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Le traitement par insuline est essentiel pour les personnes atteintes de diabète de type 1 car la caractéristique du diabète de type 1 est absente ou quasi absente de la fonction β-cellule. Sans un remplacement adéquat de l'insuline, les personnes sont confrontées à de graves complications métaboliques, notamment l'hyperglycémie, l'acidocétose et le catabolisme tissulaire. Ce guide complet fournit des stratégies fondées sur des données probantes pour optimiser l'insulinothérapie, en s'inspirant des dernières recherches cliniques et des lignes directrices pour aider les personnes atteintes de diabète de type 1 à mieux contrôler la glycémie tout en minimisant les complications.

La Fondation de la thérapie moderne de l'insuline

Au cours des quatre dernières décennies, les données probantes ont permis de soutenir un remplacement plus intensif de l'insuline, en utilisant plusieurs injections quotidiennes d'insuline ou une administration sous-cutanée continue par pompe à insuline, ce qui a permis d'obtenir la meilleure combinaison d'efficacité et de sécurité pour les personnes atteintes de diabète de type 1. L'essai phare de contrôle et de complications du diabète (ECMC) a fondamentalement changé la façon dont nous abordons la gestion du diabète de type 1.

La réalisation d'objectifs glycémiques intensifs pendant la période de traitement actif de l'étude a eu un impact bénéfique persistant au cours des 20 années suivant la fin de la composante de traitement actif de l'étude. Ce phénomène, connu sous le nom de mémoire métabolique, souligne l'importance d'un bon contrôle glycémique au début de la maladie.

Comprendre différents types d'insuline

L'insulinothérapie réussie nécessite de comprendre les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de différentes formulations d'insuline. L'objectif de l'insulinothérapie chez les patients atteints de diabète sucré de type 1 (T1DM) ou de diabète sucré de type 2 (T2DM) est de correspondre le plus étroitement possible à la sécrétion physiologique normale d'insuline pour contrôler le glucose plasmatique à jeun et postprandial.

Anhydride à insuline à action rapide

Insuline à action rapide: Elle commence à fonctionner environ 15 minutes après l'injection, atteint des pics en une ou deux heures environ après l'injection et dure entre deux et quatre heures. Les trois principaux analogues d'insuline à action rapide disponibles sont l'insuline lispro (Humalog, Admelog, Lyumjev), l'insuline asparte (NovoLog, Fiasp) et l'insuline glulisine (Apidra).

Ces analogues d'insuline ont été développés en modifiant la structure de la molécule d'insuline pour modifier les caractéristiques d'absorption. Avec les analogues, la structure de la molécule d'insuline est légèrement modifiée pour modifier les propriétés pharmacocinétiques de l'insuline, affectant principalement l'absorption du médicament du tissu sous-cutané.

Les analogues à action rapide contrôlent mieux ces excursions que l'insuline humaine parce que leur profil pharmacocinétique/pharmacodynamique (PK/PD) est plus proche de celui de la sécrétion endogène d'insuline au moment des repas. Ce profil amélioré se traduit par un meilleur contrôle du glucose postprandial et une réduction du risque d'hypoglycémie entre les repas.

Insuline à action courte (régulaire)

Insuline à action rapide ou régulière : Elle atteint habituellement le flux sanguin dans les 30 minutes suivant l' injection, atteint un pic de n' importe quelle heure de deux à trois heures après l' injection et est efficace pendant environ trois à six heures. L' insuline humaine régulière (Humulin R, Novolin R) a un début plus lent que les analogues à action rapide car elle forme des hexamères après l' injection sous-cutanée.

Pour cette raison, l'insuline régulière a un début d'action retardé de 30 à 60 minutes et doit être injectée environ 30 minutes avant le repas pour émouvoir l'augmentation postprandiale de la glycémie. Bien que les analogues à action rapide aient largement remplacé l'insuline régulière pour la couverture des repas, l'insuline régulière demeure importante parce qu'elle est la seule formulation d'insuline approuvée pour l'administration intraveineuse, ce qui la rend essentielle pour les hôpitaux et la prise en charge de l'acidocétose diabétique.

Anhydride à longue durée d'action

Les modifications de la molécule d'insuline ont entraîné deux analogues de l'insuline à action prolongée (glargoine et detemir) et trois insulines à action rapide (asparte, lispro et glulisine) avec un profil pharmacocinétique/pharmacodynamique amélioré (PK/PD).

La glargine contient 2 résidus d'arginine ajoutés à l'extrémité de la chaîne B aux points B31 et B32, et une substitution de la glycine à l'asparagine à la position A21, avec une action initiale dès 90 minutes. Tant le detemir que la glargine ont une durée d'action jusqu'à 24 heures. Ces analogues basaux de première génération représentent une avancée significative par rapport à l'insuline NPH en fournissant une absorption plus prévisible et un risque réduit d'hypoglycémie nocturne.

Les insulines basales de deuxième génération offrent une durée d'action encore plus longue. Degludec, un analogue plus récent (suppression de B30, avec un acide palmitique attaché à un acide γ-l-glutamique sur B29), a commencé après environ 1 heure mais peut durer jusqu'à 42 heures, dont la longue durée confère des avantages possibles comme une insuline basale. L'insuline glargine U-300 (Toujeo) est une formulation plus concentrée qui fournit également une durée prolongée.

