Comprendre l'intolérance au lactose et la maladie de Crohn

L'intolérance au lactose et la maladie de Crohn , qui perturbent la digestion normale, le font de manière fondamentalement différente. L'intolérance au lactose est un problème métabolique enraciné dans la carence en enzymes, tandis que la maladie de Crohn , qui est une maladie inflammatoire auto-immune chronique. Pourtant, un ensemble croissant de preuves indique un chevauchement significatif entre les deux, en particulier en ce qui concerne la façon dont l'inflammation intestinale peut déclencher une intolérance au lactose temporaire ou secondaire.

Qu'est - ce que l'intolérance à la lactose?

Définition et mécanisme

L'intolérance à la lactase survient lorsque l'intestin grêle ne produit pas assez lactase, l'enzyme responsable de la décomposition du lactose — le sucre primaire dans le lait et les produits laitiers. Sans suffisamment de lactase, le lactose passe non digérés dans le côlon, où les bactéries intestinales ferment. Cette fermentation produit du gaz, du liquide et des acides gras à chaîne courte, entraînant des symptômes tels que ballonnement, diarrhée, crampes abdominales et nausées.

Types d'intolérance au lactose

  • Intolérant au lactose primaire[ — Le type le plus courant, causé par un déclin progressif de la production de lactase après le sevrage, qui affecte environ 65 à 70 % de la population mondiale. Il est génétiquement programmé et varie grandement selon l'origine ethnique (p. ex. faible incidence chez les Européens du Nord, forte en Asie de l'Est).
  • Intolérant au lactose secondaire — Une condition temporaire résultant d'une blessure à la petite muqueuse intestinale. Des conditions telles que la maladie de Crohn, la maladie cœliaque ou la gastroentérite aiguë peuvent endommager les villis, perturbant la synthèse de la lactase.
  • Déficit en lactase congénitale — Un trouble génétique rare présent dès la naissance.
  • Intolence au lactose – Vu chez les nourrissons prématurés dont la production de lactase n'est pas encore mature.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes apparaissent généralement 30 minutes à deux heures après la consommation de lait. Les signes courants sont : flatulence, diarrhée, crampes et sensation de ballonnement. Le diagnostic est souvent effectué par un test de respiration d'hydrogène, qui mesure les niveaux d'hydrogène dans la respiration après avoir ingéré une solution de lactose.

Prévalence et démographie

Aux États-Unis, environ 30 à 50 millions d'adultes sont intolérants au lactose. L'état est moins commun chez les gens du patrimoine nord-européen (environ 5 à 15 %) et beaucoup plus répandu chez les personnes d'ascendance africaine, asiatique, hispanique et amérindienne (jusqu'à 90 à 100 % dans certains groupes). L'âge joue également un rôle — la production de lactase diminue naturellement avec l'âge, de sorte que l'intolérance peut se développer ou s'aggraver à l'âge adulte.

Qu'est-ce que la maladie de Crohn?

Maladie chronique du Bowel inflammatoire

La maladie de Crohn est l'une des deux principales formes de maladie inflammatoire de l'intestin (DPI), l'autre étant la colite ulcéreuse. C'est une maladie chronique caractérisée par une inflammation transmurale, c'est-à-dire une inflammation qui peut pénétrer dans toute l'épaisseur de la paroi intestinale. Elle peut affecter n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus, bien qu'elle implique le plus souvent la fin de l'intestin grêle (iléum) et le début du côlon. L'inflammation entraîne des symptômes tels que diarrhée persistante, douleur abdominale, fatigue, perte de poids et malnutrition.

Causes et facteurs de risque

La cause exacte de la maladie de Crohns reste inconnue, mais la recherche indique une interaction complexe entre la susceptibilité génétique, les déclencheurs environnementaux et une réponse immunitaire inappropriée au microbiote intestinal. Plus de 200 variantes de gènes ont été associées à l'IBD, y compris le gène NOD2, qui joue un rôle dans la reconnaissance bactérienne.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic comporte généralement une combinaison de tests sanguins (pour vérifier l'anémie ou des marqueurs d'inflammation comme la protéine C-réactive), des tests selles (pour éliminer l'infection), une endoscopie avec biopsie et des images telles que CT ou IRM. Le traitement vise à réduire l'inflammation, à contrôler les symptômes et à prévenir les rechutes.

