Pourquoi l'hémoglobine A1c se produit dans l'anémie hémolytique chronique

Depuis des décennies, l'hémoglobine A1c est la norme aurifère pour la surveillance du contrôle glycémique dans le diabète. Son utilité est indéniable : un seul prélèvement sanguin fournit une estimation du glucose moyen sur les deux à trois mois précédents, ne nécessitant pas de jeûne et de corrélation raisonnablement bonne avec les résultats microvasculaires dans la population diabétique générale. Le test fonctionne parce que le glucose se lie non enzymatiquement à l'hémoglobine tout au long de la durée de vie de 120 jours d'une globules rouges, et le pourcentage mesuré d'hémoglobine glycolée reflète l'exposition au glucose intégrée au cours de cette période. Cette relation élégante dépend d'une hypothèse critique : que les globules rouges vivent environ 120 jours.

La pathophysiologie de l'hémolyse et son impact sur l'exactitude A1c

Les maladies à drépanocytose, la thalassémie majeure et intermédia, la sphérocytose héréditaire, l'anémie hémolytique auto-immune et le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) sont autant de caractéristiques communes de la survie raccourcie des érythrocytes. La moelle osseuse tente de compenser en augmentant la production de réticulocytes par érythropoïétine, mais ces cellules ont un minimum de glycation préalable et leur propre durée de vie raccourcie. L'effet net est une population circulante de globules rouges qui est en moyenne beaucoup plus jeune que la normale et a eu moins de temps pour accumuler de l'hémoglobine glycolée.

Comment la durée de vie des globules rouges modifie la cinétique de la glycation

La formation de l'hémoglobine A1c est une réaction lente et non enzymatique. Le taux dépend à la fois de la concentration ambiante de glucose et de la durée de l'exposition à l'hémoglobine. Lorsque les globules rouges sont détruits prématurément, le temps disponible pour cette réaction est considérablement réduit. Même chez les patients présentant une glycémie élevée et persistante de 250 à 300 mg/dL, l'A1c calculé peut tomber dans la fourchette de 6 à 7 pour cent, ce qui est un excellent contrôle.

L'effet réticulocytaire

La réticulocytose est une caractéristique de l'anémie hémolytique compensée. Ces érythrocytes immatures entrent dans la circulation avec une glycation minimale, et parce qu'ils représentent une proportion plus importante de la masse totale des globules rouges, ils réduisent la valeur globale de A1c. Chez les patients dont le nombre de réticulocytes dépasse 10 pour cent, le biais vers le bas peut être important. Certains laboratoires tentent d'appliquer des corrections mathématiques, mais il n'existe pas de formule normalisée, et la variabilité entre les individus rend ces ajustements peu fiables.

Interférences de l'hémoglobine

Dans les cellules drépanocytaires, l'hémoglobine S et l'hémoglobine F peuvent provoquer des changements de temps de rétention dans la chromatographie liquide à haute performance d'échange d'ions, produisant des résultats faussement faibles ou élevés selon la variante spécifique et la plateforme d'essai. Les essais peuvent interagir de façon imprévisible avec des hémoglobines variables, ce qui ne donne parfois aucun résultat. La thalassémie, avec sa synthèse en chaîne de globine réduite, modifie la composition de l'hémoglobine de manière différente qui affecte les différentes méthodes. Les laboratoires peuvent attacher des drapeaux ou des avertissements aux résultats de l'A1c de ces patients, mais il reste à l'ordre du clinicien de comprendre les limites.

Conséquences cliniques de la prise en charge de l'A1c dans l'anémie hémolytique

Le danger le plus immédiat d'une A1c faussement faible est l'inertie thérapeutique. Lorsque les cliniciens voient une valeur qui suggère un bon contrôle glycémique, ils sont peu susceptibles d'intensifier le traitement antidiabétique. Le patient continue à subir une hyperglycémie soutenue, entraînant la progression de complications microvasculaires incluant la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie. Le risque macrovasculaire s'accumule également silencieusement.

