Ce qui est l'hémoglobine glyquée (HbA1c) et pourquoi cela importe

L'hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est un test sanguin qui reflète les taux moyens de glucose sanguin d'une personne au cours des 8 à 12 semaines précédentes. Le test mesure le pourcentage d'hémoglobine qui a des molécules de glucose attachées en permanence à elle – un processus appelé glycation non enzymatique.

La découverte de la relation entre l'HbA1c et le contrôle du glucose dans les années 1970 a révolutionné la gestion du diabète. De grands essais historiques comme l'essai de contrôle du diabète et des complications (ECMC) et l'étude prospective sur le diabète (UKPDS) du Royaume-Uni ont démontré que des taux d'HbA1c plus faibles sont associés à une réduction du risque de complications microvasculaires et macrovasculaires.

Toutefois, sa précision et son interprétation ne sont pas uniformes dans toutes les populations, et les cliniciens doivent comprendre ses limites pour éviter les mauvais diagnostics et les traitements inappropriés, d'autant plus que les populations mondiales deviennent plus diversifiées et que la prévalence du diabète augmente fortement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Comment l'HbA1c est-il mesuré et interprété?

Le dosage se fait en séparant les espèces d'hémoglobines en fonction de leur charge ou de leur structure, en utilisant des méthodes telles que la chromatographie liquide haute performance (HPLC), l'immuno-essai ou l'électrophorèse capillaire. Le glucose se lie de façon non enzymatique à la valine N-terminale de la chaîne bêta de l'hémoglobine, formant une kétoamine stable. Le taux de cette réaction dépend de la concentration ambiante de glucose pendant toute la durée de vie de la globule rouge.

Tarifs de référence standard : Un HbA1c normal est inférieur à 5,7 % (39 mmol/mol). Les prédiabétiques varient de 5,7 % à 6,4 % (39 à 46 mmol/mol). Le diabète est diagnostiqué à ≥ 6,5 % (48 mmol/mol). Pour les personnes diabétiques, la cible générale est < 7,0 % (53 mmol/mol), bien que les cibles individuelles puissent varier selon l'âge, l'espérance de vie, les comorbidités et le risque d'hypoglycémie.

Fait important, le test HbA1c suppose une durée de vie normale des globules rouges d'environ 120 jours. Toute condition qui raccourcit ou allonge la survie des globules rouges peut produire des résultats fallacieux, indépendamment des taux de glucose.

Facteurs qui influencent le HbA1c au-delà du glucose sanguin

L'HbA1c est un outil puissant, mais de nombreux facteurs non glycémiques peuvent modifier sa valeur, ce qui conduit à une discordance entre les taux moyens d'HbA1c et les taux moyens réels de glucose. Ces facteurs sont particulièrement pertinents dans diverses populations où les variations génétiques, physiologiques et pathologiques sont fréquentes.

Ethnicité et race

Par exemple, les Afro-Américains ont tendance à avoir des taux d'HbA1c supérieurs de 0,2 à 0,4% à ceux des Blancs non hispaniques aux mêmes concentrations de glucose dans le sang. Des disparités similaires ont été observées dans les populations hispaniques, sud-asiatiques, asiatiques de l'Est (p. ex., japonaises, chinoises, coréennes) et insulaires du Pacifique. Les raisons ne sont pas entièrement comprises, mais peuvent inclure des différences génétiques dans les taux de glycation de l'hémoglobine, la survie des globules rouges, le métabolisme du fer ou la prévalence de variantes d'hémoglobine.

Les cliniciens qui se fient uniquement à l'HbA1c pour le diagnostic du diabète peuvent surdiagnosticer le diabète dans certains groupes ethniques (p. ex., les Afro-Américains) et le sous-diagnose dans d'autres (p. ex., les Asiatiques, les Hispaniques) par rapport à l'OGTT. Une analyse de 2022 de la revue ]Diabetes Care[] a souligné que l'utilisation d'un seuil de HbA1c de 6,5 % manque à une proportion importante de cas de diabète chez les Asiatiques et les Hispaniques.

Âge

Pour chaque décennie après 30 ans, l'HbA1c augmente d'environ 0,1 à 0,15%. Cela peut refléter les changements liés à l'âge dans le métabolisme du glucose (p. ex., réduction de la sécrétion et de l'action d'insuline), la durée de vie des globules rouges (un peu plus longtemps chez les personnes âgées) ou l'efficacité de la glycation.Pour les adultes plus âgés, en particulier ceux dont l'espérance de vie est fragile ou limitée, en utilisant des fourchettes de référence spécifiques à l'âge, peut prévenir le surtraitement et l'hypoglycémie.

