Les défis de la surveillance du contrôle glycémique chez les patients atteints de maladies rénales chroniques utilisant A1c

Effets de la transplantation rénale et de la dialyse

Après une transplantation rénale, les médicaments immunosuppresseurs (corticostéroïdes, inhibiteurs de calcineurine) peuvent augmenter la glycémie alors que A1c peut être en retard en raison d'une anémie persistante et de l'utilisation de l'ESA. Le diabète nouvellement contracté après une transplantation (NODAT) est fréquent et la dépendance à l'A1c seul peut retarder le diagnostic. Inversement, pendant l'hémodialyse, A1c peut être abaissé par une hémolyse induite par le dialysat ou une amélioration de l'érythropoïèse. Le dialyseur lui-même peut enlever de petits fragments d'hémoglobine, déformant encore davantage la mesure.

Conséquences de la mise en cause de A1c seul dans CKD

L'utilisation de A1c comme seule mesure entraîne deux dangers cliniques :

• Sous-estimation de l'hyperglycémie – Un A1c faussement faible peut conduire à l'échec d'intensifier le traitement, à l'aggravation du contrôle glycémique et à l'augmentation du risque de complications microvasculaires telles que la rétinopathie, la neuropathie et la progression de la CKD elle-même.
• Surestimation de l'hyperglycémie (ou de l'hypoglycémie) – Par contre, lorsque l'hémoglobine carbamylée élève A1c, les cliniciens peuvent prendre un mauvais contrôle et intensifier la thérapie de façon inappropriée, ce qui provoque des événements hypoglycémies sévères.

Dans une étude menée auprès de plus de 10 000 patients atteints de CKD de stade 4–5 la discordance entre les profils de glucose A1c et mesurés a été jugée aussi élevée que 30 %, ce qui souligne la nécessité de tests complémentaires.

Stratégies de surveillance alternatives et complémentaires

Essai de la fructosamine

La fructosamine mesure les protéines sériques glycées, principalement l'albumine. Elle reflète le contrôle du glucose sur 2 à 3 semaines, la demi-vie de l'albumine. Comme elle ne dépend pas de la durée de vie des globules rouges, elle évite les principaux facteurs de confusion de l'A1c dans la CKD. La fructosamine est peu affectée par l'anémie, l'état du fer ou l'utilisation de l'ESA. Cependant, l'hypoalbuminémie (commune dans la protéinurie à chaîne néphrotique ou la malnutrition) réduit les valeurs de la fructosamine.

Albumine glycifiée (GA)

L'albumine glycifiée est une mesure plus spécifique que la fructosamine totale. Elle indique le pourcentage d'albumine glycée, ce qui corrige la concentration d'albumine. L'AG est bien corrélé avec le glucose moyen sur 2 à 3 semaines et n'est pas influencée par le renouvellement de l'hémoglobine. Dans la CKD, l'AG s'est avéré être plus étroitement alignée avec les données de surveillance continue du glucose (CGM) que dans la A1c. Une méta-analyse a révélé que l'AG avait un coefficient de corrélation de 0,75 à 0,85 avec le glucose moyen aux stades 4 à 5 de la CKD, comparativement à 0,55 à 0,65 pour la A1c. La principale limite est le coût et la disponibilité limitée dans certains milieux.

Surveillance continue du glucose (CGM)

La MCC permet de contourner tous les artefacts à base d'hémoglobine et de protéines. Elle détecte l'hyperglycémie et l'hypoglycémie sans compter sur les globules rouges. Chez les patients atteints de CKD, la MCC peut découvrir une hypoglycémie nocturne que l'A1c et même les tests de la baguette de doigt pourraient manquer. Les lignes directrices de 2024 KDIGO recommandent la MCC comme outil de prédilection pour les patients atteints de CKD de stade 4–5 et les patients dépendants de la dialyse. Des études ont montré que l'utilisation de la MCC réduit les événements hypoglycémiques jusqu'à 50 % chez les patients atteints d'insuline CKD. Les obstacles comprennent l'accès des patients, la couverture d'assurance et la nécessité d'une formation. Néanmoins, la MCC devient rapidement la norme d'or dans cette population.

Auto-surveillance du glucose sanguin (SMBG)

Dans la CKD, les patients sous insuline ou sécrétagogues bénéficient d'une SMBG structurée (par exemple, 4 à 7 fois/jour). Cependant, la SMBG ne saisit que des instantanés, et non pas le profil complet du glucose. Elle doit être combinée à une mesure à plus long terme comme la fructosamine, l'albumine glycolée ou la MSC dans l'intervalle. Pour les patients sous hémodialyse, le moment des questions de SMBG : les lectures prises immédiatement avant ou pendant la dialyse peuvent différer en raison de changements de liquide et d'hémoconcentration.

1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG)

Il fonctionne par un mécanisme de compétition rénale avec le glucose, ce qui est problématique en CKD parce que la fonction rénale elle-même affecte le test. Actuellement, 1,5-AG n'est pas recommandé pour les patients atteints de CKD en raison de résultats peu fiables dans la fonction rénale. La recherche en algorithmes modifiés est en cours, mais pour le moment, ce n'est pas une alternative pratique.

Considérations cliniques et pratiques exemplaires

Individualiser les fourchettes de cibles

Les cibles glycémiques de la DKC devraient tenir compte de la fonction rénale, des comorbidités, de la fragilité et du risque d'hypoglycémie. L'ADA recommande une cible générale de A1c de <7% (53 mmol/mol), mais dans la DKC avec une espérance de vie réduite ou un risque élevé d'hypoglycémie, des cibles de <8% (64 mmol/mol) sont appropriées. Lorsque la DKC n'est pas fiable, utiliser une cible de >50% de temps dans la fourchette (70–180 mg/dL) ou garder le glucose à jeun/pré-mélasse 100–140 mg/dL. Pour les patients sous dialyse péritonéale, cibler un glucose à jeun inférieur à 140 mg/dL peut être plus pratique que tout objectif de A1c.

Utiliser plusieurs méthodes et analyse des tendances

Aucun test n'est parfait. Une stratégie pragmatique est :

• Mesurer A1c trimestriellement mais toujours l'interpréter dans le contexte de l'état hématologique (hémoglobine, réticulocytes, dose de l'ESA, indices de fer).
• Si A1c est discordant avec le jugement clinique (par exemple, un faible A1c chez un patient avec des lectures SMBG élevées), commandez un test de fructosamine ou d'albumine glycolée.
• Encourager la GSB avec des tests structurés et, si possible, initier la GMC, en particulier chez les patients ayant des régimes d'insuline ou des antécédents d'hypoglycémie, ou ceux qui sont candidats à l'optimisation glycémique avant la transplantation.
• Utiliser le concept d'« écart glycémique » (la différence entre le glucose mesuré et le glucose moyen prédicté par A1c) pour faire en sorte que l'on puisse étudier plus avant.

Régler la fréquence de surveillance dans les étapes de la CKD

• CKD stade 3a-b: A1c reste modérément fiable si l'hémoglobine >10 g/dL et qu'aucune utilisation de l'ESA n'est utilisée. Vérifiez A1c tous les 3 mois avec un SMBG confirmatif deux fois par jour. Si l'hémoglobine tombe en dessous de 10, envisager d'ajouter de la fructosamine.
• CKD étape 4-5 (non-dialyse):[ Ajouter de la fructosamine ou de l'albumine glycolée tous les 3 mois; considérer la MSC au moins une fois par année.
• Hémodialyse: Fructosamine ou albumine glycolée préférée. Évitez A1c jours après la dialyse lorsque la durée de vie de RBC est plus déformée. La MCC est particulièrement utile dans cette population pour détecter l'hypoglycémie associée à la dialyse et les excursions glycémiques.
• Dialyse péritonéale:[ MSC préférée en raison de la charge de glucose du dialysate. La fructosamine peut être utilisée mais veille à l'hypoalbuminémie.

Éduquer les patients et les équipes de soins

Les patients doivent comprendre que leur A1c ne reflète pas exactement leur glycémie. Expliquez pourquoi le médecin peut commander des tests supplémentaires. Donnez un enseignement de retour : « Je veux que vous sachiez que, parce que vos reins ne fonctionnent pas à pleine force, le test A1c peut parfois être faux. C'est pourquoi je vérifie également votre glycémie moyenne avec un test sanguin différent et vous demande de vérifier votre sucre à la maison. » Encourager le SMBG cohérent et l'enregistrement des événements hypoglycémiques.

Ajustements des médicaments basés sur des données réelles

Chez les patients présentant une A1c faussement faible, le glucose réel peut être plus élevé que prévu; envisager d'augmenter le traitement uniquement si la SMBG/CGM ou la fructosamine le soutiennent. Inversement, si la A1c faussement élevée en raison de l'hémoglobine carbamylée évite une intensification inutile qui pourrait causer une hypoglycémie. Chez les patients sous hémodialyse, la clairance de l'insuline est réduite, de sorte que des doses quotidiennes totales d'insuline sont souvent nécessaires; l'utilisation des données de la CGM peut aider à éviter une surinsulinisation.

Orientations futures

Des marqueurs plus récents comme 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) reflètent l'hyperglycémie postprandiale au fil des jours, mais sa fiabilité en CKD est toujours à l'étude. Le rapport albumine-A1c glyqué est étudié comme moyen de détecter la discordance—un rapport au-dessus de certains seuils peut indiquer que A1c est faussement bas ou élevé. L'équation ADAG (A1c-Derived Medium Glucose) ne se valide pas en CKD; aucune des formules de conversion standard ne s'applique.

Conclusion et liste de contrôle pratique

La surveillance du contrôle glycémique dans la MRC exige un passage de la vigilance centrée sur A1c à la vigilance multimétrique. La MRC n'est pas obsolète mais doit être interprétée avec une pleine conscience de ses limites. La meilleure approche combine A1c, un test de glycation protéique à court terme, et SMBG ou CGM. Des cibles individualisées, l'éducation des patients et la coordination entre les équipes endocrinologie et néphrologie sont essentielles.

• À chaque visite, examiner A1c avec l'hémoglobine, les indices de fer, la dose d'ESA et l'albumine.
• Si l'on soupçonne une discordance (p. ex. Hb <10, ESA récente, dialyse ou extrêmes de glucose par SMBG), commandez un test de fructosamine ou d'albumine glycolée.
• Pour les patients traités par insuline ou ceux qui ne sont pas au courant de l'hypoglycémie, prescrire des MGC ou organiser périodiquement des MGC professionnelles.
• Individualiser les cibles glycémiques : temps dans la fourchette >50% (70–180 mg/dL), éviter le glucose <70 mg/dL, et adapter les objectifs A1c au stade et au profil de risque du patient.
• Éduquer les patients que A1c peut être inexact et leur apprendre à compter sur l'autosurveillance et les symptômes comme guides primaires.
• Documenter clairement le plan de surveillance dans le tableau, y compris les tests utilisés et les raisons.

Pour plus de renseignements, veuillez consulter le KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD, le ADA Standards of Care Chapter on Diabetes and CKD et le NIDDK Overview of diabetes tests[.