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Le rôle émergent de la lipoprotéine(a) dans le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques

Le diabète sucré demeure l'un des plus redoutables troubles métaboliques chroniques dans le monde, touchant plus de 537 millions d'adultes selon la Fédération internationale du diabète. La relation entre le diabète et les maladies cardiovasculaires (CVD) est bien établie, les personnes vivant avec le diabète devant un risque de complications cardiovasculaires multiplié par deux ou quatre par rapport à leurs homologues non diabétiques. Malgré des progrès importants dans le contrôle glycémique, la gestion de la pression artérielle et les thérapies hypoglycémiantes, les patients diabétiques continuent de connaître des taux d'infarctus du myocarde, d'AVC et de mortalité cardiovasculaire disproportionnée.

Dans la recherche de nouveaux biomarqueurs qui peuvent affiner la stratification des risques et guider la prise de décisions thérapeutiques, la lipoprotéine(a) [Lp(a)] a attiré une attention considérable de la part des communautés de recherche cardiovasculaire et endocrine. Cette particule distincte de la lipoprotéine, décrite pour la première fois par Berg en 1963, possède des caractéristiques structurelles uniques qui confèrent un potentiel athéogène et thrombogène.

Architecture moléculaire et fondements génétiques de la lipoprotéine(a)

La lipoprotéine(a) est une particule complexe de lipoprotéine qui partage une homologie structurale considérable avec la lipoprotéine (LDL) de faible densité tout en possédant des caractéristiques distinctives qui sous-tendent ses propriétés pathogènes uniques. Chaque particule Lp(a) est constituée d'un noyau central de lipides hydrophobes, y compris des esters de cholestérol et des triglycérides, entouré d'une monocouche phospholipidique semblable à celle trouvée dans la LDL. La caractéristique principale de la Lp(a) est la présence d'apolipoprotéine(a) [apo(a)], d'une grande protéine hautement glycosylée qui est covalentement attachée à l'apolipoprotéine B-100 (apoB-100) par une liaison monodisulfide. Cette liaison covalente se produit au niveau du domaine kringle IV de type 9 de l'apo(a) et de la région carboxyl-terminale de l'apoB-100, créant une particule à la fois structurellement unique et fonctionnellement polyvalente.

Le composant apo(a) présente une hétérogénéité de taille remarquable, allant d'environ 300 kDa à plus de 800 kDa, selon le nombre de répétitions de kringle IV de type 2 (KIV-2) codées par le gène LPA[. Les domaines Kringle sont des structures protéiques à triple boucle stabilisées par trois liaisons de disulfure internes qui ont été identifiées pour la première fois dans le plasminogène et qui ont ensuite été trouvées pour médiateurr les interactions protéines-protéines. Le nombre de répétitions KIV-2 varie inversement avec la concentration plasmatique de Lp(a), ce qui signifie que les individus avec moins de répétitions produisent des isoformes plus petites qui sont synthétisées et sécrétées plus efficacement par le foie, ce qui entraîne des niveaux plus élevés de Lp(a) circulant.

Déterminants génétiques et modèles d'héritabilité

La concentration plasmatique de Lp(a) est l'un des caractères quantitatifs les plus héréditaires de la biologie humaine, avec des estimations d'héritabilité dépassant constamment 90 % pour diverses populations.Le gène LPA, situé sur le chromosome 6q26-27, contient une région remarquablement polymorphe englobant les séquences répétées KIV-2.Plus de 30 polymorphismes mononucléotidiques (SNP) au sein du gène LPA[ ont été fortement associés aux concentrations de Lp(a) par des études d'association à grande échelle à l'échelle du génome.

Les différences de répartition des populations sont importantes et génétiquement déterminées. Les individus d'ascendance africaine ont généralement des niveaux de Lp(a) deux à trois fois plus élevés que ceux des ancêtres européens ou asiatiques, avec des concentrations médianes d'environ 30-40 mg/dL comparativement à 10-15 mg/dL chez les populations européennes. Ces différences reflètent les variations de fréquence des petites isoformes apo(a) et des SNP spécifiques associés au risque dans les groupes ancestraux.

