Le fardeau du diabète lié à la fibrose kystique

Contrairement au diabète de type 1 ou 2, le syndrome de fibrose kystique est le résultat d'une pathologie unique des FC, qui combine un défaut primaire de sécrétion d'insuline avec des degrés variables de résistance à l'insuline entraînés par une inflammation et une infection chroniques. Les conséquences cliniques du syndrome de fibrose kystique non diagnostiqué ou mal géré sont graves : diminution accélérée et irréversible de la fonction pulmonaire, aggravation de l'insuffisance nutritionnelle et risque de mortalité significativement élevé.

Épidémiologie et histoire naturelle

À l'âge de 10 ans, environ 5 à 10 % des enfants atteints de mucoviscidose présentent une tolérance anormale au glucose. À 20 ans, la prévalence de mucoviscidose atteint 20 à 30 % et à 40 ans, plus de 50 % des personnes atteintes de mucoviscidose sont touchées. Les femmes atteintes de mucoviscidose sont particulièrement à risque élevé et sont confrontées à un pronostic pire, en partie en raison des exigences métaboliques de la grossesse et des différences sexuelles dans la réponse immunitaire.

Pathophysiologie : La déficience en insuline comme défaut de base

Le développement de la DRFC commence par la dysfonction protéique sous-jacente du CFTR, qui entraîne des sécrétions épaissies et une obstruction des canaux pancréatiques. Cela entraîne une destruction progressive du pancréas exocrinien, suivie par la fibrose et l'infiltration graisseuse des îlots de Langerhans. Au fil du temps, la masse des cellules bêta est réduite, ce qui nuit à la sécrétion d'insuline. Cependant, la diminution de la production d'insuline est progressive. Au début, les cellules bêta restantes peuvent souvent compenser adéquatement pendant des périodes de stabilité. Le problème émerge pendant les périodes de stress physiologique, comme les exacerbations pulmonaires aiguës, l'utilisation systémique de glucocorticoïdes ou les flux entéraux à forte teneur en calories.

Modalités de dépistage : forces et limites

La norme Gold : Test de tolérance au glucose oral de 2 heures

Annual screening with the 2-hour oral glucose tolerance test (OGTT) beginning at age 10 remains the standard of care recommended by the Cystic Fibrosis Foundation, the American Diabetes Association, and the European Cystic Fibrosis Society. The test is performed after an overnight fast of at least eight hours. A glucose load of 1.75 grams per kilogram of body weight (maximum 75 grams) is administered orally, and plasma glucose is measured at fasting, 60 minutes, and 120 minutes. Interpretation follows established thresholds:

  • Tolérance normale du glucose: glucose à jeun inférieur à 126 mg/dL et glucose à 2 heures inférieur à 140 mg/dL.
  • Tolérance au glucose altéré: glucose de 2 heures entre 140 et 199 mg/dL.
  • CFRD: glucose à jeun de 126 mg/dL ou plus, ou glucose à 2 heures de 200 mg/dL ou plus, confirmé par un jour séparé ou accompagné de symptômes classiques.
  • glycémie indéterminée:[ glucose d'une heure de 200 mg/dL ou plus, avec une valeur normale de 2 heures, une catégorie de risque émergente liée à la progression future vers la DRFC.

Les conditions de test appropriées sont critiques : les patients doivent être dans leur état de santé habituel, exempts de maladie aiguë ou d'exacerbation pulmonaire, et doivent rester assis sans activité intense pendant le test. Les faux positifs liés à la maladie peuvent entraîner une confusion diagnostique inutile ou un traitement inapproprié.

Le rôle limité de l'HbA1c et du glucose à jeun

L'hémoglobine A1c (HbA1c) et le glucose plasmatique à jeun (FPG) ne sont pas tous deux des tests de dépistage dans la population des FC. L'hémoglobine A1c est faussement réduite dans les FC en raison de l'augmentation du renouvellement des globules rouges due à l'inflammation chronique, à l'hémolyse et à la carence en fer. Même lorsque des seuils ajustés sont utilisés, la sensibilité à l'hémoglobine A1c pour détecter les CFRD varie de seulement 40 à 60 p. 100. De même, le glucose à jeun est un outil de dépistage inadéquat parce que la majorité des personnes atteintes de CFRD maintiennent le glucose à jeun normal jusqu'à ce que tard dans le processus de la maladie.

Le rôle croissant de la surveillance continue du glucose

Les données probantes montrent que les MGC peuvent détecter des excursions de glucose anormales, en particulier des pics postprandiaux et une hyperglycémie nocturne, qui sont omises par un seul OGTT annuel. Dans de nombreux centres des FC, les MGC sont maintenant utilisées pour identifier les patients présentant des anomalies du glucose précoce qui pourraient bénéficier d'une surveillance plus étroite ou d'un conseil nutritionnel et de style de vie préventif. Les mesures, comme le temps dans l'intervalle (TIR, souvent défini comme le glucose 70 à 180 mg/dL), le temps au-dessus de l'intervalle (TAR) et les indices de variabilité glycémique sont évalués comme des seuils diagnostiques potentiels pour les MGC. Bien que les MGC ne soient pas encore considérés comme un outil diagnostique autonome pour le diagnostic initial des MGC, elles offrent des avantages pratiques pour la surveillance continue, l'engagement des patients et les ajustements de l'insuline, en particulier chez les patients ayant des horaires complexes ou incapables de tolérer des MGC répétées.

Mise en oeuvre d'un protocole de sélection réussi

Fréquence et calendrier

Le dépistage annuel avec l'OGTT est la norme minimale pour tous les patients âgés de 10 ans et plus. Cependant, certains scénarios cliniques justifient des tests plus fréquents. Les patients ayant une tolérance au glucose mal connue doivent être testés à intervalles de six mois. Tout épisode nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques par voie intraveineuse pour une exacerbation pulmonaire devrait déclencher une évaluation de nouveau du glucose après la récupération.

Dépistage chez les enfants de moins de 10 ans

Cependant, chez les enfants présentant une faible vitesse de croissance, une incapacité de croissance, des exacerbations pulmonaires récurrentes ou une diminution inexpliquée du VEMS1, un TEMO devrait être fortement envisagé, quel que soit l'âge. Les enfants recevant des glucocorticoïdes à forte dose pour une aspergillose bronchopulmonaire allergique ou d'autres indications sont également à risque d'hyperglycémie transitoire ou persistante et méritent une surveillance du glucose.

Grossesse et RRC

Toutes les femmes enceintes atteintes de FC devraient subir un TSO de 75 g à 24 à 28 semaines de gestation pour dépister le diabète gestationnel et le RFC. Les femmes atteintes de FC préexistantes devraient recevoir des conseils préconceptionnels pour optimiser la maîtrise de la glycémie, car l'hyperglycémie maternelle augmente le risque d'accouchement prématuré, de faible poids à la naissance et d'infections maternelles.

Surveillance post-transplantation

Les patients atteints de mucoviscidose qui subissent une greffe d'organes solides, en particulier une greffe de poumon ou de foie, sont à risque élevé de diabète nouvellement contracté après la transplantation (NODAT). Les régimes immunosuppresseurs contenant des inhibiteurs de calcineurine et des corticostéroïdes contribuent à ce risque. Le dépistage doit commencer immédiatement après la transplantation et se poursuivre indéfiniment.

Surmonter les obstacles à un dépistage efficace

Malgré des lignes directrices claires, plusieurs obstacles peuvent empêcher un dépistage uniforme des MFC. Le TCG est exigeant en temps, exigeant une visite clinique de deux à trois heures et de nombreux patients trouvent la solution de glucose insalubre ou nausées. Les patients adolescents et adultes qui gèrent déjà des traitements quotidiens complexes des MFC et qui ajoutent un test annuel perçu comme contraignant peuvent réduire leur adhérence. Les obstacles psychologiques, y compris la crainte d'un diagnostic de diabète ou d'une détresse du diabète, peuvent aussi amener les patients à éviter le dépistage. Les équipes de soins des MFC peuvent remédier à ces obstacles en communiquant clairement les raisons du dépistage, en soulignant que la détection précoce des MFC entraîne une meilleure santé globale et moins de crises plutôt qu'une complexité accrue des soins.

L'impact des modulateurs du CFTR sur le dépistage du CFRD

L'introduction de traitements modulateurs CFTR très efficaces, en particulier l'association de l'exexacaftor, du tezacaftor et de l'ivacaftor (ETI), a révolutionné les soins aux FC en améliorant la fonction du CFTR et en réduisant la progression de la maladie chez de nombreux patients. L'effet des modulateurs sur la tolérance au glucose est complexe et varie selon les individus. Certains patients connaissent une amélioration significative de la sécrétion d'insuline et une normalisation de la tolérance au glucose, probablement en raison d'une diminution de l'inflammation systémique et d'une amélioration de la fonction pancréatique. D'autres peuvent connaître une baisse du contrôle glycémique, peut-être liée à une prise de poids rapide, à une meilleure absorption nutritionnelle et à une augmentation de la demande métabolique.

Résultats cliniques et avantages de la détection précoce

Contrairement au diabète de type 2, le RFC est principalement un état insulino-déficient et les agents hypoglycémiques oraux ne sont généralement pas recommandés comme traitement de première ligne. Le traitement par insuline dans le RFC est associé à des améliorations significatives de l'indice de masse corporelle, à la stabilisation de la fonction pulmonaire et à une réduction de la fréquence des exacerbations pulmonaires. Les études démontrent que la diminution du VEMS peut être ralentie de façon significative lorsque l'insulinothérapie est commencée peu après le diagnostic. Par contre, un retard d'un an dans le diagnostic peut entraîner une diminution de la fonction pulmonaire qui n'est jamais complètement rétablie.

Orientations futures en matière de détection et de gestion des DFC

Les données de la MCC, y compris le temps écoulé et la variabilité glycémique, sont étudiées comme des substituts potentiels du TCG dans la définition des seuils diagnostiques. Un consensus sur les critères diagnostiques fondés sur la MCC pourrait simplifier le dépistage, réduire le fardeau des patients et fournir des données cliniques plus riches. Des biomarqueurs au-delà du glucose, comme les produits finaux de glycation avancée, les cotes de risque génétique et les mesures de la fonction bêta-cellulaire, peuvent éventuellement identifier des patients qui ont besoin d'un dépistage plus précoce ou plus intensif. Les systèmes automatisés d'administration d'insuline ou la technologie du pancréas artificiel, initialement mis au point pour le diabète de type 1, sont en cours d'étude pour la MCC et peuvent offrir une solution intégrée pour ceux qui souffrent d'une déficience grave en insuline.

Résumé et principales recommandations

Les tests annuels de tolérance au glucose oral de 2 heures à partir de l'âge de 10 ans sont la norme établie pour le dépistage, appuyée par des données solides liant le diagnostic précoce à des résultats cliniques améliorés. Les cliniciens doivent reconnaître les limites du glucose à jeun et de l'HbA1c et éviter de les utiliser comme substituts de l'OGTT. La surveillance continue du glucose offre un précieux complément pour la stratification des risques et la gestion continue, en particulier chez les patients ayant des cours cliniques complexes ou suivant une thérapie modulatrice.

Pour obtenir des conseils cliniques détaillés, consultez les lignes directrices de la Fondation de la fibrose kystique sur les soins cliniques de la DFC (Lignes directrices de la DFC ) et les Normes de soins de l'American Diabetes Association (Normes de soins de l'ADA. Des renseignements supplémentaires sur l'utilisation de la MCC dans les DFC sont disponibles dans la documentation publiée sur la surveillance continue du glucose dans la fibrose kystique.