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La gestion efficace des taux d'insuline est l'un des aspects les plus critiques des soins pour le diabète, en particulier pour les personnes qui comptent sur l'insuline pour maintenir une glycémie stable. Lorsque les doses d'insuline ne sont pas correctement ajustées, le risque d'hypoglycémie – ou de sucre sanguin faible – augmente de façon significative, ce qui peut entraîner des complications dangereuses pour la santé.

Comprendre l'insuline et son rôle dans la réglementation du sucre dans le sang

L'insuline est une hormone vitale produite par le pancréas qui sert de régulateur clé des taux de glucose dans le sang dans l'organisme. Sa fonction principale est de faciliter le transport du glucose du flux sanguin vers les cellules, où il peut être utilisé pour l'énergie immédiate ou stocké pour une utilisation future. Pour les personnes diabétiques, soit l'organisme ne produit pas suffisamment d'insuline (comme dans le diabète de type 1) ou ne peut pas utiliser efficacement l'insuline qu'il produit (comme dans le diabète de type 2), nécessitant une administration externe d'insuline.

Lorsque l'insuline est trop importante par rapport aux besoins de l'organisme, le taux de sucre dans le sang peut chuter en dessous de la normale de 70 mg/dL, ce qui entraîne une hypoglycémie. Cette affection peut se manifester par des symptômes allant de la légère shakiness, de la transpiration et de la confusion à des complications graves, y compris la perte de conscience, des crises convulsives et, dans les cas extrêmes, la mort.

Le défi de la gestion de l'insuline consiste à trouver un équilibre délicat : fournir suffisamment d'insuline pour prévenir l'hyperglycémie et ses complications à long terme tout en évitant les doses excessives qui déclenchent des épisodes d'hypoglycémie.

Types d'insuline et leurs caractéristiques

Comprendre les différents types d'insuline disponibles est essentiel pour une gestion efficace du diabète et la prévention de l'hypoglycémie. Les formulations d'insuline varient en fonction de leur début d'action, de leur effet maximal et de leur durée, permettant aux fournisseurs de soins de santé d'adapter les traitements aux besoins individuels des patients.

Insuline basale

L'insuline basale est similaire à l'insuline que notre corps produit naturellement toute la journée et la nuit, aidant à maintenir un taux de glucose stable lorsque nous ne mangeons pas, comme entre les repas et pendant que nous dormons. Les insulines basales à longue durée d'action comprennent des formulations telles que l'insuline glargine (Lantus, Basaglar), l'insuline detemir (Levemir) et l'insuline dégludec (Tresiba).

À des doses optimales, l'insuline basale ne doit jamais provoquer d'hypoglycémie, même si le patient ne mange pas. Cette caractéristique fait de l'insuline basale une pierre angulaire de la prise en charge du diabète, car elle fournit la couverture insuline de base nécessaire pour maintenir une glycémie stable entre les repas et la nuit.

Insuline bolique

L'insuline Bolus est l'insuline prise pour couvrir le sucre de la nourriture et le glucose plus bas quand elle dépasse la fourchette cible, agissant comme un « booster » qui aide à gérer l'augmentation de la glycémie après les repas. Les analogues d'insuline à action rapide tels que l'insuline lispro, l'insuline asparte et l'insuline glulisine commencent à travailler dans les 15 minutes, culminent en environ 1 à 2 heures et durent 3 à 5 heures.

L'insuline humaine régulière, une formulation à action courte, prend plus de temps pour commencer à travailler (30 minutes) et a une durée d'action plus longue, ce qui peut augmenter le risque d'hypoglycémie retardée si elle n'est pas correctement chronométrée avec les repas.

Insuline prémélangée

Bien que ces ratios puissent simplifier l'administration d'insuline pour certains patients, une diminution de la souplesse posologique et un risque accru d'hypoglycémie sont préoccupants pour l'insuline prémélangée. Les ratios fixes peuvent ne pas tenir compte des variations du moment des repas, de l'apport en glucides ou des niveaux d'activité, ce qui rend les ajustements de dose individualisés plus difficiles.

Insuline Analogues contre Insuline Humaine

Les analogues d'insuline ou l'insuline inhalée sont préférés aux insulines humaines injectables pour minimiser le risque d'hypoglycémie chez la plupart des adultes diabétiques de type 1. Les analogues d'insuline ont été conçus pour avoir des profils d'absorption et d'action plus prévisibles, ce qui peut aider à réduire la variabilité qui contribue aux fluctuations inattendues de la glycémie et aux épisodes d'hypoglycémie.

Le régime d'insuline Basal-Bolus

Pour de nombreuses personnes diabétiques, en particulier celles qui souffrent de diabète de type 1 ou de diabète de type 2 avancé, un schéma basal-bolus insulinique offre l'approche la plus physiologique pour le remplacement de l'insuline.

En général, la dose quotidienne totale (DDT) d'insuline doit être composée d'environ 50 % d'insuline basale « de fond » et de 50 % d'insuline bolus « de farine ». Toutefois, ce rapport peut varier en fonction de facteurs individuels tels que la sensibilité à l'insuline, les habitudes alimentaires et les niveaux d'activité.