Mécanismes pathophysiologiques liant Lp(a) aux maladies cardiovasculaires

La compréhension des multiples mécanismes par lesquels Lp(a) favorise la pathologie cardiovasculaire est essentielle pour en apprécier la pertinence particulière chez les patients diabétiques qui présentent déjà un état pro-inflammatoire et pro-thrombotique accru. Lp(a) agit par au moins trois voies interconnectées : l'athérogenèse directe, la signalisation pro-inflammatoire et la déficience de la fonction fibrinolytique normale. Ces mécanismes agissent en synergie avec les perturbations métaboliques caractéristiques du diabète pour amplifier le risque cardiovasculaire au-delà de ce qui serait prédit par l'évaluation des facteurs de risque traditionnels.

Mécanismes athérogéniques au niveau moléculaire

Comme les particules LDL, Lp(a) peut traverser la barrière endothéliale et entrer dans l'intima artérielle, où elles sont piégées par des interactions avec les protéoglycanes dans la matrice subendothéliale. Cependant, Lp(a) présente une affinité de liaison accrue pour les protéoglycanes par rapport à LDL en raison de la présence de la fraction apo(a) et de ses phospholipides oxydés associés.

Les phospholipides oxydés portés par Lp(a) sont des médiateurs particulièrement importants de ses effets athéogènes. Ces lipides bioactifs activent les cellules endothéliales, en renforçant l'expression des molécules d'adhérence telles que la molécule d'adhérence des cellules vasculaires-1 (VCAM-1) et la molécule d'adhérence intercellulaire-1 (ICAM-1), qui favorisent le recrutement de monocytes circulants dans la paroi artérielle. De plus, les phospholipides oxydés stimulent la libération de cytokines pro-inflammatoires des cellules vasculaires et activent la réponse protéique déployée dans le réticulum endoplasmique, contribuant à la dysfonction endothéliale et à l'instabilité plaque.

Effets pro-inflammatoires et immunomodulateurs

Au-delà de ses effets athérogéniques directs, Lp(a) fonctionne comme réactif de phase aiguë et modulateur des réponses inflammatoires. Le composant apo(a) peut se lier aux phospholipides oxydés pro-inflammatoires et les livrer aux cellules de la paroi du vaisseau, où ils activent des cascades de signalisation inflammatoires impliquant le facteur nucléaire kappa-B (NF-κB) et les protéines kinases activées par mitogènes (MAPK).

Des études ont démontré que Lp(a) peut se lier pour compléter les protéines et moduler l'activation du complément, ce qui peut influencer le milieu inflammatoire des plaques athérosclérotiques. De plus, les particules Lp(a) peuvent être reconnues par des récepteurs à péage sur les cellules immunitaires, amplifier encore la signalisation pro-inflammatoire. Dans le contexte du diabète, où l'inflammation chronique de faible grade est une caractéristique caractérisée par des niveaux élevés de protéine C-réactive, d'interleukine-6 et d'autres marqueurs inflammatoires, le fardeau inflammatoire supplémentaire imposé par Lp(a) élevé peut être particulièrement préjudiciable.

Interférence thrombotique et fibrinolytique

L'homologie structurale entre apo(a) et plasminogène représente l'une des caractéristiques les plus cliniquement pertinentes de la biologie Lp(a). Apo(a) contient plusieurs domaines kringle qui sont très similaires au domaine kringle IV du plasminogène, permettant à Lp(a) de rivaliser avec le plasminogène pour se lier à la fibrine, aux surfaces cellulaires et à d'autres récepteurs plasminogènes. Cette inhibition compétitive nuit à la conversion du plasminogène en plasmin par activateur plasminogène de type tissulaire, ce qui réduit la capacité fibrinolytique et entraîne un état prothrombotique relatif.

Cet effet antifibrinolytique a d'importantes implications cliniques pour les patients diabétiques qui présentent déjà une fibrinolyse altérée due à des niveaux élevés d'inhibiteur de l'activateur plasminogène-1 (PAI-1) associés à une résistance à l'insuline et à une hyperglycémie. L'association de niveaux élevés de Lp(a) et de dysfonction fibrinolytique liée au diabète crée un équilibre hémostatique particulièrement défavorable qui augmente le risque de formation de thrombus occlusifs après rupture de plaques athéroscléroses.

Preuve épidémiologique établissant un lien entre le Lp(a) et le risque cardiovasculaire dans le diabète

La relation entre le Lp(a) et le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques a été étudiée de façon approfondie, bien que les premières études aient donné des résultats quelque peu incohérents. Certaines études transversales initiales et de petites études prospectives ont suggéré que les taux de Lp(a) pourraient être plus faibles chez les personnes diabétiques comparativement à celles qui n'en étaient pas, ce qui a conduit à une incertitude quant à la pertinence du Lp(a) comme facteur de risque dans cette population.