  • Aminosalicylates (par exemple, mésalamine) — maladie légère à modérée
  • Corticostéroïdes (p. ex., prednisone) — éruptions aiguës à court terme
  • Immunomodulateurs (par exemple, azathioprine, méthotrexate) — thérapie d'entretien
  • Biologiques (p. ex., anti-TNF comme l'infliximab, inhibiteurs de l'intégrine comme le vedolizumab) — maladie modérée à sévère
  • Traitement alimentaire[ — une alimentation entérale exclusive peut provoquer la rémission chez les enfants, et certains régimes d'élimination (p. ex. régime spécifique aux glucides) sont utilisés de façon concomitante
  • Chirurgie — résection des segments intestinaux endommagés en cas d'échec de la thérapie médicale

Le lien entre l'intolérance au lactose et la maladie de Crohn

L'intolérance secondaire au lactose chez les patients de Crohn

Une proportion importante de personnes atteintes de la maladie de Crohn , en particulier lorsqu'elle se produit dans l'intestin grêle, développent une intolérance au lactose secondaire[. L'inflammation caractéristique de Crohn , surtout lorsqu'elle se produit dans l'intestin grêle, endommage les villosités, les projections du type de doigt qui produisent la lactase.

La laiterie comme un déclencheur de symptômes

Même chez les patients de Crohn, qui ne sont pas intolérants au lactose par des critères de diagnostic stricts, les produits laitiers peuvent exacerber les symptômes. La raison en est double : premièrement, la présence de lactose peut provoquer une diarrhée osmotique dans un intestin déjà en difficulté d'absorption; deuxièmement, certains composants laitiers (tels que la caséine ou les protéines de lactosérum) peuvent provoquer des réponses immunitaires ou inflammatoires chez les personnes sensibles.

Recherche et données épidémiologiques

Une revue systématique publiée en 2020 dans Nutrients a révélé que la malabsorption du lactose est plus fréquente chez les patients atteints de MICI (en particulier chez les Crohn) que chez la population générale, et que l'intolérance au lactose symptomatique est en corrélation avec l'activité de la maladie.Une autre étude de CrohnS & Colitis Foundation[ a noté que jusqu'à 40% des personnes atteintes de la maladie de Crohn=s déclarent que les produits laitiers sont un déclencheur de détresse gastro-intestinale, bien qu'une fraction seulement de ces derniers présentent des tests positifs pour l'haleine.

La différenciation primaire et secondaire

Pour les patients de Crohn, qui présentent des symptômes liés aux produits laitiers, il est important de déterminer s'ils présentent une intolérance primaire (génétique) au lactose ou une intolérance secondaire (liée aux maladies). Un test d'haleine d'hydrogène peut aider. Si le test est négatif, les symptômes peuvent être dus à d'autres composants du lait ou à la maladie elle-même. Si positif, un essai d'un régime alimentaire faible en lactose ou une supplémentation en lactase peut être bénéfique.

Incidences sur le diagnostic et le traitement

  • Dépistage de la routine — Certains gastroentérologues recommandent des tests respiratoires pour détecter l'intolérance au lactose chez tous les patients de Crohn, en particulier ceux qui ont une petite intestine ou une diarrhée persistante.
  • Conseils alimentaires en retard — Un diététiste agréé peut aider les patients à identifier des sources sûres de produits laitiers (p. ex. fromages vieillis, lait sans lactose) sans sacrifier le calcium et la vitamine D, ce qui est essentiel pour la santé osseuse chez les patients atteints de MICI à risque d'ostéoporose par l'utilisation de stéroïdes et l'inflammation.
  • Probiotiques et cicatrisation intestinale — Certaines souches de probiotiques (p. ex., Lactobacillus, Bifidobacterium) peuvent améliorer la digestion du lactose en fournissant de la lactase microbienne. Bien qu'il faille faire davantage de recherches, les probiotiques sont généralement considérés comme sûrs en cas de MICI et peuvent favoriser la santé intestinale globale.
  • Les suppléments enzymatiques de lactase — Les comprimés ou les gouttes de lactase en vente libre peuvent être utilisés pour consommer de petites quantités de lactose, ce qui permet aux patients de maintenir des produits laitiers dans leur alimentation pour des avantages nutritionnels.

Prise en charge alimentaire: Équilibrer les symptômes et la nutrition

Faible teneur en lactose par rapport à l'absence de lait

Les fromages durs comme le cheddar, le parmesan et le suisse contiennent très peu de lactose parce que la plupart du lactosérum (où réside le lactose) est éliminé pendant la transformation. Le beurre et le beurre clarifié (ghée) sont également faibles en lactose. Le yogourt et le kéfir, en particulier ceux qui contiennent des cultures actives vivantes, peuvent être plus faciles à digérer parce que les bactéries produisent leur propre lactase. Cependant, dans la maladie de Crohn, même les produits laitiers à faible teneur en lactose peuvent être mal tolérés si l'intestin est enflammé.

