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Comprendre la thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques

Chez les personnes atteintes d'insuffisance pancréatique exocrine (IPE), le pancréas ne produit pas de niveaux adéquats de lipase, de protéase et d'amylase, les trois familles d'enzymes responsables respectivement de la décomposition des graisses, des protéines et des glucides. Le PERT consiste en l'administration orale de suppléments enzymatiques encapsulés et entéro-enduits qui imitent le processus digestif naturel. Ces suppléments sont généralement dérivés du pancréas porcin (pig) et sont formulés pour libérer des enzymes actives dans l'intestin grêle, où la digestion et l'absorption se produisent principalement.

La prévalence de l'IPE dans la population générale est estimée à 10 à 15 %, mais les taux augmentent de façon spectaculaire chez certains groupes de patients, en particulier ceux qui souffrent de maladies pancréatiques et de diabète. L'IPE lié à la fibrose kystique est une norme de soins depuis des décennies, mais son application dans la gestion du diabète est toujours en évolution.

Qu'est-ce que les enzymes pancréatiques?

Chaque classe d'enzymes cible un macronutriment spécifique: lipase digère les graisses alimentaires en acides gras et en monoglycérides; protéase brise les protéines en peptides et en acides aminés; et amylase convertit les amidons en sucres simples. Lorsque la production d'enzymes tombe en dessous d'un seuil critique — souvent défini comme des niveaux d'élastase fécale-1 inférieurs à 200 μg/g — la malabsorption se produit, entraînant une stéatorrhée (faible, selles malodorantes), une perte de poids et des carences en vitamines solubles dans les graisses A, D, E et K.

Dans des conditions normales, la capacité de réserve du pancréas est importante; les signes cliniques de l'IEP ne apparaissent généralement pas avant que la production d'enzymes ne tombe sous 10% de la normale. Cette grande réserve fonctionnelle signifie qu'au moment où les symptômes apparaissent, des dommages pancréatiques importants sont déjà survenus.Les trois principales classes d'enzymes fonctionnent de concert : la lipase est la plus vulnérable à la dégradation et nécessite le remplacement le plus soigneux, la protéase aide à activer d'autres enzymes pancréatiques et prévient la surcroissance bactérienne, et l'amylase est généralement moins critique puisque l'amylase salivaire contribue également à la digestion de l'amidon.

Formulaires de PERT disponibles

Plusieurs formulations de PERT sont disponibles, chacune contenant un mélange normalisé de lipase, de protéase et d'amylase. Les produits les plus couramment prescrits sont Créon, Zenpep[ et Pancare[. Tous sont encapsulés avec un revêtement entérique pour protéger les enzymes de la dégradation par l'acide gastrique. Les différences entre ces produits résident dans les rapports spécifiques des enzymes, la taille des billes (mini-microsphères contre microtablettes) et la teneur en lipase par capsule, qui peut varier de 3 000 à 36 000 unités USP. Les cliniciens choisissent un produit et une dose en fonction de l'apport en graisse du patient, du degré d'insuffisance et de la tolérance personnelle.

Parmi les autres formulations, on peut citer Pertzye, qui contient un revêtement entérique spécialisé conçu pour une libération duodénale accrue, et Viokace, un produit non enrobé en en entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro-entéro

Comment fonctionne le PERT

Les capsules sont avalées entières (ou le contenu peut être saupoudré sur des aliments doux et acides comme la pomme au lait) et se déplacent vers l'intestin grêle, où le revêtement entérique se dissout à un pH d'environ 5,5. Une fois libérées, les enzymes se mélangent avec du chyme et catalysent l'hydrolyse des nutriments.

La pharmacocinétique du PERT est conçue pour correspondre au moment physiologique de la digestion. Le revêtement entérique empêche la libération prématurée d'enzymes dans l'estomac acide, où le pH varie de 1,5 à 3,5. Après la vidange gastrique, le pH duodénal augmente à environ 6,0 en raison de la sécrétion de bicarbonate du pancréas et de la bile, déclenchant la dissolution du revêtement et la libération rapide d'enzyme.

