Comprendre votre transition en matière d'assurance

La première étape consiste à obtenir le Sommaire complet des avantages et de la couverture (SBC) pour votre nouveau régime. Se concentrer sur trois domaines critiques : le réseau de pharmacies (préférés par rapport aux pharmacies standard), la préparation du médicament (niveaux, exigences en matière de thérapie par étapes et limites de quantité), et les structures de paiement/coassurance. De nombreux patients supposent que leurs médicaments existants resteront couverts, seulement pour découvrir qu'un médicament n'est pas une forme ou nécessite une autorisation préalable.

Si votre nouveau régime comprend une franchise, comprenez que la plupart des régimes exigent que vous versiez le prix de détail complet pour les ordonnances jusqu'à ce que la franchise soit respectée. Certains régimes, cependant, dispensent certains médicaments préventifs ou génériques. Confirmez cela auprès de votre assureur. Notez également comment le régime gère l'« accumulation » des coûts hors de la poche de la couverture précédente au cours de la même année civile – certains régimes comptent les dépenses antérieures vers la nouvelle franchise, mais beaucoup ne le font pas.

Communication proactive avec les fournisseurs de soins de santé

Votre médecin, vos spécialistes et votre pharmacien doivent connaître votre changement d'assurance au moins quatre à six semaines avant la date d'entrée en vigueur.

  • Examinez le nouveau formulaire et identifiez les lacunes potentielles de couverture de vos médicaments actuels.
  • Soumettre les demandes d'autorisation préalable tôt — de nombreux assureurs exigent qu'elles soient remplies avant la première fois.
  • Passer à une alternative thérapeutiquement équivalente qui est au niveau préféré, si nécessaire.
  • Fournir un approvisionnement de 90 jours ou un congé de remplacement pour les médicaments d'entretien afin de combler l'écart.

Documentez toutes les conversations : dates de la note, noms du personnel et instructions spécifiques. Si un médicament est refusé, votre fournisseur peut déposer un appel accéléré si vous êtes à risque de préjudice. Établissez un point de contact unique au bureau de votre médecin (souvent une infirmière ou un coordonnateur des soins) qui peut traiter les documents liés à l'assurance côte à côte avec les décisions cliniques.

Pour des conditions complexes (p. ex. polyarthrite rhumatoïde, cancer, fibrose kystique), envisagez de demander à votre médecin une « lettre de nécessité médicale » qui explique pourquoi un médicament de marque spécifique est nécessaire par rapport à des solutions de rechange.

Décoder les changements de formulation et de niveau

Les formules changent tous les trimestres, même au cours de la même année de régime. Pendant une période de transition, vous pouvez passer d'un régime où votre médicament était de niveau 1 (copaiement le plus bas) à un régime où il est de niveau 3 ou 4 (spécialité).Ce changement peut augmenter les coûts hors poche de centaines de dollars par mois. Utilisez l'estimateur de coût en ligne du régime ou appelez le numéro de service du participant pour obtenir une estimation des prix en temps réel pour chacun de vos médicaments sous la nouvelle couverture.

Si un médicament est transféré à un niveau de marque non préféré, demandez à votre médecin s'il existe une alternative générique ou thérapeutique. De nombreux plans publient des « formulaires de demande d'exception formelle » qui permettent à un fournisseur de demander la couverture d'un médicament non formel lorsque la nécessité médicale est démontrée. Ces demandes doivent être accompagnées de documents cliniques à l'appui.

Faites une attention particulière aux médicaments spécialisés (biologiques, médicaments infusés).Ils nécessitent souvent l'inscription dans une pharmacie spécialisée, qui peut être différente de votre pharmacie de détail. Les retards dans cette inscription peuvent causer des lacunes de semaines.

L'autorisation préalable (AP) est l'un des obstacles les plus courants lors des transitions d'assurance. Le nouvel assureur peut exiger un AP même si votre régime précédent couvrait le même médicament sans un. L'AP est une demande officielle de votre fournisseur à la compagnie d'assurance expliquant pourquoi le médicament prescrit est nécessaire. Le processus peut prendre 24 heures pour les demandes urgentes ou jusqu'à deux semaines pour les demandes standard.