Alternatives au calcium et à la vitamine D

Éviter les produits laitiers peut entraîner une consommation insuffisante de calcium et de vitamine D, ce qui est particulièrement préoccupant pour les patients de Crohn, qui ont déjà un risque accru de maladie osseuse métabolique.

  • Laits végétaux enrichis (amande, soja, avoine, riz)
  • Légumes verts à feuilles (pâturages, vert à collier, brocoli)
  • Tofu à base de calcium
  • Poissons en conserve avec os (sardines, saumon)
  • Jus et céréales d'orange enrichis en calcium

La vitamine D peut être obtenue à partir de l'exposition au soleil, des poissons gras, des jaunes d'œufs et des suppléments.

Le rôle du microbiome

Dans l'intolérance secondaire au lactose, la communauté microbienne change souvent en raison de l'inflammation et de l'utilisation d'antibiotiques. Certaines recherches suggèrent que la transplantation de microbiotes fécaux (FMT) peut améliorer la digestion du lactose dans certaines populations, bien que la FMT n'est pas encore la norme pour les Crohn. Plus concrètement, les patients peuvent bénéficier d'un régime riche en fibres prébiotiques (p. ex., avoine, bananes, légumes cuits) qui favorise les bactéries bénéfiques, à condition qu'elles soient bien tolérées pendant la rémission.

Autres aliments de déclenchement

Les aliments à haute teneur en fibres, les aliments épicés, la caféine, l'alcool et les repas riches en matières grasses aggravent les symptômes. Un régime anti-inflammatoire – mettant l'accent sur les aliments entiers, les acides gras oméga-3, les protéines maigres et les glucides facilement digestibles – peut aider. Le régime spécifique aux glucides (SCD) et un régime à faible teneur en FODMAP sont souvent utilisés pour identifier les déclencheurs individuels.

Travailler avec une équipe de soins de santé

La gestion de l'interaction entre l'intolérance au lactose et la maladie de Crohn , nécessite une collaboration entre le patient, gastroentérologue, et diététiste agréé. Le soutien nutritionnel n'est pas unique. Des facteurs tels que l'emplacement de la maladie (iléal vs. colonic), l'activité de la maladie, le régime de médicaments, et les antécédents personnels d'intolérance alimentaire, tous influencent les recommandations alimentaires.

Incidences sur le traitement et orientations futures

Tests de la lactase comme outil clinique

Étant donné la forte prévalence de l'intolérance au lactose secondaire chez Crohn, un test respiratoire à faible coût peut être un outil précieux dans le plan de gestion. Un résultat positif permet au patient de faire des choix alimentaires éclairés; un résultat négatif peut empêcher l'élimination inutile des produits laitiers. Certains centres intègrent maintenant le génotypage de la persistance de la lactase (par exemple, le test de la variante du gène LCT) pour distinguer l'intolérance primaire de l'intolérance secondaire, bien que ce n'est pas encore de routine.

Guérir le Gut pour restaurer la lactase

Dans les cas d'intolérance secondaire, la stratégie la plus efficace à long terme est de parvenir à une rémission profonde de la maladie de Crohn, afin que l'épithélium intestinal puisse guérir. Les thérapies biologiques et les petites molécules plus récentes (p. ex. inhibiteurs de JAK) ont démontré la capacité de favoriser la guérison des muqueuses.

Thérapies émergentes

De plus, des études sur le rôle des glucides à chaîne courte (FODMAP) dans les symptômes de la MII peuvent fournir des informations supplémentaires sur les raisons pour lesquelles les produits laitiers — au-delà de leur teneur en lactose — perturbent certains patients de Crohn. L'intersection de l'alimentation, du microbiome et de la fonction immunitaire demeure une zone d'investigation chaude, plusieurs essais cliniques étant actuellement en cours.

Conclusion

Bien que les deux conditions ne soient pas liées de façon causale, l'inflammation liée à Crohn , souvent, nuit à la production de lactase, entraînant une intolérance secondaire au lactose. De plus, les produits laitiers peuvent exacerber les symptômes chez les patients de Crohn , par des mécanismes qui s'étendent au-delà de la malabsorption du lactose. Pour les personnes qui naviguent sur ce double défi, un diagnostic précis par des tests respiratoires, une prise en charge alimentaire personnalisée et un traitement agressif de la maladie inflammatoire sous-jacente sont les pierres angulaires d'un traitement efficace.

Pour plus d'information, les lecteurs peuvent consulter la page de Mayo Clinic sur l'intolérance au lactose ou de l'Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) sur la maladie de Crohn=.