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Comprendre le test A1c de l'hémoglobine et son rôle dans la gestion du diabète

Le test d'hémoglobine A1c (HbA1c) est devenu une pierre angulaire des soins pour le diabète, fournissant aux professionnels de la santé une mesure fiable du contrôle de la glycémie à long terme. Ce test fournit une mesure moyenne du contrôle de la glycémie pour le long terme (8-12 semaines), ce qui en fait une mesure beaucoup plus informative que la glycémie à un seul point qui peut fluctuer tout au long de la journée en fonction des repas, de l'activité physique et des niveaux de stress.

L'HbA1c résulte de la glycation au N-terminus de la chaîne β globine de l'hémoglobine humaine tétramère. Ce processus biochimique se produit lorsque des molécules de glucose dans le sang se lient aux protéines d'hémoglobine dans les globules rouges. Comme les globules rouges survivent généralement pendant environ 120 jours, la mesure de l'HbA1c reflète la concentration moyenne de glucose dans le sang au cours des deux à trois mois précédents.

L'essai de contrôle et de complications du diabète (ECDC) et l'étude prospective sur le diabète (UKPDS) du Royaume-Uni ont démontré de façon concluante que les risques de complications sont directement liés au contrôle glycémique, tel que mesuré par l'HbA1c. Ces études historiques ont établi que l'HbA1c est la norme aurifère pour évaluer la gestion du diabète et prédire le risque de développer des complications graves telles que la rétinopathie, la néphropathie et les maladies cardiovasculaires.

Le Programme national de normalisation des glycohémoglobines (PNGG) a été établi pour s'assurer que les mesures de l'HbA1c dans différents laboratoires et méthodes d'essai demeurent comparables et traçables par rapport aux normes utilisées dans ces essais cliniques pivots.

Qu'est-ce que l'hémoglobine valiant?

Les variantes d'hémoglobine, également appelées hémoglobinopathies, sont des différences génétiques dans la structure de l'hémoglobine, la protéine oxygénée présente dans les globules rouges. L'hémoglobine humaine adulte normale est une protéine tétramère composée de chaînes α et β de globine en duplicata, HbA (α2β2). La mutation ponctuelle de la chaîne globine entraîne des variantes génétiques de l'hémoglobine humaine telles que HbS, HbD, HbE, HbJ, etc.

L'hémoglobine humaine normale est constituée d'environ 98% d'hémoglobine A (HbA). Certaines personnes ont à la fois l'HbA et un autre type d'Hb, comme l'hémoglobine S, C, D ou E. Ces formes moins courantes d'hémoglobine sont appelées variantes d'hémoglobine, ou hémoglobinopathies. Ces variations génétiques se produisent lorsqu'une substitution d'acides aminés modifie la structure de la molécule d'hémoglobine.

Les variantes Hb les plus courantes dans le monde sont HbS, HbE, HbC et HbD. Toutes ces variantes Hb ont des substitutions d'acides aminés uniques dans la chaîne Hb β. La prévalence de ces variantes varie significativement selon les populations et les régions géographiques.

Répartition géographique et prévalence

Certaines variantes d'hémoglobine sont plus courantes dans différentes races et dans différentes parties du monde. Par exemple, une personne pourrait avoir plus de chances d'avoir une de ces variantes de Hb si elles sont d'origine africaine, méditerranéenne ou asiatique. Comprendre ces modèles spécifiques à la population est essentiel pour les prestataires de soins de santé desservant des communautés diverses.

Environ 8 % des bébés afro-américains naissent avec un trait de drépanocytose, ce qui en fait l'une des variantes d'hémoglobine les plus courantes aux États-Unis. On estime que de 10 à 30 % de la population d'Afrique de l'Ouest et du Centre portent l'allèle de l'hémoglobine S (HbS), ce qui souligne la prévalence significative de cette variante dans certaines populations.

L'hémoglobine E est particulièrement répandue chez les personnes d'origine sud-asiatique, alors que l'hémoglobine C est surtout présente chez les personnes d'ascendance ouest-africaine, qui ont évolué dans des régions où le paludisme était endémique, car les porteurs de certaines variantes d'hémoglobine ont une certaine protection contre une infection grave par le paludisme.

États d ' Hétérozygote et d ' Homozygous

Les personnes hétérozygotes ont une maladie comme l'hémoglobine AS (HbAS). Ces patients ont hérité d'une copie du gène variant d'un parent et peuvent être appelés « porteurs » ou comme ayant le « trait » de la drépanocyte. Ces patients sont généralement asymptomatiques.

Les personnes homosexuelles ont une maladie comme l'hémoglobine SS (HbSS). Ces patients ont une copie du gène variant de chaque parent et ont une drépanocytose. Les états homozygotes entraînent généralement des manifestations cliniques plus sévères, y compris une anémie hémolytique chronique et diverses complications.

Les hétérozygotes composés ont une maladie comme l'hémoglobine SC (HbSC), qui a hérité des gènes de deux gènes de variante de l'hémoglobine – le HbS d'un parent et le HbC de l'autre – et peut présenter des symptômes de drépanocytose moins graves.

La plupart des gens ne savent pas qu'ils ont une variante d'hémoglobine, en particulier ceux qui sont porteurs d'hétérozygotes sans symptômes. Ce manque de conscience peut conduire à des complications inattendues lors de la prise en charge du diabète par HbA1c.

Comment les variations d'hémoglobine interfèrent avec les tests A1c

Chez les personnes qui ont des variantes d'hémoglobine telles que le HbS (caractère cellulaire de malformation), certains tests A1C donnent des lectures faussement élevées ou faibles qui peuvent conduire au surtraitement ou au sous-traitement du diabète. Les mécanismes derrière cette interférence sont complexes et varient selon la variante spécifique d'hémoglobine et la méthode de test utilisée.

