Kilpirauhasen liikatoiminta ja diabetes: monimutkainen intersection

Kilpirauhasen liikakasvun ja diabetes mellituksen rinnakkaiselo luo haastavan kliinisen skenaarion. Kilpirauhasen liikatoiminta nopeuttaa aineenvaihduntaa, lisää glukoosin tuotantoa, insuliinin puhdistumaa ja ääreishermoston glukoosin käyttöä, mikä voi horjuttaa diabetespotilaiden verensokerin hallintaa. Toisaalta diabetes voi viivästyttää kilpirauhasen liikatoiminnan diagnosointia, koska oireet kuten väsymys ja painonlasku päällekkäiset. Tämä kaksisuuntainen suhde edellyttää huolellista, yksilöllistä hoitoa suunnittelu, ja endokriinisen kirurgian on yhä tärkeämpi rooli lopullisen hallinnan.

Patofysiologia: Miten kilpirauhasen liikatoiminta pahentaa diabetes

Kilpirauhashormonin liiallinen ylimäärä vaikuttaa suoraan hiilihydraattiaineenvaihduntaan. Se parantaa maksan glukoneogeneesiä ja glykogenolyysiä, nostaa paastoveren glukoosipitoisuutta. Samalla se nopeuttaa insuliinin hajoamista ja vähentää insuliiniherkkyyttä perifeerisissä kudoksissa. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla tämä voi paljastaa piilevän hyperglykemian tai vaatia diabeteslääkkeiden lisääntymistä. Tyypin 1 diabeteksessa kilpirauhasen liikatoiminta johtaa usein insuliinin tarpeen lisääntymiseen ja diabeettisen ketoasidoosin riskin lisääntymiseen. Mebolinen turbulenssi tekee optimaalisen kontrollin molemmille sairauksille, jotka ovat välttämättömiä pitkäaikaiskomplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Epidemiologia

Tutkimukset osoittavat, että hypertyreoosin esiintyvyys diabeetikossa on noin 2..4 kertaa suurempi kuin koko väestössä. Autoimmuuni kilpirauhasen sairaus (Graves. tauti) on erityisen yleinen tyypin 1 diabeteksen vuoksi yhteinen geneettinen herkkyys. Tyypin 2 diabeteksessa, toksinen nodular goiter on yleisempi, mutta Graves. Tunnistaminen ainutlaatuisia ominaisuuksia kilpirauhasen liikatoiminta diabeetikoilla on ensimmäinen askel kohti asianmukaista kirurgisen lähetteen.

Kun lääkehoito laskee Lyhyt: Käyttöaiheet Umpieritys Leikkaus

Kilpirauhasen lääkkeet (metimatsoli, propyylitiourasiili) ovat edelleen ensilinjan hoitona monille potilaille, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta. Kuitenkin diabeetikoilla, useat tekijät kärki tasapaino kohti kirurginen toimenpide:

  • Huono vaste lääkitykseen: Jotkut potilaat eivät saavuta eutyreoosia 12.18 kuukauden lääketieteellisen hoidon jälkeen.
  • Siedettävät haittavaikutukset: Agranulosytoosia, maksatoksisuutta tai allergisia reaktioita esiintyy useammin potilailla, joilla on autoimmuunikomponentteja.
  • Suuri goiter, jolla on puristusoireita:[].Täysin suuri kilpirauhanen voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia, hengenahdistusta tai kosmeettisia huolenaiheita, ja lääketieteellinen hoito harvoin kutistaa suuria goitereja riittävästi.
  • ]Maligniteetista epäilyttäviä kilpirauhaskyhmyjä: Diabeetikoilla on suurempi kilpirauhassyövän, erityisesti papilary-karsinooman, ilmaantuvuus.
  • Pitkäaikainen seuranta: Usein verikokeet ja annoksen muuttaminen voivat olla raskaita.
  • Radioaktiivisen jodin vasta-aiheet:[ Vakava silmäsairaus, raskaus tai imetys estävät RAI-hoidon. Lisäksi RAI voi heikentää glykeemistä kontrollia ohimenevästi säteilyn aiheuttaman kilpirauhastulehduksen ja hormonin vapautumisen vuoksi.
  • Desiire lopullisen hoidon: Monet potilaat mieluummin kertaluonteinen toimenpide kuin elinikäinen lääkitys tai epävarmuus RAI.