Conseils pour accélérer les autorisations préalables:[

  • Fournir au bureau de votre médecin le formulaire exact de l'AE (téléchargez-le sur le site Web de l'assureur).
  • Inclure des renseignements cliniques précis : codes de diagnostic, résultats de laboratoire, échecs antérieurs au traitement et contre-indications à des solutions de rechange.
  • Établir un appel de suivi pendant trois jours ouvrables après la présentation; de nombreux FE sont retardés en raison de la perte de télécopies ou de formulaires incomplets.
  • Si l'AP est refusée, demandez un appel interne dans les 60 jours. La plupart des refus sont annulés à ce stade lorsque la documentation appropriée est fournie.

La thérapie par étapes (également appelée «échec d'abord») vous oblige à essayer un ou plusieurs médicaments à moindre coût avant que le régime ne couvre le médicament prescrit. Si vous avez déjà essayé les solutions de rechange requises en vertu d'une assurance précédente, fournissez des dossiers de pharmacie ou une lettre de votre médecin attestant l'échec. Les assureurs accordent souvent une dérogation lorsque l'essai préalable est prouvé.

Stratégies d'approvisionnement à court terme et réduction des lacunes

Dans les semaines qui précèdent le changement d'assurance, remplissez toutes les prescriptions actuelles pour une provision de [90 jours [] (si votre régime actuel le permet). De nombreux assureurs permettent des recharges anticipées au cours des 30 derniers jours de la protection, surtout pour les médicaments d'entretien comme les statines, les antihypertenseurs ou les antidépresseurs.

Pour les patients sous substances contrôlées (p. ex., opioïdes ou stimulants), les restrictions relatives au remplissage précoce sont plus strictes. Travailler avec votre médecin prescripteur pour demander une ordonnance de pont qui s'harmonise avec la nouvelle date de début de la couverture.

Si vous rencontrez un écart sans couverture (p. ex., entre la perte d'un régime d'employeur et le lancement d'un régime de marché), consultez couverture continue[ en vertu de la COBRA (si votre employeur l'offre) ou d'un régime de santé à court terme.

Tirer parti des programmes d'aide aux patients (PAP) et des économies des fabricants

Lorsque les changements de couverture d'assurance entraînent des coûts élevés, les programmes d'aide aux patients parrainés par le fabricant peuvent combler l'écart. La plupart des grandes compagnies pharmaceutiques offrent des programmes qui offrent gratuitement des médicaments aux patients admissibles ou des cartes d'aide au co-paiement qui réduisent le coût à 0 $ par remplissage. L'admissibilité exige généralement un revenu annuel inférieur à un seuil (souvent 200 %-400 % du niveau de pauvreté fédéral) et soit aucune assurance ou assurance ne couvre le médicament en question.

N'utilisez pas une carte copay du fabricant si votre régime a un programme de rajustement d'accumulateur (parfois appelé «accumulateur de paiement»). Selon ces polices, le montant payé par la carte du fabricant ne compte pas pour votre maximum déductible ou hors-pocket. Cela peut vous laisser avec des coûts inattendus plus tard dans l'année. Appelez le gestionnaire des prestations pharmaceutiques de votre assureur (GAP) pour demander, «Est-ce que mon régime a un accumulateur de paiement pour [nom de la drogue]?» Si oui, explorez d'autres options comme les PAP ou les subventions de fondation de bienfaisance.

Au-delà des fabricants, des organismes sans but lucratif tels que NeedyMeds et RxAssist[ tiennent à jour des bases de données exhaustives sur les PAP par médicament et par condition. Patient Access Network Foundation[ et HealthWell Foundation fournissent des subventions pour des états de maladie spécifiques.