La voie diagnostique pour l'IEP

Le test de dépistage le plus utilisé est l'élastase fécale-1 (FE-1), une enzyme pancréatique qui demeure stable pendant le transit intestinal et qui est corrélé avec la fonction pancréatique. Un niveau FE-1 inférieur à 200 μg/g indique un IPE modéré à sévère, tandis que des niveaux inférieurs à 100 μg/g suggèrent une insuffisance sévère. Cependant, FE-1 peut donner de faux positifs dans des conditions avec diarrhée aqueuse due à la dilution de l'échantillon, de sorte que des tests de confirmation sont parfois justifiés.

La norme d'or pour le diagnostic de l'IEP est la collecte de graisse fécale de 72 heures, où l'excrétion de graisse supérieure à 7 grammes par jour sur un régime de 100 grammes de graisse confirme la malabsorption. Ce test est lourd et rarement effectué dans la pratique courante, mais reste la norme de référence dans les essais cliniques. D'autres outils de diagnostic incluent les taux sériques de trypsinogène (faible taux d'indice de masse pancréatique réduite), les tests de fonction pancréatique stimulés par la sécrétion (mesure directe de la sécrétion canalaire) et les études d'imagerie telles que l'échographie endoscopique ou l'IRM pour évaluer les changements parenchymiques pancréatiques.

Le lien crucial entre le diabète et la fonction pancréatique

Le pancréas joue un double rôle : une fonction endocrine (sécrétion d'insuline et de glucagon) et une fonction exocrine (production d'enzymes digestives). Bien que la gestion du diabète soit axée sur le pancréas endocrinien, la composante exocrine est souvent compromise, particulièrement dans les maladies de longue date ou mal contrôlées.

Le chevauchement structural et fonctionnel entre le pancréas endocrinien et le pancréas exocrinien n'est pas coïncidant. Les deux proviennent des cellules progéniteurs communes au cours du développement, et les îlots de Langerhans sont intégrés dans le parenchyme exocrin. Le flux sanguin dans le pancréas provient de tissus exocriniens vers le tissu endocrinien, ce qui signifie que les hormones et les médiateurs inflammatoires produits dans l'environnement acinaire peuvent influencer directement la fonction cellulaire des îlots.

Épidémiologie de l'IEP dans le diabète

Dans le diabète de type 1, la destruction auto-immune des cellules bêta s'étend souvent au tissu acinaire, réduisant la production enzymatique. Dans le diabète de type 2, l'hyperglycémie chronique, la résistance à l'insuline et l'inflammation métabolique peuvent endommager les cellules acinaires pancréatiques. Des études longitudinales estiment que 30 à 50 % des personnes atteintes de diabète de type 1 et 20 à 30 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont réduit les taux d'élastase fécale, ce qui indique un certain degré d'IEP. Ces chiffres augmentent fortement chez les personnes atteintes de gastroparésie diabétique ou de pancréatite récurrente.

Dans une revue systématique de 2021, la prévalence globale de l'IPE était de 33 % chez les personnes atteintes de diabète de type 1 de plus de 10 ans, comparativement à 18 % chez celles qui ont une durée de maladie plus courte. Pour le diabète de type 2, la prévalence augmente avec l'âge, la durée de la maladie et la présence de composants du syndrome métabolique tels que l'hypertriglycéridémie, qui est lui-même un facteur de risque de pancréatite.

Mécanismes de déficit en enzymes dans le diabète de type 1 et de type 2

Plusieurs mécanismes expliquent l'insuffisance exocrine dans le diabète. Pour le type 1, l'attaque auto-immune sur les cellules bêta peut entraîner une réactivité croisée avec des antigènes cellulaires acinaires. Pour le type 2, le stress métabolique, les dommages oxydatifs causés par l'hyperglycémie et les réflexes entéropancréatiques altérés peuvent altérer la synthèse des enzymes.

Au-delà de ces mécanismes directs, plusieurs voies indirectes contribuent à l'IEP dans le diabète. La microangiopathie diabétique peut réduire le flux sanguin pancréatique, compromettant la nutrition et la fonction des cellules acinaires. La fibrose pancréatique[, observée dans les études d'autopsie sur le diabète de longue date, reflète les dommages acinaires cumulatifs et le remplacement par des tissus fibrotiques. La signalisation d'hormones intestinales altérées, particulièrement la sécrétion de cholecystokine (CCK) en réponse aux repas, diminue le stimulus hormonal pour la libération d'enzymes pancréatiques.