Hémoglobine Variantes et hémoglobinopathies

Les personnes ayant des variantes d'hémoglobine (p. ex. HbS, HbC, HbE, HbD, HbF, HbH) peuvent avoir des lectures inexactes de l'HbA1c selon la méthode d'essai utilisée. Certaines méthodes de CLHP peuvent détecter des variantes communes et signaler un signal d'interférence, mais les méthodes d'échange d'ions peuvent produire des résultats erronés. Les dispositifs de soins de point sont particulièrement sensibles à l'interférence. Par exemple, les patients ayant un trait de drépanocytose (HbAS) ou une maladie de drépanocytose (HbSS) ont réduit la durée de vie des globules rouges (60 à 90 jours au lieu de 120), ce qui réduit l'HbA1c indépendamment du véritable contrôle du glucose.

Les Centres de contrôle et de prévention des maladies recommandent aux cliniciens de connaître la prévalence de la variante de l'hémoglobine dans leur population de patients et d'envisager d'autres méthodes lorsque l'interférence est soupçonnée. La chromatographie liquide à haute performance avec un programme de variante de l'hémoglobine peut aider à détecter ces problèmes.

Troubles médicaux affectant le chiffre d'affaires des globules rouges

Toute condition qui modifie la durée de vie des globules rouges affectera l'HbA1c. C'est un point critique souvent négligé dans la pratique clinique de routine.

  • Anémie – L'anémie du déficit en fer peut augmenter l'HbA1c parce qu'elle prolonge la survie des globules rouges (les cellules sont plus petites et survivent plus longtemps). Inversement, les anémies hémolytiques (p. ex. anémie hémolytique auto-immune, sphérocytose héréditaire, hémoglobinopathies) réduisent la durée de vie et diminuent l'HbA1c, entraînant une sous-estimation de la glycémie.
  • Maladie de Kidney – La maladie rénale chronique (RCD) est associée à l'anémie, à l'hémoglobine carbamylée induite par l'urémie et à la vie érythrocytes altérées. HbA1c peut sous-estimer la glycémie dans la MCCR avancée (étapes 4 à 5). La Fondation nationale du rein conseille l'utilisation d'albumine glycolée ou de fructosamine chez les patients présentant un taux de RGF <30 mL/min/1,73 m2. De plus, les agents stimulant l'érythropoïèse (ASEs) utilisés pour traiter l'anémie de la MCCR introduisent de jeunes globules rouges avec moins de glycation, diminuant ainsi le taux de RGF <30 mL/min/1,73 m2.
  • Maladie de l'iver – La cirrhose et d'autres affections hépatiques chroniques peuvent affecter la durée de vie des globules rouges (souvent raccourcie en raison d'hypersplénisme) et modifier la glycation de l'hémoglobine.
  • Transfusions sanguines et traitement de l'érythropoïétine – Les transfusions récentes introduisent des globules rouges donneurs qui peuvent avoir un statut glycatif différent; les agents stimulant l'érythropoïèse augmentent la production de jeunes érythrocytes, ce qui diminue l'HbA1c. L'effet peut persister pendant des semaines.
  • Splénectomie – Une augmentation de la durée de vie des globules rouges après la splénectomie peut élever l'HbA1c.

Grossesse

Pendant la grossesse normale, la masse des globules rouges augmente et les besoins en fer augmentent, ce qui entraîne une anémie par dilution et une anémie ferriprive. HbA1c tombe généralement au deuxième et au troisième trimestres par rapport aux taux non prématurés. Pour le dépistage du diabète gestationnel, les tests de tolérance au glucose par voie orale demeurent la méthode préférée, car les seuils d'HbA1c ne sont pas bien validés pendant la grossesse.

Médicaments et suppléments

Certain drugs can affect HbA1c independently of glucose. High-dose salicylates, antiretroviral medications (e.g., some protease inhibitors), and ribavirin can interfere with assays. Also, drugs that affect red blood cell survival (e.g., dapsone, which causes hemolysis) can lower HbA1c. Iron supplements (in iron-deficiency anemia) may cause a transient rise in HbA1c as red blood cell turnover normalizes. Clinicians should always consider medication history when interpreting HbA1c.

Limites de l'HbA1c au-delà des facteurs démographiques

Même chez les personnes en bonne santé qui ne présentent pas de conditions de confusion, l'HbA1c a des limites inhérentes qui peuvent conduire à une mauvaise gestion si elles ne sont pas reconnues.