Le développement des insulines basales a été réalisé en utilisant différents moyens de stimulation pour prolonger le taux d' absorption de l'insuline du site d'injection sous-cutanée dans la circulation. La compréhension de ces mécanismes aide les cliniciens à sélectionner l'insuline basale la plus appropriée pour chaque patient en fonction de son mode de vie, de ses schémas glycémiques et de son risque d'hypoglycémie.

Insuline à action intermédiaire (NPH)

L'insuline NPH a une apparence trouble caractéristique et a généralement un début de 2 à 4 heures, des pics à 4 à 10 heures et dure 12 à 18 heures. Bien que l'insuline NPH ait été utilisée autrefois pour la couverture basale, elle a été largement remplacée par des analogues à action prolongée dans la gestion du diabète de type 1 en raison de son pic prononcé et de sa variabilité accrue dans l'absorption.

Par rapport à l'insuline régulière et aux analogues d'insuline à action rapide, comme l'insuline asparte, les précipitations avant injection associées à l'insuline NPH atteignent un profil PD plus long et plus flatteur. Cependant, il ne suffit pas de couvrir toute la période de 24 h. L'action maximale de l'insuline NPH augmente le risque d'hypoglycémie, en particulier pendant la nuit lorsqu'elle est utilisée comme insuline basale du soir.

Recommandations actuelles en matière de traitement fondé sur des données probantes

L'American Diabetes Association met à jour ses normes de soins chaque année en se fondant sur les dernières données scientifiques. Traiter la plupart des adultes atteints de diabète de type 1 par perfusion continue d'insuline sous-cutanée ou par administration de doses quotidiennes multiples d'insuline prandiale (injectée ou inhalée) et basale.

Pour la plupart des adultes diabétiques de type 1, les analogues de l'insuline (ou insuline inhalée) sont préférés aux insulines humaines injectables pour minimiser le risque d'hypoglycémie. L'amélioration des profils pharmacocinétiques des analogues de l'insuline permet un meilleur contrôle glycémique avec une hypoglycémie réduite par rapport aux formulations d'insuline humaines plus anciennes.

Régimes d'injection quotidienne multiples

Un schéma basal-bolus insulinique utilisant des injections quotidiennes multiples (IMD) est le fondement d'une insulinothérapie intensive pour de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 1. Les plans de remplacement de l'insuline consistent généralement en insuline basale, insuline pendant les repas et insuline de correction.

Un schéma typique de DIM comprend une ou deux injections quotidiennes d'insuline basale à action prolongée (comme la glargine, le detemir ou le dégludec) combinées à une insuline à action rapide avant chaque repas. La plupart des patients ayant reçu T1D en traitement par injection quotidienne multiple prennent 1 à 2 injections quotidiennes d'insuline basale et 3 injections quotidiennes ou plus d'insuline ultrarapide ou d'action rapide. La dose d'insuline basale est ajustée pour maintenir les taux cibles de glucose pendant les périodes de jeûne, tandis que les doses d'insuline au moment des repas sont calculées en fonction de l'apport en glucides et des taux actuels de glucose dans le sang.

Thérapie par pompe à insuline

Dans le traitement de T1D, l'exception à la nécessité d'une insuline à action prolongée est lors de l'utilisation d'une pompe à insuline. Comme les pompes infusent constamment l'insuline à action rapide (taux de base), ces patients n'ont pas besoin d'une formulation à action prolongée. Les pompes à insuline délivrent en continu une insuline à action rapide à des taux de base programmés et permettent aux utilisateurs de délivrer des doses de bolus pour les repas et les corrections.

La thérapie par pompe offre plusieurs avantages, dont la possibilité de programmer plusieurs taux basaux tout au long de la journée, de délivrer de l'insuline en très petits incréments et de calculer les doses de bolus en fonction des rapports insuline-hydrates programmés et des facteurs de correction.

Systèmes automatisés de livraison d'insuline

Les systèmes automatisés d'administration d'insuline (AID) représentent la pointe de la technologie du diabète de type 1. Les systèmes automatisés d'administration d'insuline (AID) sont sûrs et efficaces pour les personnes atteintes de diabète de type 1. Ces systèmes intègrent une pompe à insuline, un moniteur de glucose continu et un algorithme de contrôle qui ajuste automatiquement l'administration d'insuline en fonction des relevés de glucose en temps réel.

Les essais contrôlés randomisés et les études sur le monde réel ont démontré la capacité des systèmes disponibles sur le marché à améliorer la réalisation des objectifs glycémiques tout en réduisant le risque d'hypoglycémie. Les systèmes d'AID réduisent le fardeau de la gestion du diabète en automatisant de nombreuses décisions de dosage d'insuline, en particulier les ajustements d'insuline basale qui étaient auparavant difficiles à optimiser.

Les systèmes de diagnostic de l'AID sont préférés et devraient être considérés pour les personnes atteintes de diabète de type 1 qui sont capables d'utiliser l'instrument en toute sécurité (soit par elles-mêmes soit avec un soignant) pour améliorer leur durée et réduire l'A1C et l'hypoglycémie.