Reconnaître l'IPE chez les patients diabétiques

La reconnaissance de l'IEP chez les patients diabétiques est critique mais difficile, car les symptômes se chevauchent souvent avec les troubles gastro-intestinaux diabétiques typiques. Les principaux signes d'avertissement sont les selles grises et flottantes (stéatorrhée), une perte de poids non intentionnelle malgré une prise calorique adéquate, une ballonnement et une flatulence après les repas[ et une douleur abdominale une crampe.

Parmi les autres indices qui devraient accélérer le dépistage de l'IPE, on peut citer les carences inexpliquées en vitamines solubles dans le gras (en particulier la carence en vitamine D malgré la supplémentation), ostéoporose ou ostéopénie, hors proportion de la durée du diabète, diarrhée nocturne[ et flatulence persistante à l'odeur délétère. Les patients peuvent également signaler que leurs selles sont difficiles à rincer ou à laisser un film huileux sur l'eau de toilette.

La relation bidirectionnelle

La malabsorption des nutriments stimulant l'incrétine réduit le peptide-1 (GPL-1) et la sécrétion de polypeptide insulinotropique (GIP) dépendante du glucose, ce qui nuit à la libération de l'insuline. La malabsorption chronique des acides aminés nécessaires à la synthèse du glucagon peut perturber les réponses antirégrégulatrices à l'hypoglycémie. De plus, l'inflammation systémique associée à la malnutrition liée à l'EPI peut aggraver la résistance à l'insuline, créant un cycle vicieux de détérioration métabolique.

Chez les patients atteints de pancréatite chronique, la progression de l'IEP vers le diabète est bien documentée et appelée diabète pancréatogène (type 3c). Cette forme de diabète représente 5 à 10 % de tous les diagnostics de diabète et se caractérise par un contrôle glycémique fragile, un risque élevé d'hypoglycémie et de faibles besoins en insuline. Bien que la plupart des EPI liés au diabète soient moins sévères que dans la pancréatite chronique, le chevauchement pathologique suggère que même une insuffisance exocrine légère peut avoir des conséquences métaboliques cliniquement significatives.

Avantages cliniques du PERT dans la gestion du diabète

L'intégration du PERT dans le plan de soins du diabète offre de multiples avantages qui vont au-delà du simple soulagement digestif. L'amélioration de l'absorption des nutriments soutient la stabilité métabolique, réduit la détresse gastro-intestinale et peut même aider à optimiser le contrôle glycémique.

Amélioration de l'absorption des nutriments et de l'entretien du poids

Chez les patients diabétiques atteints d'EPI, PERT rétablit la capacité d'absorption des calories des repas, ce qui empêche la perte de poids involontaire et soutient un indice de masse corporelle sain (IMC). Ceci est particulièrement important pour les personnes diabétiques de type 1, qui peuvent déjà être à risque d'hypoglycémie si la perte de poids est rapide. En normalisant les niveaux de vitamine soluble dans les graisses, PERT réduit également le risque d'ostéoporose et de neuropathie — les complications diabétiques courantes.

Au-delà du maintien du poids, le PERT améliore l'absorption des acides aminés essentiels nécessaires à la synthèse des protéines musculaires. Les études cliniques montrent que le PERT augmente les taux d'albumine sérique et de préalbumine dans les 4 à 8 semaines suivant l'initiation, ce qui reflète une meilleure nutrition protéique. Pour les patients atteints de néphropathie diabétique, une nutrition adéquate des protéines peut aider à ralentir la progression du gaspillage musculaire souvent observé dans les maladies rénales chroniques avancées.

Impact sur le contrôle glycémique

La digestion incomplète peut conduire à une livraison imprévisible de nutriments dans l'intestin grêle, provoquant une absorption erratique du glucose et une hyperglycémie postprandiale ou une hypoglycémie retardée. Le PERT standardise la dégradation des glucides, ce qui entraîne une courbe de glucose postprandiale plus prévisible. Plusieurs petits essais cliniques ont rapporté des réductions de l'HbA1c (de 0,3 à 0,6 %) et moins d'épisodes de variabilité glycémique inexpliquée après avoir initié le PERT chez des patients diabétiques ayant une EPI confirmée.