Au-delà de l'inertie thérapeutique, il y a le risque de désescalade inappropriée. Un clinicien qui voit une amélioration de la tendance A1c chez un patient souffrant d'anémie hémolytique peut réduire ou interrompre les médicaments, ne pas se rendre compte que l'amélioration est artéfact et reflète un changement d'activité hémolytique plutôt qu'une véritable amélioration du contrôle du glucose.

La fatigue, la palloration et la dyspnée peuvent résulter soit d'une anémie ou d'une hyperglycémie. Un faux rassurant A1c peut amener le clinicien à attribuer ces symptômes au trouble hémolytique plutôt qu'à un mauvais contrôle du diabète, retardant ainsi l'intervention appropriée.

Cas en cause

Un homme de 28 ans diabétiques de type 1 et sphérocytoses héréditaires présente des valeurs A1c systématiquement comprises entre 6,8 et 7,2 %. Son régime d'insuline n'a pas été ajusté au cours d'un an. Ses relevés de glycémie, cependant, en moyenne 240 mg/dL, avec des excursions fréquentes supérieures à 300 mg/dL. Il a perdu du poids et signale une nocturie. Lorsque la surveillance continue du glucose est amorcée, son temps dans la fourchette est de 22 %. L'albumine glycifiée est de 28 %, confirmant une hyperglycémie sévère. Ses doses d'insuline sont augmentées de façon substantielle et au cours des mois suivants ses mesures glycémiques s'améliorent.

Autres stratégies de surveillance pour une évaluation glycémique exacte

Étant donné l'infiabilité de l'A1c chez les patients atteints d'anémie hémolytique chronique, les cliniciens doivent pivoter vers des méthodes de surveillance indépendantes de la durée de vie des globules rouges.

Surveillance continue du glucose

Les dispositifs de surveillance continue du glucose mesurent les concentrations interstitielles de glucose à intervalles de 5 à 15 minutes, fournissant une image complète des profils glycémiques, de la variabilité et du temps passé dans les fourchettes cibles. Comme la MSC mesure directement le glucose, elle n'est pas affectée par le renouvellement des globules rouges ou les variantes d'hémoglobine. L'American Diabetes Association a reconnu la MSC comme un outil approprié pour la prise en charge du diabète, et dans les populations où la MSC est peu fiable, les mesures de la MSC telles que le temps dans l'intervalle servent de paramètres primaires valides.

Albumine et Fructosamine glycifiées

L'albumine glycifiée mesure le pourcentage d'albumine sérique qui a subi une glycation non enzymatique. L'albumine ayant une demi-vie d'environ 14 à 20 jours, l'albumine glycifiée reflète le contrôle glycémique au cours des deux à trois semaines précédentes. Cette fenêtre plus courte est indépendante de la durée de vie des globules rouges et n'est pas affectée par l'hémolyse ou les variantes de l'hémoglobine. La fructosamine, un test similaire qui mesure les protéines sériques glycées totales, fournit des informations analogues.Les deux tests offrent des solutions pratiques pour la surveillance à court terme.

Glucose de sang auto-surveillé structuré

Lorsque les patients effectuent des mesures régulières à des moments clés, y compris des périodes de jeûne, de pré-repas et d'après-prandiale, les profils de glucose qui en résultent fournissent des données concrètes pour les ajustements de dose et les modifications de mode de vie. Chez les patients atteints d'anémie hémolytique, la GSM est l'outil le plus accessible et le plus immédiatement utile. La limitation est qu'elle ne saisit que des points de temps distincts plutôt que le modèle continu que la GSM fournit, mais pour de nombreux patients et les milieux cliniques, la GSM structurée est à la fois pratique et efficace.

Essais de 1,5-Anhydroglucitol

Le 1,5-anhydroglucitol est un marqueur qui reflète les excursions glycémiques postprandiales sur une période de plusieurs jours à deux semaines. Il n'est pas affecté par la durée de vie des globules rouges et peut être utilisé pour détecter les épisodes hyperglycémiques récents. Bien qu'il ne soit pas aussi largement disponible ou largement validé que d'autres alternatives, il peut servir d'appoint dans des centres spécialisés. Les ressources cliniques fournissent des conseils sur l'utilisation appropriée de ce test dans des circonstances particulières.