Principales études prospectives de cohortes et méta-analyses

La collaboration sur les facteurs de risque émergents, un projet de mise en commun historique qui comprenait des données de plus de 126 000 participants dans plusieurs études prospectives, a fourni certaines des preuves les plus convaincantes de l'association entre le Lp(a) et les maladies cardiovasculaires. Cette analyse a démontré que les concentrations de Lp(a) supérieures à 50 mg/dL étaient associées à un rapport de risque d'environ 1,5 pour les maladies coronariennes après ajustement pour les facteurs de risque traditionnels, sans atténuation significative de l'association chez les patients diabétiques par rapport aux personnes non diabétiques.

Une analyse systématique et une méta-analyse exhaustive portant spécifiquement sur la relation entre le Lp(a) et les résultats cardiovasculaires chez les patients diabétiques a inclus 12 études prospectives avec plus de 100 000 participants et plus de 8 000 événements cardiovasculaires. L'analyse groupée a révélé que chaque augmentation de la Lp(a) transformée en log était associée à un risque accru de 13 % de maladies coronariennes chez les personnes diabétiques (risque relatif 1.13, intervalle de confiance à 95 % 1,05-1,21), une taille d'effet remarquablement semblable à celle observée chez les participants non diabétiques.

Amplification des risques spécifiques au diabète

Plusieurs études ont suggéré que le risque cardiovasculaire associé à une élévation de Lp(a) peut être particulièrement prononcé dans certains sous-groupes de patients diabétiques. Les patients présentant un diabète de type 2 et des taux de Lp(a) supérieurs à 50 mg/dL semblent présenter environ deux fois le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs comparativement à ceux présentant des niveaux inférieurs, indépendamment du cholestérol LDL et du contrôle glycémique.

Certaines études ont signalé des associations plus fortes chez les femmes diabétiques que chez les hommes, bien que la base biologique de cet effet spécifique au sexe demeure incertaine. De plus, les niveaux de Lp(a) de référence plus élevés observés chez les personnes d'ascendance africaine soulèvent des questions sur la question de savoir si les mêmes seuils de risque devraient être appliqués à différents groupes ethniques, ce qui justifie une étude plus approfondie dans diverses populations étudiées.

Facteurs qui compliquent l'interprétation de la Lp(a) dans le diabète

Plusieurs facteurs spécifiques au diabète peuvent influencer les mesures de Lp(a) et compliquer leur interprétation dans la pratique clinique. Le contrôle glycémique semble avoir un effet modeste mais variable sur les taux de Lp(a). Certaines études ont signalé que l'insuline et l'amélioration du contrôle glycémique réduisent les concentrations de Lp(a) de 10 à 20%, tandis que d'autres n'ont pas trouvé d'effet significatif.

La néphropathie diabétique représente un autre facteur important de la relation Lp(a)-risques cardiovasculaires. Au fur et à mesure que la fonction rénale diminue, le catabolisme de Lp(a) est altéré, ce qui entraîne une augmentation progressive des taux de Lp(a) qui sont corrélés à la gravité de l'insuffisance rénale.

Certaines études ont suggéré que la relation entre Lp(a) et le risque cardiovasculaire est atténuée en présence d'une résistance à l'insuline marquée, peut-être en raison de l'influence écrasante d'autres anomalies métaboliques. Cependant, cette constatation n'a pas été reproduite de façon systématique, et les données actuelles confirment l'utilité de la mesure de Lp(a) dans le spectre complet de la résistance à l'insuline.

Mesure clinique et interprétation de Lp(a)

L'utilité clinique de Lp(a) en tant que biomarqueur du risque cardiovasculaire dépend de façon critique de méthodes de mesure précises, reproductibles et normalisées. Historiquement, la disponibilité de formats d'analyse multiples avec différents anticorps, étalons et unités de déclaration a entravé la comparabilité des résultats de Lp(a) entre les laboratoires et les études cliniques.