Écart de glycation

Certains individus ont une différence systématique entre l'HbA1c et le glucose moyen mesuré, connu sous le nom de écart de glycification. . Ceci peut provenir de différences génétiques dans le taux de glycation de l'hémoglobine (l'« indice de glycification ») ou dans le processus de déglycification médié par des enzymes déglycatantes intracellulaires comme la fructosamine-3-kinase. Les personnes ayant un écart de glycation élevé peuvent avoir l'HbA1c qui surestime leur véritable glucose moyen, ce qui peut conduire à une intensification inutile du traitement, à un risque accru d'hypoglycémie et à une prise de poids.

Incapacité de saisir les variations de glucose

L'HbA1c est une moyenne et ne donne aucune information sur les fluctuations quotidiennes ou les événements hypoglycémiques. Deux patients peuvent avoir le même HbA1c de 7,0% : un peut avoir du glucose stable entre 120 et 160 mg/dL, tandis que les autres oscillations de 50 à 300 mg/dL. Ce dernier risque beaucoup plus élevé d'hypoglycémie sévère, d'acidocétose diabétique et de complications à long terme. La surveillance continue du glucose (MGC) et les mesures de la durée de la période de référence (TIR) fournissent des données complémentaires essentielles pour une gestion personnalisée.

Changements à court terme manquants

Pour une évaluation rapide de la réponse au traitement, en particulier dans le cas du diabète gestationnel ou lors de l'hospitalisation, on peut utiliser de la fructosamine (albumine glycolisée, qui reflète 2 à 3 semaines) ou du 1,5-anhydroglucitol (qui reflète 1 à 2 semaines, principalement une hyperglycémie postprandiale). Dans certains cas, on peut utiliser des données d'autosurveillance du glucose sanguin (GSB) pour combler l'écart, mais l'exactitude et l'adhésion du patient sont des préoccupations.

Précision au seuil de diagnostic

Près de la limite de diagnostic de 6,5 %, l'HbA1c présente une sensibilité modeste (environ 50 à 60 %) par rapport à l'OGTT. Par conséquent, de nombreux individus diabétiques définis par l'OGTT ne seront pas pris en compte par l'HbA1c seul, en particulier dans les populations où les taux de glycation sont plus faibles. Inversement, la spécificité est élevée (>95 %). Par conséquent, un seul HbA1c ≥6,5 % est confirmatif, mais un niveau compris entre 5,7 % et 6,4 % devrait inciter à des tests supplémentaires (OGTT ou répéter l'HbA1c) si le diabète est suspecté.

Essais complémentaires et de remplacement pour les populations diverses

Lorsque l'HbA1c n'est pas fiable en raison des facteurs ci-dessus, les cliniciens devraient envisager les mesures alternatives ou complémentaires suivantes :

  • Fructosamine – Mesure les protéines sériques glycées, principalement l'albumine, reflétant la glycémie sur 2 à 3 semaines. Non affectée par les anomalies de l'hémoglobine, mais pouvant être altérée par une faible albumine (syndrome néphrotique, maladie du foie, malnutrition) ou des troubles de la thyroïde (hyperthyroïdie abaisse la fructosamine).
  • Glycated Albumin (GA)[ – Plus spécifique que la fructosamine et moins affectée par les taux d'albumine. GA est exprimé en pourcentage de l'albumine totale. Les études montrent une bonne corrélation avec le glucose moyen et ont été validées chez les patients dialysés et ceux atteints d'anémie. Cependant, il n'est pas encore universellement disponible.
  • 1,5-Anhydroglucitol (GlycoMark) – Reflecte l'hyperglycémie postprandiale sur 1–2 semaines et est indépendante de l'hémoglobine. Il diminue en présence d'hyperglycémie parce que le glucose est en compétition pour la réabsorption rénale. Particulièrement utile pour détecter les excursions postprandiales que l'HbA1c peut manquer. Cependant, il est influencé par la fonction rénale et la grossesse.
  • Surveillance continue du glucose (CGM)[ – Fournit des relevés en temps réel du glucose et des mesures comme le temps dans la fourchette (TIR), l'indicateur de gestion du glucose (GMI), le coefficient de variation (CV) pour la variabilité et la fréquence de l'hypoglycémie. La CGM est de plus en plus recommandée pour tous les patients diabétiques sous insulinothérapie intensive et peut aider à résoudre les écarts entre le HbA1c et le glucose sanguin auto-reçu.
  • Test de tolérance au glucose oral (OGTT) – Reste la norme d'or pour le diagnostic du diabète pendant la grossesse (diabète gestationnel) et chez les personnes présentant des variantes d'hémoglobine ou d'autres facteurs de confusion. Il fournit une mesure directe de l'élimination du glucose après une charge de glucose et peut détecter une tolérance au glucose (IGT) et une diminution de la glycémie à jeun (IFG).

