Pourquoi A1c peut induire en erreur dans la gestion du diabète dans les drépanocytoses

Pendant des décennies, le test A1c d'hémoglobine a servi de pierre angulaire à la surveillance du diabète, offrant un aperçu pratique de la glycémie moyenne sur deux à trois mois. Sa fiabilité dépend toutefois fortement de la physiologie normale des globules rouges. Chez les patients atteints de drépanocytose, plusieurs anomalies hématologiques peuvent rendre le test A1c inexact, parfois dangereux. Comprendre ces limites n'est pas seulement un exercice académique.Il est essentiel pour prévenir à la fois le sous-traitement et le surtraitement du diabète, réduire le risque de complications à long terme et améliorer les résultats dans une population vulnérable où les deux maladies se croisent fréquemment.

Cet article examine comment le SCD interfère avec les mesures de l'A1c, examine les méthodes de surveillance alternatives et fournit des conseils pratiques aux cliniciens et aux patients qui suivent des soins de diabète dans le contexte de la drépanocytose. La reconnaissance croissante de ce problème a incité les lignes directrices cliniques à s'écarter de la surveillance de l'A1c chez les patients atteints d'hémoglobinopathies, mais de nombreux fournisseurs de soins de santé demeurent au courant de l'ampleur du problème ou des solutions disponibles.

Le test A1c : ce qu'il mesure réellement

Le test A1c quantifie le pourcentage d'hémoglobine qui a une liaison irréversible du glucose à sa valine bêta-chaîne N-terminale, un processus appelé glycation. Parce que les globules rouges (CBR) circulent normalement pendant environ 120 jours, le CBR reflète la concentration moyenne de glucose dans le sang au cours des 8 à 12 semaines précédentes. Il est corrélé au risque de complications diabétiques et sert à diagnostiquer le diabète, à fixer des objectifs thérapeutiques et à évaluer le contrôle glycémique au fil du temps. Le test’ est pratique comme un seul prélèvement sanguin sans avoir à jeûner en fait un pilier des soins de diabétisme ambulatoire depuis des décennies.

Les essais standard A1c sont conçus pour les personnes ayant une hémoglobine normale (HbA). Ils reposent sur des méthodes telles que la chromatographie liquide à haute performance (HPLC), les essais immunoenzymatiques ou les essais enzymatiques qui séparent ou détectent l'hémoglobine glycolée en fonction de la charge, de la structure ou de la liaison anticorps.

Maladie de la drépanocytose : un disrupteur hématologique

La maladie de la drépanocytose est un trouble sanguin héréditaire causé par une mutation du gène β-globine, qui entraîne la production d'hémoglobine S (HbS).Dans des conditions de faible oxygène, le HbS se polymérise, ce qui entraîne une inflammation hémolytique chronique, des crises vaso-occlusives et une réduction marquée de la durée de vie de la RBC, généralement de 10 à 30 jours au lieu de 120 jours normaux. De plus, les patients atteints de DSC ont souvent des degrés d'anémie variables et peuvent recevoir des transfusions sanguines régulières qui modifient davantage leur composition en hémoglobine.

Ces changements hématologiques fondamentaux interfèrent directement avec le test A1c de plusieurs façons, chacune compensant la difficulté d'obtenir une mesure fiable.

Durée de vie raccourcie des globules rouges

Dans le cas des CSD, les CRD sont rapidement détruites par hémolyse, ce qui réduit la durée disponible pour la glycation, ce qui entraîne une A1c inférieure à ce qui serait attendu pour un taux moyen de glucose donné. Par exemple, un patient ayant un glucose moyen réel de 200 mg/dL pourrait avoir un A1c de 6,5 % au lieu de l'excellent contrôle du glucose prévu, ce qui laisse croire à tort que ce contrôle est excellent. Cet effet est le plus prononcé chez les personnes ayant des taux d'hémolyse élevés, celles qui ont des crises vaso-occlusives fréquentes ou une anémie sévère. L'écart n'est pas linéaire et ne peut être corrigé par un simple facteur d'ajustement, ce qui rend impossible le calcul fiable du facteur d'ingénierie inverse et le facteur d'ingénierie inverse et le facteur d'analyse inverse et le facteur d'équivalence inverse.