Mécanismes d'ingérence

Les hémoglobinopathies peuvent affecter les valeurs de l'HbA1c de trois façons : en influençant la liaison du glucose à l'Hb, en agissant sur les mesures de pics chromatographiques, et en augmentant le risque d'hémolyse et donc en diminuant la durée de vie des globules rouges.

Les variantes génétiques de l'hémoglobine peuvent interférer avec la quantification de l'HbA1c en utilisant la chromatographie par échange d'ions, l'électrophorèse capillaire, l'immuno-essai et la chromatographie par affinité du borenate.

Lorsque l'on utilise des méthodes de chromatographie liquide haute performance (HPLC), les variantes qui s'éluent avec le pic A1c d'hémoglobine provoqueront un résultat A1c faussement élevé. Inversement, certaines variantes peuvent s'éluter séparément, ce qui pourrait entraîner des lectures faussement faibles ou rendre impossible la quantification précise.

Effets sur la durée de vie des globules rouges

L'un des facteurs les plus significatifs affectant la précision de l'HbA1c chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine est la survie altérée des globules rouges. Si la variante d'hémoglobine du trait donne des globules rouges à une durée de vie plus courte, l'hémoglobine des cellules aurait moins de glycémie accumulée, ce qui entraînerait des valeurs faussement faibles de l'HbA1c.

Dans les cas d'anémie ferriprive et de folate ou d'anémie B12, par exemple, la durée de vie de RBC est augmentée, ce qui peut entraîner une fausse augmentation du taux d'HbA1c. Inversement, des scénarios cliniques qui entraînent une diminution de la survie des globules rouges – perte de sang chronique, anémie hémolytique ou grossesse, par exemple – peuvent entraîner une fausse diminution des taux d'hémoglobine A1c.

Dans le SCD, l'hémoglobine polymérise dans des conditions désoxygénées, ce qui entraîne la formation de globules rouges qui ont une forme de drépanocytose. Ces cellules de forme anormale sont sujettes à l'hémolyse et ont une durée de vie significativement raccourcie, entraînant une anémie hémolytique chronique et des complications vaso-occlusives.

Méthodes-spécifiques des interférences

Les laboratoires utilisent de nombreuses méthodes différentes pour mesurer l'A1C, mais certaines de ces méthodes peuvent donner des résultats inexacts lorsque le patient a une variante d'hémoglobine comme le caractère drépanocytaire ou s'il y a un niveau élevé d'hémoglobine foetale (HbF). Le degré d'interférence varie considérablement selon la méthode d'essai spécifique.

La recherche a examiné les effets des traits d'hémoglobine C, D, E et S sur les mesures de l'hémoglobine A1c par douze méthodes, révélant une variabilité significative dans la façon dont les différentes plates-formes d'essai traitent ces variantes. Bien que la plupart des méthodes évaluées n'aient pas montré d'interférence cliniquement significative avec les résultats de l'HbA1c en présence des variantes testées, la méthode Roche b 101 POC a montré des différences cliniquement significatives pour l'HbAC et l'HbAE. Bien que le biais pour l'HbAC n'ait été que légèrement cliniquement significatif à 9% HbA1c, les biais pour l'HbAE étaient >10% à 6 et 9% HbA1c, respectivement.

Les critères utilisés pour déterminer si une méthode présente ou non une interférence cliniquement significative (indiquée par « Oui ») sont >±6% à 6 et/ou 9% A1C. Ce seuil aide les laboratoires et les cliniciens à déterminer quand l'interférence peut entraîner des erreurs cliniquement significatives dans la gestion du diabète.

Preuve clinique d'une inexactitude de l'A1c chez les porteurs de la variante de l'hémoglobine

Plusieurs études cliniques ont documenté l'impact réel des variantes d'hémoglobine sur l'exactitude des tests HbA1c, avec des implications potentiellement graves pour les soins aux patients.

Insestimation du caractère drépanocytaire et de la sous-estimation A1c

Dans une étude rétrospective menée auprès de 4 620 Afro-Américains de deux cohortes établies, les chercheurs ont comparé les résultats de l'HbA1c entre les patients ayant ou non un trait de drépanocytose. Ils ont découvert que parmi ceux ayant un trait, l'HbA1c moyen était de 5,7 %, comparativement à 6,0 chez ceux qui n'en avaient pas, même si les deux groupes présentaient des taux de glucose sanguin similaires par d'autres tests.

En utilisant les seuils cliniques standard d'HbA1c, on a identifié 40 % de cas potentiels de prédiabétes et 48 % de cas potentiels de diabète chez les personnes atteintes de TSC par rapport aux personnes qui n'en ont pas. Ce sous-diagnostic dramatique représente une préoccupation importante pour la santé publique, particulièrement compte tenu de la forte prévalence du caractère drépanocytaire dans certaines populations.

Le test peut sous-estimer les taux de glucose à long terme chez les patients présentant un trait de drépanocytose et conduire à des occasions manquées de diagnostic et d'intervention sur le diabète.

Trait C et surestimation A1c de l'hémoglobine

Bien que le caractère de la drépanocytose ait tendance à provoquer des lectures faussement faibles de l'HbA1c, le caractère de l'hémoglobine C peut avoir l'effet contraire. La méthode d'immuno-essai DCA 2000 HbA1c a montré un biais positif significatif chez les patients ayant un caractère HbC. Une des implications cliniques possibles de cette surestimation est un contrôle glycémique trop rigoureux avec une augmentation concomitante de l'hypoglycémie.