Mise en œuvre d ' un protocole de surveillance de remplacement

La transition de l'A1c vers l'anémie hémolytique chronique nécessite une approche systématique. La première étape est la documentation. Le dossier médical devrait clairement indiquer que l'A1c est peu fiable en raison de la durée de vie raccourcie des globules rouges et que d'autres méthodes de surveillance seront utilisées.

Calendrier de surveillance recommandé

Pour la plupart des patients atteints d'hémolyse chronique stable et de diabète, il est recommandé d'utiliser une combinaison de MGC avec de l'albumine glycée périodique. La MGC doit être utilisée en continu ou en alternance de 10 à 14 jours pour saisir les profils glycémiques. L'albumine glycifiée peut être mesurée toutes les quatre à six semaines pour fournir une perspective à moyen terme. La MGS doit être poursuivie pour l'étalonnage et pour la prise de décisions en temps réel.

Définition des cibles glycémiques

Les cibles glycémiques doivent être individualisées. Un objectif A1c de moins de 7 % n'est pas applicable dans cette population. Les cliniciens devraient plutôt définir des cibles en fonction des paramètres de la MSC ou des moyennes de la MBS. Un objectif raisonnable pour la plupart des patients est de plus de 70 % avec du glucose entre 70 et 180 mg/dL, avec moins de 4 % de temps en dessous de 70 mg/dL. Ces cibles peuvent être ajustées en fonction de l'âge, du risque d'hypoglycémie, des conditions de comorbidité et des préférences des patients.

Populations spéciales et nouveaux défis

Certains groupes de patients nécessitent une attention supplémentaire. Ceux qui souffrent d'anémie hémolytique auto-immune qui sont traités par des corticoïdes font face à un double défi: les stéroïdes augmentent le taux de glucose dans le sang et peuvent également aggraver l'hémolyse, déformant encore plus A1c. Chez ces patients, le risque d'acidocétose diabétique ou d'hyperglycémie hyperosmolaire est élevé et la dépendance à A1c est particulièrement dangereuse.

Les cellules sanguines rouges transfusées ont une durée de vie normale, mais leurs propres antécédents de glycation, qui sont déterminés par le statut du donneur en glucose. Après la transfusion, le A1c mesuré reflète un mélange inconnu de la propre glycation du patient et celle des cellules du donneur. L'interprétation est impossible. Les cliniciens devraient éviter de mesurer A1c dans les semaines suivant la transfusion et devraient se fier à d'autres méthodes pendant cette période.

L'hydroxyurée, couramment utilisée dans les drépanocytoses pour augmenter l'hémoglobine foetale, peut également affecter la mesure de l'A1c en modifiant la composition de l'hémoglobine. De nouveaux agents tels que le voxelotor et le crizanlizumab peuvent influencer la survie des globules rouges et le taux d'hémolyse, ce qui complique encore l'interprétation de l'A1c au fil du temps.

Déplacement au-delà de l'esprit A1c

Les dossiers de santé électroniques avertissent les patients atteints d'anémie hémolytique lorsqu'un A1c est ordonné peut inciter les cliniciens à envisager des solutions de rechange. Les lignes directrices cliniques devraient explicitement traiter les limites de A1c dans ces populations et fournir des recommandations claires pour une surveillance alternative. Les payeurs et les régimes d'assurance doivent reconnaître la nécessité médicale de la MCC et du test d'albumine glycolée chez les patients pour lesquels A1c est invalide.

Le chiffre du rapport de laboratoire offre un faux sentiment de sécurité qui peut conduire à un sous-traitement, à une aggravation de l'hyperglycémie et à des complications accélérées. En adoptant d'autres stratégies de surveillance telles que la MSC, l'albumine glycolée et le SMBG structuré, les cliniciens peuvent fournir des soins sûrs et efficaces pour le diabète aux patients atteints d'anémie hémolytique chronique. La responsabilité incombe à chaque clinicien qui gère le diabète de reconnaître cette limitation et d'agir en conséquence, en regardant au-delà de l'A1c pour protéger leurs patients contre les dommages évitables.

Références externes