Techniques d'essai et efforts de normalisation

Les méthodes actuelles de mesure de Lp(a) comprennent l'immunonéphélométrie, l'immunoturbidimétrie et les tests immunosorbants liés aux enzymes, chacun utilisant des anticorps dirigés contre les épitopes sur le composant apo(a). Une limitation importante de ces immunodosages est que le nombre de répétitions KIV-2 dans apo(a) affecte la liaison anticorps, ce qui peut conduire à une sous-estimation des taux de Lp(a) chez les personnes présentant de grandes isoformes apo(a) et une surestimation chez celles qui ont de petites isoformes.

La Fédération internationale de chimie clinique et de médecine de laboratoire (IFCC) a mis au point un matériel de référence (IFCC SRM 2B) destiné à servir d'étalonnage primaire pour les essais Lp(a). L'unité de mesure recommandée est nmol/L, qui reflète la concentration molaire des particules Lp(a) et est moins affectée par la taille de l'isoforme apo(a) que les unités à base de masse (mg/dL). Les facteurs de conversion entre nmol/L et mg/dL varient selon l'essai et la composition isoforme de l'échantillon, mais une approximation couramment utilisée est que 1 nmol/L correspond à environ 0,4 mg/dL. L'adoption de nmol/L comme unité de déclaration préférée représente une étape importante vers l'harmonisation des mesures Lp(a) entre les différentes plateformes et laboratoires.

Seuils de risque et prise de décisions cliniques

Les études démographiques ont établi plusieurs seuils de risque pour le Lp(a) qui peuvent guider l'interprétation clinique. La Société européenne d'athérosclérose recommande de considérer les niveaux de Lp(a) supérieurs à 50 mg/dL (environ 125 nmol/L) comme des indicateurs de risque cardiovasculaire élevé. Ce seuil correspond à environ 80e centile dans la plupart des populations européennes et identifie les individus présentant un risque cardiovasculaire considérablement accru au cours de leur vie.

Pour les patients diabétiques, certains experts ont proposé un seuil inférieur de 30 mg/dL (environ 75 nmol/l) pour définir un risque élevé, en se fondant sur des preuves que le gradient de risque associé à la Lp(a) peut être plus prononcé dans cette population. Toutefois, ce seuil inférieur n'a pas été universellement adopté et les lignes directrices actuelles des grandes organisations de diabète ne prévoient pas de seuils de risque précis pour les patients diabétiques fondés sur la Lp(a).

Recommandations actuelles pour les essais Lp(a)

Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie et de l'Athérosclérose en Europe suggèrent de mesurer au moins une fois le Lp(a) chez tous les adultes atteints de maladies cardiovasculaires prématurées, d'une forte famille d'antécédents d'athérosclérose prématurée, d'hypercholestérolémie familiale ou d'événements cardiovasculaires récurrents malgré un traitement optimal contre la lipide. Plus récemment, certains groupes d'experts ont étendu ces recommandations aux patients diabétiques, en particulier ceux présentant des facteurs de risque supplémentaires ou des preuves d'athérosclérose subclinique.

Les normes de l'American Diabetes Association relatives aux soins médicaux dans le diabète reconnaissent que le Lp(a) peut être un biomarqueur utile pour l'évaluation des risques cardiovasculaires chez certains patients diabétiques. L'association recommande d'envisager la mesure du Lp(a) chez les adultes diabétiques ayant des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires prématurées, des antécédents personnels d'événements cardiovasculaires ou lorsque l'évaluation des risques standard suggère un risque intermédiaire ou élevé.

Stratégies thérapeutiques actuelles et émergentes pour le Lp(a) élevé

Contrairement au cholestérol LDL, qui peut être réduit de façon substantielle avec les statines, l'ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9, Lp(a) s'est révélé résistant à la plupart des thérapies conventionnelles de réduction des lipides. Cependant, le développement de nouveaux agents qui ciblent spécifiquement la production de Lp(a) représente une avancée thérapeutique majeure qui peut transformer la prise en charge des patients ayant des niveaux élevés, y compris ceux atteints de diabète.

Réponse à la modification des facteurs de risque conventionnels

Les interventions liées au mode de vie, y compris la modification de l'alimentation, la perte de poids et l'augmentation de l'activité physique, ont des effets minimes sur les niveaux de Lp(a). La plupart des études indiquent des réductions de moins de 10 %, qui ne risquent pas de modifier significativement le risque cardiovasculaire.