Cette surestimation pourrait conduire à un contrôle glycémique trop rigoureux avec une augmentation concomitante de l'hypoglycémie. Cela peut être particulièrement important dans certaines populations ethniques, comme les Afro-Américains, qui ont une prévalence relativement élevée de l'HbC trait. L'hypoglycémie peut être dangereuse, provoquant des symptômes allant de la confusion et des vertiges à la perte de conscience et des crises d'épilepsie dans les cas graves.

Rapports de cas illustrant l'impact clinique

Les cas individuels de maladie de la drépanocytose (SCD) et de thalassémie alpha sont des troubles héréditaires caractérisés par une anémie chronique et une modification du renouvellement des globules rouges, qui peuvent tous deux interférer de façon significative avec l'exactitude des mesures de l'HbA1c. Dans de tels cas, l'HbA1c peut sembler faussement faible, ce qui peut retarder le diagnostic et le traitement du diabète sucré.

Un autre cas documenté a concerné un patient dont l'HbA1c mesurait 10,1% par immunodosage, malgré des taux de glucose à jeun normaux. Le patient a commencé à prendre des médicaments pour le diabète en fonction de l'HbA1c élevé, mais la surveillance du glucose a montré un excellent contrôle glycémique.

En utilisant une méthode où vous ne pouvez pas identifier ou savoir que le patient a une variante d'hémoglobine pourrait conduire à un diagnostic de diabète retardé, comme le démontrent plusieurs scénarios cliniques. L'incapacité de détecter des variantes pendant les tests de routine HbA1c compense le problème, car les cliniciens ne peuvent soupçonner d'interférence sans indices supplémentaires.

Conséquences cliniques des résultats inexacts de l'étude A1c

L'interférence des variantes d'hémoglobine avec le test HbA1c a des implications importantes pour les soins aux patients, affectant à la fois le diagnostic et la prise en charge continue du diabète.

Erreurs de diagnostic et diagnostic différé

Avec certaines méthodes d'analyse, les tests A1C chez les patients présentant des hémoglobinopathies donnent des résultats faussement élevés, surestiméssant les taux moyens réels de glucose sanguin au cours des 3 mois précédents.

Inversement, certaines méthodes d'analyse utilisées avec certaines hémoglobinopathies peuvent entraîner des résultats faussement faibles, entraînant un sous-traitement du diabète. Le sous-traitement permet l'hyperglycémie chronique à persister, accélérant le développement de complications microvasculaires et macrovasculaires, y compris la rétinopathie, la néphropathie, la neuropathie et les maladies cardiovasculaires.

Les cliniciens doivent être conscients que chez les personnes ayant un trait de drépanocytose, l'utilisation de l'HbA1c pour le dépistage du diabète ou des prédiabétiques peut être inexacte, ce qui est particulièrement important dans les établissements de soins primaires où le dépistage initial du diabète se produit souvent.

Intensification ou désescalade du traitement

Lorsque les résultats de l'HbA1c ne reflètent pas exactement le contrôle glycémique, les décisions de traitement fondées sur ces valeurs peuvent être néfastes.L'HbA1c, faussement élevé, peut inciter les cliniciens à intensifier inutilement le traitement contre le diabète, à augmenter les doses de médicaments ou à ajouter d'autres agents.

Inversement, des valeurs d'HbA1c faussement faibles peuvent entraîner une désescalade inappropriée du traitement ou une incapacité à intensifier le traitement au besoin. Les patients peuvent continuer à avoir un contrôle glycémique insuffisant pendant des mois ou des années, accumulant des dommages aux vaisseaux sanguins, aux nerfs et aux organes qui auraient pu être évités par un traitement approprié.

Impact sur l'inscription aux essais cliniques et la recherche

Les mesures inexactes de l'HbA1c chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine peuvent également affecter la recherche clinique. Les patients peuvent être inclus ou exclus de manière inappropriée dans les essais cliniques en se fondant sur des valeurs erronées de l'HbA1c, des résultats d'études potentiellement biaisés et en limitant la généralisation des résultats à diverses populations.

De plus, la sous-estimation systématique ou la surestimation de l'HbA1c dans certains groupes ethniques pourrait contribuer à des disparités en matière de santé si elles ne sont pas correctement reconnues et traitées.

Identification des patients à risque d'interférence A1c

Les professionnels de la santé doivent être vigilants pour identifier les patients qui pourraient être à risque de résultats inexacts de l'HbA1c en raison de variantes d'hémoglobine ou d'autres conditions interférantes.

Drapeaux rouges cliniques

À tout moment, il y a une divergence entre un résultat A1C et l'impression clinique fondée sur d'autres tests, les professionnels de la santé devraient vérifier l'exactitude des résultats.

  • Résultats de l'HbA1c qui sont incompatibles avec les valeurs de glycémie auto-surveillées
  • Les valeurs de HbA1c qui ne sont pas corrélées avec les résultats des tests de tolérance au glucose plasmatique ou au glucose oral à jeun
  • Changements inexpliqués de l'HbA1c qui ne correspondent pas aux changements dans la prise en charge du diabète
  • Symptômes d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie qui ne correspondent pas aux valeurs de l'HbA1c
  • Antécédents connus d'anémie ou de troubles de l'hémoglobine

Si le médecin voit quelque chose qui n'a pas de sens, il ne devrait pas prendre la valeur A1c à la valeur faciale, il devrait y avoir des conversations sur ce qui pourrait se passer.

