Un accident vasculaire cérébral est une urgence médicale qui survient lorsque l'approvisionnement en sang d'une partie du cerveau est interrompu ou réduit, privant le tissu cérébral d'oxygène et de nutriments. En quelques minutes, les cellules cérébrales commencent à mourir. Pour les personnes vivant avec le diabète, les enjeux sont encore plus élevés: le diabète est un facteur de risque indépendant pour les accidents vasculaires cérébraux, et les accidents vasculaires cérébraux chez les diabétiques ont tendance à être plus graves et ont des résultats plus graves.

Qu'est-ce qu'un accident vasculaire cérébral?

Un accident vasculaire cérébral, aussi appelé attaque cérébrale, se produit lorsque le flux sanguin vers une zone du cerveau est coupé. Chaque minute un accident vasculaire cérébral ne se passe pas, environ 1,9 million de neurones meurent. Les deux principaux mécanismes qui provoquent cette interruption sont un blocage (ischémique) ou une rupture (hémorragique) d'un vaisseau sanguin. Un troisième événement, souvent négligé appelé une attaque ischémique transitoire (AIT) est un « accident vasculaire cérébral » qui produit des symptômes semblables à un accident vasculaire cérébral, mais qui se résout généralement en quelques minutes ou quelques heures.

Une reconnaissance et un traitement immédiats sont essentiels.Des taux élevés de sucre dans le sang, fréquents chez les personnes souffrant de diabète mal contrôlé, exacerbent les lésions cérébrales lors d'un accident vasculaire cérébral en favorisant le stress oxydatif et l'inflammation. Cela rend encore plus vital pour les diabétiques de connaître les signes d'un accident vasculaire cérébral : engourdissement ou faiblesse soudaine du visage, du bras ou de la jambe (surtout d'un côté du corps), confusion, troubles de la parole ou de la compréhension, difficulté à voir dans l'un ou les deux yeux, difficulté à marcher, vertiges, perte d'équilibre ou céphalée soudaine et sévère sans cause connue.

Pathophysiologie des accidents cérébrovasculaires dans le diabète

L'hyperglycémie chronique déclenche une cascade de changements vasculaires qui créent un environnement de tension. Au niveau moléculaire, l'augmentation de la glycémie augmente le stress oxydatif, ce qui endommage l'endothélium, la couche mince de cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins. Cette détérioration réduit la production d'oxyde nitrique, une molécule qui aide les artères à dilater et empêche les plaquettes de se gifler.

Le diabète favorise également un état pro-inflammatoire. Les tissus adipeux, en particulier les graisses viscérales, sécrètent des cytokines inflammatoires comme le facteur-alpha de nécrose tumorale et l'interleukine-6. Ces substances blessent davantage la paroi vasculaire et accélèrent l'athérosclérose. De plus, le diabète modifie le système de coagulation : les niveaux de fibrinogène et d'inhibiteur de plasminogène-1 (PAI-1) augmentent, ce qui rend le sang plus susceptible de caillot et moins capable de dissoudre les caillots.

Types d'accident vasculaire cérébral

Les accidents vasculaires cérébraux sont classés en trois grandes catégories : les attaques ischémiques, hémorragiques et ischémiques transitoires (ATI). Chaque type a des causes sous-jacentes distinctes, des facteurs de risque et des approches thérapeutiques.

Accident ischémique

Un accident ischémique représente environ 87% de tous les accidents vasculaires cérébraux. Il survient lorsqu'un caillot de sang obstrue une artère qui alimente le cerveau. Le caillot peut provenir du cerveau (thrombotique) ou se déplacer d'une autre partie du corps, habituellement les artères du coeur ou du cou (embolique).

  • Athérosclérose accélérée: Une glycémie élevée endommage la paroi endothéliale des artères, favorisant l'accumulation de plaques. Les plaques peuvent se rompre, déclenchant la formation de caillots.
  • État hydrocoagulable :[ Le diabète augmente les niveaux de facteurs de coagulation, rendant le sang plus enclin à la coagulation.
  • Aggrégulation plaquettaire accrue: Les plaquettes chez les diabétiques sont plus collantes, ce qui augmente la probabilité de formation de thrombus.
  • Maladie microvasculaire: Les dommages causés aux petits vaisseaux cérébraux compromettent l'écoulement sanguin vers les structures cérébrales profondes.