Les statines, pierre angulaire de la gestion pharmacologique des lipides, ne diminuent pas Lp(a) et peuvent en fait augmenter les taux de 10 à 20% chez certains patients, en particulier ceux recevant un traitement par statine à haute intensité. Le mécanisme sous-jacent à cette augmentation induite par la statine n'est pas entièrement compris, mais peut impliquer une régulation accrue de LPA[ expression génique ou une clairance hépatique réduite des particules de Lp(a). Ezétimibe, un inhibiteur de l'absorption du cholestérol, a des effets neutres similaires sur Lp(a). Ces observations soulignent l'importance de mesurer Lp(a) chez les patients recevant un traitement par statine, car un niveau élevé dans ce contexte indique un risque résiduel qui n'est pas traité par un traitement normal hypoglycémiant.

Les inhibiteurs de PCSK9 (évolocumab et alirocumab) sont apparus comme les agents les plus efficaces actuellement disponibles pour réduire le Lp(a), ce qui a entraîné des réductions dose-dépendantes de 20 à 30 % lorsqu'ils sont ajoutés au traitement par statine. La signification clinique de cette réduction a été confirmée par des analyses post-hoc des essais QUATRIÈME et ODYSSEY EXTÉRIEUR, qui ont démontré que les patients ayant des taux de Lp(a) de base plus élevés ont obtenu un plus grand bénéfice cardiovasculaire de l'inhibition du PCSK9 et que la réduction du Lp(a) a contribué indépendamment à la réduction du risque observée.

Cependant, l'utilité de la niacine est limitée par une forte incidence d'effets secondaires gênants, y compris le bouffées cutanées, le prurit, l'inconfort gastro-intestinal et l'hépatotoxicité. De plus, les grands essais cliniques, y compris l'étude HPS2-THRIVE, n'ont pas démontré d'avantages cardiovasculaires avec la niacine lorsqu'ils ont été ajoutés à un traitement intensif par statine, malgré des réductions significatives de Lp(a) et d'autres paramètres lipidiques.

Thérapies ciblées en cours de développement

The most exciting developments in Lp(a)-targeted therapy involve antisense oligonucleotides (ASOs) and small interfering RNA (siRNA) molecules that directly inhibit hepatic production of apo(a). These agents represent a paradigm shift in the pharmacologic approach to Lp(a) elevation, moving from indirect and modest effects to potent and specific suppression of the primary source of Lp(a) production.

Dans l'essai de phase 2 impliquant des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire établie et des taux élevés de Lp(a) supérieurs à 60 mg/dL, le PELACARSEN a produit des réductions dose-dépendantes de Lp(a) allant jusqu'à 80 % avec une administration sous-cutanée hebdomadaire. Le traitement a généralement été bien toléré, les réactions au site d'injection et la thrombocytopénie légère étant les effets indésirables les plus notables. Pelacarsen est actuellement en cours d'évaluation dans l'essai de phase 3 Lp(a) HORIZON, qui enregistre des patients atteints de Lp(a) élevé et des maladies cardiovasculaires établies pour déterminer si la réduction de Lp(a) se traduit par une réduction des événements cardiovasculaires.

L'étude de phase 2 OCEAN(a)-DOSE a testé plusieurs schémas posologiques et a constaté que l'olpasiran administré par voie sous-cutanée toutes les 12 semaines a produit des réductions soutenues de Lp(a) dépassant 80 % aux doses les plus élevées. Le profil de tolérance était favorable, sans événements indésirables graves attribués au médicament étudié. L'essai de phase 3 OCEAN(a)-OUTCOMES est en cours pour évaluer l'efficacité cardiovasculaire de l'olpasiran chez les patients présentant une augmentation de Lp(a) et une maladie cardiovasculaire athérosclérose établie.

Plusieurs autres agents, dont d'autres ASO et siRNA ciblant différentes régions du gène LPA[, ainsi que des approches de correction génétique utilisant la technologie CRISPR-Cas9, sont à divers stades de développement préclinique et clinique. Si les essais de résultats en cours démontrent des avantages cardiovasculaires, ces agents pourraient établir une nouvelle classe de thérapies spécifiquement indiquées pour la réduction de Lp(a), ce qui pourrait profiter à des millions de patients dans le monde, y compris une proportion importante de la population diabétique.

Incidences cliniques et recommandations pratiques

Bien que l'adoption généralisée du test Lp(a) exige des données supplémentaires sur le rapport coût-efficacité et les résultats, plusieurs recommandations pratiques peuvent guider les cliniciens dans l'intégration de l'évaluation Lp(a) dans l'évaluation systématique du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques.