Évaluation des risques liés à la population

Certaines populations ont une prévalence plus élevée de variants de l'hémoglobine et justifient une vigilance accrue. Les fournisseurs de soins de santé devraient envisager le dépistage de variants de l'hémoglobine chez les patients d'ascendance africaine, méditerranéenne, du Moyen-Orient ou de l'Asie du Sud-Est, en particulier lorsqu'ils entreprennent une surveillance du diabète ou lorsque les résultats de l'HbA1c semblent incompatibles avec la présentation clinique.

Peu de personnes ayant un trait de drépanocytose aux États-Unis savent qu'elles portent la variante, surtout celles qui sont nées avant que les dépistages de routine à la naissance commencent.

Stratégies d'essais en laboratoire

Si un professionnel de la santé soupçonne qu'un patient peut présenter une hémoglobinopathie, le statut porteur du patient peut être détecté par électrophorèse à l'hémoglobine, chromatographie liquide à haute performance (HPLC) ou focalisation isoélectrique. Ces tests peuvent identifier la présence et le type de variantes d'hémoglobine, permettant une interprétation appropriée des résultats de l'HbA1c.

Le test doit être effectué par une méthode d'électrophorèse capillaire ou HPLC qui ne démontre pas d'interférence analytique des variantes Hb ou qui peut probablement détecter une variante Hb. Certaines plates-formes modernes de test HbA1c peuvent simultanément mesurer l'HbA1c et détecter des variantes d'hémoglobine communes, fournissant des informations précieuses dans un seul test.

Les médecins ou les patients intéressés à obtenir des informations sur l'exactitude d'une méthode A1C particulière pour les patients présentant des variantes d'hémoglobine doivent d'abord savoir quelle méthode votre laboratoire utilise. Si votre patient diabétique a une variante d'hémoglobine, votre laboratoire devrait utiliser une méthode qui ne montre pas d'interférence de cette variante afin de produire un résultat A1C précis.

Méthodes de test alternatives pour les patients présentant des variations d'hémoglobine

Lorsque le test HbA1c n'est pas fiable en raison de variantes d'hémoglobine ou d'autres conditions interférantes, plusieurs méthodes alternatives peuvent fournir une évaluation précise du contrôle glycémique.

Essais de la fructosamine

La fructosamine est une protéine glycolée qui reflète les taux moyens de glucose dans le sang au cours des deux à trois semaines précédentes. Contrairement à l'HbA1c, la mesure de la fructosamine n'est pas affectée par les variantes d'hémoglobine car elle mesure la glycation des protéines sériques, principalement l'albumine, plutôt que l'hémoglobine.

La fructosamine sérique a été établie comme un biomarqueur glycémique potentiel qui n'est pas affecté par l'hémoglobine anormale. La fructosamine sérique était similaire entre les individus avec ou sans trait de drépanocytosamine (médiane : 287 vs 275 umol/L, p = 0,11, respectivement) malgré des différences statistiquement différentes en HbA1c. La fructosamine sérique est une bonne alternative à l'HbA1c pour la surveillance et le diagnostic de T2D en présence de trait de drépanocytosamine.

Les concentrations de fructosamine ont été déterminées à la place des concentrations d'HbA1c lorsque des variantes d'Hb instables ont été identifiées, démontrant ainsi son utilité pratique dans des contextes cliniques. Cependant, la fructosamine présente certaines limites, notamment un délai plus court pour l'évaluation glycémique et une interférence potentielle de conditions affectant les taux de protéines sériques, comme le syndrome néphrotique ou une maladie hépatique sévère.

Albumine glyquée

L'albumine glycifiée est un autre marqueur alternatif qui mesure le pourcentage d'albumine qui a été glycée. Comme la fructosamine, elle reflète le contrôle glycémique sur une période plus courte (environ deux à trois semaines) et n'est pas affectée par les variantes d'hémoglobine ou le renouvellement des globules rouges.

L'albumine glycifiée peut être particulièrement utile chez les patients présentant des affections qui affectent la durée de vie des globules rouges, y compris non seulement les variantes d'hémoglobine, mais aussi les maladies rénales chroniques, la cirrhose hépatique et la grossesse.

Surveillance continue du glucose

Les systèmes de surveillance continue du glucose (CGM) fournissent des mesures du glucose en temps réel tout au long de la journée et de la nuit, offrant des renseignements détaillés sur les patrons de glucose, la variabilité et le temps passé dans la plage cible.

Pour les patients présentant des variantes d'hémoglobine, la MSC offre plusieurs avantages. Elle permet de mesurer directement les niveaux de glucose sans se fier aux protéines glycées, élimine les interférences des variantes d'hémoglobine et offre des informations sur la variabilité du glucose que l'HbA1c ne peut pas capturer.

Toutefois, la MSC exige l'engagement du patient à porter l'appareil, peut être coûteux et ne pas être couverte par tous les régimes d'assurance. De plus, la précision peut être affectée par des facteurs tels que le placement des capteurs, l'étalonnage et les variations physiologiques individuelles.

Auto-surveillance du glucose sanguin

L'autosurveillance traditionnelle de la glycémie (SMBG) par l'utilisation de la baguette de doigt demeure un outil précieux, surtout lorsque les résultats de l'HbA1c sont douteux. Bien que la SMBG ne fournisse que des mesures ponctuelles plutôt qu'une évaluation intégrée du contrôle glycémique, des tests systématiques à divers moments (à jeun, avant la farine, après la farine et au coucher) peuvent fournir une image complète des profils de glucose.