Pour les diabétiques, les accidents ischémiques sont souvent plus étendus et impliquent plusieurs zones du cerveau que les autres. Selon l'American Heart Association, le diabète est associé à un risque de 1,5 à 2,5 fois plus élevé d'accidents ischémiques. La présence d'autres affections liées au diabète, comme la fibrillation auriculaire, l'hypertension et l'obésité, amplifie ce risque.

Atteintes lacunaires en diabétiques

Un sous-type d'AVC ischémique mérite une attention particulière : l'AVC lacunaire. Ces petits infarctus se produisent dans les artères pénétrantes profondes qui alimentent les ganglions basaux, le thalamus, la capsule interne et les pons. L'hypertension chronique et les maladies microvasculaires, toutes deux caractéristiques du diabète, sont les causes principales. Les AVC lacustres passent souvent inaperçus ou produisent des symptômes subtils, mais ils s'accumulent au fil du temps et peuvent entraîner un déclin cognitif, des troubles de la démarche et un risque accru d'AVC majeur.

Accidents hémorragiques

Un accident vasculaire cérébral hémorragienel survient lorsqu'un vaisseau sanguin affaibli se rompt, provoquant des saignements dans le tissu cérébral environnant (hémorragie intra-rébrelle) ou dans l'espace subarachnoïde (hémorragie subarachnoïde).

Le diabète contribue au risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique principalement par l'hypertension, qui est présente chez plus de 70% des personnes atteintes de diabète de type 2. L'hypertension artérielle chronique affaiblit les parois des artères cérébrales, entraînant des microanévrismes qui peuvent éclater sous le stress. De plus, les changements vasculaires liés au diabète – comme la diminution de l'élasticité et l'augmentation de la raideur – rendent les vaisseaux plus sujets à la rupture.

L'hyperglycémie au moment de l'accident vasculaire cérébral est associée à une expansion de l'hématome (l'hémorragie augmente), à une augmentation de l'œdème cérébral et à une mortalité plus élevée. Mayo Clinic note que le contrôle de la pression artérielle et de la glycémie est essentiel pour réduire le risque de premier accident vasculaire cérébral et de récidive.

Attaque ischémique transitoire (AIT)

Un AIT, souvent appelé un mini-AVC, produit des symptômes semblables à un AVC, mais le blocage est temporaire, généralement de moins d'une heure. Parce que les symptômes se résolvent, beaucoup de gens rejettent les AIT. Cependant, un AIT est un avertissement critique: environ 10-15% des personnes qui ont un AIT auront un AVC majeur dans les trois mois, et la moitié de ceux-ci se produisent dans les 48 heures.

Les diabétiques qui ont une AIT nécessitent une évaluation urgente et une gestion agressive des facteurs de risque, notamment l'antiplaquettaire, les statines pour le contrôle du cholestérol, le contrôle du glucose serré et la gestion de la pression artérielle. CDC souligne que le traitement d'une AIT peut prévenir un accident vasculaire cérébral dévastateur, en particulier dans les populations à haut risque comme les diabétiques. Il est également important de noter que les AIT peuvent être difficiles à distinguer des événements hypoglycémiques chez les diabétiques, car ils peuvent présenter une confusion, une faiblesse ou une langue trouble.

Impact des accidents cérébraux sur les diabétiques

Le diabète non seulement prédispose les personnes à avoir un AVC, mais aggrave aussi les résultats après un AVC. Plusieurs facteurs contribuent à ce fardeau plus lourd.

Incidence plus élevée et onset antérieur

De plus, les accidents vasculaires cérébraux chez les diabétiques ont tendance à se produire plus tôt, souvent au cours de la cinquième ou sixième décennie de la vie. La présence de prédiabètes augmente également le risque — l'American Diabetes Association[ signale que chaque augmentation de 1 % de l'A1C augmente le risque d'accident vasculaire cérébral d'environ 12 %. Pour les femmes diabétiques, le risque relatif d'accident vasculaire cérébral est encore plus élevé par rapport aux hommes, peut-être en raison de différences dans la réactivité vasculaire et les facteurs hormonaux.