Le mécanisme liant le PERT à une meilleure glycémie est multiforme. Premièrement, une digestion constante des glucides produit un profil d'absorption du glucose plus prévisible, permettant une administration d'insuline en fonction de l'apport réel en nutriments. Deuxièmement, une digestion améliorée des graisses ralentit la vidange gastrique par la libération de la cholecystokinine et du peptide YY, ce qui retarde l'absorption des glucides et émousse les pics de glucose postprandial. Troisièmement, la restauration de la sécrétion d'incrétine — hormones intestinales qui potentialisent la libération d'insuline — améliore l'efficacité de la sécrétion endogène d'insuline. Quatrièmement, la réduction de l'inflammation systémique réduit la résistance à l'insuline induite par la cytokine.

Réduction des symptômes gastro-intestinaux

L'un des avantages les plus immédiats de la PERT est le soulagement des symptômes gastro-intestinaux inconfortables. Bloose, excès de gaz et stéatorrhée diminuent souvent dans les jours suivant le début du traitement. Pour les patients atteints de gastroparèse diabétique — une condition qui retarde la vidange de l'estomac et peut exacerber la malabsorption — PERT peut changer la vie.

Dans une enquête menée auprès de 245 patients diabétiques atteints d'IPV, 87 % ont signalé une amélioration significative de la consistance des selles dans les deux semaines suivant le début du traitement et 73 % ont signalé une résolution de ballonnement. Ces améliorations se traduisent par des gains significatifs en qualité de vie, y compris une diminution de l'anxiété à l'égard de l'alimentation en milieu social, un nombre moins élevé de jours de travail manqués en raison de troubles gastro-intestinaux et une meilleure variété alimentaire à mesure que les patients retrouvent la capacité de tolérer les aliments gras.

Synergy potentielle avec Insulinothérapie

La relation entre le PERT et l'insuline est complexe mais potentiellement synergique. L'amélioration de la digestion des graisses ralentit la vidange gastrique et amortit les besoins en insuline postprandiale. Parallèlement, une absorption plus prévisible des glucides réduit le risque d'hypoglycémie postprandiale tardive qui peut survenir lorsque l'insuline est administrée pour un repas qui n'est absorbé que partiellement.

Les patients qui utilisent des hydrates de carbone pour la prise d'insuline pendant les repas peuvent constater que leur rapport insuline-hydrate de carbone devient plus cohérent à mesure que la digestion des hydrates de carbone se normalise. Pour les patients qui utilisent des régimes à dose fixe d'insuline, la réduction de la variabilité glycémique peut réduire la fréquence des sorties hyperglycémiques et hypoglycémiques. Les données de surveillance continue du glucose (MGC) montrent fréquemment une diminution du coefficient de variation (CV) des taux de glucose, ce qui indique une maîtrise quotidienne plus stable. Cette synergie met en évidence l'importance d'une communication étroite entre le patient et l'équipe de soins du diabète pendant la période d'initiation du PERT.

Considérations pratiques concernant les PERT dans le domaine des soins au diabète

Tous les produits PERT nécessitent une ordonnance et doivent être initiés et ajustés par un professionnel de la santé expérimenté dans la gestion de l'IEP. Pour les patients diabétiques, d'autres considérations découlent de la nécessité de coordonner l'EEP avec les médicaments hypoglycémiants, le moment des repas et les facteurs de vie.

Dosage et administration appropriés

La teneur en lipase détermine la dose, car la digestion des graisses est la plus difficile à restaurer. Une dose initiale typique est de 500 à 1 000 unités USP de lipase par gramme de graisse alimentaire consommée. Pour un repas moyen contenant 30 à 50 g de graisse, cela se traduit par 15 000 à 50 000 unités de lipase. Les capsules doivent être prises avec la première bouchée du repas (pas avant ou après).

Bien que le calcul exact du gramme ne soit pas nécessaire pour la plupart des patients, le fait de développer un sens des repas riches en gras, modérés ou faibles en gras aide à déterminer la dose. Beaucoup de patients trouvent utile de commencer par une dose standard pour leur plus grand repas de la journée et de s'ajuster ensuite en fonction des symptômes des selles. Pour les repas riches en gras (p. ex. repas au restaurant, dîners de vacances), la dose peut devoir être augmentée de 50 à 100 %. Pour les collations à faible teneur en gras comme les fruits ou les légumes, une dose minimale ou aucune dose peut suffire, selon le degré d'insuffisance de l'individu.