Les données indiquent qu'un système hybride de boucle fermée AID est supérieur à la thérapie par pompe à détection AID pour un pourcentage accru de temps dans la gamme et la réduction de l'hypoglycémie.

Le rôle critique de la surveillance continue du glucose

La surveillance continue du glucose améliore les résultats avec l'insuline injectée ou infusée et est supérieure à la surveillance de la glycémie. Les dispositifs de la MCC mesurent continuellement les taux de glucose interstitielle tout au long de la journée et de la nuit, fournissant aux utilisateurs des relevés de glucose actuels, des flèches de tendance et des alertes pour les niveaux élevés et faibles de glucose.

La recommandation 7.15 a été modifiée pour appuyer l'utilisation de la MGC en temps réel (GMCrt) et de la MGC à balayage intermittent (GMCis) chez les jeunes et les adultes diabétiques (type 1 ou type 2) sur n'importe quel type d'insuline thérapeutique, selon les dernières publications.

Types de systèmes de MCC

Les systèmes CGM en temps réel transmettent en permanence des données sur le glucose à un récepteur ou à un smartphone, ce qui permet de détecter les niveaux élevés et faibles de glucose. Ces systèmes comprennent Dexcom G6 et G7, Medtronic Guardian, et d'autres. Les systèmes CGM scannés de façon intermittente, comme le système FreeStyle Libre, exigent que les utilisateurs scannent un capteur pour voir les relevés de glucose, mais ne fournissent pas d'alertes automatiques (bien que les versions plus récentes aient ajouté des alarmes optionnelles).

Les deux types de MCC fournissent des informations précieuses sur les tendances et les tendances du glucose que la surveillance de la glycémie par les doigts ne peut pas capturer. La capacité de voir les tendances du glucose aide les utilisateurs à prendre des décisions plus éclairées sur le dosage de l'insuline, les choix alimentaires et l'activité.

Utilisation des données de la MCC pour optimiser la thérapie par insuline

La MCC fournit plusieurs mesures clés qui aident à évaluer le contrôle glycémique au-delà de A1C. Le temps dans l'intervalle (TIR), défini comme le pourcentage de temps de glucose est entre 70-180 mg/dL, est apparu comme une mesure importante des résultats. Le temps plus élevé dans l'intervalle est associé à une réduction du risque de complications du diabète.

L'indicateur de gestion du glucose (IMC) estime A1C en fonction des valeurs moyennes de glucose de la MSC. Coefficient de variation (CV) mesure la variabilité du glucose, avec des valeurs plus faibles indiquant des niveaux de glucose plus stables.

Les flèches de tendance de la MCC indiquent la direction et la vitesse des changements de glucose, ce qui permet aux utilisateurs de procéder à des ajustements d'insuline proactifs. Par exemple, une augmentation rapide du glucose après un repas peut entraîner une dose de correction supplémentaire, tandis qu'une chute rapide du glucose peut conduire à consommer des glucides pour prévenir l'hypoglycémie.

Calcul et ajustement des doses d'insuline

Pour améliorer les résultats glycémiques et la qualité de vie et pour réduire le risque d'hypoglycémie, la plupart des adultes diabétiques de type 1 devraient recevoir des informations sur la façon d'associer les doses d'insuline au moment des repas à l'apport en glucides et en graisses et en protéines selon les besoins ou les préférences de la personne ou du soignant.

Détermination de la dose quotidienne totale d'insuline

La dose quotidienne totale d'insuline (DDT) varie considérablement selon les individus en fonction de facteurs tels que le poids corporel, la sensibilité à l'insuline, le niveau d'activité physique et le stade de la maladie.

Au cours de la période de lune de miel, peu après le diagnostic, lorsque certaines fonctions bêta-cellulaires résiduelles subsistent, les besoins en insuline peuvent être plus faibles (0,3 à 0,5 unité/kg/jour). Au fur et à mesure que la maladie progresse et que la production endogène d'insuline cesse, les besoins augmentent généralement.

Distribution d'insuline basale-bolus

Dans un schéma basal-bolus typique, environ 40 à 50% de la dose quotidienne totale d'insuline est administrée sous forme d'insuline basale, les 50 à 60% restants étant répartis entre les bolus pendant les repas. Cette distribution peut varier en fonction des habitudes alimentaires individuelles et de la sensibilité à l'insuline.

Pour les personnes utilisant des pompes à insuline, les taux basaux peuvent varier tout au long de la journée pour correspondre aux besoins changeants en insuline. Beaucoup de personnes ont besoin de taux basaux plus élevés au début du matin pour contrer le phénomène de l'aube, lorsque les hormones provoquent une augmentation de la glycémie.

Taux de glucohydrates et d'insuline à hydrates de carbone

Le nombre d'hydrates de carbone est la base de l'administration d'insuline au moment des repas dans le diabète de type 1. Le rapport insuline-hydrate (rapport I:C) indique combien de grammes de glucides sont couverts par une unité d'insuline à action rapide. Un rapport I:C de départ est courant de 1:10 à 1:15, ce qui signifie qu'une unité d'insuline couvre 10-15 grammes de glucides, bien que les rapports individuels varient grandement.