La mesure de Lp(a) doit être envisagée chez les patients diabétiques ayant des antécédents familiaux importants de maladies cardiovasculaires prématurées, des antécédents personnels de maladies cardiovasculaires athérosclériques ou lorsque l'évaluation du risque standard indique un risque intermédiaire ou élevé. Une seule mesure est généralement suffisante, car les taux de Lp(a) demeurent relativement stables tout au long de la vie des adultes, avec une variation minimale liée à l'âge, aux habitudes alimentaires ou à l'utilisation de médicaments.

Lorsqu'une augmentation de Lp(a) est identifiée, les cliniciens doivent interpréter le résultat dans le contexte du profil global de risque cardiovasculaire du patient. Pour les patients diabétiques ayant des taux de Lp(a) supérieurs à 50 mg/dL (125 nmol/l), une gestion agressive d'autres facteurs de risque modifiables est justifiée, y compris une diminution intensive du cholestérol LDL avec statines et ézétimibe, un contrôle optimal de la pression artérielle, un arrêt du tabagisme et une prise en charge glycémique soigneuse.

Les patients doivent être conseillés sur la nature génétique de l'élévation de la Lp(a) et les conséquences pour les membres de leur famille.Le dépistage de la famille au premier degré doit être envisagé, en particulier dans les familles ayant des antécédents solides de maladies cardiovasculaires prématurées.

Orientations futures de la recherche et questions sans réponse

Malgré les progrès importants réalisés dans la compréhension de la biologie du Lp(a) et de son importance clinique, plusieurs questions importantes demeurent sans réponse. L'interaction entre le Lp(a) et le contrôle glycémique mérite d'être étudiée plus avant, en particulier la question de savoir si une prise en charge intensive du diabète peut atténuer le risque cardiovasculaire associé à une augmentation du Lp(a).

Le seuil optimal d'intervention chez les patients diabétiques, qui tient compte des effets modificatifs de la durée du diabète, du contrôle glycémique et de la présence de complications, doit être affiné par des recherches supplémentaires. La rentabilité du dépistage systématique du Lp(a) dans les cliniques de diabète, y compris les coûts en aval des tests de confirmation, des aiguillages spécialisés et des thérapies potentielles, doit être évaluée dans différents systèmes de santé et populations.

Les résultats des essais cliniques en cours avec le pelacarsen, l'olpasiran et d'autres traitements ciblés sont attendus avec impatience et fourniront des preuves définitives des avantages cliniques de la réduction de Lp(a). Si ces essais démontrent des résultats positifs, ils établiront Lp(a) non seulement comme biomarqueur de risque, mais aussi comme cible thérapeutique, inaugurant une nouvelle ère de prévention cardiovasculaire personnalisée pour les patients diabétiques et autres affections à risque élevé.

Conclusion

La lipoprotéine circulante(a) représente un facteur de risque cardiovasculaire indépendant et génétiquement déterminé qui conserve et amplifie potentiellement sa valeur prédictive chez les patients diabétiques. Ses caractéristiques structurelles uniques, combinant le potentiel athérogénien des particules de type LDL avec des propriétés pro-inflammatoires et antifibrinolytiques, la rendent particulièrement pertinente dans le contexte des perturbations métaboliques caractéristiques du diabète. La mesure de Lp(a) peut améliorer la stratification du risque cardiovasculaire au-delà des facteurs de risque traditionnels et guider la prise de décisions thérapeutiques dans cette population à haut risque.

Bien que les options pharmacologiques actuelles pour la réduction de la Lp(a) demeurent limitées, l'émergence de thérapies ciblées fondées sur l'ARN qui suppriment de façon puissante et spécifique la production d'apo(a) hépatique offre des possibilités sans précédent de modification des risques. Les résultats des essais cardiovasculaire en cours détermineront si ces nouveaux agents peuvent réduire les événements cardiovasculaires et transformer potentiellement l'approche clinique de la gestion de la Lp(a).

Pour de plus amples informations sur ce sujet, se reporter à la déclaration de consensus de la Société européenne d'athérosclérose sur Lp(a), la méta-analyse de Lp(a) et le risque cardiovasculaire dans le diabète, l'American College of Cardiology review of emerging Lp(a)-lowing treapies, et la perspective des soins au diabète sur Lp(a) dans la gestion du diabète.