SMBG est largement disponible, relativement peu coûteux et fournit une rétroaction immédiate que les patients peuvent utiliser pour ajuster le régime alimentaire, l'exercice et les médicaments. Lorsque l'HbA1c est peu fiable, il peut être nécessaire de faire plus souvent pour guider les décisions de traitement et évaluer l'efficacité des interventions.

Test de tolérance au glucose et au glucose à jeun

Les tests de tolérance au glucose plasmatique (FPG) et au glucose par voie orale (OGTT) à jeun mesurent directement les taux de glucose et ne sont pas affectés par les variantes d'hémoglobine.

Lorsque les auteurs ont utilisé d'autres mesures de la glycémie comme critères diagnostiques, ils n'ont constaté aucune différence significative dans la probabilité de diabète et de prédiabète chez les patients atteints ou non de SC, démontrant que ces tests alternatifs fournissent une évaluation précise indépendamment de la variante de l'hémoglobine.

Cependant, ces tests ont des limites, notamment une plus grande variabilité quotidienne, des inconvénients des exigences de jeûne et le fait qu'ils ne représentent qu'un seul point dans le temps plutôt qu'un contrôle glycémique à long terme.

Méthodes basées sur la spectrométrie de masse

La spectrométrie de masse mesure la glycation totale de l'hémoglobine à travers les chaînes α et β globine et est bien corrélée avec la méthode basée sur l'échange d'ions. De plus, la quantification basée sur la spectrométrie de masse n'est pas affectée par la présence de variantes génétiques de l'hémoglobine et pourrait donc être un meilleur choix analytique pour le diabète sucré.

La spectrométrie de masse offre une grande spécificité et précision, mesurant directement l'hémoglobine glycolée sans interférence des variantes. Cependant, cette technologie est coûteuse, nécessite des équipements spécialisés et une expertise, et n'est pas largement disponible dans les laboratoires cliniques de routine.

Sélection de méthodes d'essai appropriées pour A1c

Les méthodes de dépistage de l'HbA1c ne sont pas toutes aussi touchées par les variantes d'hémoglobine. Comprendre les forces et les limites des différentes méthodologies peut aider les laboratoires et les cliniciens à choisir l'approche de dépistage la plus appropriée pour leurs populations de patients.

Chromatographie liquide à haute performance (HPLC)

La chromatographie liquide haute performance (HPLC) utilisée dans l'essai de contrôle et de complication du diabète est la deuxième méthode la plus utilisée aujourd'hui. Elle fonctionne en appliquant des tampons d'augmentation de la force ionique à la colonne échangeuse de cations, qui élit ensuite les différentes espèces de Hb à des moments séparés. La concentration est mesurée après élution de la colonne et elle sert à quantifier le pourcentage d'hémoglobine A1c en calculant la zone sous chaque pic de la chromatographie échangeuse d'ions.

Les méthodes HPLC ont l'avantage de pouvoir détecter les variantes d'hémoglobine en fonction de leurs profils d'élution, ce qui peut alerter les cliniciens de la présence de variantes qui pourraient interférer avec les résultats.

Cependant, les hémoglobines de variante auront une incidence sur les résultats de diverses façons. Certaines variantes s'éluent séparément et n'interfèrent pas, tandis que d'autres co-élussent avec HbA1c ou HbA0, ce qui cause des résultats inexacts.

Méthodes d'essai immunologique

Les méthodes d'essai immunologique utilisent des anticorps qui reconnaissent spécifiquement les acides aminés glycolés au point N de la chaîne bêta de l'hémoglobine. Les méthodes d'essai immunologique n'ont pas d'interférence cliniquement significative de l'HbE et de l'HbD parce que la substitution E et D est éloignée du point N de la chaîne bêta de l'hémoglobine.

Cette sélectivité peut être avantageuse pour certaines variantes, mais les immunoessais ne sont pas à l'abri de toute interférence. On peut généralement supposer que les immunoessais, l'affinité borenate et les méthodes enzymatiques montrent une interférence à partir de niveaux élevés de HbF.

Méthodes enzymatiques

Les méthodes enzymatiques mesurent l'HbA1c en utilisant des enzymes spécifiques qui clivent ou réagissent avec l'hémoglobine glycée. Ces méthodes peuvent être automatisées et offrent des délais de traitement rapides. Cependant, en utilisant le test Abbott HbA1c en présence de certaines variantes d'hémoglobine, elles peuvent induire une interférence cliniquement pertinente qui peut affecter les décisions de diagnostic et de surveillance thérapeutique, principalement parce que le test enzymatique ne peut fournir aucune information sur les variantes d'Hb.

L'incapacité des méthodes enzymatiques à détecter les variantes d'hémoglobine est une limitation importante, car les cliniciens ne peuvent être alertés d'une interférence potentielle, ce qui rend les méthodes enzymatiques moins adaptées aux populations à forte prévalence de variantes d'hémoglobine, sauf si elles sont utilisées en conjonction avec un dépistage distinct de variantes.

Chromatographie de l'affinité boronate

Les méthodes d'affinité boronate se séparent de l'hémoglobine non glycolisée en fonction de la liaison des groupes cis-diol de l'hémoglobine glycolée à l'acide boronique. Ces méthodes sont généralement moins affectées par les variantes d'hémoglobine qui n'altèrent pas les sites de glycation, mais elles peuvent être affectées par d'autres protéines glycolées et par l'HbF élevée.

Électrophorèse capillaire

L'électrophorèse capillaire sépare les espèces d'hémoglobine en fonction de leur rapport charge-masse dans un champ électrique. Comme la CLHP, l'électrophorèse capillaire peut détecter des variantes d'hémoglobine, mais les patrons d'interférence varient selon la variante spécifique et sa mobilité électrophorétique par rapport à l'HbA1c.