Dans de nombreux scénarios cliniques, une combinaison d'HbA1c avec la MMC ou la fructosamine peut donner une image plus complète. Par exemple, si un patient avec un trait de drépanocytose a un HbA1c de 5,8%, mais leur log de glucose montre des valeurs cohérentes >200 mg/dL, l'albumine glycolée ou la MMC doit être utilisée.

Recommandations pratiques pour les cliniciens

Pour utiliser efficacement l'HbA1c dans diverses populations, les fournisseurs de soins de santé devraient suivre ces étapes fondées sur des données probantes :

  1. Connais la population desservie Comprendre la prévalence locale des variantes d'hémoglobine, les origines ethniques et les conditions courantes comme l'anémie, la thalassémie ou la maladie rénale.En Afrique subsaharienne, par exemple, jusqu'à 30 % des individus peuvent porter une variante d'hémoglobine.
  2. Utiliser des fourchettes de référence spécifiques à l'origine ethnique lorsqu'elles sont disponibles. Certains laboratoires et lignes directrices fournissent maintenant des seuils ajustés pour certains groupes ethniques.]American Diabetes Association[] reconnaît que l'HbA1c peut nécessiter des ajustements chez les populations afro-américaines et hispaniques, et le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni suggère de faire preuve de prudence dans l'interprétation de l'HbA1c chez les personnes d'origine africaine, méditerranéenne ou asiatique du Sud-Est.
  3. Confirmer les résultats discordants. Si l'HbA1c est incompatible avec le SMBG, la MGC ou l'image clinique (p. ex. symptômes d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie), vérifier les conditions interférantes (p. ex., commander un écran de variante d'hémoglobine, une numération sanguine complète, de la ferritine, de la fonction rénale) et confirmer par d'autres tests (fructosamine, albumine glycolée, OGTT ou CGM).
  4. Les tendances de la surveillance, et non les valeurs absolues. Chez les individus ayant des confondateurs cohérents (p. ex., hémolyse chronique), les tendances de l'HbA1c série peuvent encore être utiles pour évaluer la direction du contrôle.
  5. Confondateurs de documents Lors de la déclaration de l'HbA1c dans le dossier médical, notez les facteurs connus qui peuvent affecter l'interprétation (p. ex., -HbA1c peut être faussement faible en raison du caractère drépanocytaire de la cellule ); -HbA1c mesure la méthode HPLC – aucune interférence détectée -).
  6. Éduquer les patients Expliquer pourquoi l'HbA1c peut ne pas être précis pour eux et la raison d'être des tests alternatifs.

Recherche en cours et orientations futures

Les chercheurs mettent au point des modèles de glycation non enzymatiques qui expliquent les différences individuelles dans les taux de glycation de l'hémoglobine. Ils explorent également les déterminants génétiques de la glycation, tels que les polymorphismes dans le gène de l'hémoglobine et dans les enzymes comme la fructosamine-3-kinase.

L'harmonisation des essais HbA1c entre les méthodes et les laboratoires continue de s'améliorer, mais les tests HbA1c au point de soins augmentent rapidement. Bien que commode, sa précision dans diverses populations nécessite une validation continue, surtout dans des contextes de faibles ressources. Certains dispositifs au point de soins ne sont pas fiables en présence de variantes d'hémoglobine. Le ]National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)] tient une liste des méthodes certifiées et des données d'interférence.

De plus, l'utilisation de l'indicateur de gestion du glucose dérivé de la MMC (IMC) est à l'étude comme une solution de rechange qui s'adapte aux différences individuelles de glycation. L'IMC est calculé à partir du glucose moyen de la MMC et fournit un HbA1c estimé qui diffère souvent de l'HbA1c mesuré en laboratoire de 0,3 à 0,5% dans les deux sens.

Des études à grande échelle telles que les ACCORD, ADVANCE et VADT ont fourni de riches données sur la relation entre l'HbA1c et les résultats dans les groupes ethniques, en fournissant des lignes directrices cliniques à jour.]Fédération internationale du diabète (FDI) recommande également de tenir compte de l'origine ethnique et des comorbidités lors de la fixation des cibles de l'HbA1c. À mesure que la médecine de précision progressera, la surveillance glycémique deviendra plus individualisée, réduisant le risque de classification erronée et améliorant les résultats pour tous.

Conclusion

L'HbA1c est un outil indispensable dans les soins au diabète, mais il n'est pas infaillible. Son interprétation doit tenir compte des populations de patients diverses, des conditions médicales sous-jacentes et des limites intrinsèques du test lui-même. En comprenant comment l'ethnicité, l'âge, l'hémoglobinopathie, l'anémie, la grossesse, les médicaments et les différences individuelles de glycation influencent l'HbA1c, les cliniciens peuvent éviter les erreurs de diagnostic et adapter plus efficacement les plans de traitement.