Sélection de pharmacie et changements de réseau

Votre nouveau régime d'assurance vous limite probablement à un réseau de pharmacies spécifique, soit une chaîne de vente au détail préférée, une pharmacie par correspondance ou une pharmacie spécialisée.L'utilisation d'une pharmacie hors réseau peut doubler ou tripler votre copay. Confirmez que votre pharmacie est en réseau avant votre première remplissage.Si votre pharmacie à long terme n'est pas en réseau, envisagez de passer à une pharmacie préférée.

Pour les médicaments d'entretien, les programmes de pharmacie par correspondance (souvent appelés « livraison à domicile ») peuvent fournir des fournitures de 90 jours à un prix inférieur. Cependant, la commande par correspondance ajoute du temps d'expédition (habituellement de 7 à 14 jours). Commandez votre première recharge au moins trois semaines avant que votre offre actuelle ne s'épuise.

Les pharmacies spécialisées nécessitent une attention particulière : elles manipulent des médicaments comme les produits biologiques, les produits injectables et les chimiothérapies buccales. L'inscription comprend souvent des conseils, une aide à l'autorisation préalable et un suivi de l'adhésion.

Aide financière au-delà de l'assurance

Même avec l'assurance, les franchises élevées et la coassurance peuvent être financièrement dévastatrices.

  • Programmes d'aide pharmaceutique d'État (SPAP)[: De nombreux États gèrent des programmes qui aident à payer des primes ou des co-paiements pour les inscrits de la partie D du régime d'assurance-maladie.
  • Les centres de santé communautaires: Les centres de santé fédéraux qualifiés offrent des frais de transport à échelle mobile et ont souvent des pharmacies sur place qui participent au prix des médicaments 340B, réduisant les coûts pour les patients à faible revenu.
  • Les réseaux de pharmacies de bienfaisance: Des organisations comme Le programme de sécurité Net Rx aident les patients non assurés ou sous-assurés à accéder à des médicaments gratuits ou à prix réduit par le biais de partenariats avec des fabricants de médicaments.
  • GoodRx and Discount Cards: Bien que les cartes de réduction ne puissent pas être utilisées avec une assurance, elles peuvent être un stopgap pour les remplissages à court terme si votre assurance n'est pas encore active ou si un médicament n'est pas couvert.

Conservez un dossier contenant des copies de toutes les demandes d'aide financière, des lettres d'approbation et des numéros d'identification de carte de copaiement. Si vous changez de plan en milieu d'année, vous devrez peut-être présenter une nouvelle demande d'aide au fabricant, car l'admissibilité est souvent liée à une assurance spécifique.

Appel des demandes refusées et des exceptions non formelles

Peu importe la façon dont vous planifiez, les refus se produisent. Le processus d'appel, tout en intimidant, est souvent réussi quand il est traité correctement. Chaque régime d'assurance a un système d'appel à plusieurs niveaux. Toujours faire appel par écrit, même si vous commencez par un appel téléphonique.

Pour une exception non-formulaire, votre médecin doit démontrer que le médicament non-formulaire est médicalement nécessaire et que les solutions de rechange au traitement seraient inefficaces ou nocives.Inclure des dossiers cliniques précis : valeurs de laboratoire, résultats d'imagerie et documents antérieurs sur l'échec du traitement.L'assureur doit répondre dans les 72 heures pour les demandes accélérées (lorsqu'un défaut de réception du médicament pourrait compromettre gravement la santé), ou dans les 30 jours pour les demandes standard.

Si l'appel interne est rejeté, vous avez le droit à un examen externe[ par une organisation indépendante. La Loi sur les soins abordables garantit un examen externe pour la plupart des régimes. Votre assureur doit vous informer de ce droit dans sa lettre de refus. Les examens externes sont gratuits et ont un taux de renversement élevé – certains rapports montrent 40-60% des décisions annulées en faveur du patient.