Pour calculer un rapport I:C de départ, la «règle 500» est souvent utilisée : diviser 500 par la dose quotidienne totale d'insuline. Par exemple, si quelqu'un utilise 50 unités d'insuline par jour, son rapport I:C estimé serait de 500 ÷ 50 = 10, ou 1:10 (une unité par 10 grammes de glucides).

Les rapports I:C varient souvent tout au long de la journée en raison de la sensibilité à l'insuline changeante. Beaucoup de personnes sont plus résistantes à l'insuline le matin et nécessitent un ratio plus fort (comme 1:8) pour le petit déjeuner, tout en étant plus sensibles à l'insuline plus tard dans la journée et en ayant besoin d'un ratio plus faible (comme 1:15) pour le dîner.

Facteur de correction (facteur de sensibilité à l'insuline)

Il faut également leur apprendre comment modifier la dose d'insuline (dose de correction) en fonction de la glycémie concomitante, des tendances glycémiques (si disponibles), de la prise en charge des jours de maladie et de l'activité physique prévue. Le facteur de correction, également appelé facteur de sensibilité à l'insuline (FSI), indique combien une unité d'insuline à action rapide va abaisser la glycémie.

La règle de 1800 (ou règle de 1500 pour les personnes plus résistantes à l'insuline) fournit une estimation initiale : diviser 1800 par la dose quotidienne totale d'insuline. Pour une personne utilisant 50 unités par jour, le facteur de correction estimé serait 1800 ÷ 50 = 36 mg/dL par unité.

Si le glucose actuel est de 220 mg/dL, la dose cible est de 120 mg/dL et le facteur de correction est de 50, la dose de correction serait de 220 à 120 ÷ 50 = 2 unités. Cette dose de correction serait ajoutée à toute insuline nécessaire au repas.

Insuline à bord et encollage

L'insuline à bord (IOB), également appelée insuline active, fait référence à l'insuline provenant de bolus antérieurs qui fonctionne encore dans le corps. Les analogues d'insuline à action rapide ont généralement une durée d'action de 3-5 heures, ce qui signifie que l'insuline provenant d'une dose précédente continue à abaisser le glucose pendant cette période.

La plupart des pompes à insuline et certaines applications de gestion du diabète calculent automatiquement IOB et le soustraitent des doses de correction recommandées. Pour ceux qui calculent manuellement, une approche prudente consiste à éviter de donner des doses de correction dans les 3-4 heures suivant le bolus précédent, à moins que le glucose ne soit significativement élevé et en hausse.

Réglage pour les graisses et les protéines

Bien que les glucides aient l'impact le plus immédiat sur la glycémie, les repas riches en graisses et en protéines peuvent également affecter les niveaux de glucose, bien que plus lentement et sur une période plus longue. Les repas riches en graisses peuvent retarder l'absorption des glucides et causer une élévation prolongée de la glycémie plusieurs heures après avoir mangé.

Certains utilisateurs de pompes à insuline s'y attaquent en utilisant des bolus à ondes étendues ou à double ondes qui délivrent de l'insuline pendant plusieurs heures pour des repas riches en graisses ou en protéines. Les utilisateurs d'injections peuvent prendre une petite dose supplémentaire de 1 à 2 heures après un repas riche en graisses si le glucose commence à augmenter.

Reconnaître et éviter la surbasalisation

La recommandation 9.27 a été révisée afin de supprimer la prise en compte de doses d'insuline basale supérieures à 0,5 unité/kg/jour comme preuve de surbasalisation. Au lieu de cela, des signes de surbasalisation, y compris des différences significatives entre le moment du coucher et le matin ou entre le glucose postprandial et le glucose préprandial, des occurrences d'hypoglycémie (considérées ou non) et une variabilité glycémique élevée doivent être utilisés.

Les signes de surbasalisation comprennent la nécessité de manger pour prévenir l'hypoglycémie entre les repas, des baisses significatives de glucose pendant la nuit et des taux de glucose moins élevés avant les repas que après les repas. Lorsque l'insuline basale est trop élevée, les individus peuvent compenser en mangeant plus fréquemment ou en prenant moins d'insuline pendant les repas, ce qui conduit à un contrôle général sous-optimal.

Pour évaluer l'adéquation de l'insuline basale, des tests de jeûne peuvent être effectués en sautant un repas et en surveillant les taux de glucose. Si le glucose diminue significativement pendant la période de jeûne, l'insuline basale peut être trop élevée. Si le glucose augmente substantiellement, l'insuline basale peut être insuffisante.

Gestion de l'hypoglycémie

L'hypoglycémie demeure l'un des défis les plus importants en insulinothérapie intensive. Cependant, le traitement intensif a été associé à un taux plus élevé d'hypoglycémie sévère que le traitement conventionnel (62 contre 19 épisodes par 100 années-personnes de traitement).

Reconnaître les symptômes de l'hypoglycémie

Les symptômes d'hypoglycémie se répartissent en deux catégories : symptômes neurogéniques autonomiques causés par la réponse antirégrégulatrice de l'organisme et symptômes neuroglycopéniques causés par une hypoglycémie insuffisante dans le cerveau. Les symptômes autonomiques comprennent la shakiness, la sueur, les battements cardiaques rapides, l'anxiété et la faim.