Calendrier relatif aux repas

Les enzymes doivent atteindre l'intestin grêle simultanément avec le repas ingéré. Parce que la couche entérique résiste à la dissolution de l'estomac, les capsules ne doivent pas être consommées plus de 10-15 minutes après le début de la consommation. Prendre des enzymes trop tôt les expose à l'acide gastrique prolongé, qui peut dégrader certaines molécules d'enzymes non protégées, tout en les prenant trop tard réduit le mélange avec le chyme.

Pour les patients utilisant des analogues d'insuline à action rapide, la coordination du PERT avec le timing de l'insuline ajoute une autre couche de complexité. Idéalement, le patient prend la première bouchée du repas, administre les capsules enzymatiques, puis injecte ou délivre la dose d'insuline. Cette séquence assure que la libération enzymatique et l'action de l'insuline sont synchronisées avec l'absorption des nutriments. Les patients utilisant des pompes à insuline peuvent trouver plus facile de délivrer un bolus à double onde ou à ondes carrées pour correspondre au délai de vidange gastrique et à une absorption plus lente des nutriments qui peuvent survenir avec l'IPE.

Surveillance Réponse thérapeutique

La réponse clinique est évaluée par résolution des symptômes (forme normale des selles, absence d'huile visible, ballonnement réduit) et par amélioration des paramètres nutritionnels tels que l'albumine sérique, la préalbumine et les taux de vitamine. L'élastase fécale-1 peut être réévaluée après stabilisation pour confirmer la correction. Si la stéatorrhée persiste, la dose de lipase doit être augmentée de 25 à 50% et revue après un mois.

Pendant cette visite, les cliniciens devraient examiner le journal des selles, vérifier les tendances de poids et évaluer les paramètres glycémiques du glucomètre ou des téléchargements de MCC. La surveillance en laboratoire devrait inclure les taux sériques de vitamines A, D, E et K, ainsi que le zinc et le magnésium, qui sont souvent faibles dans l'IPE. Pour les patients diabétiques, la surveillance de la fonction rénale est également importante parce que PERT contient du sodium et peut théoriquement affecter l'équilibre liquide chez les patients présentant une néphropathie avancée. La surveillance à long terme à intervalles de 6 à 12 mois est appropriée pour les patients stables, avec un suivi plus fréquent si les symptômes se régénèrent ou si le poids change de façon significative.

Défis, risques et obstacles à l'utilisation des PERT

Malgré ses avantages, le PERT est sous-utilisé dans les soins du diabète.De nombreux cliniciens attribuent les symptômes gastro-intestinaux au diabète lui-même ou aux effets secondaires des médicaments au lieu d'étudier l'EPI. De plus, le coût et la nécessité d'une adhérence permanente peuvent être des obstacles.Les patients doivent être conseillés sur l'importance de prendre des enzymes avec chaque repas, pas seulement lorsque les symptômes sont gênants.

Sous-diagnostic et inertie clinique

Une enquête menée auprès des endocrinologues a révélé que moins de 20 % des patients diabétiques sont régulièrement dépistés pour une insuffisance exocrine, même chez ceux qui présentent des symptômes d'IG inexpliqués. Cette inertie clinique découle de plusieurs facteurs : le chevauchement entre les symptômes d'IEP et la gastropathie diabétique, l'absence de dépistage de l'IEP selon les lignes directrices normalisées sur le diabète et la perception que l'IEP est une intervention gastroentérologique plutôt qu'une thérapie métabolique.

Respect et coût

Pour les patients qui gèrent déjà plusieurs médicaments contre le diabète, l'ajout de plusieurs capsules par repas peut se sentir accablant. Le coût est un autre obstacle important; les produits PERT sont coûteux et la couverture d'assurance varie grandement. Les formulations génériques sont limitées, et de nombreux patients sont confrontés à des paiements de co-paiement élevés ou des exigences d'autorisation préalable. Les programmes d'aide aux patients offerts par les fabricants peuvent aider, mais la navigation de ces programmes nécessite du temps et des efforts.

Interactions médicamenteuses et effets indésirables

De plus, les PERT peuvent interagir avec les suppléments de calcium et de fer, réduisant ainsi leur absorption, de sorte qu'ils doivent être pris à un moment différent de l'administration enzymatique. Le revêtement entérique des produits PERT peut également interagir avec des médicaments qui altèrent le pH gastrique. Les inhibiteurs de la pompe à protons et les antagonistes de H2 augmentent le pH gastrique, ce qui peut entraîner une libération prématurée d'enzymes dans l'estomac, réduisant ainsi l'efficacité. Inversement, les antiacides contenant du magnésium ou de l'aluminium peuvent interférer avec l'activité enzymatique si on les prend simultanément.

Les effets indésirables de la PERT sont généralement légers et dépendants de la dose. Les nausées et les crampes abdominales surviennent le plus souvent au début et se résorbent au cours de la première semaine lorsque le tractus gastro-intestinal s'adapte. L'irritation périnale peut survenir avec des doses élevées en raison d'enzymes actives résiduelles dans les selles, ce qui peut nécessiter une réduction de la dose ou l'utilisation de crèmes barrière.Les effets indésirables graves sont extrêmement rares avec une posologie appropriée.

Orientations futures en recherche et en pratique clinique

Les études cliniques explorent également le rôle de la PERT dans la prévention des complications diabétiques comme la dysfonction immunitaire et la sarcopénie liées à la malnutrition. Une autre voie prometteuse est l'intégration de la PERT avec la surveillance continue du glucose (MCG) pour quantifier l'impact de la supplémentation enzymatique sur les excursions glycémiques postprandiales en temps réel. À mesure que la base de données s'accroît, les lignes directrices peuvent intégrer le dépistage systématique de l'IPE chez les personnes diabétiques qui ont des symptômes gastro-intestinaux inexpliqués ou une perte de poids, ce qui permet une intervention plus précoce et plus personnalisée.

Plusieurs essais cliniques en cours examinent spécifiquement les PERT dans le diabète. Un vaste essai multicentrique porte sur la randomisation des patients diabétiques de type 1 présentant de faibles taux d'élastase fécale vers des PERT ou un placebo, avec des paramètres primaires de réduction de l'HbA1c et de temps dans l'intervalle sur les MGC. Un autre essai évalue l'impact des PERT sur la masse musculaire et la fonction physique chez les adultes âgés atteints de diabète de type 2 et d'IPE confirmé.

Les lipases végétales dérivées de Aspergillus niger et Rhizopus oryzae[ ont montré des promesses dans les essais en phase initiale, avec une efficacité similaire aux produits dérivés de porc dans les études d'absorption des graisses.Les enzymes pancréatiques humaines recombinantes, produites à l'aide de lignées cellulaires génétiquement modifiées, représentent une autre frontière.Ces produits élimineraient le risque théorique de transmission du virus porcin et pourraient être adaptés pour produire des rapports enzymatiques spécifiques optimisés pour les besoins individuels des patients.

L'intégration de la technologie PERT avec la technologie du diabète représente une convergence naturelle de deux domaines thérapeutiques. Des applications Smartphone qui suivent à la fois le dosage enzymatique et les niveaux de glucose sont en cours de développement pour aider les patients à identifier les modèles et à optimiser le timing. Les algorithmes d'intelligence artificielle qui analysent les données sur les MCC pourraient potentiellement alerter les patients aux doses d'enzymes oubliées lorsque les modèles de glucose montrent une variabilité postprandiale inattendue.

En rétablissant la digestion et l'absorption des nutriments, le PERT améliore la stabilité du poids, réduit l'inconfort gastro-intestinal et contribue à un contrôle glycémique plus prévisible. Les cliniciens qui s'occupent des personnes diabétiques, en particulier celles atteintes de maladies de type 1 ou de longue date de type 2, devraient maintenir un seuil faible de dépistage de l'IEP et envisager de l'IEP lorsque des signes cliniques surviennent.

Pour plus de renseignements : NIDDK – Insuffisance pancréatique exocrine, American Diabetes Association – Standards of Care, PubMed – PERT in Diabetes and EPI[, PMC – Review of PERT in Pancreat Disease, ADA Guideline on Comprehensive Care.