Interférences de l'hémoglobine

De nombreux essais A1c, en particulier les essais immunologiques plus anciens et certaines méthodes de CLHP, ne peuvent pas distinguer de façon fiable le HbS glycé de l'HbA glycé. Par conséquent, le A1c mesuré peut être grossièrement inexact. Dans certains cas, la présence de HbS peut causer un résultat faussement faible ou faussement élevé selon le test et la variante spécifique d'hémoglobine en cause. Le National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) a certifié plusieurs méthodes moins touchées par le HbS, mais tous les laboratoires ne les utilisent pas.

Augmentation du chiffre d'affaires et de la réticulocytose des globules rouges

L'hémolyse chronique du SCD déclenche une augmentation compensatoire de la production de RBC, ce qui entraîne une plus forte proportion de jeunes RBC (réticulocytes) en circulation. Les réticulocytes sont présents seulement 1 à 2 jours avant la maturation et ils ont des niveaux de base plus faibles d'hémoglobine glycolée. Cela fausse l'A1c vers le bas parce que les jeunes cellules ont moins de temps pour accumuler du glucose. Même si l'on considère la durée de vie totale du RBC, le mélange de très jeunes cellules et de cellules plus âgées complique la relation entre l'A1c et le glucose moyen. Le nombre de réticulocytes, qui peut être élevé à 10 à 30 % dans le SCD, est directement corrélé au degré de sous-estimation de l'A1c.

L'impact des transfusions sanguines

De nombreux patients atteints de DSC reçoivent régulièrement des transfusions simples ou d'échange afin de réduire la proportion de SHB et de prévenir les complications. Les transfusions introduisent des BRC de donneurs avec un taux d'HbA normal et une durée de vie normale, ce qui peut modifier transitoirement le A1c. Si la transfusion est récente, le A1c peut refléter les cellules du donneur et le numéro 8217; l'exposition au glucose plutôt que le patient et le numéro 8217; son propre état glycémique. Inversement, dans les semaines suivant la transfusion, le patient et le numéro 8217; ses propres cellules contenant du HbS diminuent, ce qui rend l'interprétation encore plus difficile.

Thérapie de la surcharge et de la chélation du fer

Un autre facteur, mais moins souvent discuté, est la surcharge en fer par transfusions répétées. La surcharge en fer peut affecter la structure de l'hémoglobine et peut modifier le processus de glycation. Certaines études ont suggéré que le traitement par chélation en fer pourrait interférer avec certains tests A1c, bien que les données soient limitées.

Conséquences cliniques du recours à l'A1c dans le SCD

Les résultats erronés de l'A1c chez les patients atteints de DSC peuvent avoir de graves effets en aval. Un A1c faussement faible peut entraîner une inertie clinique – qui peut entraîner une diminution du glucose lorsqu'il est nécessaire – entraînant une hyperglycémie soutenue et un risque accru de complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie). À long terme, cela peut accélérer la progression de l'insuffisance rénale diabétique ou aggraver la rétinopathie, qui sont déjà courantes dans la population de DSC en raison de processus vaso-occlusifs. Inversement, un A1c faussement élevé (bien que moins fréquent dans le DSC) pourrait provoquer un traitement agressif qui risque d'être hypoglycémique, en particulier chez les patients prenant également de l'insuline ou des sulfonylurées.

Le diagnostic de diabète est également un problème, mais chez un patient atteint de véritable prédiabète ou diabète dont le taux de diabète est aberrant, les diagnostics peuvent être complètement omis. Ceci est particulièrement problématique parce que le diabète est associé à un risque plus élevé de développer le diabète, peut-être en raison d'inflammation chronique, de surcharge de fer causée par les transfusions ou de dommages pancréatiques causés par des événements vaso-occlusifs. Des études ont montré que la prévalence du diabète chez les adultes atteints de diabète est de 15 à 20 % supérieure à celle de la population africaine en général, mais de nombreux cas ne sont pas diagnostiqués en raison de la dépendance à l'égard de l'A1c.

Par exemple, un patient ayant du glucose bien contrôlé mais un faible A1c dû à l'hémolyse pourrait avoir leur médicament réduit inutilement, tandis qu'un autre patient ayant un mauvais contrôle mais un A1c quasi normal ne recevrait pas une intensification appropriée. Cette incohérence sape l'objectif de la prise en charge personnalisée du diabète et peut éroder la confiance du patient dans le processus de surveillance.