Kirurginen vaihtoehdot: Yhteensä Kilpirauhasen poisto vs. Yhteensä Kilpirauhasen poisto

Kaksi tärkeintä kirurginen lähestymistapa liikatoiminta ovat täydellinen kilpirauhasen poisto ja subtotal (lähes-Total) kilpirauhasen poisto. Valinta riippuu taustalla patologia, potilaiden toiveiden, ja kirurgin asiantuntemusta.

Kilpirauhasen poisto

Täydellinen poistaminen kilpirauhasen on yleisin lähestymistapa tänään, erityisesti Graves. Sairaus ja myrkyllisiä multinodulaarinen goiter. Edut ovat:

  • Lopullinen parannuskeino:[] Kilpirauhasen liikatoiminta on ratkaistu välittömästi, ja uusiutumisriski on käytännössä nolla.
  • Eliminaatit tarvitsevat kilpirauhasen lääkkeitä.
  • Poistaa kaikki kilpirauhaskudokset , vähentää riskiä, että kyhmyjen muodostuminen tai syöpä.
  • Yksinkertaistaa leikkauksen jälkeistä seurantaa: , vaatii vain elinikäistä levotyroksiinin korvaamista, joka on vakaa ja ennustettavissa.

Kuitenkin, kokonais kilpirauhasen poistoon liittyy hieman suurempi riski pysyvä hypoparatyreoosi ja toistuva kurkunpään hermovaurio verrattuna subtotal resektio, vaikka suuri määrä keskuksissa nämä riskit ovat erittäin pieniä.

Yhteensä (Lear-Total) Kilpirauhasen poisto

Tämä menettely jättää pieni jäännös kilpirauhasen kudosta (yleensä 2...4 grammaa) säilyttää joitakin endogeenisen hormonin tuotantoa. Mahdolliset hyödyt:

  • Pysyvän lisäkilpirauhasen vajaatoiminnan riski on pienempi, koska kilpirauhasen takakapseli on edelleen paikallaan.
  • Mahdollisesti vältytään elinikäiseltä levotyroksiinilta, jos jäännös tuottaa riittävästi hormonia.

Haitat ovat 5. 10% uusiutumisen hypertyreoosi, joka voi olla ongelma diabeetikoilla, jotka tarvitsevat vakaata hoitotasapainoa. Lisäksi jäännös voi silti aiheuttaa puristusoireita, jos se kasvaa. Näistä syistä, monet endokriiniset kirurgit suosivat nyt täydellinen kilpirauhasen poisto diabeetikoille.

Preoperatiivinen optimointi diabeetikoilla

Onnistunut kirurginen tulos alkaa huolellinen ennen leikkausta valmistelu. Diabeettinen potilaat, joille tehdään kilpirauhasen poisto hypertyreoosi edellyttää erityistä huomiota glykeeminen hallinta, kilpirauhasen tila, ja kardiovaskulaarista vakautta.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hallinta

Potilaat tulisi renderoida eutyreotyreous ennen leikkausta. Tämä saavutetaan tyypillisesti kilpirauhasen lääkkeillä (metimatsoli on suositeltava) 4 1048 viikon ajan. Beetasalpaajia (esim., propranololi tai atenololi) käytetään sydämen lyöntitiheyden ja oireiden hallintaan. Potilailla, joilla on vaikea kilpirauhasen liikatoiminta tai jotka eivät siedä kilpirauhasen toimintaa, pitkälle kehitettyä kaliumjodidia (Lugol.s.) 7 10 päivää ennen leikkausta voidaan vähentää kilpirauhasen verisuonia ja hormonien vapautumista.

Glykemian hoito

Perioperatiivinen hyperglykemia lisää leikkauskohdan infektion riskiä, haavan paranemisen viivästymistä ja sydän- ja verisuonitapahtumia. American Diabetes Association suosittelee tavoite veren glukoosin 80...80..180 mg/dl aikana perioperatiivinen.

  • Suun kautta otettavien hypoglykeemisten lääkkeiden hoito:[ Metformiinia pidetään usein leikkauspäivänä maitohappoasidoosin riskin vähentämiseksi. SGLT2-estäjät tulisi lopettaa 3.04 päivää ennen euglykeemisen ketoasidoosin riskin vuoksi. Sulfonyyliureat pidetään leikkauksen aamuna hypoglykemian välttämiseksi.
  • Esituliinihoito: Basaali-insuliini (glargine, detemir) jatkuu 80. 100% normaalista annoksesta. Basal-bolus-hoito-ohjelma on suositeltavaa potilaille, joilla on huono kontrolli. Dekstroosi-infuusio saattaa olla tarpeen potilaille insuliinipumpuilla.
  • Jatkuva glukoosin seuranta (CGM):[] CGM voi tarjota reaaliaikaisia glukoositrendejä perioperatiivisen jakson aikana, vaikka se ei korvaakaan vahvistavia sormien kiinnityksen mittauksia.
  • Stress annossteroidit:[ Ei yleensä tarvita, ellei potilaalla ole lisämunuaisen vajaatoimintaa, mutta varovaisuutta on syytä noudattaa, koska steroidit voivat nostaa glukoosia entisestään.

Kardiovaskulaaritoiminnan arviointi

Kilpirauhasen liikatoiminta aiheuttaa hyperdynaamisen tilan, ja leikkaus voi saostua rytmihäiriöitä (erityisesti eteisvärinä) tai sydänlihasiskemia. Ennen leikkausta EKG on pakollinen. Potilaille, joilla tiedetään sepelvaltimotauti tai hallitsematon hypertensio, kaikukardiografia ja kardiologian konsultointi suositellaan. Betasalpaajia on jatkettava koko perioperatiivinen ajan.

Hoitojen koordinointi

Monitieteinen tiimi, johon kuuluu endokrinologi, endokriininen kirurgi, anestesialääkäri ja diabeteskouluttaja, tulee hoitaa potilasta. Selkeä kommunikaatio insuliiniprotokollista, leikkauksen ajoitus ja leikkauksen jälkeinen seuranta on välttämätöntä.

Sisäiset näkökohdat

Tyreotoksisten potilaiden anestesia vaatii huolellista huomiota. Propofolia ja sevofluraania käytetään yleisesti. Normotermia, riittävä nesteytys ja sympaattisen stimulaation välttäminen ovat ensisijaisia tavoitteita. Diabetespotilaiden glukoosiarvoja on seurattava 1.

Kirurgit olisi käytettävä hermojen seuranta (kurkunpään sähkömyografia) vähentää riskiä toistuvien kurkunpään hermovaurion. Lisäkilpirauhaset on huolellisesti tunnistettu ja säilytetty; autosiirto suoritetaan, jos jokin rauhanen on devaskularisoi. Käyttämällä energialaitteita (harmoninen skalpellin, LigaSure) on osoitettu vähentävän toiminta-aikaa ja verenhukkaa.

Leikkauksen jälkeinen hoito ja komplikaatiot

Kilpirauhasen poiston jälkeen potilaita tarkkaillaan 24.48 tuntia. Tärkeimmät huolenaiheet diabeetikoilla ovat:

Hypokalsemia

Tilapäinen hypoparatyreoosi on yleisin komplikaatio jälkeen täydellinen kilpirauhasen poisto. Oireet (kihelmöinti, perioraalinen tunnottomuus, lihaskouristukset) tulee arvioida säännöllisesti. Seerumin kalsiumia ja ehjä PTH tarkastetaan 6 ja 12 tuntia leikkauksen jälkeen. Potilailla, joilla on diabetes voi olla heikentynyt munuaisten toiminta, joka voi vaikuttaa kalsiumin säätelyyn. Suun kalsiumin ja D-vitamiinin lisähoito aloitetaan lievän hypokalsemian; laskimoon kalsiumia varataan vaikeisiin tapauksiin. Hypokalsemia voi pahentaa glykeemistä valvontaa muuttamalla insuliinin eritystä ja lisäämällä stressihormonien.

Toistuva kurkunpään hermovaurio

Yksipuolinen hermovaurio on käheys; kahdenvälinen vamma aiheuttaa hengitysteiden kompromissi. Hermo seuranta ja huolellinen dissektio minimoi tämän riskin. Diabeetikoilla, hermojen paraneminen voi olla hitaampaa johtuen mikrovaskulaarinen sairaus.

Verenvuoto

Leikkauksen jälkeinen kaulan verenvuoto on harvinainen mutta hengenvaarallinen hätätapaus. Verensokeritaso >180 mg/dl aiheuttaa verenvuotokomplikaatioita, jos potilaalla on hypertensio tai hyytymishäiriöitä.

Glykemian hallinta leikkauksen jälkeen

Kun kilpirauhanen on poistettu, metabolinen tila muuttuu äkillisesti. Hypermetabolinen ajo katoaa, ja insuliiniherkkyys paranee. Monet diabeetikot kokevat merkittävää vähentää insuliinin tarvetta heti kilpirauhasen poiston. Basal insuliiniannosta voi olla tarpeen pienentää 20.50% estää hypoglykemia. Suun kautta otettavat lääkkeet aloitetaan uudelleen, kun suun kautta. Beetasalpaajia voidaan jatkaa muutaman päivän ajan estää rebound takykardia.

Pitkäkestoinen, useimmat potilaat tarvitsevat levotyroksiinikorvausta. Aloitusannos on tyypillisesti 1,6...1,8 mikrog/kg ihanteellinen paino. Tasot on tarkistettava 6 viikon kuluttua leikkauksesta, tavoitteena pitää TSH normaalin viitealueen alaosassa (0,5...2,5 mIU/l). Diabeetikoilla on tehtävä huolellinen titraus iatrogeenisen liikatoiminnan välttämiseksi, mikä voi heikentää glukoositasapainoa.

Vertailu muihin hoitotapoihin

Kilpirauhasen lääkkeet

ATD:t ovat tehokkaita alkuvaiheen kontrollissa, mutta niillä on korkea relapsien määrä (40...50%) hoidon lopettamisen jälkeen. Pitkäaikainen käyttö vaatii usein verenkuvaa ja maksan toimintakokeita. Diabetespotilailla, tarve useita lääkkeitä ja seuranta voi olla raskasta. ATD:t eivät puutu taustalla goiter, ja ne kuljettavat harvinaisia mutta vakavia sivuvaikutuksia.

Radioaktiivinen jodi (RAI)

RAI on normaali hoito kilpirauhasen liikatoiminnan ei-raskaana olevien aikuisten. Kuitenkin diabeetikoilla, useita huolenaiheita ilmenee:

  • Hypertyreoosin ohimenevä paheneminen: Sädehoidon aiheuttama kilpirauhastulehdus voi aiheuttaa kilpirauhashormonien tilapäisen nousun, mikä johtaa huonoon verensokeritasapainoon ja mahdollisiin kardiovaskulaarisiin tapahtumiin.
  • Vähentynyt remissio:[ Ekathyreoosin saavuttaminen voi kestää 3.06 kuukautta, jolloin diabeteslääkkeitä on muutettava arvaamattomasti.
  • Kilpirauhasen liikakasvu: Tavoittaa noin 80 prosenttia vuoden kohdalla, mikä edellyttää levotyroksiinihoitoa.
  • Silmäsairauden paheneminen: RAI voi pahentaa Graves... kiertoradalla, erityisesti tupakoitsijoilla ja potilailla, joilla on ennestään silmäsairaus.
  • Vasta-aiheet: Raskaus, imetys ja vaikea kiertoradalla.

Umpieritys Leikkaus

Leikkaus tarjoaa nopein resoluutio kilpirauhasen liikatoiminta. Yleensä tuntien tai päivien. Diabetespotilailla, tämä nopea normalisointi aineenvaihdunta on merkittävä etu. Lisäksi leikkaus poistaa tarpeen tulevan valvonnan kilpirauhasen kyhmyjä tai syöpäsairauksia. Tärkein haittapuoli on kirurgisten komplikaatioiden riski, joka on minimoitu suuri määrä kirurgit ja huolellinen perioperatiivinen hallinta.