Planification de l'inscription annuelle ouverte et des transitions futures

Lors de l'inscription ouverte chaque année, évaluez non seulement la prime, mais le coût total de vos médicaments particuliers dans chaque régime potentiel. Utilisez l'outil de tarification des médicaments du régime pour estimer les coûts annuels. Facteur dans la franchise, le maximum hors poche, et si le régime utilise un accumulateur copay. Choisissez un régime qui couvre vos médicaments actuels au niveau le plus bas possible de formule.

Si vous prévoyez un changement d'emploi, une retraite ou une admissibilité au régime d'assurance-maladie, commencez à rechercher des options de pharmacie trois à quatre mois à l'avance. Prévoir une réunion avec un conseiller du programme d'aide à l'assurance-maladie (SHIP) pour les transitions au régime d'assurance-maladie – ils fournissent gratuitement des conseils impartiaux sur les régimes de la partie D.

Enfin, établir une relation avec un pharmacien en qui vous faites confiance. Un bon pharmacien surveille l'ensemble de votre profil de médicament, vous avertit des changements de formule et peut souvent identifier les options d'assistance aux patients que vous pourriez manquer. Ils peuvent également insérer une note «ne pas remplacer» si un générique n'est pas équivalent thérapeutiquement à votre condition spécifique.

Préparation d'urgence pour les lapses de couverture

Même avec une planification minutieuse, certains patients ont une courte période sans assurance active, par exemple, un écart de quinze jours entre la fin de la COBRA et le début d'un nouveau régime d'employeur.

  • Les programmes d'aide aux patients du manufacturier couvrent souvent les patients non assurés sans limite de temps; appliquez avant que votre écart commence.
  • Les politiques de soins hospitaliers de bienfaisance peuvent fournir une aide sur ordonnance à court terme si vous recevez des soins dans leur système.
  • Les programmes de rabais sur les pharmacies de détail (p. ex. GoodRx, SingleCare) peuvent réduire le coût de nombreux génériques à moins de 20 $ pour une fourniture de 30 jours.
  • Les agences d'action communautaire disposent parfois de fonds pour les médicaments d'urgence destinés aux résidents en crise.

Si vous avez une maladie grave où l'absence d'une ou deux doses pourrait entraîner une hospitalisation (p. ex., des médicaments anti-rejets de transplantation, certains anticoagulants), demandez à votre spécialiste un protocole de freinage [, certaines compagnies pharmaceutiques offrent gratuitement des trousses d'approvisionnement d'urgence par l'intermédiaire de leurs PAP lorsqu'un écart de couverture est imminent.

Documentez chaque tentative d'obtenir une couverture et chaque numéro de téléphone appelé. Ce dossier peut être utilisé plus tard si vous devez plaider pour une couverture rétroactive ou une exception.

La résilience mentale et émotionnelle pendant le processus

Il faut faire appel à des appels téléphoniques répétés, remplir des formulaires et attendre. Les patients souffrant de maladies chroniques peuvent ressentir de l'anxiété, de l'impuissance ou de la colère. Reconnaître qu'il s'agit d'un problème de niveau système, et non d'une défaillance personnelle. Prioriser votre santé par demander de l'aide : engager un membre de la famille, un ami ou un travailleur social pour traiter les appels d'assurance.

Conservez une réserve d'urgence d'une semaine pour tous les médicaments non contrôlés (demandez à votre pharmacien de vous aider à en construire un). Si vous vous sentez dépassé, communiquez avec le service des assurances de votre État ou un groupe de défense des patients pour votre maladie spécifique (p. ex., l'American Diabetes Association, l'American Heart Association, l'Alliance nationale sur les maladies mentales). Ces groupes ont souvent des lignes téléphoniques téléphoniques avec des experts en navigation d'assurance.

En fin de compte, le but est de s'assurer qu'un changement dans qui écrit le chèque d'assurance ne perturbe pas votre santé. En comprenant les règles, en communiquant de façon proactive et en tirant parti de toutes les ressources disponibles – PAP, plaidoyer des fournisseurs, appels et soutien communautaire – vous pouvez maintenir la continuité des soins même au cours des transitions les plus turbulentes en assurance.