Diabète de type 1 contre diabète de type 2

Dans le cas du diabète de type 1, le risque est largement lié à la durée de la maladie et à la présence de néphropathie. Une étude de cohorte de grande envergure menée en Suède a révélé que les personnes atteintes de diabète de type 1 présentaient un risque d'accident vasculaire cérébral 2,3 fois plus élevé que la population générale, le risque le plus élevé étant celui des personnes souffrant de troubles glycémiques ou de complications rénales. Cependant, comme les diabétiques de type 1 sont généralement plus jeunes et présentent moins de facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, le taux absolu d'accident vasculaire cérébral est inférieur à celui du diabète de type 2.

Principaux résultats neurologiques

L'hyperglycémie au moment de l'AVC est fréquente chez les diabétiques et est associée à une plus grande taille d'infarctus, à des déficits neurologiques plus graves et à une amélioration de la récupération fonctionnelle. L'excès de glucose alimente le métabolisme anaérobie, entraînant une acidose lactique et une mortalité neuronale plus importante. Même en l'absence de diabète connu, l'hyperglycémie induite par le stress pendant un AVC est liée à des résultats pires.

Risque accru de récidive d'accident vasculaire cérébral

Après un AVC initial, les diabétiques présentent un risque de 30 à 40 % plus élevé de seconde attaque que les non diabétiques, ce qui est dû à des facteurs de risque vasculaires persistants et à la nature progressive des maladies microvasculaires et macrovasculaires diabétiques. Le risque demeure élevé même des années après le premier événement, soulignant la nécessité d'une vigilance permanente et d'une prévention secondaire optimale.

Taux de mortalité et d'invalidité plus élevés

Les survivants souffrent souvent d'une incapacité résiduelle plus grave, y compris des déficits moteurs, de l'aphasie et de troubles cognitifs. Le diabète nuit également à la neuroplastie et aux processus de rétablissement.Une étude publiée dans Neurologie (2019) a révélé que les patients diabétiques avaient 60 % de chances de résultats fonctionnels médiocres trois mois après l'AVC, même après s'être ajustés pour tenir compte de l'âge, de la gravité de l'AVC et d'autres comorbidités. De plus, les diabétiques ont plus de temps à l'hôpital et sont moins susceptibles d'être renvoyés à la maison que dans un établissement de réadaptation ou un foyer de soins.

Défis de rétablissement des accidents cérébrovasculaires spécifiques aux diabétiques

La réadaptation après l'AVC est plus difficile pour les diabétiques. La faiblesse musculaire, la neuropathie périphérique et les problèmes de vision peuvent aggraver les déficits moteurs. Les fluctuations glycémiques pendant la récupération peuvent interférer avec les niveaux d'énergie et la cognition. Les exercices de poids peuvent être limités par des ulcères ou des amputations des pieds.

Stratégies de prévention et de gestion des maladies diabétiques

Compte tenu du risque accru et des résultats plus faibles, une gestion agressive des facteurs de risque modifiables est essentielle pour les diabétiques. Une approche globale combinant des modifications du mode de vie, l'adhésion aux médicaments et une surveillance médicale régulière peut réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et améliorer le pronostic.

Contrôle glycémique

Le maintien de la glycémie dans les fourchettes cibles est fondamental. L'objectif A1C pour la plupart des adultes diabétiques est inférieur à 7% (ou une cible plus individualisée en fonction de l'âge, de l'espérance de vie et de l'état de complication). Un contrôle glycémique strict ralentit la progression de l'athérosclérose et réduit le risque de complications microvasculaires. Cependant, il faut faire preuve de prudence : un contrôle très strict chez les adultes âgés diabétiques de longue date peut entraîner une hypoglycémie, qui peut déclencher elle-même un accident vasculaire cérébral ou provoquer des arythmies.

Gestion de la pression artérielle

L'hypertension est le facteur de risque le plus important et modifiable pour les accidents vasculaires cérébraux. Chez les diabétiques, la pression artérielle cible est généralement inférieure à 130/80 mmHg. Les agents de première ligne comprennent souvent des inhibiteurs de l'ECA ou des ARB, qui assurent également la protection des reins.

Contrôle du cholestérol

Les statines réduisent la progression de la plaque et ont des effets anti-inflammatoires. Le taux de LDL pour les diabétiques atteints de maladies cardiovasculaires ou de facteurs de risque additionnels est inférieur à 70 mg/dL (ou inférieur à 55 mg/dL pour un risque très élevé). Pour ceux qui ne tolèrent pas les statines à haute intensité, les inhibiteurs de l'ézétimibe ou du PCSK9 peuvent être ajoutés.

Traitement antiplaquettaire

Pour la prévention primaire, la décision est individualisée en fonction du risque de saignement, car le diabète seul ne justifie pas automatiquement le traitement par l'aspirine. De nouveaux agents comme le clopidogrel peuvent être utilisés chez certains patients, en particulier ceux présentant une allergie à l'aspirine ou des événements récurrents malgré l'aspirine. Le traitement par double antiplaquettaire (aspirine plus clopidogrel) est parfois utilisé pendant une courte période après l'AIT ou un accident vasculaire cérébral mineur, mais le risque de saignement doit être pesé avec soin chez les diabétiques qui peuvent présenter une insuffisance rénale.

Modifications apportées au mode de vie

  • Diète saine: Insistez sur les légumes, les fruits, les grains entiers, les protéines maigres et les graisses saines (diète méditerranéenne ou DASH). Limitez le sodium, les sucres ajoutés et les graisses saturées.
  • Activité physique régulière:[ Visez au moins 150 minutes par semaine d'exercice aérobie d'intensité modérée, plus un entraînement de résistance deux fois par semaine. L'exercice améliore la sensibilité à l'insuline, diminue la pression artérielle et favorise la perte de poids.
  • Fumeurs :Fumeurs composés des dommages vasculaires et augmente considérablement le risque d'AVC.Les diabétiques qui fument devraient se voir offrir des programmes et des ressources de renoncement.
  • Limiter l'alcool:[ Pas plus d'une boisson par jour pour les femmes, deux pour les hommes. L'alcool peut causer à la fois l'hyperglycémie (à partir de boissons sucrées) et l'hypoglycémie (en interférant avec la gluconéogenèse), une surveillance si soigneuse est conseillée.
  • La prise en charge de la masse:[ L'obésité exacerbe le diabète, l'hypertension et la dyslipidémie. Même une perte de poids modeste (5-10% du poids corporel) améliore le profil de risque cardiovasculaire.

Surveillance et dépistage réguliers

Les diabétiques doivent faire vérifier leur A1C, leur pression artérielle et leur cholestérol au moins tous les trimestres (A1C) ou tous les 6 à 12 mois (lipides). Le dépistage de la fibrillation auriculaire, en particulier chez les personnes de plus de 65 ans, peut détecter une cause importante évitable d'accident ischémique, ce qui peut impliquer des contrôles des pouls, des électrocardiogrammes ou même une surveillance prolongée avec des dispositifs de GEC portatifs.

Respect des médicaments et gestion des comorbidités

Au-delà du glucose, de la pression artérielle et du cholestérol, d'autres affections liées à l'AVC doivent être gérées. L'apnée du sommeil obstructive, qui est fréquente chez les diabétiques obèses, augmente le risque d'AVC et doit être traitée avec une pression continue positive des voies respiratoires (CPAP).

Reconnaître les symptômes des accidents vasculaires cérébraux : le protocole EXPRES

Chaque diabétique, soignant et membre de la famille doit mémoriser l'acronyme EXPRES pour la reconnaissance des accidents vasculaires cérébraux :

  • Face qui s'affaisse : Est-ce qu'un côté du visage s'affaisse ou se sent engourdi ? Demandez à la personne de sourire.
  • Arm faiblesse: Un bras est-il faible ou engourdi? Demandez à la personne de lever les deux bras; est-ce qu'une dérive vers le bas?
  • S difficulté de parole : La parole est-elle lugubre ou difficile à comprendre ? La personne peut-elle répéter une phrase simple ?
  • Tmeme pour appeler le 911: Même si les symptômes disparaissent, appelez immédiatement une aide d'urgence.

Les patients qui ont des problèmes de santé mentale ou mentale sont plus susceptibles de souffrir d'un trouble de la santé mentale et de la maladie de la mère que les patients atteints d'un trouble de la santé mentale.

Conclusion

Les accidents vasculaires cérébraux sont une cause majeure de décès et d'invalidité de longue durée dans le monde, et le diabète amplifie considérablement le risque et la gravité des accidents vasculaires cérébraux. Comprendre les différents types d'AVC — ischémique, hémorragique et TIA — et leur interaction avec la physiopathologie diabétique permet aux patients et aux fournisseurs de soins de prendre des mesures proactives.