L'hypoglycémie survient lorsque les individus perdent la capacité de reconnaître les symptômes d'alerte précoce, souvent en raison d'hypoglycémie récurrente. Cette condition dangereuse augmente le risque d'hypoglycémie sévère. Les MGC avec des alertes de faible glycémie prédictive peuvent être particulièrement utiles pour les personnes souffrant d'hypoglycémie ignorante, fournissant des avertissements avant que le glucose tombe à des niveaux dangereux.

Traiter l'hypoglycémie: la règle de 15

La règle de 15 fournit une approche structurée pour traiter l'hypoglycémie : consommer 15 grammes de glucides à action rapide, attendre 15 minutes, revérifier la glycémie et répéter si elle est encore inférieure à 70 mg/dL. Les glucides à action rapide comprennent les comprimés de glucose, le jus, le soda régulier ou le miel.

Après le retour du glucose à la normale, consommer une collation avec des protéines et des glucides complexes peut aider à prévenir l'hypoglycémie récurrente, surtout si le prochain repas est à plus d'une heure. Il est important d'éviter une hyperglycémie de trop-traitement, qui peut conduire à rebondir l'hyperglycémie et un cycle de fluctuations du glucose.

Les membres de la famille, les colocataires et les collègues doivent être formés sur le moment et la façon d'administrer le glucagon. Après l'administration du glucagon, les services médicaux d'urgence doivent être contactés et la personne doit consommer des glucides une fois qu'elle est en mesure d'avaler en toute sécurité.

Prévention de l'hypoglycémie

Les stratégies de prévention comprennent une dose appropriée d'insuline, un moment régulier des repas, la surveillance du glucose avant et pendant l'activité physique, et l'utilisation d'alertes de MSC. Lors de la planification de l'exercice, les doses d'insuline peuvent devoir être réduites ou les glucides consommés pour prévenir l'hypoglycémie induite par l'activité.

L'examen des profils d'hypoglycémie avec les fournisseurs de soins de santé aide à identifier les causes et à mettre en œuvre des stratégies préventives. L'hypoglycémie récurrente au même moment de la journée suggère des doses d'insuline besoin d'ajustement.

Activité physique et ajustements de l'insuline

L'activité physique affecte la glycémie par de multiples mécanismes. L'exercice augmente la sensibilité à l'insuline et l'absorption du glucose par les muscles, ce qui peut abaisser la glycémie pendant et pendant de nombreuses heures après l'activité. Cependant, l'exercice de haute intensité peut initialement augmenter la glycémie en raison de la libération d'hormones de stress.

Stratégies pour l'exercice aérobique

Pour les exercices aérobies planifiés (comme la course, le vélo ou la natation), plusieurs stratégies peuvent prévenir l'hypoglycémie. La réduction de la dose d'insuline active pendant l'exercice est souvent efficace. Pour les pompes, des réductions temporaires de la vitesse basale de 50-80% à partir de 60-90 minutes avant l'exercice peuvent prévenir les faibles.

La quantité nécessaire dépend de l'intensité et de la durée de l'exercice, du niveau de glucose de base et de la réponse individuelle. À partir de 15-30 grammes de glucides par heure d'exercice d'intensité modérée est une ligne directrice raisonnable, ajustée en fonction de l'expérience.

La surveillance du glucose avant, pendant (pour un exercice prolongé) et après l'activité aide à identifier les patrons et à affiner les stratégies. La MCC est particulièrement précieuse pendant l'exercice, montrant les tendances du glucose en temps réel et permettant des ajustements proactifs.

Gestion de l'exercice de haute intensité et résistance

L'entraînement à haute intensité et l'exercice de résistance peuvent provoquer une augmentation de la glycémie au début en raison de la libération d'hormones contre-régulatrices comme l'adrénaline et le cortisol. Cela peut nécessiter de petites doses de correction après l'exercice.

La réponse au glucose à l'exercice varie considérablement d'un individu à l'autre et même au sein de la même personne à des jours différents. La tenue de registres du type d'exercice, de la durée, des ajustements d'insuline et des réponses au glucose aide à développer des stratégies personnalisées.

Gestion des jours de maladie

Les hormones de stress libérées pendant la maladie augmentent la résistance à l'insuline, provoquant souvent une augmentation de la glycémie même si elles mangent moins que d'habitude. Inversement, les vomissements ou la diarrhée peuvent entraîner une hypoglycémie et une déshydratation.

Ajustements de l'insuline pendant la maladie

En effet, les doses d'insuline basale doivent souvent être augmentées de 10 à 20 % ou plus pendant la maladie pour contrer l'augmentation de la résistance à l'insuline. La surveillance fréquente du glucose (toutes les 2 à 4 heures) aide à orienter les ajustements de l'insuline.

