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Introduction : Le rôle de l'AC1c dans la gestion du diabète

Le test A1c (A1c) est une pierre angulaire des soins pour le diabète, fournissant une estimation fiable de la glycémie moyenne au cours des deux à trois mois précédents.Depuis son introduction dans les années 1970, il est devenu la principale mesure d'évaluation du contrôle glycémique, de l'ajustement du traitement et de la prédiction du risque de complications diabétiques.

Toutefois, le test et le test 8217; s usage généralisé masquent une limite critique : sa précision dépend de la structure normale de l'hémoglobine et d'une durée de vie constante des globules rouges. Dans les populations ayant des troubles héréditaires de l'hémoglobine et du test 8212; hémoglobinopathies telles que la drépanocytose, la thalassémie et le trait de drépanocytose et 8212; ces hypothèses se décomposent.

Cet article examine les mécanismes derrière l'inexactitude de l'A1c chez les patients atteints d'hémoglobinopathies et de drépanocytose, discute des implications cliniques et examine d'autres stratégies de surveillance qui fournissent des données plus fiables dans ces populations.

Hémoglobinopathies et drépanocytose : un aperçu

Qu'est-ce que les hémoglobinopathies?

Les hémoglobinopathies sont des troubles héréditaires qui modifient la structure ou la production de l'hémoglobine. Les types les plus courants d'importance clinique sont les suivants:

  • Maladie cellulaire pathologique (HbSS, HbSC, HbSβ-thalassémie) et #8212; causée par une mutation ponctuelle remplaçant le glutamate par la valine à la position 6 de la chaîne bêta-globine, produisant de l'hémoglobine S (HbS).
  • Thalassimes—causés par une synthèse réduite ou absente de l'une ou l'autre des chaînes alpha-globine (alpha-thalassémie) ou bêta-globine (bêta-thalassémie), entraînant une anémie microcytaire et une production en chaîne déséquilibrée.
  • Variantes de l'hémoglobine C (HbC), E (HbE) et D (HbD), communes dans certaines régions géographiques (Afrique de l'Ouest, Asie du Sud-Est, parties du Moyen-Orient).

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 5 % de la population mondiale et #8217;s possède un gène de variante de l'hémoglobine. La maladie de la drépanocytose touche à elle seule environ 300 000 nouveau-nés par année, principalement en Afrique subsaharienne.

Trait de cellule de drépanocytose: État porteur avec des conséquences cliniques

Le caractère drépanocytaire (HbAS) survient lorsqu'un individu hérite d'un gène normal de la béta-globine (HbA) et d'un gène de la drépanocytaire (HbS). Généralement considéré comme un état porteur bénin, il présente un faible risque de complications comme la rhabdomyolyse ou l'infarctus splénique.

D'autres hémoglobinopathies, comme le HbC et le caractère HbE, sont également fréquemment rencontrées en pratique clinique, en particulier dans les populations d'immigrants. Ces conditions modifient la structure de l'hémoglobine sans causer l'anémie sévère observée dans la maladie homozygote, mais elles interfèrent toujours avec le test A1c.

Mécanismes de l'inexactitude A1c dans les hémoglobines

Que mesure le test A1c en fait?

Le test A1c mesure le pourcentage de molécules d'hémoglobine qui ont des molécules de glucose irréversément attachées à la valine N-terminale de la chaîne bêta-globine par une réaction de glycation non enzymatique. Le taux de glycation dépend de la concentration moyenne de glucose et du temps d'exposition de la cellule sanguine rouge et de la cellule sanguine rouge.

Durée de vie modifiée des globules rouges

Dans le cas de la drépanocytose, la durée de vie des globules rouges (CCR) est nettement raccourcie et n° 8212;de la normale ~120 jours jusqu'à 10–30 jours. Comme l'A1c s'accumule sur la vie de la cellule et n° 8217;s, une durée de vie plus courte entraîne moins de temps pour la glycation, produisant un CCR qui est falsément faible par rapport au glucose moyen réel.

Inversement, dans certaines hémoglobinopathies ayant une survie prolongée de la RBC (p. ex., certaines formes de maladie du HbC), l'A1c peut être falsément élevée. L'effet n'est pas uniforme; il dépend de la variante spécifique et du degré d'hémolyse ou de compensation érythropoïétique.

Interférence avec les méthodes d'essai de laboratoire

Les essais modernes A1c utilisent diverses méthodes d'analyse et n°8212; chromatographie liquide haute performance échangeur d'ions (HPLC), immunoessais, électrophorèse capillaire et méthodes enzymatiques.

  • Les variantes comme HbS, HbC et HbF peuvent être ajoutées à HbA1c, produisant soit un pic faussement élevé, soit une épaule artéfactelle qui confond l'intégration. De nombreux systèmes HPLC incluent maintenant des avertissements de détection de variantes, mais certains ne parviennent pas à quantifier correctement A1c.
  • Immunoassays: Ces anticorps sont fondés sur des anticorps qui reconnaissent le peptide N-terminal glycé de la chaîne beta-globine. Si la variante modifie cette épitope (comme dans HbC ou HbE), la liaison anticorps peut être altérée, produisant un A1c faussement faible.
  • Méthodes enzymatiques: Ces enzymes utilisent des enzymes qui clivent l'hémoglobine glycée ou totale; elles sont moins sensibles aux variantes structurelles, mais peuvent encore être affectées en présence de niveaux élevés de HbF ou de HbS.
  • Électrophorèse capillaire:[ Cette méthode offre une meilleure séparation des variantes et peut souvent identifier la présence d'un pic d'hémoglobine anormale, alertant le clinicien d'une interférence potentielle.

Le National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) fournit une liste de méthodes qui ont été évaluées pour détecter les interférences. Néanmoins, les profils d'interférence sont constamment mis à jour et les cliniciens doivent rester conscients que aucune méthode n'est immunisée à toutes les variantes.

Variantes spécifiques et leurs effets sur A1c

Hemoglobin Variant Common Geographic Distribution Effect on A1c (if test method not validated)
HbS (sickle cell trait) Sub-Saharan Africa, African diaspora, parts of India, Mediterranean Falsely low (trait) or low (disease); interference with HPLC
HbC (trait or disease) West Africa, African diaspora Falsely low with immunoassays; HPLC may produce a separate peak
HbE (trait or disease) Southeast Asia (esp. Thailand, Cambodia, Laos) Falsely low with immunoassays and some HPLC systems
HbF (elevated in hereditary persistence of fetal hemoglobin, some thalassemias) Worldwide (higher frequency in certain Mediterranean/Middle East populations) Falsely low (dilutional effect) with some assays; may prolong RBC lifespan
HbD (Punjab variant) Punjab region (India, Pakistan), Caucasian individuals Falsely low or no effect depending on method; can co-elute with HbA1c on HPLC

Incidences cliniques des valeurs erronées de A1c

Risque de surtraitement ou de sous-traitement

Lorsque le taux de A1c est faussement faible chez un patient présentant un trait de drépanocytose ou une maladie, le clinicien peut croire que le contrôle glycémique est excellent lorsque les taux de glucose sont élevés, ce qui peut entraîner un sous-traitement et #8212; un échec pour intensifier l'insuline ou d'autres médicaments et #8212;l'augmentation du risque de complications microvasculaires et macrovasculaires à long terme.

Par exemple, une étude menée chez des Afro-Américains à caractères drépanocytaires a révélé que l'A1c sous-estimait la concentration moyenne de glucose de 0,3 à 0,5 % en moyenne (Lacy et al., 2018).

Impact sur le dépistage et le diagnostic

L'ADA suggère que l'A1c ≥ 6,5 % peut être utilisé pour le diagnostic du diabète. Cependant, dans les populations où la prévalence des hémoglobines est élevée, et no 8212; comme l'Afrique subsaharienne, les Caraïbes, l'Asie du Sud-Est et les Afro-Américains et no 8212;un faible A1c peut masquer les prédiabétiques ou le diabète, retarder l'intervention.

Disparités dans les soins au diabète

Les hémoglobines sont plus fréquentes dans les populations minoritaires et mal desservies. La classification erronée du contrôle glycémique en raison de l'interférence A1c exacerbe les disparités existantes en matière de santé. Un patient qui s'appuie uniquement sur A1c peut se voir refuser une intensification appropriée des médicaments ou être étiqueté comme étant mal contrôlé lorsque le glucose est stable.

Autres stratégies de surveillance pour une évaluation glycémique exacte

Essais de la fructosamine

La fructosamine mesure la protéine glycée totale (principalement l'albumine) dans le sang, reflétant les taux moyens de glucose au cours des 1 à 3 semaines précédentes. Comme elle ne dépend pas de l'hémoglobine, elle n'est pas affectée par les hémoglobinopathies. Cependant, elle est influencée par les taux d'albumine et #8212; fréquent chez les patients atteints de maladies chroniques, de malnutrition ou de syndrome néphrotique.

Albumine glyquée

Une mesure plus spécifique que la fructosamine totale, l'albumine glycée (GA) mesure le pourcentage de molécules d'albumine qui ont été glycées. Elle a un délai plus court (environ 2-3 semaines) et est moins affectée par le renouvellement de l'albumine. Il a été démontré que l'EG est mieux corrélé avec le glucose dérivé de la MCC que l'A1c chez les patients présentant des hémoglobinopathies.

Auto-surveillance du glucose sanguin (SMBG)

Pour les patients présentant une hémoglobinopathie, le SMBG est essentiel pour confirmer que la lecture de l'A1c s'harmonise avec le logarithme du glucose. Le défi est que le SMBG fournit des instantanés plutôt qu'une image continue, mais lorsqu'il est fait systématiquement (par exemple, jumelé avant et après les repas, la nuit), il peut donner une estimation fiable du glucose moyen.

Surveillance continue du glucose (CGM)

Les appareils de MCC mesurent le glucose interstitiel toutes les 5 à 15 minutes, offrant un ensemble de données riches pour le calcul de mesures telles que le temps dans l'intervalle (TIR), le glucose moyen et la variabilité glycémique. TIR (en pourcentage typique des lectures comprises entre 70 et 180 mg/dL) a été corrélé avec A1c et est maintenant approuvé par consensus international pour une utilisation dans les essais cliniques et la pratique.

Note: Un consensus d'experts de 2019 recommande que, chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine, si A1c est discordant avec les données de SMBG ou de CGM, la mesure non-A1c devrait être utilisée pour guider le traitement.

Calcul de la métrique de glucose dérivée

Le glucose moyen estimé (eAG) peut être calculé à partir de A1c, mais dans les hémoglobinopathes, cette conversion suppose une durée de vie normale de RBC. Certains laboratoires signalent un A1c avec un signal d'avertissement lorsqu'une variante est détectée. Les cliniciens peuvent aussi comparer le A1c-dérivé eAG avec les enregistrements réels de glucose (à partir de MSC ou de doigts fréquents).

Recommandations pratiques pour les cliniciens

1. Identifier les patients à risque

Les patients de populations à haut risque pour l'hémoglobine (Afrique, Méditerranée, Moyen-Orient, Asie du Sud-Est) doivent être examinés lorsque les résultats de l'A1c sont utilisés pour le diagnostic ou la surveillance. Un simple écran de variante d'hémoglobine (p. ex. CLHP, focalisation isoélectrique) peut confirmer ou exclure des variantes communes.

2. Utiliser un essai validé

Consultez les tableaux d'interférence NGSP pour sélectionner une méthode A1c qui a été testée pour la variante pertinente. Si le patient a une hémoglobinopathie connue, évitez les immunodosages pour HbC, HbE et HbS. Certains laboratoires effectuent automatiquement un test de réflexe (par exemple, électrophorèse capillaire) lorsqu'une anomalie est détectée, qui peut quantifier la variante et dans de nombreux cas encore signaler un A1c fiable.

3. Corrélation avec d ' autres mesures

Pour tout patient ayant une variante d'hémoglobine, s'appuyer sur une combinaison de A1c (si la méthode est validée), de grumes SMBG et, si possible, de CGM ou de fructosamine. Si le A1c est en conflit avec les données de glucose, prioriser les mesures à base de glucose. Documenter cette discordance dans le dossier médical pour éviter toute interprétation erronée.

4. Considérez le patient et le contexte clinique

Chez les patients atteints de drépanocytosamine, la D1c est totalement peu fiable parce que les BRC transfusées ont une durée de vie normale. Dans de tels cas, la DMC ou la fructosamine sont obligatoires. Pour les patients ayant un trait de drépanocytose ayant un taux stable d'hémoglobine, la D1c peut être acceptable si la méthode d'essai est connue pour être exacte pour le HbS. Cependant, une étude de validation a montré que seulement la moitié des méthodes énumérées dans la DNSG sont actuellement certifiées pour utilisation avec le HbAS, alors vérifiez les preuves actuelles.

Conclusion

L'hémoglobine A1c est un outil robuste pour la grande majorité des patients diabétiques, mais ses limites chez les personnes atteintes d'hémoglobine et de drépanocytose sont profondes et bien documentées. Des variantes anormales d'hémoglobine, une durée de vie réduite de RBC et des interférences de dosage peuvent produire des valeurs A1c qui sont faussement faibles ou élevées, entraînant des erreurs cliniques.

Les cliniciens doivent identifier de façon proactive les patients à risque, choisir des méthodes de laboratoire validées et intégrer d'autres stratégies de surveillance telles que la fructosamine, l'albumine glycolée, la MBSG ou la MCC. La collaboration entre les soins primaires, l'endocrinologie et l'hématologie peut garantir que la gestion de la glycémie est basée sur des données précises.

En reconnaissant les limites de l'A1c et en adaptant les approches de surveillance, les fournisseurs de soins de santé peuvent obtenir des soins équitables, précis et sûrs pour chaque patient, quel que soit son génotype d'hémoglobine.