Autres stratégies de surveillance pour les patients atteints de DSC

Étant donné l'infiabilité de A1c, les cliniciens doivent se tourner vers d'autres paramètres qui ne sont pas confondus avec les variantes de la durée de vie ou de l'hémoglobine de RBC. Heureusement, plusieurs options validées existent et leur utilisation est maintenant recommandée par les sociétés professionnelles.

Fructosamine et albumine glycifiée

La fructosamine mesure les protéines sériques totales glycolées, principalement l'albumine. L'albumine ayant une demi-vie d'environ 14 à 20 jours, la fructosamine reflète le contrôle du glucose au cours des 2 à 3 semaines précédentes. Elle n'est pas affectée par les anomalies de RBC, ce qui en fait une alternative utile dans les conditions hémolytiques. L'albumine glycifiée (GA) est une mesure plus spécifique de l'albumine glycifiée et offre une fenêtre de temps similaire.

Une limitation : la fructosamine et l'AG peuvent être influencées par des conditions qui altèrent le renouvellement de l'albumine, comme le syndrome néphrotique, la maladie du foie ou l'entéropathie qui perd des protéines, qui peuvent coexister chez certains patients atteints de DSC. Néanmoins, elles sont beaucoup plus fiables que l'A1c dans cette population.

Surveillance continue du glucose (CGM)

Les dispositifs de MCC mesurent les taux de glucose interstitielle toutes les quelques minutes, fournissant un ensemble de données riches sur les patrons de glucose, y compris le temps dans l'intervalle (TIR), la variabilité de la glycémie et les tendances du jour. Les données de MCC sont totalement indépendantes de la cinétique de l'hémoglobine et de la RBC. Pour les patients atteints de MCC, la MCC peut offrir une image fidèle du contrôle glycémique sans les artefacts qui endommagent A1c. Des mesures comme TIR (pourcentage des lectures entre 70 et 180 mg/dL) et l'indicateur de gestion du glucose (GMI, anciennement estimé A1c) dérivé de la MCC peuvent guider les ajustements thérapeutiques.

Les normes actuelles de l'ADA appuient l'utilisation des MGC pour la prise en charge du diabète, et les MGC professionnelles sont de plus en plus utilisées dans la recherche et les soins cliniques pour les patients atteints de MSC. Bien que les coûts et l'accès demeurent des obstacles – surtout pour les patients des communautés mal desservies où les MSC sont les plus répandues – la disponibilité croissante de systèmes de MSC personnels et l'expansion de la couverture d'assurance sont des développements prometteurs.

Auto-surveillance du glucose sanguin (SMBG)

Cependant, le SMBG seul ne fournit pas une évaluation à long terme et est soumis à l'adhésion du patient, à l'exactitude du dispositif et à la douleur des bâtons de doigt fréquents, une préoccupation particulière chez les patients qui traitent déjà de veines récurrentes pour des transfusions ou d'autres interventions. La combinaison du SMBG avec la fructosamine ou la MCC donne une image plus complète.

Glycomark (1,5-Anhydroglucitol)

Le 1,5-AG est un marqueur d'hyperglycémie postprandiale et reflète le contrôle du glucose au cours des 1 à 2 dernières semaines. Il n'est pas affecté par la durée de vie de RBC, mais son utilité dans le SCD n'a pas été étudiée de façon approfondie, et il est moins largement disponible que la fructosamine ou l'AG. Il peut servir d'appoint dans certains cas, particulièrement lorsque l'hyperglycémie postprandiale est suspectée malgré des profils de glucose relativement normaux.

Lignes directrices actuelles et recommandations de recherche

Reconnaissant ces problèmes, l'ADA recommande que l'A1c ne soit pas utilisé pour le diagnostic ou la surveillance du diabète chez les patients atteints d'hémoglobinopathies telles que le SCD, sauf si une méthode de laboratoire vérifiée pour être insensible à la variante est utilisée. L'ADA recommande également que d'autres mesures – fructosamine, albumine glycolée ou MMC – soient utilisées à la place.

