkenemistä. Useissa pitkäaikaisissa kohorttitutkimuksissa on todettu, että tupakointi on riippumaton ennustaja ESRD: n tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes Control ja komplikaatiot -tutkimus (DCCT) ja sen seurantaseuranta (EDIC) osoittivat, että tupakointiin liittyi lähes kaksinkertainen riski munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle (eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2) tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla. Samoin suuri taiwanilainen tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden kohortti ilmoitti, että tupakoitsijoiden riskisuhde oli 1,62 prosenttia ESRD-tapahtuman suhteen ollessa koskaan tupakoimaton.

Polku proteinuriasta ESRD:hen mitataan usein vuosikymmeninä, mutta tupakointi lyhentää tätä aikajanaa. 50-vuotiaalle diabeetikolle, jolla on mikroalbuminuria, jatkuva tupakointi saattaa vähentää aikaa dialyysiin tai elinsiirtoon 5-10 vuotta verrattuna ei-tupakoijaan. Tämä tarkoittaa paitsi valtavaa henkilökohtaista kärsimystä, myös huomattavia terveydenhuoltokustannuksia. Koska tupakointi on yksi harvoista riskitekijöistä, joka on täysin muokattavissa, sen vaikutus ESRD:n etenemiseen korostaa toimenpiteen kiireellisyyttä.

Tupakointi Cessation Interventiot ja munuaistulokset

Tupakoinnin lopettaminen parantaa munuaistuloksia diabetespotilailla. Useat prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että tupakoinnin lopettaneet potilaat kokevat vakautumista tai jopa proteinurian regressiota, kun taas ne, jotka jatkavat tupakointia, etenevät hellittämättömästi. Neljän vuoden pituisessa tyypin 2 diabetesta ja mikroalbuminuriaa sairastavien potilaiden tutkimuksessa entiset tupakoijat siirtyivät merkittävästi vähemmän makroalbuminuriaan kuin nykyiset tupakoijat, ja heidän eGFR-arvonsa lasku oli suunnilleen sama kuin koskaan tupakoimattomien.

Tupakoinnin lopettaminen todennäköisesti parantaa munuaistoiminnan tuloksia useiden mekanismien avulla: oksidatiivisen stressin vähentäminen, tulehduksen heikkeneminen, RAS-toiminnan normalisointi ja endoteelitoiminnan paraneminen. Vuosikymmenienkin tupakoinnin jälkeen lopettaminen voi kääntää osan verisuonivaurioista. Diabetespotilaille hyödyt ulottuvat munuaisten ulkopuolelle. Tupakoinnin lopettaminen parantaa myös veren glukoositasapainoa (vähentämällä insuliiniresistenssiä), alentaa verenpainetta ja vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää, jotka kaikki suojaavat epäsuorasti munuaisten toimintaa.

Tehokas strategia tupakoinnin lopettamiseen diabetespotilailla

Vaikka siitä on selvästi hyötyä, tupakoinnin lopettamisaste diabeetikoilla on edelleen alhainen. Tupakasta riippuvuus on krooninen, paheneva tila, joka vaatii usein toistuvia toimia.

  • Käyttäytymisneuvonta:[ Henkilö- tai ryhmäterapiaa, johon kuuluu motivointihaastattelu, ongelmanratkaisutaidot ja sosiaalinen tuki, on osoitettu kaksinkertaistavan itseapuun verrattuna.
  • Nikotiinikorvaushoito (NRT):[] Depotlaastarit, kumi, imeskelylääkkeet ja nenäsumute voidaan käyttää turvallisesti diabetespotilailla, vaikka verensokerin tarkkaa seurantaa suositellaan alkumuutosjakson aikana, koska nikotiini saattaa vaikuttaa insuliiniherkkyyteen.
  • Nikotiiniton lääkehoito:[ Varenikliini ja bupropioni ovat tehokkaita ensilinjan lääkeaineita. Varenikliini, osittainen agonisti α4β2 nikotiinia sisältävä asetyylikoliinireseptori, on osoittautunut tehokkaaksi diabeetikoille ilman merkittäviä haittavaikutuksia munuaisissa potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta.
  • Digitaaliset ja mobiilit terveystoimet:[] Tekstiviestit ja älypuhelinsovellukset, jotka tarjoavat päivittäistä tukea, seurantaa ja uusiutumisen ehkäisyä, voivat täydentää henkilön sisäistä neuvontaa, erityisesti potilaille, joilla on rajoitettu pääsy erikoistuneisiin lopettamispalveluihin.