Essais au point de départ

Les tests au point de traitement HbA1c offrent la commodité des résultats immédiats lors d'une visite clinique, facilitant ainsi les décisions de traitement en temps réel. Cependant, les méthodes de POC varient dans leur sensibilité aux interférences des variantes d'hémoglobine.

Les professionnels de la santé qui utilisent des tests de COP doivent être conscients des limites de la méthode et envisager des tests de confirmation avec d'autres méthodes lorsque les résultats sont incompatibles avec la présentation clinique.

Recommandations de laboratoire et de pratique clinique

Pour relever les défis posés par les variantes d'hémoglobine, il faut que les laboratoires, les cliniciens et les systèmes de santé coordonnent leurs efforts.

Meilleures pratiques de laboratoire

Dans les régions où la prévalence des variantes d'hémoglobine est élevée, les méthodes qui peuvent détecter des variantes ou montrer une interférence minimale doivent être priorisées. Les variantes génétiques (trait HbS, trait HbC), l'hémoglobine foetale élevée (HbF) et les dérivés chimiques modifiés de l'hémoglobine (p. ex. Hb carbamylé chez les patients insuffisants rénaux) peuvent affecter l'exactitude des mesures de l'HbA1c. Les effets varient selon la variante ou le dérivé Hb spécifique et la méthode HbA1c spécifique.

Lorsque des variantes d'hémoglobine sont détectées lors des tests HbA1c, les laboratoires devraient clairement communiquer ces informations aux fournisseurs de commandes. Si une interférence potentielle est détectée, le résultat de l'hémoglobine A1c ne doit pas être signalé et une interférence potentielle doit être notée.

Les laboratoires devraient tenir à jour les renseignements sur le rendement de leur méthode HbA1c avec des variantes communes d'hémoglobine et les rendre facilement accessibles aux cliniciens. Le site Web du PNGA fournit des renseignements complets sur les interférences propres à une méthode que les laboratoires peuvent consulter.

Stratégies de prise de décision clinique

Les cliniciens doivent maintenir un indice élevé de suspicion d'interférence de l'HbA1c chez les patients de populations présentant une forte prévalence de variants de l'hémoglobine.

Toujours corréler les résultats de l'HbA1c avec d'autres mesures de contrôle glycémique, y compris le glucose à jeun, le glucose postprandial et les symptômes rapportés par le patient.

Comme la mesure de l'HbA1c dépend d'une durée de vie normale des érythrocytes, il est recommandé d'utiliser d'autres tests pour estimer le contrôle glycémique chez les personnes atteintes de drépanocytose, de HbC ou de maladie de HbD. Comme la survie des érythrocytes est normale chez les personnes présentant des variantes hétérozygotes, l'HbA1c peut être utilisé tant que la variante Hb n'interfère pas avec la méthode d'analyse elle-même ou avec la liaison du glucose à l'Hb.

Pour les patients présentant des variantes connues d'hémoglobine, établir une stratégie de surveillance en utilisant des méthodes alternatives ou des méthodes HbA1c connues pour ne pas avoir d'interférence avec cette variante spécifique.

Éducation et engagement des patients

Les patients présentant des variantes d'hémoglobine doivent être informés des limites potentielles du test HbA1c et de l'importance d'utiliser d'autres méthodes de surveillance. Ils doivent comprendre que leurs résultats HbA1c peuvent ne pas refléter avec précision leur contrôle du glucose et ne pas être le seul fondement des décisions de traitement.

Encourager les patients à tenir des dossiers détaillés des relevés de glycémie auto-surveillante et à signaler tout symptôme d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie, même si les résultats de l'HbA1c semblent être dans la fourchette cible. Les patients doivent être habilités à remettre en question les écarts entre leurs résultats de l'HbA1c et leurs relevés ou symptômes quotidiens de glucose.

Considérations relatives au système de santé

Les systèmes de santé devraient élaborer des protocoles pour identifier et gérer les patients présentant des variantes d'hémoglobine. Les systèmes électroniques de dossiers de santé peuvent être configurés pour signaler aux patients présentant des variantes connues et les fournisseurs d'alerte des interférences potentielles avec l'HbA1c.

La couverture d'assurance pour les méthodes de dépistage alternatives devrait être assurée pour les patients présentant des variantes documentées d'hémoglobine ou d'autres conditions qui interfèrent avec le test HbA1c. Cela comprend la couverture pour les fournitures plus fréquentes de SMBG, les systèmes de MCC ou d'autres biomarqueurs tels que la fructosamine ou l'albumine glycolée.

Les initiatives d'amélioration de la qualité devraient surveiller les biais systématiques potentiels dans les soins au diabète pour les populations à forte prévalence de variants de l'hémoglobine, en veillant à ce que ces patients reçoivent un diagnostic et un traitement appropriés malgré les difficultés de dépistage.

Orientations futures et technologies émergentes

La recherche et le développement technologique en cours continuent de relever les défis de la surveillance glycémique chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine.

Amélioration des méthodes d'essai

Les fabricants continuent à affiner les méthodes de test HbA1c pour minimiser les interférences des variantes d'hémoglobine. Les fabricants font un excellent travail de développement de méthodes qui ne sont pas sensibles aux interférences analytiques de ces variantes.

Les mises à jour logicielles et les améliorations de l'algorithme peuvent parfois résoudre les problèmes d'interférence sans exiger de nouveau matériel. Les variables Hb communes ne montrent plus d'interférence sur le Tosoh G8 après une mise à jour du logiciel.