En séparant l'insuline de base de l'insuline au moment des repas, les patients et les professionnels de la santé peuvent plus facilement identifier quel composant du régime doit être ajusté lorsque les habitudes de sucre sanguin indiquent des problèmes. Si l'hypoglycémie survient pendant la nuit ou entre les repas, la dose d'insuline de base peut nécessiter une réduction.

Stratégies globales pour ajuster l'insuline en vue de prévenir l'hypoglycémie

Un ajustement efficace de l'insuline nécessite une approche systématique qui tient compte de plusieurs facteurs et s'appuie sur des données précises de surveillance du glucose. Les stratégies suivantes peuvent aider à réduire le risque d'hypoglycémie tout en maintenant un bon contrôle glycémique.

Établissement de cibles glycémiques individualisées

Une première étape importante est de commencer par fixer des objectifs glycémiques appropriés pour les patients et de les individualiser en fonction du risque d'hypoglycémie, car l'individualisation des objectifs de la glycémie est cruciale pour la réalisation sans danger de ces objectifs.

  • Age et espérance de vie:[ Les adultes âgés ou ceux dont l'espérance de vie est limitée peuvent bénéficier d'objectifs moins stricts pour réduire le risque d'hypoglycémie
  • Saisine de l'hypoglycémie:[ Les patients ayant une déficience de la connaissance de l'hypoglycémie ont besoin de cibles de glucose plus élevées
  • Durée du diabète:[ Les personnes nouvellement diagnostiquées peuvent atteindre un contrôle plus strict en toute sécurité que celles qui souffrent de maladies de longue date
  • Comorbidités:[ Les maladies cardiovasculaires, les maladies rénales et autres affections peuvent influencer les cibles appropriées
  • Fonction cognitive :[ Les personnes ayant une déficience cognitive peuvent ne pas être en mesure de reconnaître ou de traiter efficacement l'hypoglycémie
  • Soutien social:[ Ceux qui vivent seuls ou sans systèmes de soutien fiables peuvent avoir besoin d'objectifs plus conservateurs

Dans la pratique, il est nécessaire d'ajuster ces objectifs de glucose à la hausse, au moins temporairement, jusqu'à ce que l'ignorance réversible d'hypoglycémie se rétablit, chez les patients à un risque clairement accru d'hypoglycémie grave.

Initiation à l'insuline basale en toute sécurité

Lors du début de l'insulinothérapie basale, une posologie prudente aide à réduire le risque d'hypoglycémie tout en permettant une titration progressive pour atteindre les cibles glycémiques.

L'évaluation des valeurs de glucose à jeun est une façon de déterminer la dose initiale nécessaire, car l'insuline basale est indiquée lorsque le glucose à jeun est constamment supérieur à 130, et si le glucose à jeun est plus proche de la fourchette cible, vous pouvez commencer par 0,1 unité/kg, alors que si le glucose à jeun est beaucoup plus éloigné de la fourchette cible, en commençant par 0,2 unité/kg comme dose initiale est raisonnable.

Pour les patients diabétiques de type 2, les cliniciens doivent d'abord ajouter de l'insuline basale à 10 unités/jour ou 0,1-0,2 unités/kg/jour et augmenter 2 unités tous les 3 jours pour atteindre l'objectif de glycémie à jeun sans hypoglycémie.

Insuline basale titrée

L'auto-titration du patient peut être très efficace lorsque les patients sont correctement éduqués. Donner aux patients les moyens d'ajuster leurs propres doses basales d'insuline en fonction de leur profil de glucose à jeun peut conduire à une réalisation plus rapide des objectifs glycémiques et à une participation accrue du patient à la prise en charge de leur diabète.

En général, l'objectif principal de l'utilisation de l'insuline basale est de faire baisser lentement et en toute sécurité le glucose à jeun pour réduire les risques d'hypoglycémie et de permettre à la personne de réduire la dose lorsqu'elle remarque un profil de faible glycémie soutient son autonomie et peut atteindre un niveau de sécurité plus rapidement.

Lors de la titration de l'insuline basale, il est important de rechercher des patrons plutôt que de réagir à une seule lecture du glucose. Si le glucose à jeun est constamment inférieur à la cible pendant 2-3 jours, la dose d'insuline basale doit être réduite.

Ajouter et ajuster l'insuline Bolus

Lorsque le glucose à jeun est à la cible mais que l'hémoglobine A1c reste élevée, les excursions de glucose postprandiale sont probablement le problème, indiquant un besoin d'insuline bolus. Les auteurs recommandent d'ajouter de l'insuline bolus d'environ 4 à 6 unités une ou deux fois par jour avec les repas, selon le nombre de repas par jour, la teneur en glucides du repas, le degré actuel et souhaité de contrôle du diabète, et les activités physiques.

Les patients nécessitant une insuline prandiale doivent également être traités par des fournisseurs d'insuline prandiale à 4 unités par jour ou 10% de la dose d'insuline basale. Une fois que l'insuline bolus est initiée, la dose d'insuline prandiale peut être augmentée de 1-2 UI/jour ou 10%-15% par semaine.

Il existe deux approches principales pour la dose d'insuline bolus : des régimes fixes et flexibles. Dans un régime fixe, les patients prennent la même dose de bolus, indépendamment de la teneur en glucose ou en glucides avant la repas.

La posologie flexible du bolus permet d'ajuster la dose en fonction des niveaux actuels de glucose, de l'apport prévu en glucides et de l'activité prévue.

Taux de glucohydrates et d'insuline à glucohydrates

Pour les patients recevant un bolus flexible, le comptage des glucides est une compétence essentielle.Les ratios insuline/hydrate de carbone peuvent être estimés chez la plupart des patients selon des intervalles standard (1:10–1:20, soit 1 unité d'insuline bolus pour chaque 10–20 g de glucides totaux dans le repas) pour les patients sensibles à l'insuline et un ratio plus faible pour ceux qui sont plus résistants à l'insuline.

L'utilisation d'une règle de 450 (450/dose quotidienne totale d'insuline) peut aider à estimer le rapport insuline/hydrate de carbone. Par exemple, si un patient utilise 45 unités d'insuline par jour, son rapport insuline-hydrate de carbone serait d'environ 1:10 (450 ÷ 45 = 10), ce qui signifie qu'il lui faudrait 1 unité d'insuline pour chaque tranche de 10 grammes de glucides consommés.

Lorsque l'hypoglycémie survient avec des repas contenant moins de glucides, le patient peut réduire les doses standard de bolus pour prévenir l'hypoglycémie postprandiale. Cette flexibilité est l'un des principaux avantages du comptage des glucides et peut réduire significativement la fréquence des épisodes de sucre sanguin après la consommation de repas.

Correction de l'insuline et évite l'emboutage de l'insuline

La correction ou l'insuline supplémentaire est une insuline d'action rapide supplémentaire qui permet de ramener les taux élevés de glucose à la gamme cible. Bien que l'insuline de correction soit un outil important pour gérer l'hyperglycémie, une mauvaise utilisation peut conduire à une hypoglycémie, en particulier par un phénomène appelé « empilage d'insuline ».

L'accumulation d'insuline se produit lorsque des doses multiples d'insuline d'action rapide sont administrées avant que les doses précédentes ne soient terminées, ce qui entraîne un effet total excessif de l'insuline.

Les facteurs de correction (aussi appelés facteurs de sensibilité à l'insuline) aident à déterminer la quantité d'une unité d'insuline qui abaissera la glycémie.Ces facteurs peuvent être estimés en utilisant la règle de 1800 pour l'insuline à action rapide (1800 ÷ dose quotidienne totale d'insuline) ou la règle de 1500 pour l'insuline régulière (1500 ÷ dose quotidienne totale d'insuline).

Délai d'administration de l'insuline

Le moment approprié des doses d'insuline par rapport aux repas est crucial pour prévenir l'hyperglycémie et l'hypoglycémie. Les analogues d'insuline à action rapide sont généralement administrés immédiatement avant les repas ou même pendant les repas. L'insuline Bolus est souvent prise avant les repas, mais il peut être conseillé à certaines personnes de prendre leur insuline pendant ou juste après un repas si l'hypoglycémie doit être évitée.

La prise de bolus d'insuline après les repas peut être particulièrement utile pour les personnes qui:

  • Avoir une gastroparèse ou un retard de vidange gastrique
  • Ne savent pas combien ils mangeront
  • Avoir de jeunes enfants dont la consommation alimentaire est imprévisible
  • Expérience d'hypoglycémie fréquente avec administration pré-mélagique

L'insuline humaine doit être administrée 30 minutes avant les repas en raison de son début d'action plus lent. L'absence d'observation de cette fréquence peut entraîner une hyperglycémie post-mélagique suivie d'une hypoglycémie retardée, car l'insuline atteint un pic heures après le repas.

Le rôle critique de la surveillance du glucose dans la prévention de l'hypoglycémie

Une surveillance précise et fréquente du glucose est le fondement d'un ajustement sûr de l'insuline. Sans données fiables sur le glucose, les modifications de la dose d'insuline sont essentiellement des suppositions, augmentant le risque d'insuffisance de contrôle et d'hypoglycémie.

Surveillance du glucose dans le sang

La surveillance traditionnelle de la glycémie (BGM) par l'utilisation de la baguette de doigt fournit des valeurs ponctuelles de glucose.

  • Avant chaque repas
  • Au coucher
  • Avant et après l'exercice
  • Lorsque des symptômes d'hypoglycémie surviennent
  • Avant de conduire ou d'utiliser des machines
  • Pendant la maladie
  • Parfois au milieu de la nuit (2-3 AM) pour vérifier l'hypoglycémie nocturne

Bien que la MBS fournisse des informations précieuses, elle ne fournit que des instantanés des taux de glucose et peut manquer des profils importants, en particulier l'hypoglycémie nocturne ou les épisodes de sucre bas dans le sang asymptomatique.

Surveillance continue du glucose

La MSC peut être un outil précieux pour détecter et prévenir l'hypoglycémie chez de nombreuses personnes diabétiques, et il est recommandé pour les personnes traitées par l'insuline, en particulier celles qui utilisent des injections quotidiennes multiples d'insuline ou une perfusion sous-cutanée continue, avec des preuves cliniques que la MSC réduit les taux d'hypoglycémie dans ces populations.

La MSC peut révéler une hypoglycémie asymptomatique et aider à identifier les modèles et les précurseurs d'événements hypoglycémies, tandis que la MSC en temps réel peut fournir des alarmes qui peuvent avertir les individus de tomber du glucose afin qu'ils puissent intervenir.Cette capacité prédictive est particulièrement utile pour prévenir une hypoglycémie sévère, car elle permet une intervention avant que le glucose tombe à des niveaux dangereux.

Les systèmes de MCC mesurent en continu les taux de glucose interstitiaux, généralement toutes les 1 à 5 minutes, ce qui donne une image complète des tendances du glucose tout au long de la journée et de la nuit.

  • Hypoglycémie nocturne survenant pendant le sommeil
  • Hypoglycémie retardée après l'exercice
  • Phénomène de l'aube (au début de la montée du glucose matinale)
  • Variabilité et instabilité du glucose
  • L'impact d'aliments ou d'activités spécifiques sur les niveaux de glucose

Métriques CGM pour ajustement de l'insuline

Les systèmes modernes de MCC fournissent des paramètres normalisés qui aident à guider les ajustements de l'insuline:

  • Temps dans la plage (TIR):[ Pourcentage de temps de glucose est entre 70-180 mg/dL; cible est généralement >70%
  • Temps en dessous de la fourchette (TBR) : Pourcentage de temps de glycémie <70 mg/dL (hypoglycémie de niveau 1) ou <54 mg/dL (hypoglycémie de niveau 2); cible <4 % pour le niveau 1 et <1 % pour le niveau 2
  • Temps au-dessus de la plage (TAR):[ Pourcentage du temps de glycémie est >180 mg/dL ou >250 mg/dL
  • Glucose Indicateur de gestion (GMI): Estimation de A1c basée sur le glucose moyen
  • Coefficient de variation (CV): Mesure de la variabilité du glucose; des cibles plus faibles en %CV (<33 %) offrent une protection supplémentaire contre l'hypoglycémie aux personnes recevant de l'insuline ou des sulfonylurées

Lorsque le temps est inférieur à la limite, les doses d'insuline doivent être réduites. La composante spécifique de l'insuline à ajuster dépend du moment où l'hypoglycémie survient.

Profil de glucose ambulatoire

Des rapports normalisés avec des résumés visuels, comme le profil du glucose ambulatoire, sont recommandés et peuvent aider les personnes atteintes de diabète et les professionnels de la santé à interpréter les données pour guider les décisions de traitement. L'AMP affiche les patrons de glucose sur plusieurs jours dans une seule vue, ce qui facilite l'identification des patrons cohérents qui nécessitent un ajustement de l'insuline.

Considérations particulières pour l'ajustement de l'insuline

Exercice et activité physique

L'activité physique augmente la sensibilité à l'insuline et l'absorption du glucose par les muscles, ce qui peut entraîner une hypoglycémie pendant ou après l'exercice si les doses d'insuline ne sont pas ajustées de façon appropriée.

  • Type d'exercice: L'activité aérobique réduit généralement le glucose, alors que l'exercice à haute intensité ou anaérobie peut initialement augmenter le glucose
  • Durée et intensité: Un exercice plus long et plus intense augmente le risque d'hypoglycémie
  • Timing par rapport aux doses d'insuline: L'exercice pendant l'action maximale de l'insuline augmente le risque d'hypoglycémie
  • Le taux de glucose de base : L'exercice initial avec du glucose <100 mg/dL augmente le risque

Les stratégies de prévention de l'hypoglycémie liée à l'exercice comprennent :

  • Réduction de la dose d'insuline qui sera maximale pendant l'exercice (réduction de 25 à 50 % en cas d'activité modérée prolongée)
  • Consommation de glucides supplémentaires avant, pendant ou après l'exercice
  • Contrôle du glucose avant, pendant et après l'exercice
  • Être conscient que l'hypoglycémie peut survenir plusieurs heures après l'exercice (hypoglycémie retardée)
  • Réduction de l'insuline basale les jours avec une augmentation significative de l'activité

Une participation accrue aux sports, à la marche et à d'autres activités de plein air ainsi qu'une perte de poids, une diminution de la consommation de glucides ou des périodes de jeûne nécessitent une diminution de la dose d'insuline.

Maladie et jours de maladie

Bien que de nombreuses maladies augmentent la résistance à l'insuline et augmentent la glycémie (qui nécessite une augmentation des doses d'insuline), certaines conditions, en particulier celles qui provoquent des nausées, des vomissements ou une diminution de l'apport alimentaire, peuvent augmenter le risque d'hypoglycémie.

Une composante essentielle de la prévention de l'hypoglycémie est la modification appropriée du traitement du diabète dans le contexte de maladies intercurrentes.

  • Ne jamais arrêter complètement l'insuline basale, même si elle ne mange pas (particulièrement importante pour le diabète de type 1)
  • Vérifiez le glucose plus fréquemment (toutes les 2-4 heures)
  • Réduire ou maintenir l'insuline bolus si elle ne peut pas être consommée normalement
  • Avoir un plan pour savoir quand contacter les fournisseurs de soins de santé
  • Restez hydraté
  • Surveiller les cétones si le glucose est élevé (surtout dans le diabète de type 1)

Le jeûne peut augmenter le risque d'hypoglycémie chez les personnes traitées par l'insuline ou l'insuline sécrétagogues si ce n'est pas bien prévu, de sorte que les cliniciens doivent engager ces personnes à coélaborer un plan de traitement du diabète qui soit sûr et respectueux de leurs traditions.

Consommation d'alcool

L'alcool peut augmenter significativement le risque d'hypoglycémie, en particulier lorsqu'il est consommé sans nourriture. Le foie libère normalement du glucose pour maintenir le taux de sucre dans le sang entre les repas et la nuit. Cependant, lorsque le foie métabolise l'alcool, cette libération de glucose est altérée, augmentant le risque d'hypoglycémie prolongée.

Les lignes directrices pour la consommation d'alcool avec l'insuline comprennent:

  • Ne jamais boire d'alcool à jeun
  • Consommer de l'alcool avec un repas ou un en-cas important contenant des glucides
  • Limiter l'apport à des quantités modérées (pas plus d'une boisson par jour pour les femmes, 2 pour les hommes)
  • Vérifiez le glucose avant de vous coucher et considérez une collation au coucher
  • Soyez conscient que l'hypoglycémie peut survenir plusieurs heures après avoir bu
  • Porter une identification médicale
  • Éduquer les compagnons sur les symptômes d'hypoglycémie et le traitement

Insuffisance rénale

La maladie rénale affecte significativement les besoins en insuline et le risque d'hypoglycémie. Les reins jouent un rôle dans la clairance de l'insuline, de sorte que la fonction rénale diminue, l'insuline reste active dans l'organisme pendant de plus longues périodes.

Les patients atteints d'IKI et d'IRC dans cette étude ont reçu plus d'insuline que la recommandation fondée sur le poids rénal d'environ 0,3 unité/kg/jour, ce qui peut avoir contribué à l'hypoglycémie dans ce sous-groupe de patients.

Hypoglycémie Inattention

L'ignorance de l'hypoglycémie est une condition dans laquelle les individus perdent la capacité de reconnaître les symptômes précurseurs d'un faible taux de sucre dans le sang. Cette affection dangereuse augmente significativement le risque d'hypoglycémie sévère et est souvent causée par des épisodes hypoglycémiques récurrents.

L'un des aspects les plus importants des syndromes de la FHA et de l'ignorance de l'hypoglycémie est qu'ils semblent être directement liés à des épisodes antérieurs d'hypoglycémie et leur renversement en quelques jours à quelques semaines avec un évitement strict de toute hypoglycémie.

Ainsi, le point de prise en charge clinique de ce qui est connu de la physiopathologie pour la plupart des patients souffrant d'hypoglycémie est d'abord de faire tout ce qui est nécessaire pour empêcher la récurrence de l'hypoglycémie. Cela peut nécessiter une augmentation temporaire des cibles de glucose et d'accepter des niveaux plus élevés de A1c jusqu'à ce que la conscience de l'hypoglycémie soit rétablie.

Adultes âgés

Les adultes âgés diabétiques sont confrontés à des défis uniques qui augmentent leur vulnérabilité à l'hypoglycémie et à ses conséquences.Les changements liés à l'âge dans la fonction rénale et hépatique peuvent affecter la clairance de l'insuline, tandis que les troubles cognitifs peuvent interférer avec les compétences en autogestion du diabète.

Pour les personnes âgées, les recommandations soulignent la nécessité de désintensifier le traitement, en particulier les médicaments hypoglycémiques (tels que l'insuline, les sulfonylurées et les méglitinides), et suggèrent de passer à des classes de médicaments hypoglycémiants à risque plus faible d'hypoglycémie pour atteindre des objectifs glycémiques individualisés.

Les considérations relatives à la prise en charge de l'insuline chez les personnes âgées comprennent:

  • Cibles glycémiques moins strictes (A1c 7,5-8,5 % peut être approprié pour beaucoup)
  • Traitements simplifiés par insuline lorsque c' est possible
  • Évaluation de la fonction cognitive et de la capacité de s'autogérer
  • Participation des soignants à la gestion du diabète
  • Examen régulier des médicaments pour identifier et réduire les médicaments hypoglycémiques
  • Utilisation de la MSC pour détecter l'hypoglycémie asymptomatique

Reconnaître et réagir à l'hypoglycémie

Malgré les efforts d'adaptation de l'insuline, une hypoglycémie peut encore se produire. Une reconnaissance rapide et un traitement approprié sont essentiels pour empêcher la progression vers une hypoglycémie sévère.

Symptômes d'hypoglycémie

Les symptômes d'hypoglycémie peuvent être classés en deux types :

Symptômes (adrénergiques) autonomes résultant de la réponse de l'organisme à la contre-réglementation et comprenant:

  • Shakiness ou tremblement
  • Plongée
  • battements cardiaques rapides ou palpitations
  • Anxiété ou nervosité
  • Faim
  • Sensations de tringlement

Les symptômes neuroglycopéniques[ résultent d'une insuffisance de l'apport de glucose dans le cerveau et comprennent:

  • Confusion ou difficulté à se concentrer
  • Étourdissements ou étourdissements
  • Vision floue
  • Faiblesse ou fatigue
  • Céphalées
  • Irritabilité ou changement d'humeur
  • Difficultés à parler
  • Problèmes de coordination

Une hypoglycémie sévère peut progresser vers des crises convulsives, une perte de conscience ou un coma si elle n'est pas traitée.

La règle 15-15 pour traiter l'hypoglycémie

Traiter le glucose faible (<70) as per Rule of 15's: Give 15 gm of rapidly absorbed carbohydrate (ie: 1/2 cup juice or 4 glucose tabs), recheck glucose level in 15 minutes, give another 15 gm of carbohydrate if glucose still < 70, repeat until the glucose level is >) 70.

Voici des exemples de 15 grammes de glucides à action rapide :

  • 4 comprimés de glucose
  • 4 onces (1/2 tasse) de jus de fruits
  • 4 onces de soude ordinaire (non-diététique)
  • 1 cuillère à soupe de sucre, de miel ou de sirop de maïs
  • 8 onces de lait faible en gras
  • Candies (vérifier le montant)

Une fois le taux de glucose revenu à la normale, envisager de suivre avec une collation ou un repas. Ceci est particulièrement important si le prochain repas est à plus d'une heure ou si l'hypoglycémie a été causée par l'insuline à action prolongée.

Hypoglycémie sévère et Glucagon

Une hypoglycémie sévère, définie comme une hypoglycémie nécessitant l'aide d'une autre personne, exige un traitement par le glucagon. La recommandation a été révisée afin de clarifier les critères de prescription du glucagon et d'exprimer la préférence pour les préparations de glucagon qui ne doivent pas être reconstituées.

Les formulations modernes de glucagon comprennent la poudre nasale et les formes injectables prémélangées qui sont plus faciles à administrer que les trousses d'urgence traditionnelles de glucagon nécessitant une reconstitution.

Les leçons des épisodes d'hypoglycémie

Chaque épisode hypoglycémique fournit des informations précieuses qui devraient éclairer l'ajustement de l'insuline. Après avoir traité l'hypoglycémie, il est important d'identifier la cause probable:

  • La dose d'insuline était-elle trop élevée?
  • Le moment des repas ou la teneur en glucides étaient-ils différents de ceux qui étaient habituels?
  • Y avait-il une activité physique inattendue?
  • L'alcool a-t-il été consommé ?
  • Des doses d'insuline multiples ont-elles été administrées trop étroitement ensemble (empilement de l'insuline)?
  • Y a-t-il un schéma d'hypoglycémie à cette heure de la journée?

Si l'hypoglycémie survient sans explication évidente ou si elle se produit à plusieurs reprises au même moment de la journée, il est probable qu'il est nécessaire d'ajuster la dose d'insuline. Une indication d'ajustement de la dose d'insuline a été identifiée chez 32 et 42% des patients les jours −2 et −1, respectivement, avant l'événement hypoglycémique index, dont 35 et 55%, respectivement, avaient une réduction de la dose d'insuline ≥10%, et après l'événement hypoglycémique, 44% des patients avaient une réduction de la dose d'insuline ≥20%.

Systèmes avancés de livraison d'insuline

Pompes à insuline

Les pompes à insuline délivrent de l'insuline à action rapide en continu tout au long de la journée et de la nuit, avec des doses de bolus supplémentaires administrées au moment des repas.

  • Ajustements précis du taux de base (peut varier selon l'heure de la journée)
  • Réductions temporaires du taux de base pour l'exercice ou d'autres situations
  • Calculatrices Bolus qui expliquent l'insuline à bord
  • Dossiers détaillés de l'administration d'insuline
  • Élimination de l'insuline à action prolongée (qui ne peut être "reprise" une fois injectée)

La capacité de réduire ou de suspendre temporairement l'administration d'insuline basale est particulièrement utile pour prévenir l'hypoglycémie pendant et après l'exercice ou dans d'autres situations où les besoins en insuline sont temporairement réduits.

Systèmes automatisés de livraison d'insuline

Les systèmes automatisés d'administration d'insuline (AID), parfois appelés systèmes de « pancréas artificiels » ou systèmes de « boucle fermée », combinent une pompe à insuline avec une surveillance continue du glucose et un algorithme qui ajuste automatiquement l'administration d'insuline en fonction du taux de glucose.

  • Réduction ou suspension automatique de l'administration d'insuline lorsque le glucose chute ou est faible
  • Prévoir l'hypoglycémie avant qu'elle ne se produise et prendre des mesures préventives
  • Réduire la variabilité du glucose
  • Protection contre l'hypoglycémie nocturne pendant la nuit

La recommandation a été révisée afin de fournir des conseils sur le traitement de l'hypoglycémie, y compris aux personnes qui utilisent des systèmes automatisés d'administration d'insuline (AID). Il est important de comprendre que les ajustements automatiques du système peuvent influer sur la façon dont l'hypoglycémie doit être traitée et sur la quantité de glucides nécessaire.

Éducation des patients et autonomisation

Des conseils sur le risque d'hypoglycémie et les mesures visant à reconnaître, prévenir et traiter l'hypoglycémie ont été recommandés pour tous les patients pour lesquels l'initiation de l'insuline est prévue, et des conseils adéquats sur la GBS, la MGC, les ajustements de dose, le stockage et l'administration doivent également être fournis à tous les patients et aux soignants.

Thèmes essentiels de l'éducation

L'éducation globale sur le diabète devrait couvrir:

  • Action de l'insuline:[ Comprendre comment fonctionnent les différentes insulines, quand elles atteignent leur pic et combien de temps elles durent
  • Surveillance du glucose:[ Technique appropriée, quand tester, interpréter les résultats et utiliser les données de la MCC
  • Compte des hydrates de carbone: Identifier les glucides, estimer les portions et calculer les doses d'insuline
  • Gestion des palettes:[ Reconnaître les tendances du glucose et effectuer des ajustements appropriés en insuline
  • Hypoglycémie: Reconnaissance, traitement, prévention et quand chercher de l'aide
  • Gestion de l'exercice:[ Ajustement de l'apport en insuline et en glucides pour l'activité physique
  • Gestion du jour malsain: Modification de l'insuline pendant la maladie
  • Technique d'injection:[ Sites d'injection appropriés, rotation et éviter la lipohypertrophie

Une recommandation a été ajoutée pour répondre au besoin d'éducation des patients en matière de prévention et de traitement de l'hypoglycémie, en particulier pour les utilisateurs d'insuline.

Compétences en autogestion

La recommandation a été élargie pour inclure l'éducation des adultes diabétiques de type 1 sur la façon de modifier leur dose d'insuline en fonction de la glycémie concomitante, des tendances glycémiques et de la prise en charge des jours de maladie.

Éduquer les patients à modifier leur dose pour améliorer leur glycémie à jeun peut augmenter leur engagement et leur confiance dans la gestion du diabète, ainsi que leur gestion à long terme de la glycémie.

Travailler avec les fournisseurs de soins de santé

Bien que l'autogestion du patient soit importante, il est essentiel de communiquer régulièrement avec les fournisseurs de soins de santé.

  • Hypoglycémie fréquente (plus de 2-3 épisodes par semaine)
  • hypoglycémie sévère nécessitant une assistance
  • Notifier la perte de sensibilisation à l'hypoglycémie
  • Les patrons de glucose sont constamment hors de la plage cible
  • Des changements majeurs de mode de vie surviennent (nouveau travail, routine d'exercice, etc.)
  • D'autres médicaments sont commencés ou arrêtés
  • Des questions ou des préoccupations se posent au sujet de la gestion de l'insuline

Nous avons créé une politique pour les CDCES afin d'ajuster les doses d'insuline et d'accroître l'interaction entre les patients entre les visites, et les résultats démontrent que les CDCES peuvent travailler en haut de leur certification pour ajuster les doses d'insuline pour atteindre les objectifs cibles sans diminuer la sécurité.

Conseils pratiques pour réduire au minimum les risques de sucre dans le sang

Au-delà des aspects techniques de l'ajustement de l'insuline, plusieurs stratégies pratiques peuvent aider à minimiser le risque d'hypoglycémie dans la vie quotidienne:

Horaire et composition des repas

Bien que les régimes basal-bolus offrent une certaine souplesse, le maintien d'un calendrier relativement uniforme des repas et d'une teneur en glucides peut aider à stabiliser les taux de glucose et à réduire le risque d'hypoglycémie.

Effraction stratégique

Les collations prévues peuvent aider à prévenir l'hypoglycémie dans certaines situations :

  • Snacking au lit si le glucose est en tendance faible ou si l'hypoglycémie nocturne est un problème
  • Snac de pré-exercice si le glucose est <100 mg/dL
  • En-cas du milieu de l'après-midi ou du matin si les repas sont séparés de plus de 5 à 6 heures

Cependant, des collations de routine pour prévenir l'hypoglycémie peuvent indiquer que les doses d'insuline sont trop élevées et devraient être réduites plutôt que compensées par des aliments supplémentaires.

Toujours être préparé

Les personnes qui utilisent de l'insuline doivent toujours avoir des sources d'hydrates de carbone à action rapide facilement disponibles:

  • Glucose comprimés ou gel dans la poche, sac à main, sac à dos, voiture, bureau, chevet
  • Boîtes à jus ou soude ordinaire
  • Coffrets durs
  • Trousse d'urgence Glucagon à la maison, au travail et à l'école

Dites au patient de transporter rapidement des glucides absorbés en tout temps et enseignez aux amis et à la famille comment traiter la faible glycémie.