Terveydenhuollon tarjoajien pitäisi puuttua tupakointiin jokaisessa kliinisessä kohtaamisessa käyttäen "5 A:n" kehystä: Kysy, neuvo, Arvioi, Avustaa, ja Järjestä. Lyhyt interventiot kestävät niinkin vähän kuin 3 minuuttia voi motivoida lopettaa yritys, ja seuranta-asetteluun pitäisi olla vahvistuksena viesti, että lopettaminen on yksi tehokkain askel diabeetikko voi tehdä suojella munuaisia.

Kliiniset suositukset ja ohjeet

Ammatilliset järjestöt ovat sisällyttäneet tupakoinnin lopettamisen diabeettisen munuaistaudin hoitoon ohjeita. American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care in Diabetes] suosittelee, että kaikilta diabetespotilailta kysytään tupakointitilanteesta joka vierailulla ja että tupakoivia kehotetaan lopettamaan ja tarjoamaan kattavaa lopettamista tukea. Munuaissairaus: Parantavat maailmanlaajuiset tulokset (KDIGO) ohjeet luokittelevat tupakoinnin muuttuvaksi riskitekijäksi DKD:n etenemiseen ja suosittelevat tupakoinnin lopettamista koskevia toimenpiteitä osana tavanomaista munuaistaudin hoitoa.

Käytännön suosituksia kliinikoille ovat tupakointitilan dokumentointi elintärkeänä merkkinä, joka tarjoaa lääkehoitoa ja neuvontaa joka mahdollisuuksien mukaan, ja hoidon koordinointi tupakoinnin lopettamiseen erikoistuneiden kanssa, kun se on saatavilla. Proteinuriaa sairastaville potilaille viestin on oltava selkeä ja suora: jatkuva tupakointi nopeuttaa munuaisvauriota, kun taas lopettaminen voi hidastaa . ja jopa osittain kääntää .

Päätelmä

Tupakointi on voimakas, riippumaton ja muokattavissa riskitekijä etenemiseen proteinuria diabeetikoilla. Mekanismien kautta verisuonivaurioita, oksidatiivisen stressin, tulehdus, RAS-aktivaatio, ja nopeutunut AGE muodostuminen, tupakan savu vahingoittaa suoraan glomerulaarinen suodatus este ja nopeuttaa munuaisten toiminnan heikkenemistä. Epidemiologisten tutkimusten mukaan diabeetikot ovat merkittävästi suurempi riski kehittää ja pahentaa proteinuriaa, ja että ne etenevät ESRD nopeammin kuin tupakoimattomat.

Kliiniset seuraukset ovat yksiselitteisiä: tupakoinnin lopettamisen on oltava ensisijainen tavoite hoidettaessa diabetes potilaiden proteinuria. Terveydenhuollon tarjoajat ovat sekä mahdollisuus ja vastuu seuloa tupakan käyttöä, tarjota näyttöön perustuvia lopettamistoimia, ja seuranta varmistaa pitkäaikainen pidättyminen. Puuttumalla tupakointi, lääkärit voivat hidastaa kehityspolkua munuaissairaus, parantaa elämänlaatua, ja vähentää taakkaa ESRD diabeetikoille. Potilaille, tupakoinnin lopettaminen ei ole vain investointi keuhkojen terveyteen. Se on yksi tehokkaimmista toimista, he voivat tehdä säilyttää munuaisensa tulevina vuosina.

Lisätietoja ja lisäresursseja on saatavilla ]CDC-vinkeistä, jotka koskevat tupakoinnin lopettamista diabeteksella, DA-tupakoinnin lopettamisresursseista, -meta-analyysistä, jossa on kyse tupakoinnista ja albumiinin ja albumiinin aiheuttamasta sairaudesta [. Päivitetyt ohjeet -KDIGO- ja -analyysistä.