Plusieurs études ont documenté l'inexactitude de l'A1c dans le SCD. Une étude de 2017 dans le Journal of Clinical Endocrinology & Métabolism a révélé que l'A1c sous-estimait le glucose moyen par une moyenne de 1,6 % chez les patients atteints de SCD comparativement à un groupe témoin apparié. Des travaux plus récents utilisant la MMC ont montré que l'écart est corrélé avec des paramètres hémolytiques tels que la lactate déshydrogénase, la bilirubine et le nombre de réticulocytes. Une étude publiée dans Diabetes Care en 2021 a démontré que l'albumine glycolée avait une corrélation plus forte avec le temps que l'A1c chez les patients atteints de SCD.

Le Consortium pour la maladie de la drépanocytose et l'amplificateur du diabète a demandé des protocoles normalisés pour la surveillance de la glycémie chez les patients atteints de DSC, y compris l'utilisation courante de la MSC et de l'albumine glycolée. Les essais cliniques étudient si ces mesures alternatives peuvent prédire les complications aussi efficacement que l'A1c dans la population générale, et les premiers résultats suggèrent que la fructosamine et l'AG sont bien corrélées avec le développement de la microalbuminurie et de la rétinopathie chez les patients atteints de DSC sur une période de suivi de cinq ans.

Conseils pratiques pour les cliniciens et les patients

  • Éviter de se fier uniquement à A1c. Pour tout patient ayant un DSC connu, utiliser une méthode qui n'est pas affectée par des variantes d'hémoglobine ou une durée de vie modifiée de RBC. Vérifiez auprès de votre laboratoire si le test utilisé est validé en présence de HbS. Si le laboratoire ne peut pas confirmer, passez à une autre méthode de surveillance.
  • Utiliser une combinaison d'outils Un plan de surveillance raisonnable comprend : la fructosamine trimestrielle ou l'albumine glycolée, les MGC intermittentes (p. ex., les MGC professionnelles de 14 jours tous les 3 à 6 mois), les MGSB quotidiennes nécessaires pour le dosage de l'insuline et la corrélation clinique avec les registres de glucose sanguin.
  • Set cibles individualisées. Sans A1c fiable, les fourchettes cibles pour le taux de glucose TIR et la glycémie moyenne doivent être basées sur l'âge, les comorbidités, le risque d'hypoglycémie et la durée du diabète.Pour la plupart des adultes non enceintes atteints de DSC, un taux de 70 % (avec <1 % de temps inférieur à 70 mg/dL et <25% de temps supérieur à 180 mg/dL) est un objectif raisonnable.
  • Éduquer les patients Expliquer pourquoi A1c peut induire en erreur dans le DSC et les impliquer dans le choix des méthodes de surveillance. Encourager l'utilisation uniforme de la MSC ou du GSB et renforcer l'importance de tenir des registres de glucose.
  • Considérer le dépistage du diabète. Parce que A1c peut donner de faux négatifs pour le diagnostic, analyser les patients atteints de DSC pour le diabète en utilisant du glucose plasmatique à jeun, un test de tolérance au glucose oral (OGTT) ou de la fructosamine, en particulier ceux qui ont des facteurs de risque (obésité, antécédents familiaux de diabète, surcharge de fer ou antécédents de pancréatite récurrente).
  • Collaborer avec l'hématologie. Coordonner les soins avec le patient et le numéro 8217; l'hématologue doit tenir compte des horaires de transfusion, des crises hémolytiques et de la chilation du fer, qui peuvent tous influer sur le contrôle et la surveillance de la glycémie.
  • Documenter l'approche documenter clairement pourquoi vous n'utilisez pas A1c et quelle méthode alternative est utilisée.Cela protège contre la responsabilité et assure la continuité des soins si le patient voit un autre fournisseur.

Conclusion

Les limites de l'A1c dans la drépanocytose sont bien documentées et cliniquement significatives.La durée de vie réduite de RBC, les variantes d'hémoglobine, l'augmentation de la réticulocytose et les effets des transfusions rendent le test peu fiable pour le diagnostic et la gestion continue du diabète. Les cliniciens doivent adopter de façon proactive d'autres stratégies de surveillance – la fructosamine, l'albumine glycolée et la surveillance continue du glucose – pour assurer une évaluation précise et des soins optimaux pour le diabète.

Ressources extérieures: