Le diabète sucré gestationnel (GDM) demeure l'une des complications métaboliques les plus courantes de la grossesse, touchant environ 7% à 20% des personnes enceintes dans le monde, selon la population et les critères de diagnostic utilisés. Sans détection et prise en charge opportunes, le GDM peut entraîner des effets indésirables sur la mère et le nouveau-né, y compris la prééclampsie, la macrosomie, la dystocie des épaules et un risque accru de diabète de type 2 plus tard dans la vie. Les tests de dépistage sont donc devenus une pierre angulaire des soins prénatals, conçus pour identifier les femmes qui ont besoin d'une évaluation et d'une intervention diagnostiques plus poussées.

Principes du dépistage GDM

Le dépistage du MSG vise à identifier les femmes qui ont une hyperglycémie reconnue pour la première fois pendant la grossesse, habituellement entre 24 et 28 semaines de gestation. La stratégie sous-jacente se divise en deux grandes catégories : ], où toutes les femmes enceintes sont testées indépendamment des facteurs de risque, et ], qui utilise des facteurs de risque cliniques (p. ex., obésité, antécédents familiaux de diabète, précédent MSG, origine ethnique) pour déterminer qui reçoit le dépistage.

Les tests de dépistage eux-mêmes peuvent être classés selon les procédures une étape ou deux étapes[. L'approche en une étape utilise un seul test de tolérance au glucose oral (OGTT) avec une charge de glucose de 75 g, en appliquant les seuils de diagnostic recommandés par l'Association internationale des groupes d'étude sur le diabète et la grossesse (IADPSG) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS). L'approche en deux étapes, largement utilisée aux États-Unis, commence par un test de défi à glucose non à jeun (GCT) et se poursuit vers un test de diagnostic 100 g OGTT seulement si l'écran initial est positif.

Le test du défi du glucose (GCT)

Le test de dépistage de la glycémie, également connu sous le nom de test O-Sullivan, est un outil de dépistage simple et pratique qui n'exige pas que la patiente jeûne. La femme enceinte boit une solution de glucose de 50 g et un échantillon de sang veineux est prélevé une heure plus tard pour mesurer la concentration de glucose plasmatique. Si le résultat atteint ou dépasse un seuil défini localement – communément 130, 135 ou 140 mg/dL (7,2–7,8 mmol/L) – le test est considéré comme positif et le patient est orienté vers un TGTO diagnostique.

Procédure et seuils

Le seuil utilisé pour définir un écran positif varie. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande un seuil de 130–140 mg/dL; de nombreuses institutions des États-Unis ont adopté 140 mg/dL pour minimiser les faux positifs tout en maintenant une sensibilité acceptable. La réduction du seuil à 130 mg/dL augmente les taux de détection mais augmente également le nombre de femmes qui doivent subir les TOC diagnostiques les plus lourdes. Il est important de noter que le TCG n'est pas un diagnostic — un résultat positif ne permet pas d'établir le MCG, mais plutôt de déterminer la nécessité d'une évaluation plus poussée.

Avantages et limites

Le principal avantage du GCT est sa commodité et son coût faible. Comme il ne nécessite pas de jeûne, il s'intègre facilement dans les visites prénatales de routine. Cependant, le test a un taux faussement positif d'environ 15 à 25 %, selon le seuil utilisé, et sa sensibilité pour détecter le GDM n'est que modérée (environ 70 à 80 %). De plus, le GCT a été initialement validé pour un OGTT diagnostique de 100 g; en appariant avec le protocole moderne à une étape 75 g, ses caractéristiques de performance peuvent différer.

Test de tolérance au glucose oral (OGTT)

Le test de diagnostic standard de GDM est l'OGTT. Il mesure la capacité du corps à métaboliser une charge de glucose standard au fil du temps et fournit de multiples mesures de la glycémie. Il existe deux protocoles principaux : le 75-g OGTT (favorisé par l'OMS, le IADPSG et de nombreuses lignes directrices internationales) et le 100-g OGTT (utilisé principalement aux États-Unis dans le cadre des critères du Carpenter-Coustan ou du National Diabetes Data Group).

75-g OGTT (une seule étape)

Dans les 75 g d'OGTT, le patient jeûne pendant au moins 8 heures pendant la nuit, puis boit une solution contenant 75 g de glucose. Des échantillons de sang sont prélevés à jeun, 1 heure et 2 heures après la charge de glucose. Le GDM est diagnostiqué si l'un des seuils de glucose plasmatique suivants (selon le SGDAI/OMS) est atteint ou dépassé:

  • A jeun: ≥92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • 1 heure: ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • 2 heures: ≥153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Ces seuils ont été calculés à partir de l'étude sur l'hyperglycémie et les effets indésirables de la grossesse (HAPO), qui a démontré une relation continue entre les taux de glucose maternel et les effets indésirables. L'approche en une seule étape est plus simple pour les patients (une seule visite) et est associée à des taux de détection plus élevés d'hyperglycémie légère, mais elle conduit également à une prévalence plus élevée des diagnostics de MCG comparativement à la méthode en deux étapes.

100-g OGTT (diagnostic en deux étapes)

Après une nuit de jeûne, la femme boit une solution contenant 100 g de glucose. Des échantillons de sang sont prélevés à jeun, 1 heure, 2 heures et 3 heures. Deux séries de seuils diagnostiques sont largement utilisées : les critères Carpenter-Coustan et les critères plus anciens du Groupe national de données sur le diabète (NDDG).

  • A jeun: ≥95 mg/dL (5,3 mmol/L)
  • 1 heure: ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • 2 heures: ≥ 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
  • 3 heures: ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Les 100 g d'OGTT exigent une durée de test plus longue (3-4 heures) et comportent quatre prélèvements sanguins, ce qui peut être lourd pour les femmes enceintes. Cependant, les défenseurs soutiennent que l'approche en deux étapes réduit le surdiagnostic et s'harmonise avec les traditions cliniques américaines.

Protocoles de dépistage par pays

La diversité du dépistage du MPG dans le monde est due à des variations dans les systèmes de santé, les données épidémiologiques et le consensus des experts.

États-Unis

L'ACOG et les National Institutes of Health (NIH) appuient le dépistage universel avec un TCG de 50 g à 24-28 semaines, suivi d'un TCG diagnostique de 100 g si le TCG est positif. De nombreuses pratiques ont adopté le seuil Carpenter-Coustan pour le TCG. Toutefois, en 2024, le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) a réaffirmé que les preuves ne suffisent pas à recommander une approche de dépistage par rapport à une autre, laissant les cliniciens choisir en fonction de la population de patients et des ressources locales.

Canada

Les lignes directrices canadiennes, publiées par Diabetes Canada, recommandent une TPG en une seule étape de 75 g pour toutes les femmes enceintes de 24 à 28 semaines, en utilisant les seuils du SGAI/OMS. Cette approche universelle a été adoptée pour simplifier les soins et s'aligner sur les normes internationales.

Royaume-Uni

L'Institut national d'excellence en santé et en soins (INCE) recommande une stratégie de dépistage fondée sur les facteurs de risque. Les femmes ayant un ou plusieurs facteurs de risque (p. ex. IMC > 30, antécédents de diabète, antécédents familiaux de diabète, origine ethnique) se voient offrir un TPG de 75 g à 24-28 semaines. L'INCE utilise un seuil à jeun ≥5.6 mmol/L (101 mg/dL) et un seuil de 2 heures ≥7.8 mmol/L (140 mg/dL) – légèrement différent de l'IADPSG. Cette approche sélective vise à éviter les tests inutiles chez les populations à faible risque, bien que les critiques affirment qu'il peut manquer une proportion importante de cas de MSG. [Ligne directrice NG3 de l'INCE fournit des directives détaillées sur la mise en oeuvre.

Australie

L'Australie a fait un pas décisif vers un dépistage universel avec une seule étape 75-g OGTT. La Société du diabète australasien en grossesse (ADIPS) approuve les critères du SGAI, et le test est offert à toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 semaines.

Inde

L'Inde, qui est très présente dans le diabète de type 2 et le GDM, a adopté une approche pragmatique. Le gouvernement de l'Inde et le Conseil indien de la recherche médicale (CIMR) recommandent un dépistage universel en une seule étape 75g OGTT avec des seuils IADPSG. Cependant, en raison des contraintes de ressources et des volumes élevés de patients, certains centres utilisent une méthode non à jeun 75g OGTT connue sous le nom de Diabetes in Grossesse Study Group India (DIPSI), qui mesure une glycémie de 2 heures après une charge de glucose de 75g (sans jeûne).

Chine

La Chine a mis en œuvre des lignes directrices nationales qui recommandent le dépistage universel avec une seule étape 75-g d'OGTT à 24-28 semaines, en utilisant les critères du SGAIDP. Compte tenu de la forte population et de l'urbanisation rapide, les efforts sont axés sur la formation des travailleurs de la santé communautaire et sur l'accès aux tests en milieu urbain et rural.

Brésil

Le ministère de la Santé recommande un TCG de 50 g non jeûne, suivi d'un TCG de 75 g (en utilisant les seuils de l'OMS) pour les femmes ayant un écran positif. D'autres stratégies fondées sur l'approche fondée sur le risque ont été proposées dans les régions à ressources limitées. Le système de santé unifié (SUS) offre des soins prénatals gratuits, rendant le dépistage universel possible mais difficile sur le plan logistique dans les régions éloignées.

Tendances émergentes et méthodes de dépistage de remplacement

Bien que le GCT et l'OGTT demeurent au cœur du dépistage du GDM, plusieurs approches de rechange sont en train de gagner en attention à mesure que les chercheurs recherchent des méthodes plus simples et plus favorables aux patients.

HbA1c

L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est largement utilisée pour diagnostiquer le diabète chez les personnes non enceintes, mais son rôle dans la grossesse est limité.Les changements liés à la grossesse dans le renouvellement des globules rouges et l'état du fer peuvent affecter les taux d'HbA1c, et le test est moins sensible que l'OGTT pour détecter une hyperglycémie légère.

Marqueurs à ultrasons foetal

Des mesures fœtales telles que la circonférence abdominale (CA) et le poids estimatif du foetus (EFW) ont été étudiées comme marqueurs indirects d'hyperglycémie. Un AC ≥ 75e percentile ou un EFW > 90e percentile entre 20 et 24 semaines peut déclencher un dépistage ciblé.

Surveillance continue du glucose (CGM)

Plusieurs études pilotes ont exploré l'utilisation de la MCC comme outil de dépistage, soit comme substitut ou comme complément à l'OGTT. En 2023, l'essai CGM‐GDM a commencé à évaluer sa faisabilité. Cependant, le coût, la disponibilité de l'appareil et le besoin de logiciels d'interprétation limitent actuellement l'adoption généralisée.

Importance du dépistage précoce et du calendrier

Le moment normal du dépistage du MSG est compris entre 24 et 28 semaines de gestation, lorsque les hormones placentaires induisent une résistance significative à l'insuline. Cependant, les femmes qui présentent des facteurs de risque élevés peuvent bénéficier d'un dépistage précoce lors de la première visite prénatale (ou avant 20 semaines) pour détecter le diabète préexistant ou le MSG précoce. Le diagnostic précoce permet de modifier rapidement leur mode de vie, de se diriger vers des cliniques de traitement du diabète avant la grossesse et d'une surveillance plus étroite du foetus.

Les cliniciens devraient être conscients des lignes directrices locales dans leur milieu de pratique, tout en tenant compte du profil de risque individuel du patient, des préférences culturelles et de la capacité de terminer le test requis. Les collaborations internationales, telles que celles menées par l'Organisation mondiale de la santé , continuent de promouvoir des critères de diagnostic harmonisés pour améliorer la comparabilité et les résultats à l'échelle mondiale.

Conclusion

Le protocole en deux étapes (GCT suivi de 100 g d'OGTT) demeure dominant aux États-Unis, tandis que le 75 g d'OGTT en une seule étape a obtenu une large acceptation au Canada, en Australie, en Chine et dans de nombreux autres pays. Chaque approche offre des compromis distincts en matière de sensibilité, de commodité et de coûts. Le dépistage sélectif fondé sur des facteurs de risque, comme pratiqué au Royaume-Uni et dans certaines parties de l'Inde, peut réduire le fardeau des tests, mais peut manquer de cas. Les méthodes émergentes comme les marqueurs de MGC et d'échographie sont prometteuses, mais nécessitent une validation plus poussée.