Si la glycémie est élevée, des doses de correction d'insuline d'action rapide doivent être administrées selon le facteur de correction habituel, avec des doses répétées toutes les 3-4 heures si le glucose reste élevé. Si vous ne pouvez pas manger des repas réguliers, consommer des glucides facilement digestibles comme le jus, les craquelins ou la soupe aide à prévenir l'hypoglycémie tout en fournissant une certaine nutrition.

Surveillance de l'acidocétose diabétique

L'acidocétose diabétique (DKA) est une complication qui peut se développer en cas de maladie lorsque les taux d'insuline sont insuffisants. Les signes d'alerte sont l'hyperglycémie persistante (glucose supérieur à 250 mg/dL), la présence de cétones dans l'urine ou le sang, la nausée et les vomissements, la douleur abdominale, l'haleine fruitée, la respiration rapide et la confusion.

Des analyses de la cétone doivent être effectuées lorsque la glycémie est supérieure à 250 mg/dL pendant la maladie ou lorsque la sensation de malaise est. Des bandes cétones ou des cétones sanguines fournissent ces informations. Si des cétones modérées ou importantes sont présentes avec une glycémie élevée, le contact avec les fournisseurs de soins de santé est urgent.

Quand chercher l'attention médicale

Une attention médicale doit être recherchée si l'on ne peut pas maintenir les liquides en suspension pendant plus de 6 heures, si des cétones modérées ou importantes persistent malgré la correction des doses d'insuline, si la glycémie reste supérieure à 300 mg/dL malgré les doses de correction multiples, ou si l'on ressent des symptômes de DKA.

Considérations particulières concernant l'entreposage et l'administration de l'insuline

L'insuline est une protéine qui peut être endommagée par des températures extrêmes, ce qui affecte sa puissance et sa capacité de diminution du glucose.

Lignes directrices pour la conservation de l'insuline

Les flacons, stylos et cartouches d'insuline non ouverts doivent être conservés au réfrigérateur à 36-46°F (2-8°C) jusqu'à la date d'expiration imprimée sur l'emballage. L'insuline ne doit jamais être congelée; si elle est congelée, elle doit être jetée. Une fois ouverte, la plupart de l'insuline peut être conservée à température ambiante (inférieure à 86°F ou 30°C) pendant 28 jours, bien que certains produits spécifiques puissent varier.

L'insuline doit être protégée contre la lumière du soleil et la chaleur extrême. Par temps chaud, l'insuline doit être conservée dans un endroit plus frais (mais pas directement sur la glace) à l'extérieur. Par temps froid, l'insuline doit être maintenue près du corps pour éviter la congélation.

Rotation du site d'injection

Les sites d'injection rotatifs préviennent la lipohypertrophie (grosses) et la lipoatrophie (perte de tissu adipeux) qui peuvent se développer avec des injections répétées dans la même zone. Ces changements dans le tissu sous-cutané peuvent affecter l'absorption de l'insuline, ce qui entraîne un contrôle imprévisible du glucose.

L'abdomen est généralement le plus constant et est souvent préféré pour l'insuline à action rapide. Les injections doivent être à au moins un pouce du nombril et de toutes cicatrices ou moles. Dans chaque zone corporelle, les sites d'injection doivent être pivotés systématiquement, avec au moins un pouce entre les sites d'injection.

Technique d'injection appropriée

Pour la plupart des personnes, les injections peuvent être faites à un angle de 90 degrés sans pincer la peau, surtout lorsque les aiguilles sont plus courtes (4-6 mm). Les personnes plus épaisses ou les enfants peuvent avoir besoin de pincer la peau et d'injecter à un angle de 45 degrés pour éviter l'injection intramusculaire.

Après l'insertion de l'aiguille, l'insuline doit être injectée lentement. Lors de l'utilisation des stylos à insuline, l'aiguille doit rester dans la peau pendant 5 à 10 secondes après avoir appuyé sur le bouton d'injection pour s'assurer que la dose complète est administrée.

La réutilisation des aiguilles n'est pas recommandée par les fabricants, car les aiguilles deviennent ternes et peuvent causer plus de douleur et de lésions tissulaires avec une utilisation répétée. Toutefois, si les aiguilles sont réutilisées en raison de coûts ou de problèmes d'accès, elles doivent être soigneusement recaptées et utilisées uniquement par la même personne.

Travailler avec votre équipe de soins de santé

Les plans de traitement de l'insuline et les comportements de prise d'insuline doivent être réévalués à intervalles réguliers (p. ex. tous les 3 à 6 mois) et adaptés pour tenir compte de facteurs spécifiques.

Suivi et surveillance réguliers

Les rendez-vous réguliers permettent aux professionnels de la santé de revoir les données sur le glucose, d'évaluer les niveaux de A1C, de détecter les complications et d'ajuster les plans de traitement. La plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 devraient consulter leur fournisseur de soins pour diabète tous les 3-4 mois, ou plus fréquemment si elles éprouvent des problèmes de contrôle glycémique ou d'autres problèmes.

Le téléchargement et l'examen des données sur les MGC ou les glycémies avant les rendez-vous aident à identifier les modèles et les problèmes. De nombreuses applications et plateformes de gestion du diabète permettent le partage de données avec les fournisseurs de soins de santé, facilitant la surveillance à distance et les ajustements entre les visites.

Éducation et soutien à l'autogestion du diabète

Les programmes d'autogestion du diabète (DSMES) offrent une éducation structurée sur tous les aspects des soins du diabète, y compris la prise en charge de l'insuline, le comptage des glucides, la surveillance du glucose et la résolution de problèmes.

Le DSMES est particulièrement utile au diagnostic, lors du lancement de nouvelles technologies comme les pompes à insuline ou les MGC, pendant les transitions de vie, et lors de la prise en charge du diabète. L'assurance couvre généralement les services DSMES, bien que l'étendue de la couverture varie.

Soutien à la santé mentale

Le fardeau psychologique du diabète de type 1 est important, avec des taux plus élevés de dépression, d'anxiété et de détresse par rapport à la population générale. Les exigences constantes de la gestion de l'insuline, de la surveillance du glucose et du comptage des glucides peuvent être écrasantes.

Le dépistage de la dépression, de l'anxiété et de la détresse liée au diabète devrait se faire régulièrement, et des professionnels de la santé mentale devraient être aiguillés au besoin. Les psychologues et les thérapeutes ayant une expertise en maladies chroniques peuvent apporter un soutien précieux.

Technologies émergentes et orientations futures

Le domaine de la gestion du diabète de type 1 continue d'évoluer rapidement, les nouvelles technologies et les approches thérapeutiques se faisant jour régulièrement.

Systèmes automatisés de livraison d'insuline

Les systèmes AID de la prochaine génération sont de plus en plus sophistiqués, avec des algorithmes améliorés qui nécessitent moins d'entrées d'utilisateur et offrent un contrôle du glucose plus serré. Certains systèmes offrent maintenant un contrôle en boucle complètement fermée pour les repas, fournissant automatiquement de l'insuline basée sur les tendances du glucose sans avoir besoin de compter les glucides.

Les systèmes à double hormones qui délivrent à la fois l'insuline et le glucagon sont en développement, offrant potentiellement un meilleur contrôle du glucose en diminuant et en augmentant le glucose au besoin. Ces systèmes peuvent être particulièrement bénéfiques pour prévenir l'hypoglycémie pendant l'exercice et pendant la nuit.

Anhydride sulfureux

Il est possible que les insulines d'action ultrarapides deviennent la forme préférée pour l'utilisation dans les pompes à insuline, car elles sont excellentes pour réduire rapidement les taux élevés de glucose dans le sang. Ces insulines peuvent offrir un meilleur contrôle du glucose postprandial et une plus grande flexibilité dans le timing de l'injection par rapport aux repas.

Insuline inhalée

En 2015, une insuline inhalée, Afrezza, est devenue disponible aux États-Unis. L'insuline inhalée est une insuline inhalée à action rapide qui est administrée au début de chaque repas et peut être utilisée par des adultes diabétiques de type 1 ou 2. L'insuline inhalée offre une option sans aiguille pour la couverture de l'insuline pendant les repas, bien qu'elle doit être utilisée en association avec l'insuline basale injectable. Afrezza ne remplace pas l'insuline à action prolongée.

Bien que l'insuline inhalée soit une alternative pour les personnes atteintes de phobie des aiguilles ou de problèmes de site d'injection, elle nécessite un test de fonction pulmonaire avant de commencer et périodiquement pendant l'utilisation.

Immunothérapie et remplacement de cellules bêta

La recherche sur les thérapies modifiant la maladie vise à préserver ou à rétablir la fonction des cellules bêta. Teplizumab, un médicament d'immunothérapie, a été approuvé pour retarder l'apparition du diabète de type 1 au stade 3 chez les personnes atteintes de la maladie de stade 2 (auto-anticorps positifs avec dysglycémie mais ne répondant pas encore aux critères de diabète).

Le remplacement des cellules bêta par une greffe de cellules îlotaires ou de pancréas peut rétablir la production d'insuline et éliminer le besoin d'insuline exogène. Toutefois, ces procédures nécessitent une immunosuppression à vie et sont généralement réservées aux personnes souffrant d'une hypoglycémie sévère ou à celles qui reçoivent des greffes rénales.

Conseils pratiques pour une gestion réussie de l'insuline

Au-delà des aspects techniques de l'insulinothérapie, plusieurs stratégies pratiques peuvent améliorer la gestion du diabète et la qualité de vie.

Tenue de dossiers détaillés

L'enregistrement de repas inhabituels, l'exercice, la maladie, le stress, les cycles menstruels et d'autres variables aident à identifier les modèles et les problèmes de dépannage. De nombreuses applications de diabète permettent d'ajouter des notes et des étiquettes aux relevés de glucose, ce qui facilite la reconnaissance des modèles.

Planification en cours

Il faut aussi transporter de l'insuline, des seringues ou des aiguilles de stylo, des comprimés de glucose ou d'autres glucides à action rapide, du glucagon et des piles de secours pour pompes et récepteurs de MCC. Lorsque vous voyagez, l'insuline et les fournitures doivent être transportées dans des bagages à main, jamais dans des bagages enregistrés.

Lors d'un voyage vers l'est (jour plus court), moins d'insuline peut être nécessaire. Lors d'un voyage vers l'ouest (jour plus long), plus d'insuline peut être nécessaire. Travailler avec les fournisseurs de soins de santé avant le voyage aide à développer un plan d'ajustement sûr.