Identification médicale

Portez une pièce d'identité personnelle et portez une pièce d'identité médicale. Les bijoux ou les cartes d'identité médicale peuvent sauver la vie en cas d'urgence, en veillant à ce que les premiers intervenants et les témoins connaissent le diabète et l'utilisation d'insuline si la personne est incapable de communiquer.

Rotation du site d'injection

Vérifiez la technique d'injection ou le site d'injection pour détecter les tissus cicatriciels ou lipohypertrophie si le glucose à jeun n'est pas dans la cible. La lipohypertrophie (grosses graisseuses sous la peau) peut se développer avec des injections répétées dans la même zone, provoquant une absorption erratique de l'insuline qui peut conduire à la fois à l'hyperglycémie et à une hypoglycémie inattendue.

Examen des médicaments

Certains médicaments peuvent affecter les taux de glucose dans le sang ou masquer les symptômes d'hypoglycémie. Les bêtabloquants, par exemple, peuvent émousser les symptômes autonomiques de l'hypoglycémie, ce qui rend plus difficile de reconnaître la faiblesse du sucre dans le sang.

Sécurité routière

L'hypoglycémie pendant la conduite peut être extrêmement dangereuse. Les pratiques de conduite sécuritaires pour les personnes utilisant l'insuline comprennent:

  • Vérifiez le glucose avant de conduire; ne conduisez pas si <70 mg/dL
  • Gardez les glucides à action rapide dans le véhicule
  • Retirez-vous immédiatement en cas de symptômes d'hypoglycémie
  • Attendez au moins 15 minutes après avoir traité l'hypoglycémie avant de reprendre la conduite
  • Vérifiez encore le glucose avant de poursuivre
  • Lors de longs voyages, vérifier le glucose toutes les 2-4 heures

L'importance des soins individualisés

Le choix de l'insuline, de la posologie, de la titration et de l'intensification est influencé par l'état clinique des patients et doit être individualisé. Il n'existe pas d'approche unique pour l'ajustement de l'insuline.

Les facteurs qui devraient influencer la prise en charge individualisée de l'insuline sont notamment les suivants:

  • Type et durée du diabète
  • Contrôle glycémique et variabilité actuels
  • Antécédents d'hypoglycémie et de sensibilisation à l'hypoglycémie
  • Âge et espérance de vie
  • Conditions comorbides
  • Fonction cognitive et autogestion
  • Soutien social et situation de vie
  • Profession et mode de vie
  • Préférences et objectifs des patients
  • Considérations financières et couverture d'assurance

Des objectifs glycémiques individualisés, l'éducation des patients, l'intervention nutritionnelle, la gestion de l'activité physique, l'adaptation des médicaments, la surveillance du glucose et la surveillance clinique de routine peuvent améliorer les résultats.

Technologies émergentes et orientations futures

Les stylos à insuline intelligents avec fonctions mémoire peuvent suivre les doses et le moment, aidant à identifier les modèles et à prévenir les erreurs de dosage. Les stylos connectés qui communiquent avec les applications smartphone et les systèmes de MCC fournissent un soutien et des rappels de décision.

Les systèmes automatisés de distribution d'insuline de la prochaine génération deviennent plus sophistiqués, avec des algorithmes améliorés qui permettent de mieux prédire et prévenir l'hypoglycémie.

La recherche sur les insulines « intelligentes » qui réagissent au glucose et qui ajustent automatiquement leur activité en fonction de la glycémie est prometteuse pour réduire considérablement le risque d'hypoglycémie à l'avenir.

Conclusion

L'adaptation de l'insuline pour minimiser les risques de sucre sanguin est à la fois un art et une science, nécessitant des connaissances, des compétences, une surveillance attentive et une prise de décision individualisée. Bien que l'hypoglycémie demeure l'un des défis les plus importants en insulinothérapie, les outils et stratégies modernes ont permis de plus en plus d'atteindre un excellent contrôle glycémique tout en minimisant le risque d'hypoglycémie.

La réussite exige une approche globale qui comprend une sélection et une administration appropriées d'insuline, une surveillance fréquente du glucose (en particulier avec les MSC), une reconnaissance des profils et un ajustement de la dose proactif, une éducation et une autonomisation des patients, une prise en compte des facteurs et des circonstances individuels et une communication régulière avec les fournisseurs de soins de santé.

Rappelez-vous que la gestion de l'insuline n'est pas statique, elle nécessite une attention et un ajustement continus au fur et à mesure que les circonstances changent. Ce qui fonctionne bien aujourd'hui peut nécessiter des modifications demain en fonction des changements d'activité, de régime alimentaire, de stress, de maladie ou d'autres facteurs.

Pour plus d'information sur la prise en charge du diabète et l'insulinothérapie, consultez American Diabetes Association[, Endocrine Society[ ou consultez un spécialiste certifié des soins et de l'éducation en matière de diabète. Des ressources supplémentaires sur la surveillance continue du glucose peuvent être trouvées par fabricants de MCC et organisations de technologie du diabète.