Utilisation élargie de la spectrométrie de masse

La technologie de la spectrométrie de masse devient plus accessible et plus abordable, elle peut devenir une option plus pratique pour les tests de routine HbA1c, en particulier dans les populations à forte prévalence de variantes d'hémoglobine.

Intégration de plusieurs biomarqueurs

La prise en charge future du diabète peut dépendre moins d'un seul biomarqueur et plus encore de l'intégration de plusieurs mesures de contrôle glycémique. La combinaison de l'HbA1c (lorsqu'elle est fiable) avec des mesures dérivées de la MSC, de l'albumine glycolée et des mesures traditionnelles du glucose peut fournir une évaluation plus complète et plus précise de la lutte contre le diabète.

L'intelligence artificielle et les algorithmes d'apprentissage automatique pourraient potentiellement intégrer des données provenant de sources multiples pour fournir des évaluations glycémiques personnalisées qui tiennent compte de facteurs individuels, notamment des variantes d'hémoglobine, du renouvellement des globules rouges et d'autres variables affectant les biomarqueurs traditionnels.

Approches médicales personnalisées

À mesure que les tests génétiques deviennent plus routiniers, le statut de variante de l'hémoglobine peut être intégré aux dossiers de santé électroniques dès la naissance ou la petite enfance, ce qui permet de choisir de façon proactive des stratégies de surveillance appropriées tout au long de la vie.

Incidences sur la santé mondiale

L'intersection des variantes du diabète et de l'hémoglobine est particulièrement pertinente dans les régions où les deux conditions sont très répandues, y compris l'Afrique subsaharienne, le Moyen-Orient et certaines régions d'Asie.

Les recherches sur des biomarqueurs alternatifs qui sont à la fois précis en présence de variantes d'hémoglobine et réalisables pour des milieux limités en ressources pourraient avoir un impact significatif sur les soins au diabète dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Populations et considérations particulières

Grossesse et diabète gestationnel

La grossesse présente des défis uniques pour la surveillance glycémique, car l'HbA1c peut être affecté par une augmentation du renouvellement des globules rouges, de l'hémodilution et de la carence en fer en plus de toute variante d'hémoglobine.

Le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel chez les femmes présentant des variantes d'hémoglobine doivent reposer principalement sur des tests à base de glucose (sucrgémie à jeun, test de défi à glucose, test de tolérance au glucose par voie orale) plutôt que sur l'HbA1c.

Patients pédiatriques

L'identification précoce des variantes d'hémoglobine par le biais des programmes de dépistage des nouveau-nés offre l'occasion d'établir des stratégies de surveillance appropriées à partir du moment du diagnostic de diabète.

Les patients pédiatriques peuvent bénéficier en particulier de la technologie de la MSC, qui fournit des informations détaillées sur le glucose sans se fier à l'HbA1c et peut aider les enfants et les familles à comprendre la relation entre les niveaux d'alimentation, d'activité et de glucose.

Patients atteints de maladies rénales chroniques

L'HbC est une maladie rénale chronique qui ajoute une autre couche de complexité à l'interprétation de l'HbA1c. L'Hb carbamylé chez les patients insuffisants rénaux peut affecter la précision des mesures de l'HbA1c.

Pour les patients présentant des variantes de la CKD et de l'hémoglobine, des stratégies de surveillance alternatives sont essentielles. L'albumine glycifiée peut être particulièrement utile dans cette population, bien qu'elle puisse aussi être affectée par une protéinurie dans une maladie rénale avancée.

Patients présentant d'autres affections hémolytiques

Toute condition qui affecte la durée de vie des globules rouges peut interférer avec la précision de l'HbA1c. Cela comprend non seulement les variantes d'hémoglobine, mais aussi des conditions telles que la sphérocytose héréditaire, la carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase, l'anémie hémolytique auto-immune et l'hémolyse mécanique à partir de valves cardiaques prothétiques.

Les patients présentant ces affections doivent suivre la même approche prudente de la surveillance glycémique que ceux qui présentent des variantes d'hémoglobine, en tenant compte des biomarqueurs alternatifs et des méthodes de surveillance à base de glucose.

Lutter contre les disparités en matière de santé

Les populations ayant une prévalence élevée de variants de l'hémoglobine, en particulier les Afro-Américains, peuvent subir des biais systématiques dans le diagnostic et la prise en charge du diabète si les limites du dépistage de l'HbA1c ne sont pas reconnues et prises en compte.

Les résultats suggèrent que le test de glycémie commun peut être manquant diagnostics de diabète chez les patients avec le trait, qui affecte jusqu'à 10% des Afro-Américains. Ce sous-diagnostic systématique pourrait contribuer aux disparités de santé, avec un traitement retardé conduisant à des complications accrues et des résultats pires.

Les systèmes de santé doivent veiller à ce que les patients présentant des variantes d'hémoglobine soient largement sensibilisés aux limitations de l'HbA1c et à ce que des tests de substitution appropriés soient facilement disponibles et couverts par une assurance.

Les études de recherche devraient recueillir régulièrement des renseignements sur l'état des variantes d'hémoglobine et analyser les résultats séparément pour les populations touchées afin de s'assurer que les résultats sont applicables à divers groupes.

Guide pratique de mise en œuvre pour les fournisseurs de soins de santé

Les professionnels de la santé peuvent mettre en œuvre les mesures pratiques suivantes pour assurer une surveillance glycémique précise pour tous les patients:

Évaluation initiale

  • Obtenir des antécédents familiaux et ethniques détaillés pour tous les patients diabétiques
  • Envisager le dépistage de la variante de l'hémoglobine chez les patients d'ascendance africaine, méditerranéenne, du Moyen-Orient ou de l'Asie du Sud-Est
  • Examiner tout résultat antérieur d'électrophorèse de l'hémoglobine ou de dépistage du nouveau-né
  • Évaluer les autres conditions qui peuvent affecter l'exactitude de l'HbA1c (anémie, maladie rénale, maladie du foie)

Surveillance continue

  • Toujours corréler HbA1c avec d'autres mesures de contrôle glycémique
  • Étudier les écarts entre les mesures de l'HbA1c et du glucose
  • Pour les patients présentant des variantes connues d'hémoglobine, utiliser des méthodes de surveillance alternatives ou des méthodes HbA1c sans interférence
  • Documenter le statut de variante d'hémoglobine en bonne place dans le dossier médical
  • Sensibiliser les patients aux limites de l'HbA1c dans leur situation spécifique

Quand utiliser d'autres méthodes

  • Variante connue de l'hémoglobine avec interférence documentée sur la méthode HbA1c disponible
  • Écart persistant entre les mesures de l'HbA1c et du glucose
  • Affections affectant la durée de vie des globules rouges (anémie hémolytique, transfusion sanguine récente, maladie rénale chronique)
  • Grossesse chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine
  • Situations nécessitant une évaluation à court terme des modifications glycémiques

Communication avec le laboratoire

  • Savoir quelle méthode HbA1c votre laboratoire utilise
  • Comprendre les limites de la méthode avec des variantes communes d'hémoglobine
  • Demander le dépistage de la variante d'hémoglobine lorsque indiqué
  • Consulter le directeur médical de laboratoire lorsque les résultats sont douteux
  • Préconiser d'autres méthodes d'essai au besoin

Ressources pour les fournisseurs de soins de santé et les patients

Plusieurs organisations fournissent des ressources précieuses pour comprendre et gérer les défis du test HbA1c chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine :

Le Programme national de normalisation des glycohémoglobines (PNGG) fournit des renseignements complets sur les méthodes d'essai HbA1c et sur leur rendement avec diverses variantes d'hémoglobine. Leur site Web comprend des tableaux détaillés montrant quelles méthodes sont affectées par des variantes spécifiques, aidant les laboratoires et les cliniciens à prendre des décisions éclairées sur les approches d'essai.

L'Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) fournit aux patients du matériel d'information sur les tests de diabète chez les personnes présentant des variantes d'hémoglobine, disponibles en plusieurs langues.

Des organisations professionnelles, dont l'American Diabetes Association, l'Endocrine Society et l'American Association for Clinical Chemistry, fournissent des lignes directrices sur la pratique clinique et des ressources éducatives sur la surveillance glycémique dans des populations particulières.

Les organismes de défense des patients pour les drépanocytoses et les autres hémoglobines peuvent fournir un soutien et une éducation aux personnes qui gèrent à la fois le diabète et les troubles de l'hémoglobine.

Conclusion

Le test de l'hémoglobine A1c demeure un outil inestimable pour la prise en charge du diabète, fournissant une mesure pratique et fiable du contrôle glycémique à long terme pour la plupart des patients. Cependant, ses limites chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine représentent un défi important qui nécessite une sensibilisation, une vigilance et une utilisation appropriée de stratégies de surveillance alternatives.

La précision de plusieurs méthodes HbA1c peut être affectée négativement par la présence de variantes d'hémoglobine. L'exactitude des méthodes HbA1c peut être affectée négativement par la présence de variantes d'hémoglobine (Hb) ou des niveaux élevés d'hémoglobine foetale (HbF).

Les professionnels de la santé doivent maintenir un indice élevé de suspicion d'interférence de l'HbA1c dans les populations à risque et être prêts à utiliser des méthodes de surveillance alternatives au besoin.Cela met l'accent sur les limites de l'HbA1c comme outil de diagnostic et de surveillance chez les patients présentant des hémoglobinopathes sous-jacentes et souligne l'importance d'intégrer des évaluations glycémiques alternatives dans certaines populations.

La disponibilité de biomarqueurs alternatifs, y compris la fructosamine et l'albumine glycifiée, ainsi que des technologies avancées telles que la surveillance continue du glucose et la spectrométrie de masse, offrent des options viables pour une évaluation glycémique précise chez les patients présentant des variantes d'hémoglobine.

Les laboratoires doivent choisir des méthodes de test appropriées et communiquer clairement les limites aux cliniciens. Les fournisseurs de soins de santé doivent être informés du risque d'interférence et savoir quand soupçonner et étudier les écarts. Les systèmes de soins de santé doivent s'assurer que d'autres méthodes de test sont disponibles et couvertes par l'assurance.

Plus important encore, les patients présentant des variantes d'hémoglobine doivent être reconnus comme une population particulière nécessitant des stratégies de surveillance individualisées. En reconnaissant les limites du test HbA1c et en mettant en oeuvre des solutions de rechange appropriées, nous pouvons nous assurer que tous les patients diabétiques reçoivent une évaluation précise et des soins optimaux, quel que soit leur génotype d'hémoglobine.

L'intersection des variantes de diabète et d'hémoglobine met en évidence l'importance de la médecine personnalisée et la nécessité de dépasser les approches de gestion des maladies uniformisées. À mesure que notre compréhension de la diversité génétique et de son impact sur les tests diagnostiques continue de croître, nous devons nous engager à élaborer et à mettre en oeuvre des stratégies de tests qui fonctionnent pour tous les patients, assurant ainsi l'équité en santé et des résultats optimaux pour diverses populations.