Communiquer avec d'autres personnes

Il est important d'éduquer les membres de la famille, les amis, les collègues et les enseignants sur le diabète de type 1 et sur la façon de les aider en cas d'urgence pour assurer la sécurité.

Relever les obstacles aux coûts

Les programmes d'aide aux patients offerts par les fabricants d'insuline peuvent fournir de l'insuline gratuite ou à coût réduit pour ceux qui sont admissibles. Des organismes à but non lucratif comme l'American Diabetes Association maintiennent des ressources sur les programmes d'aide financière. Les options d'insuline générique et les insulines biosimilaires offrent des solutions de rechange moins coûteuses, bien qu'elles puissent avoir des profils pharmacocinétiques différents de ceux des analogues de marque.

Travailler avec des travailleurs sociaux ou des navigateurs de patients peut aider à identifier les options de couverture d'assurance, les programmes d'aide aux patients et d'autres ressources. Jamais rationner l'insuline en raison du coût est crucial, car cela peut entraîner des complications mortelles.

Takeaways clés pour la thérapie optimale de l'insuline

Une insulinothérapie efficace dans le diabète de type 1 nécessite une approche globale qui intègre plusieurs éléments:

  • Utiliser une insulinothérapie intensive: Des injections quotidiennes multiples ou une pompe à insuline combinée à une surveillance fréquente du glucose fournissent les meilleurs résultats pour prévenir les complications.
  • Prioration des analogues de l'insuline: Les analogues de l'insuline à action rapide et à action prolongée offrent des profils pharmacocinétiques améliorés par rapport aux insulines humaines plus anciennes, avec un meilleur contrôle glycémique et un risque réduit d'hypoglycémie.
  • Embrace surveillance continue du glucose: CGM fournit des données en temps réel inestimables et des informations de tendance qui permettent une dose d'insuline plus précise et aident à prévenir l'hypoglycémie et l'hyperglycémie.
  • Consider l'administration automatisée d'insuline:[ Les systèmes d'AID représentent la norme actuelle de soins lorsque cela est possible, améliorant le temps dans l'intervalle tout en réduisant le fardeau de la prise en charge du diabète.
  • Maîtrise du comptage des glucides: Le comptage précis des glucides et la compréhension des rapports insuline-hydrate de carbone sont des compétences fondamentales pour associer les doses d'insuline à l'apport alimentaire.
  • Individualisez les doses d'insuline: Les besoins en insuline varient grandement selon les individus et au sein de la même personne au fil du temps.
  • Prévenir et gérer l'hypoglycémie:[ Comprendre les symptômes d'hypoglycémie, les stratégies de traitement et les approches de prévention est essentiel pour la sécurité et la qualité de vie.
  • Résoudre l'activité et la maladie: L'activité physique et la maladie affectent de façon significative les besoins en insuline.
  • Travailler avec une équipe de soins de santé : Un suivi régulier auprès de spécialistes du diabète, d'éducateurs et d'autres membres de l'équipe assure des soins optimaux et fournit un soutien pour les défis de la gestion du diabète.
  • Restez informé des progrès :[ Le domaine de la technologie et du traitement du diabète continue d'évoluer rapidement.

Conclusion

Les traitements à l'insuline pour le diabète de type 1 ont progressé de façon spectaculaire depuis les premiers jours de l'insuline animale et des injections quotidiennes. Les analogues modernes de l'insuline, les systèmes d'administration sophistiqués, la surveillance continue du glucose et l'administration automatisée de l'insuline ont transformé ce qui est possible en termes de contrôle glycémique et de qualité de vie.

Cependant, l'insulinothérapie optimale ne nécessite pas seulement un accès aux dernières technologies, mais aussi une éducation, un développement des compétences, des capacités de résolution de problèmes et un soutien continu. Comprendre la pharmacologie de différents types d'insuline, maîtriser le calcul de la dose, reconnaître les profils des données sur le glucose et savoir adapter la thérapie à diverses situations sont autant de compétences essentielles.

Il ne faut pas sous-estimer les aspects psychologiques et émotionnels de la vie avec le diabète de type 1 et de la gestion d'une insulinothérapie intensive. La vigilance constante requise, la peur d'hypoglycémie et le fardeau de la prise de décision peuvent être accablants.

Les approches de remplacement des cellules bêta et immuno-hétéropapies peuvent éventuellement prévenir ou guérir le diabète de type 1. Jusqu'à ce moment, l'application des pratiques actuelles fondées sur des données probantes pour l'insulinothérapie offre la meilleure occasion aux personnes atteintes de diabète de type 1 de vivre longtemps et en bonne santé avec des complications minimales.

Pour plus d'information sur la gestion du diabète et les dernières lignes directrices cliniques, visitez le American Diabetes Association Professional Resources[ et le Endocrine Society[. Des ressources supplémentaires en matière de soutien et d'éducation sont disponibles par l'intermédiaire de ADCES (Association des spécialistes en soins et en éducation au diabète)[, JDRF[ et ]Au-delà de Type 1.