Diabeetikkopotilailla tehdyissä hypertyreoosihoitoja vertailevissa meta-analyysissä todettiin, että kilpirauhasen täydellinen poisto johti parempaan pitkäaikaiseen verensokeritasapainoon ja pienempään uusiutumisasteeseen kuin ATD:hen tai RAI:hen, vaikka näiden löydösten vahvistamiseksi tarvitaan lisää tutkimusta.

Erityisryhmät: Tyypin 1 diabetes ja Graves.

Tyypin 1 diabetes on suuri esiintyvyys autoimmuuni kilpirauhasen sairaus, erityisesti Graves. Nämä potilaat ovat usein nuorempia ja elinajanodote on pidempi, joten lopullinen kirurginen hoito houkutteleva. Lisäksi, heillä on suurempi riski muiden autoimmuunisairauksien (seliakia, lisämunuaisten vajaatoiminta), jotka on tutkittava ennen leikkausta. Leukotyroksiinin korvaaminen on suoraviivainen, ja vakaa TSH auttaa suojaamaan munuaisten toimintaa ja kardiovaskulaarista terveyttä.

Pitkän aikavälin tulokset ja seuranta

Kilpirauhasen poiston jälkeen potilaat tarvitsevat elinikäistä levotyroksiinin ja vuotuisen TSH:n seurantaa. Diabeetikoilla levotyroksiiniannokset saattavat ajan myötä joutua muuttamaan ruumiinpainon, munuaisten toiminnan tai muiden samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden vuoksi (esim. metformiini voi vaikuttaa TSH:hen). Kilpirauhasen vakaa toiminta helpottaa diabeteksen optimaalista hoitoa: tutkimukset osoittavat, että jokainen 1 mIU/l TSH:n nousu normaalin vaihteluvälin yläpuolella aiheuttaa HbA1c:n 0,2 prosentin lisäyksen diabetespotilailla.

Elinikää koskevien tutkimusten mukaan kilpirauhasen poistoon sairastuneet diabeetikot ovat tyytyväisiä erityisesti kilpirauhaseen liittyvien oireiden poistuttua ja lääkityksen yksinkertaistaessa.

Suuntaviivat ja suositukset

American Kilpirauhasen Association (ATA) ohjeet kilpirauhasen liikatoiminnan suositella täydellinen kilpirauhasen poisto kuin ensilinjan hoito potilaille Graves. Sairaudet ovat vasta-aiheita RAI tai ATD, joilla on suuria goiters, tai ne, joilla on rinnakkain kilpirauhasen kyhmyjä. American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care Diabetes korostaa, että on tärkeää yksilöllisiä glykeemisiä tavoitteita ja varovaisuutta käyttöä vastaan lääkkeitä, jotka voivat pahentaa glukoosin hallintaa. Kun kilpirauhasen liikatoiminta ja diabetes rinnakkain, leikkaus on looginen ja näyttöön perustuva valinta monille potilaille.

Päätelmä

Umpieritys leikkaus, erityisesti täydellinen kilpirauhasen poisto, tarjoaa lopullisen, nopea ja turvallinen ratkaisu kilpirauhasen liikatoiminta diabeetikoille. Se poistaa metabolinen kaaos aiheuttama kilpirauhashormonin liikaa, vakauttaa glykeeminen ohjaus, ja vähentää taakka polyfarmasia. Vaikka huolellinen preoperatiivinen optimointi ja valppaan postoperatiivinen hallinta ovat välttämättömiä .erityisesti glukoosin hallintaan ja mahdolliset komplikaatiot.Tulokset ovat yleensä erinomaisia. Tuella monitieteinen tiimi ja ammattitaitoinen kirurgi, diabeetikot voivat saavuttaa pitkän aikavälin metabolinen terveys ja parempi elämänlaatu.

Ulkoiset varat: